TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

Dr. Ral Cuipal Roldn

DEFINICIN

Trauma:
Dao

que sufren los tejidos y rganos por accin de una energa que puede actuar en forma aguda o crnica.

El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial 10% de los politraumatizados.

ARBOTANTES DEL MACIZO FACIAL

Vigas (arbotantes horizontales):

Reborde orbitario superior e inferior Arco cigomtico Reborde alveolar del maxilar Cuerpo mandibular.

Pilares (arbotantes verticales):

Unin Fronto naso etmoidal Rebordes orbitarios lateral (apfisis ascendente del maxilar) Unin cigomtico maxilar Unin pterigomaxilar Rama mandibular.

BIOMECNICA DE LA CARA
TERCIO SUPERIOR Y MEDIO Estructura Pilares y vigas finas que delimitan cavidades TERCIO INFERIOR Se comporta como hueso largo

Composicin Msculos

Predomina hueso cortical Se insertan msculos dbiles

Hueso corticoesponjoso Se insertan msculos poderosos

Mayor

Carga funcional Menor

Desplazamiento Obedece al impacto de fragmentos

Otros elementos Cavidades paranasales, nervios y dientes

Obedece a la traccin muscular

Dientes, nervios y atrofia senil

BIOMECNICA DE LA CARA

CLASIFICACIN

CLASIFICACIN TRAUMATISMO MAXILOFACIAL

Segn la energa:

Baja energa: fracturas simples, desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. Alta energa: fracturas complejas, desplazamiento, extensin y conminucin, y gran compromiso de partes blandas.

Tipo:

Cerradas / Abiertas Simples / conminutas Desplazadas / no desplazadas Estables / inestables

CLASIFICACIN

Segn los elementos afectados y localizacin Trauma de partes blandas Trauma del esqueleto facial
1. 2.

Tercio superior

Fracturas fronto-orbitarias

Tercio medio:
UNILATERAL Fracturas naso-rbito-etmoidales (NOE) Fracturas cigomtico-maxilares BILATERAL: LeFort I LeFort II LeFort III

3.

Tercio inferior

Fracturas mandibulares

EVALUACIN CLNICA

Evaluacin inicial: ABC ATLS

Va area + Estabilizacin columna cervical Efectivizar Ventilacin Control de la hemorragia

EVALUACIN MXILOFACIAL

Anamnesis Mecanismo lesional, tiempo, magnitud. Antecedentes Examen fsico

a) b) c)

Diagnstico por Imgenes

Radiografas TAC Estereolitografa

d)
e) f)

Inspeccin Palpacin Examen Oftalmolgico Examen Auditivo Examen Nasal Examen Oral

DIAGNSTICO

INSPECCIN
Hemorragia Otorrea Rinorrea

Deformidad
Equimosis Edema Solucin

continuidad Maloclusin

EXAMEN FACIAL

Laceracin Depresin en craneo Asimetra Descargas (nariz/ odo)

LCR

Discontinuidad osea ala palpacin

Exmen bimanual

EXAMEN FACIAL

Evaluacin mandibular abierta Palpacin del vestbulo bucal

Crpitos

Oclusin (dientes) Equimosis Eval. Faringe

EXAMEN FACIAL

Eval. Oftalmolgica.

Edema periorbitario y equimosis Agudeza visual. Diplopa Tamao y forma pupilar Hemorragia subconjuntival Evaluacin fundoscpica Laceraciones Incremento de distancia intercantal Epfora

EXAMEN FACIAL

PALPACION
Step

Defecto Crepitos
Segmentos

seos Enfisema subcutneo Movilidad

EXAMEN FACIAL-ORBITARIO

PALPACIN DEL TERCIO MEDIO DE LA CARA

EVALUACIN RADIOLGICA

Radiografas
Crneo
Waters Frontal

Lateral

Submento

vertex

TAC
1.5

mm cortes Cortes en axial y coronal

Radiografas para el trauma maxilofacial. A: Crneo anteroposterior. B: Waters. C: Hirtz. D: Crneo lateral. E: Malar oblicua. F: Cadwell-Towne. G: Panormica de mandbula u ortopantomografa. H: Huesos propios nasales.

En la Rx. de Hirtz o Submento-vrtex podemos ver las fracturas del arco cigomtico de lado derecho.

WATERS

RADIOGRAFA PANORMICA

Tomografa Axial Computada (TAC) en trauma maxilofacial. Arriba: Cortes coronales y axiales. Abajo: Reconstruccin tridimensional.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
1.

Manejo Temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros.

Exposicin amplia Reducciones anatmicas reconstruyendo vigas y pilares. Preservar al mximo la vascularidad sea y de elementos nobles. Fijacin ESTABLE minimizando los esfuerzos funcionales. Recuperar funcin tempranamente.

2.

Conocer las diferencias biomecnicas de las distintas zonas faciales

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
3.

Vas de abordaje

Acceso adecuado al rea de trabajo. No provocar alteraciones funcionales ni estticas. El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente. Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas analizar c/caso en forma individual.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF) - Finalidad: permitir fijacin de la fractura y su cicatrizacin. - La fijacin puede ser: a. Externa: reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por cicatrizacin sea secundaria. (FIM con alambres). b. Interna: reduccin mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrizacin primaria. (placas de osteosntesis).

Materiales a. Acero b. Titanio c. Biodegradables

CLASIFICACIN DE OSTEOSINTESIS SEGN TIPO DE CARGA

Arriba:Osteosntesis de carga compartida.
Abajo: Osteosntesis de carga soportada.

