DEFINISI DAN KLASIFIKASI NEOPLASMA Oleh : Nita Sahara,S.

Ked (Referat Stase Bedah RSUD Pandan Arang Boyolali)

Definisi Neoplasma diartikan sebagai setiap pertumbuhan baru yang abnormal, khususnya suatu pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkontrol dan bersifat progresif. (Dorland, 2002).

Klasifikasi : Ditinjau dari segi klinis, neoplasma dibedakan menjadi: a. Malignant Neoplasm (Tumor Ganas) Malignansi di sini dapat berarti: Resisten terhadap perawatan; terjadi dalam wujud yang parah dan biasanya fatal; cenderung semakin parah dan mengarah ke kematian. Dalam kaitannya dengan neoplasma, memiliki pertumbuhan dan metastasis yang bersifat invasif dan merusak. b. Benign Neoplasm (Tumor Jinak) Jinak di sini dapat menunjukkan sifat yang ringan dari suatu penyakit atau sifat nonmelignan dari neoplasma. Ditinjau dari segi histologi, neoplasma dibedakan menjadi: a. Epithelial Neoplasm (Carcinoma) Merupakan pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epithelial yang cenderung berinfiltrasi ke jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis. b. Mesenchimal Neoplasm (Sarcoma) Tumor yang terbentuk dari bahan yang mirip jaringan penyambung embrional; jaringan yang tersusun atas sel-sel yang terkumpul mampat dan diikat oleh jaringan fibrilar atau homogen.(Robbins and Cotran, 2005).

ANATOMI DAN FISIOLOGI PAYUDARA

Struktur khas kelenjar atau lobus pada wanita dewasa berkembang pada ujung duktus terkecil. Jaringan kelenjar mebentuk 15 sampai 20 lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang bermuara ke dalam satu duktus terminal. Dekat dengan muara papilla mammae, duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus. Struktur histologi kelenjar ini mengalami sedikit perubahan selama siklus menstruasi, misalnya proliferasi sel duktus di sekitar masa ovulasi. Perubahan ini bertepatan dengan saat kadar estrogen yang beredar mencapai puncaknya. Bertambahnya cairan jaringan ikat pada fase pramenstruasi menambah besar payudara. Fungsi utama payudara adalah mensekresi susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini langsung dan diperantarai oleh hormon-hormon yang sama.

TUMOR JINAK PADA PAYUDARA

1.

Fibroadenoma Mammae
Definisi Fibroadenoma mammae adalah tumor neoplasma jinak payudara yang terdiri dari campuran elemen kelenjar (glandular) dan elemen stroma (mesenkhimal), yang terbanyak adalah komponen jaringan fibrous. Neoplasma jinak ini paling sering terjadi pada wanita muda, umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Tumor ini ternyata lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dan terjadi pada umur yang lebih muda. Tumor multiple ditemukan pada 10-15% pasien. Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya proses hyperplasia atau proliferatif pada satu unit ductus terminalis. perkambangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Sekitar 10% fibroadenoma menghilang mendadak tiap tahunnya dan kebanyakan berhenti bertumbuh setelah mencapai ukuran 2-3 cm. Fibroadenoma yang sering ditemukan berbentuk bundar atau oval, tunggal, relative mobile, dan tidak nyeri. Massa berukuran diameter 1-5cm. Biasanya ditemukan secara tidak sengaja. Diagnosis klinis pada pasien muda biasanya tidak sulit ditegakkan. Pada wanita diatas umur 30 tahun, tumor fibrocystic dan karsinoma payudara perlu dipertimbangkan. Kista dapat diidentifikasi dengan aspirasi atau ultrasonography. Fibroadenoma tidak normal

terjadi setelah menopause namun mungkin dapat muncul setelah pemberian terapi sulih hormone.

