BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK IDENTITAS :

Nama : Muhammad Salman Kelamin : Laki-Laki Alamat : Jl. Nipa-nipa Kel. Antang Dikirim : IRD Anak Diagnosa : Community Acquired Pneumonia + Gizi Kurang Umur : 8 Tahun, 9 Bulan, 2 Hari Lahir tanggal : 7 Juni 2003 Bangsa suku : Makassar BB : 4200 g P : 50 cm Cukup Kurang Bulan : Cukup Bulan Di rumah RB RS : RS Ditolong oleh : Bidan Agama : Islam

RIWAYAT PENYAKIT : Riwayat penyakit diberikan oleh : Ibu Pasien Lamanya Penyakit : 2 hari KU : Sesak AT : Dialami sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, biru (-), batuk (+), lendir (+) sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit - Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus, kejang (-). - Mual (-), Muntah (-) - Anak malas makan dan minum - BAB : Biasa, lancar - BAK : Lancar, kuning - Riwayat kontak dengan penderita TB dewasa (-) - Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak (-) Berbalik Gigi pertama Duduk MAKANAN : : lupa : lupa : lupa Nasi, Ikan, Buah, Sayur, Daging Berdiri Jalan sendiri Bicara : lupa : lupa : lupa

ASI : Pernah Sampai umur : lupa

STATUS IMUNISASI Campak Polio Difteri Tetanus BELUM PERNAH 1 2 3 TIDAK TAHU

V V V

V V

VV V

DPT

Pertusias Typhoid Hep. B BCG

V V Varicela Gastro Enteritis Febrile conv Hepatitis Inf Morbili Malaria

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA Cacar Polio Difteri Tetanus Pertusis Tyhpoid TBC Lain lain
Anak (ke 5 dari 5 anak ). No. 1. 2. 3. 4. 5 Sex Umur 32 tahun 28 tahun 3 tahun 21 tahun 8 tahun 9 bulan Keguguran Sehat/SakitApa Sehat Sehat Meninggal Sehat Penderita kali Karena

Diare

AYAH Nama Umur Pekerjaan : Dg. Gassing : 60 tahun : Buruh

IBU Dar mawati 50 tahun IRT

KESEHATAN Ayah Ibu : Sehat : Sehat

Keluarga Lain : Sehat Masuk Bagian Anak disini ke 1 kali Tanggal 08/03/ 2012 jam 14.46 WITA

Meninggal Pulang

tanggal tanggal 14/03/2012

jam jam

Sembuh/tidak sembuh/Permintaan/Pindah ke Dirawat selama - bulan 7 hari - jam PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA Sex : Umur : 8 tahun 9 bulan BB : 18 kg PB : 122 cm TD : 112x/menit P : 50 x/mnt Suhu: 37,8 Co KU: Sakit berat/gizi kurang/sadar GCS 15 (E4M6V5) Anemia : (-) Ikterus : (-) Kepala Muka Rambut Ubun2 besar Telinga Mata Hidung Bibir Lidah Sel. Mulut Leher : : : : Cyanosis : (-) Tonus: normal Turgor : baik Edema : (-) : Mesosefal, Normosefal : Simetris kiri = kanan : Hitam, lurus, sukar dicabut menutup (+) Otore (-) cekung (-) rhinore (-), pernapasan cuping hidung (+) : Kering (-) : Kotor (-) : Stomatitis (-) : Kaku kuduk (-) Kulit : skar BCG (+)

Gigi

2212 2122 2212 2122

Caries : (-)

Tenggorok : Hiperemis (-) Tonsil : T1 T1,hiperemis (-) Perut PP : datar,. ikut gerak napas. PD : Peristaltik (+) Kesan normal PK : timpani (+) PR : Masa Tumor (-) Limpa : tidak teraba Konsistensi (-) Hati : Tidak teraba Konsistensi (-) Pinggir (-) Permukaan (-) Nyeri tekan (-) Kelenjar 2 Limfa : Tidak ada pembesaran Alat kelamin : Tidak Ada Kelainan Anggota gerak : Tidak ada kelainan

Tasbeh : (-) Col. Vertebralis : gibbus (-) scoliosis (-) KPR +/+ APR +/+ Reflex Patologik (-) Lingkar Lengan Atas 15 cm Lingkar Kepala 50 cm CN : 49,5-56 cm Lingkar Dada 57,5 cm Lingkar perut 46,3 cm RINGKASAN RIWAYAT PENYAKIT