Gejala Klinis: Usia biasanya muda decade II-III atau bahkan lebih muda Benjolan yang lambat membesar Lebih sering tidak disertai rasa nyeri, hubungan dengan siklus menstruasi sangat variatif Benjolan padat-kenyal, sangat mobile dan batas tegas Dapat single atau multiple, pada satu payudara atau kedua payudara

Pemeriksaan Dan Diagnosis Anamnesis: Merasa ada benjolan di payudara yang sudah cukup lama diketahui Benjolan sering tidak disertai rasa nyeri dan sering tak ada hubungan dengan menstruasi, benjolan di payudara terasa mobile (dapat lari-lari) Usia muda (aqil baliq-30 tahun) Pemeriksaan Fisik: Biasanya benjolan tidak terlalu besar Dapat tunggal atau multiple Pada palpasi: teraba tumor padat-kenyal, berbatas tegas, permukaan halus meskipun kadangkadang berdungkul-dungkul, sangat mobile, tidak nyeri tekan, dapat tunggal atau multiple dan tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila ipsilateral. Pencitraan: Pada USG payudara akan terlihat massa yang homogen, berbatas tegas dengan halo sign, dengan internal echo yang normo atau hiper. Pada pemeriksaan mammogram, fibroadenoma dapat tersamarkan dan mungkin terlihat seperti suatu massa bundar atau oval dengan batas yang kurang tegas dengan ukuran 4 hingga 100 mm. Biasanya tumor mengandung kalsifikasi yang kasar yang menandakan adanya infark atau involusi. Kalsifikasi berguna untuk mendiagnosis massa ini, namun biasanya, kalsifikasi ini menyerupai suatu keganasan mikrokalsifikasi.

Diagnosis Cukup dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pencitraan (USG) diperlukan pada keadaan kecurigaan pada tumor kistik atau pada keadaan jumlah lebih dari 1 (multiple).

Penatalaksanaan Terapi Eksisi dan pemeriksaan histopatologis atas specimen operasi. Tindak Lanjut (Follow Up) Penting untuk mengetahui diagnosis patologis dan kemungkinan terjadinya kekambuhan atau tumbuhnya tumor baru. Tidak ada penatalaksanaan yang penting jika diagnosis telah ditegakkan melalui biopsy jarum halus atau pemeriksaan sitologik. Eksisi atau membuang tumor dengan vacuumassisted core needle dapat dilakukan jika diagnosis belum pasti. Pada suatu penelitian di tahun 2005, cryoablasi, atau pembekuan fibroadenoma, sepertinya merupakan prosedur yang aman jika lesi dipastikan merupakan fibroadenoma dari hasil gambaran histology sebelum cryoablasi dilakukan. Cryoablasi tidak cocok untuk semua fibroadenoma karena beberapa tumor sangat besar untuk dibekukan atau diagnosisnya belum pasti. Setelah pengamatan, keuntungan cryoablasi masih belum jelas. Biasanya tidak dapat dibedakan antara fibroadenoma yang besar dengan suatu tumor phyllodes dari hasil biopsy.

2.

Tumor Phyllodes
Pendahuluan Tumor Phyllodes merupakan tumor mirip dengan fibroadenoma dengan stroma seluler yang bertumbuh dengan cepat. Dapat mencapai ukuran yang besar dan jika tidak dieksisi total dapat terjadi rekurensi. Lesi dapat jinak atau ganas. Jika jinak, tumor phylloides dapat diatasi dengan eksisi lokal dengan batas jaringan payudara sekitar. Penanganan tumor phyllode ganas masih controversial, namun pembuangan tumor sempurna dengan sedikit area normal disekitar tumor dapat mencegah rekurensi. Karena tumor ini dapat membesar, mastektomi biasanya penting dilakukan. Diseksi limfe nodus tidak dilakukan, karena bagian sarcomatos dari tumor bermetastasi ke paru-paru dan bukan ke limfe nodus.

Batasan Tumor Phylllodes merupakan tipe tumor payudara yang sangat jarang terjadi. Tumor ini dapat bersifat jinak (harmless), namun juga bisa ganas (cancerous). Tipe tumor ini

disebut sarcoma karena lebih sering muncul pada jaringan konektif (stroma) dibandingkan jaringan epilithial (saluran dan kantong susu) payudara. Nama lain tumor phyllodes antara lain: phylloides tumor, cystosarcoma phyllodes, cystosarcoma phylloides kadang juga disebut giant fibroadenomas. Nama dahulu yang sering dipakai adalah Cystosarcoma phyllodes, suatu tumor fibroepitelial yang jarang dan hanya didapatkan pada pyudara. Secara histologis dan perjalanan klinis dibagi dalam 3: jinak, borderline, ganas. Diperkirakan tipe yang ganas kira-kira 25% dari kasus dengan kejadian metastase sekitar 15%. Aspek histologis untuk membedakan ketiga tipe adalah: Cellular atypia,mitotic activity, tumor margin, stromal overgrowth, ditambah keadaan-keadaan: vaskularitas, analisa flositometri, pleomorphism, karakteristik secara mikroskopik electron.

Patofisiologi Kebanyakan penulis beranggapan bahwa tumor phuyllodes denove berasal dari parenkim payudara, hanya sedikit yang percaya bahwa berasal dari suatu fibriadenoma yang telah ada bertahun-tahun. Reseptor hormone terhadap estrogen dan progesterone ternyata sangat bervariasi dan hanya terdapat pada komponen epitelialnya, sehingga pengobatan hormonal pada kasus metastase tidak banyak gunanya, karena yang bermetastase hanyalah komponen stromalnya.

Gejala Klinis Merupakan 2-4% dari angka kejadian FAM Biasanya timbul pada usia yang lebih tua dari fibroadenoma mamma (decade III atau lebih) Benjolan dapat tumbuh lambat tetapi akhirnya tumbuh lebih cepat Benjolan dapat sangat besar (5 cm 40 cm), kejadian bilateral hanya sekitar kurang dari 30% baik tipe jinak maupun ganas. Benjolan biasanya tidak nyeri, dapat disertai dengan ulkus Tidak ditemukan pembesaran KGB (Kelenjar Getah Bening) aksila ipsilateral walau tumor sudah sngat besar disertai ulkus.

Pemeriksaan Dan Diagnosis Anamnesis: Usia 30 tahun atau lebih

Benjolan sudah diderita lama dan dapat sangat besar tanpa disertai nyeri, kadang kadang ada anamnesis cepat membesar terakhir ini, dan disertai ulkus. Pemeriksaan Fisik

Benjolan besar atau sangat besar (5 cm-40 cm) Kulit di atas tumor mengkilat, ada phleboectasi kadang-kadang didapatkan ulkus. Benjolan berdungkul-dungkul dengan konsistensi heterogen, ada bagian yang padat dan banyak bagian yang kistik. Meskipun besar benjolan masih mobile (mudah digerakkan) dari jaringan sekitar atau dengan kulit dan dasar/dinding torak Tidak didapatkan pembesaran KGB aksila ipsilateral walaupun benjolan sudah sangat besar dan terdapat ulkus. Pencitraan Tidak khas dengan USG atau mammografi, sukar dibedakan dengan fibroadenoma mammae. Stadium Tumor Phyllodes: Hampir semua kasus kanker payudara diklasifikasikan dari stadium1 sampai 4, namun untuk tumor Phyllodes ini berbeda. Setelah operasi biopsy dilakukan, ahli patologi akan menguji sel sample di laboratorium. Dua karakteristik yang diperhatikan adalah:

1. kecepatan perkembangbiakan/pembelahan sel 2. jumlah sel yang bentuknya tidak normal (irregularly shaped cells) dalam jaringan sample. Berdasar dua kriteria di atas, maka akan dapat ditentukan, apakah tumor tersebut masuk klasifikasi jinak atau ganas. Hampir semua tumor phylodes masuk kategori jinak. Diagnosis Dengan gambaran klasik dari tumor phyllodes, diagnosis dapat ditegakkan secara klinis. Bila masih ragu dilakukan pemeriksaan histopatologis dengan biopsy Diagnosis Banding Untuk tumor yang kecil harus dibedakan dengan FAM Pada keadaan tertentu harus dibedakan dengan Ca-mammae Penatalaksanaan Terapi Prinsip adalah eksisi luas, karena bila dilakukan eksisi seperti FAM maka angka kekambuhan akan sangat besar Mastektomi sederhana dikerjakan pada keadaan:

a)