Bentuk dada : Simetris kanan = kiri Jantung Ictus cordis Batas kiri Batas kanan Batas atas Irama Shuffle Thrill

: : : : : : :

Tidak tampak Linea midklavikularis kiri Linea parasternalis kanan ICS III kiri BJ I/II murni reguler Bising (-) (-)

Paru PP: Simetris kanan = kiri

, 8 tahun 9 bulan masuk rumah sakit dengan keluhan sesak dialami sejak 1 hari sebelum masuk RS, biru (-), batuk (+), lendir (+) sejak 2 hari sebelum masuk RS, demam (+) dialami 1 hari sebelum masuk rumah sakit, tidak terus menerus,

Retraksi (+) subcostal, Intercostal (+), Suprasternal PR: Sela iga kanan = kiri PK: Sonor kanan = kiri Batas paru hepar ICS VI Kanan

Batas paru belakang kiri vertebra thorakal XI Batas paru belakang kanan vertebra thorakal X
PD: BP : bronkovesikuler BT : ronkhi +/+ nyaring wheezing +/+

kejang (-), mual (-), muntah (-), anak malas dan minum, BAB : biasa, lancar, BAK : lancar, kuning. Riwayat kontak dengan penderita TB (-). Riwayat kontak dengan unggas mati mendadak (-). DIAGNOSIS KERJA 1. Community Acquired Pneumonia 2. Gizi kurang ANJURAN - Darah rutin - Urine rutin - Feces rutin - AGD - ADT - IT Ratio - Kultur darah dan sensitivitas - Mantoux test - Bilas lambung

PEMERIKSAAN FISIS KU: Sakit berat/gizi kurang/sadar TD: 100/70 mmHg P : 50x/mnt Suhu: 37,8C Pernafasan cuping hidung (+) Paru : Retraksi (+) subcostal, intercostal, suprasternal BP: broncovesikuler BT : ronkhi+/+ Nyaring wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Skor TB : Kontak TB : 2 Uji tuberkulin : belum dilakukan

Status Gizi : BB = 18 X 100 % = 81,8 % TB 22

(kurang)

BB = 122 X 100 % = 101,6 % 120

(normal)

Demam > 2 minggu : 0 Batuk > 3 minggu : 0 Pemb. Kelenjar : 0 Pem. Sendi : 0 Status gizi : 2 Foto thoraks : 1 1 FOLLOW UP

08-03-2012

KU : Sakit berat/gizi kurang/sadar GCS 15 (E4M6V5) TD : 100/70 mmHg P : 50 x/mnt Suhu: 37,8C Demam (-), menggigil (-), kejang (-) Batuk(-), lendir (-), sesak (-) Mual (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : biasa, kuning BAK : biasa, kuning Pernapasan cuping hidung (+) Dada : Iga gambang (+) Retraksi (+) subcostal, intercostal, suprasternal Paru : BP: bronkovesikuler BT : ronkhi+/+ Nyaring wheezing +/+ Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar tidak teraba Lien tidak teraba

R/

02 1-2 liter /menit IVFD Dextrose 5% 20 tts/ menit 1. Ampicilin 4x 500 mg/iv Skin test. 1. gentamicin 2 x 50 mg/iv Stop intake oral Periksa : - Darah rutin - Urine rutin - Feces rutin - AGD - ADT - IT ratio - Kultur dan dan sensitivitas - Mantoux test - Bilas lambung

09/03/2012

KU : Lemah TD : 90/60 mmHg N : 100 x/menit

R/

P : 30 x/mnt Suhu: 36,5C

Demam (-), menggigil (-), kejang (-) Batuk(+), lendir (-), sesak (-) Mual (-), muntah (-) Anak malas makan dan minum BAB : Biasa, kuning BAK : Lancar, kuning Pernapasan cuping hidung (-) Dada : Retraksi (+) subcostal, intercostal, suprasternal Paru : BP: bronkovesikuler BT : ronkhi +/+ wheezing -/Jantung : BJ I/II murni reguler Bising (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar tidak teraba

02 1-2 liter /menit (kanul nasal) IVFD Dextrose 5% 20 tts/ menit 2. Ampicilin 4x 500 mg/iv 2. gentamicin 2 x 50 mg/iv Makanan pasien Energi : 2000 kkal Protein : 75gr Susu formula 2x 150 cc