Benjolan yang sudah menempati hamper seluruh payudara sehingga hanya tersisa sedikit jaringan payudara yang sehat

b) Benjolan residif dan terbukti histopatologis barupa lesi yang maligna c) Benjolan residif pada usia tua Pada tumor phyllodes yang maligna prinsip terapi juga sama dengan yang benigna kecuali pada yang residif, langsung dikerjakan mastektomi sederhana. Pembersihan KGB aksila hanya bila didapatkan metastase pada KGB aksila. Radioterapi dan kemoterapi kurang berperanan. Prognosis Tumor Phyllodes: Tingkat kesembuhan penderita tumor Phyllodes setelah operasi pengangkatan sangat bagus. Jika anda berusia 45 tahun atau lebih ada kemungkinan tumor muncul kembali, meskipun sangat kecil. Untuk pasien yang terdiagnosis dengan tumor ganas, tingkat kesembuhannya sangat bervariasi. Tumor ganas memiliki peluang untuk menjadi kanker, bahkan setelah menjalani operasi. Jika ada sel yang tertinggal, akan menjadi ganas dan menyebar. Tumor ganas berpeluang muncul kembali, meski telah diobati dan dapat menyebar ke paru, tulang, hati, dan dinding dada. Pada beberapa kasus, kelenjar limfe ikut berperan dalam penyebaran sel tumor.

3. Fibrocystic Disease Penyakit fibrokistik merupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada wanita dan biasanya didapatkan pada wanita pada usia dekade 3-4. Penyakit fibrokistik lebih tepat disebut kelainan fibrokistik. Pasien biasanya datang dengan keluhan pembesaran multipel dan sering kali rasa nyeri payudara bilateral terutama menjelang menstruasi. Ukuran dapat berubah yaitu menjelang menstruasi terasa lebih besar dan penuh serta rasa sakit bertambah, bila setelah menstruasi maka sakit hilang/berkurang dan tumorpun mengecil.1,2,3) Kelainan fibrokistik ini disebut juga mastitis kronis kistik, hiperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia payudara dan banyak nama lainnya. Istilah yang bermacam-macam ini menunjukkan proses epitelial jinak yang terjadi amat beragam dengan gambaran histopatologis maupun klinis yang bermacam- macam pula.(1,2,3) Pada tahun 1981, Scanlon mendefinisikan penyakit fibrokistik sebagai Suatu keadaan dimana ditemukan adanya benjolan yang teraba di payudara yang umumnya behubungan dengan rasa nyeri yang berubah-ubah karena pengaruh siklus menstruasi dan memburuk sampai saat menopause.(4)

Kelompok penyakit ini sering mengganggu ketentraman penderita karena cemas akan nyerinya. Pada pasien akan menyebabkan perasaan tidak enak serta rasa cemas yang menyertainya sehingga mempengaruhi kualitas hidup pasien.(4) Beberapa bentuk kelainan fibrokistik mengandung risiko untuk berkembang menjadi karsinoma payudara, tetapi umumnya tidak.(3,4) Bila ada keraguan terutama bila konsistensinya berbeda, perlu dilakukan biopsi. Nyeri yang hebat dan berulang atau pasien yang khawatir dapat pula menjadi indikasi eksisi.(3) Tumor jenis kelainan fibrokistik ini umumnya tidak berbatas tegas, kecuali kista soliter. Konsistensi padat kenyal dan dapat pula kistik. Jenis yang padat, kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai pada massa tumor yang nyata, hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Kelainan ini dipengaruhi oleh gangguan keseimbangan hormonal.(5) Love, Gelmen dan Silen menyatakan bahwa atau nyeri payudara bukanlah manifestasi penyakit tetapi lebih mungkin merupakan suatu respon fisiologi terhadap variasi hormonal yang sesuai dengan gambaran histopatologis suatu kelainan fibrokistik.(5) Empat tahun kemudian Vorherr menyatakan Teori Estrogen Predominan yang menyarankan terapi medik untuk penyakit fibrokistik melalui supresi sekresi estrogen ovarial dengan pemberian oral kontrasepsi rendah estrogen dan pemakaian siklis progesterone atau medroksiprogesteron.(5)

Penyakit fibrokistik payudara biasanya mengenai wanita pada usia reproduktif dan merupakan penyakit yang tersering pada wanita. Biasanya lesi ini bersifat multipel dan bilateral, tetapi sangat jarang sekali yang berukuran sangat besar dan memberikan penderitaan rasa sakit yang sangat hebat.(1,2,3) Penatalaksanaan pada kelainan fibrokistik ada 2 macam yakni: (1,2,4,5) 1. Medis Pemberian obat anti nyeri untuk mengurangi nyeri yang ringan sampai sedang. Pemberian diuretik serta pembatasan pemberian cairan dan garam. Di Perancis dicoba pemberian progesteron untuk kelainan fibrokistik karena dianggap terdapat ketidakmampuan fungsi corpus luteum sebagai penyebab nyeri dan timbulnya nodul, tetapi hal ini disangkal dari penelitian double blind yang menggunakan plasebo dimana tidak didapatkan perbedaan yang bermakna. Teori hyperprolaktinemia dan estrogen overstimulasi menyarankan pemberian bromokriptin dan danazol. Tetapi penelitian tidak memperlihatkan hasil yang impresif dan

fakta yang ada menunjukkan bahwa lama pengobatan serta mekanisme kerjanya tidak diketahui.

2. Bedah (mammoplasti)(4) Penatalaksanaan secara pembedahan dilakukan bila : Pengobatan medis tidak memberikan perbaikan. Ditemukan pada usia pertengahan sampai tua. Nyeri hebat dan berulang. Kecemasan yang berlebihan dari pasien. Reduksi mammoplasti dilakukan pada keadaan: 1. Mammary hipertrophy Gejala antara lain nyeri punggung dan leher serta spasme otot. Pasien umumnya tidak mengetahui bahwa reduksi mammoplasti dapat mengurangi gejala. Beratnya payudara dapat menyebabkan kifosis tulang belakang. 2. Makromastia Pasien dengan makromastia akan datang dengan keluhan ulnar parestesia sebagai akibat terperangkapnya bagian terbawah pleksus brakialis; sulit melakukan aktifitas olah raga dan latihan. Pada kebanyakan wanita akan menyebabkan gangguan penampilan serta kurang rasa percaya diri. Bilateral makromastia merupakan akibat akhir sensitivitas organ terhadap estrogen. 3. Gigantomastia Pembesaran masif payudara selama kehamilan dan selama masa adolesen. Payudara membesar sangat cepat dan secara tidak proporsional. Komplikasi setelah reduksi mammoplasti adalah:(4,6) 1. Hematom 2. Infeksi 3. Nekrosis flap kulit dan kompleks nipple areola 4. Inversi Nipple 5. Asimetri 6. Timbul Keloid

4.

Mastitis

Selama menyusui, kadang bisa terjadi suatu infeksi yang disebut mastitis. Ini terjadi apabila saluran air susu tersumbat. Akan terlihat memerah, ada benjolan pembengkakan, terasa hangat dan agak kenyal. Biasanya diobati dengan antibiotic dan kadang air susu perlu dikeluarkan dari salurannya, apabila dengan pengobatan biasa belum berhasil.

Batasan Mastitis adalah peradangan pada payudara. Peradangan ini dapat terjadi secara akut ataupun kronik (biaasanya disebabkan oleh kausa spesifik). Mastitis dapat terjadi pada masa laktasi atau puerperium (terbanyak) atau tidak ada hubungannya dengan masa puerperium.