HASIL PEMERIKSAAN LAB RSWS Tanggal 09/03/12 RSWS

Harga normal

Konsistensi Ingus Darah Amoeba Lekosit Eritrosit Telur Telurcacing Parasite/bakteri

FEACES

Lunak coklat + -

Jumlah 24 jam Bobotjenis reaksi Warna Albumin Reduksi Urobilinogen Bilirubin Urobilin Lain-lain Sedimen: Leokosit Eritrsoit Torak Lain-lain
RSWS

RSWS 1,025 6 kuning 25/+ 0-2 1-2 -

URIN27

800 ml 300 1003-1030 Ph 4,8-7,8 1:40 pos

5/PLB 2/LPB

L. E. D H. B. Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit

15,1 14230 4,44 x 106 39 383000

LK. 0-10mm/1jm Pr. 0-15mm/1jm Lk.13-16g/% Pr.12-14g/% 5000-10000/mm3 Lk.4,5-5,5juta/mm3 Pr. 4,0-4.0m Lk. 40-48% Pr. 37-43%

Defferensiasi

DARAH ROUTINE

Eosinofil Basofil Melamieosit Batang Segment Limfosit Monosit MCV MCH MCHC IT Ratio

3,1 0,2 75,7 11,4 9,6

1-3% 0-1% 2-6% 50-70% 20-40% 2-80%

Lain-lain

87,8 29,5 33,6

80 97 pl 26,5 33,5 pg 31,5 35,5 g/dl 0,11 0,5-1,5 mg% 20-40 mg% 6,0-7,8% 4,0-5,2% 1,3-2,7 g % 7S Maclagan 12S 4-7S 0,3 1,0 mg% 0,4 mg% 0,6 mg% 3-14 S.K.A 100-300 mg% 50-75 60-100 mg% 80-120 mg% 2-19 mu (+-40 u.w) 3-17 mu (5-35 u.w) 55-140 mu 1:50 2 29 mu (4-4 daw)

KIMIA DARAH

Kreatinin Ureum Prot-total Alb Glob T.T.T Kun.Kel Ind.Ikt Bil. Total Bil. Direk Bil.Ind Fost.Akl ChlosetTotal GDS Ester GuladarahW.P P.P SGOT SGPT L.D.H Widal

AGD (8/3 1 12) pH : 7,37 pCO2 : 45,1 SaO2 : 93,9 HCO3 : 25,7 C+02 :17,0 C+ CO2 : 23,1 BE : 0,2 Kesan : dalam batas normal Foto Thorax (4/3 1 12) - Posisi simetris, kondisi film cukuo, inspirasi cukup. - Bercak infiltrat pada parahili kedua paru - Tidak tampak pemadatan pada kedua hilus - Cor : dalam batas normal - Kedua sinus dan diafragma baik - Tulang-tulang intake Kesan : Bronchopneumoniadupleks Gambaran darah tepi (09-03-2012) - Eritrosit : anisositosis, normositik normokrom, benda inklusi (-), normoblas (-) - Leukosit : jumlah meningkat, PMN > limfosit, granulasi toksik (+), sel muda (-) - Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal, Kesan : eritrosit gambaran normositik normokrom dengan leukositosis tanda-tanda infeksi.

Foto Thoraks AP/Lat

Tanggal 8 Maret 2012

Posisi simetris, kondisi film cukuo, inspirasi cukup. Bercak infiltrat pada parahili kedua paru Tidak tampak pemadatan pada kedua hilus Cor : dalam batas normal Kedua sinus dan diafragma baik Tulang-tulang intak Kesan : Bronchopneumonia dupleks

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK Tanggal 17 02 2012

PEMERIKSAAN Nama Tindakan Ferritine Retikolosit

HASIL 328,2 0,2

NORMAL L:30-300/P:15-300

SATUAN ng/ml

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK Tanggal 17 02 2012

PEMERIKSAAN Gambaran Darah Tepi Eritrosit

HASIL

NORMAL

SATUAN ------------------------------------

Anisositosis,normositik Normokrom,benda inklusi(-) Normoblast (-) Jumlah cukup,limfosit>PMN,

Leukosit

Monosit meningkat Granulosit toksik (+),sel muda(-) Trombosit Kesan/saran Jumlah meningkat, morfologi normal Anemia normositik normokrom disertai Leukosit dengan tanda-tanda infeksi (virus??) Saran : IgG, IgM

-----------------------------