Patofisiologi Mastitis yang paling sering adalah jenis puerperium (lactasional) mastitis bisa didahului oleh stasis air susu atau tanpa disertai stasis air susu. Biasanya disebabkan oleh kuman Staphilococccus aureus dengan strain tahan penisilin yang ditransmisi melalui isapan bayi. Pada jenis non puerpueralis port dentry adalah sistemik atau lewat kerusakan apitel sekitar niplareola complex Mastitis Tuberculosa, dahulu diyakini sekitar 60% merupakan kelainan primer namun saat ini harus benar benar dibuktikan bahwa benar tidak ada hubungannya dengan kelainan tuberkulosa setempat (TB paru-TB kelenjar getah bening leher dan axilla).

Gejala Klinis 1. Payudara (terutama pada saat menyusui ) terasa nyeri spontan dan nyeri tekan. 2. Kadang disertai panas badan atau malaise. 3. Usia produktif-muda.

Pemeriksaan dan Diagnosis Anamnesis Rasa nyeri pada payudara (yang sedang menyusui), teraba adanya benjolan yang kemerahan. Kadang-kadang disertai panas badan dan rasa tidak enak. Keluar nanah bila terjadi abses yang telah pecah. Pemeriksaan Fisik Adanya massa dengan batas tak tegas, kemerahan disertai rasa nyeri spontan dan nyeri tekan. Kadang-kadang sudah didapatkan massa yang fluktuatif.

Tidak didapatkan pembesaran KGB aksila ipsilateral, atau bila ada pembesaran juga waktu diraba terasa nyeri. Pencitraan Pada USG atau mammografi akan tampak massa yang sedikit hiperdense dengan batas yang undefined, tidak jarang di diagnosis banding dengan proses keganasan.

Diagnosis Diagnosis biasanya dengan mudah, yaitu nyeri pada payudara yang sedang menyusui. Benjolan di payudara yang tak terlalu padat disertai nyeri tekan, kadang-kadang dapat dirasakan adanya fluktuasi, ada kemerahan. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan sitologi dengan FNA. Penatalaksanaan Terapi Bila belum jelas adanya fluktuasi (abses), diberi antibiotic golongan amoxycilline 5-7 hari, analgetik dan antipiretik. Bila telah terbentuk abses, maka dilakukan insisi, yang jika sering terjadi kekambuhan maka tindakan yang dikerjakan adalah eksisi. Pada mastitis tuberkulosa maka tindakan wedge eksisi atau biopsy eksisional dilanjutkan dengan pengobatan anti tuberkulosa kombinasi, pada beberapa keadaan bahkan memerlukan mastektomi.

5. Gynecomastia

Batasan Ginekomastia adalah munculnya payudara seperti wanita (female-type mammary gland) pada laki laki. Keadaan ini sering terjadi dan sering dianggap biasa. Ginekomastia fisiologis didapatkan paling sering pads tiga masa kehidupan yaitu: masa perinatal, remaja dan masa tua. Keadaan ini disebabkan karena berlebihnya estrogen disbanding dengan testosterone yang beredar dalam tubuh.

Patofisiologi Patofisiologi dari ginekomastia adalah sebagai berikut: 1. Keadaan dimana kelebihan estrogen, misalnya pada True hermaphrodism - Germ cell tumor Non testicular tumor kelainan-kelainan endokrin penyakit liver kelainan-kelainan gizi.

2. Keadaan dimana ada defisiensi androgen Klinefelter syndrome, Renal failure dll. 3. Pengaruh obat obat. 4. Idiopatik.

Gejala klinis Biasanya berupa benjolan lunak pada subareolar pada laki sering asimetri kecuali pada ginekomastia yang terjadi pada masa lansia tidak jarang dijumpai keaadan bilateral.

Pemeriksaan dan Diagnosis Cukup dengan pemeriksaan klinis. Adanya tumpukan jaringan lunak yang lebih dari biasanya subareolar. (normal sekitar 2cm3 dibawah sub areolar).

Penatalaksanaan Terapi Terapi obat obat sering tidak banyak gunanya kecuali bila telah jelas penyebabnya karena defisiensi testosteron. Obat obat yang pernah digunakan antara lain Danazol (etil testosterone sintetik) dan Tamoxifen. Terapi terbanyak yang diberikan terutama untuk ginekomastia yang besar adalah dengan transareolar mastektomi.