Arriba: Compresin por tornillo tirafondos. Abajo: Compresin mediante placa LC-DCP (low contact dynamic compression plate)

FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR

FRACTURA FACIAL DEL TERCIO SUPERIOR

COMPROMETEN * Hueso frontal y el seno frontal Techo de rbita Regin naso etmoidal (tercio superior)
TIPO I: Central. Confinado al complejo nasoetmoidal. TIPO II: Al hueso frontal central y las regiones supraorbitaria-nasal y lateral se extiende hacia el hueso escamoso y temporal ipsilateral. TIPO III: Bilateral compromete al complejo nasoetmoidal y las regiones supraorbitales de ambos lados.

FRACTURA FACIAL DEL TERCIO SUPERIOR

Menor frecuencia y mayor energa (politraumatismo graves) Asociada a TEC grave. La cuarta parte es aislada El resto se acompaa de fracturas del tercio medio. COMPROMISO: Del Sistema Nervioso Central Placa cribiforme y hendidura orbitaria superior. Si la Presin Intracraneal supera 25 mmHg contraindica el tratamiento no urgente de las fracturas

FRACTURA DEL HUESO FRONTAL

TRATAMIENTO
La presencia de depresin en la pared externa o la evidencia del trazo de fractura en la pared interna exploracin quirrgica. Abordaje de eleccin: Coronal Fracturas de la tabla anterior: Reduccin c/osteosntesis de alambres o miniplacas.

FRACTURA DEL HUESO FRONTAL

TRATAMIENTO
Preservar mucosa del seno frontal Fractura pared posterior: exploracin quirrgica amplia (d/c lesin meningea o dao cerebral) Cranealizacin: consiste en compactar ambas paredes entre s rellenar el seno frontal con pequeos fragmentos del hueso.

FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

FRACTURAS DE TERCIO MEDIO FACIAL

1.

Fracturas del maxilar superior:

Antrales con impactacin del complejo cigomtico-malar. Antrales con impactacin del complejo cigomtico-malar + piso de rbita. Fractura aislada del piso de la rbita (blow-out). Fractura del reborde alveolar. Fractura del arco cigomtico Fractura rbito-cigomtico-malar (complejo cigomtico)

2.

Fracturas del hueso cigomtico.

a) b)

3. 4.

Fracturas de la pirmide nasal. Fractura naso-orbito-etmoidales

FRACTURAS DE LA PIRMIDE NASAL.

Estructura ms frecuentemente afectada en una injuria facial (40%) Ms comn 2/3 inferiores de los h. de la nariz. Causas Nios: Cadas y traumas directos Adultos: Accidentes de trnsito

TIPOS DE FRACTURA NASAL

CLINICA

Depresin y angulacin Epistaxis Obstruccin de la va nasal respiratoria Hematomas Edema Dolor Crpitos Deformidad Dificultada al respirar

IMAGENOLOGA RX HUESOS PROPIOS DE LA NARIZ

TOMOGRAFA

TRATAMIENTO

Fracturas nasales

Descartar hematoma septal. Remover y drenar si hubiera area de necrsis septal Reduccin cerrada de fracturas simples Reduccin abierta para fracturas desplazadas Antibiticos

TRATAMIENTO
Reduccin cerrada de la pirmide nasal

El tratamiento debe ser precoz, antes de los de 7 das.

Reduccin incruenta, con presin digital sobre el hueso desplazado y con elevador dentro de las fosas nasales.

TRATAMIENTO

La inmovilizacin se hace con taponamiento endonasal y frula externa. Correccin del ligamento medial cantal Correccin de injurias del sistema lcrimal

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

Compromete: Huesos nasales Celdillas etmoidales Laminilla papiracea. Estas fracturas pueden asociarse a fracturas de la fosa craneal anterior del maxilar del cigoma y de las rbitas. Baja resistencia a la fuerza 3580 gm necesarios para producir fractura

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

Clnica: Si compromete la placa cribosa puede presentarse anosmia rinorraquia y alteraciones del S.N.C. Complicaciones: Neumoencfalo Enfisema orbitario Meningitis Fstula con rinorraquia. +Fc la Presentacin combinada. Injuria del sistema lacrimal

Fractura Naso orbito etmoidal

FRACTURAS NASO-ORBITAL-ETMOIDALES

Exmen radiogrfico

CT Axial y coronal

FRACTURAS NASO-ORBITAL-ETMOIDALES
CT SCANS

FRACTURAS NASO ORBITO ETMOIDALES

TRATAMIENTO

Quirrgico y depende del tipo de fractura. Reduccin c/trazo en forma especfica Va de abordaje depender de cada caso particular:

Coronal superior Transpalpebral superior Cantal interna.

FRACTURAS DEL HUESO MAXILAR

FRACTURA DEL PISO DE LA ORBITA

Patrones de fractura: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario blow out impura: - Orbital Cigomtico
- Naso orbito etmoidal

MECANISMO

La zona ms delgada y dbil es el piso de la orbita, tpicamente en la regin posteromedial - blow-out

CLINICA
Diplopia Enoftalmia Equimosis palpebral Hipoestesia Parestesia de mejillas

IMAGENOLOGA

Proyeccin de Waters

TOMOGRAFA

TRATAMIENTO

Liberacin del contenido orbitario y la colocacin de autoinjerto o implante en el piso para aislarlo del seno maxilar.

TRAUMA CON FRACTURA COMPLEJA DE ORBITA TRATAMIENTO CON REDUCCION ABIERTA Y FIJACION RIGIDA

FRACTURAS DEL H. CIGOMTICO

Son las ms frecuentes despus de las nasales. Se producen por impacto directo sobre el pmulo. Raro la presentacin de fractura aislada.

CLINICA

Edema Hematoma subconjuntival y periorbitario Deformacin Epistaxis (ruptura de S .maxilar) Hipoestesia Enoftalmos

TIPOS DE FRACTURA
Knight & North Correlaciona el tratamiento y pronstico en funcin de la anatoma de la fractura: Grupo I: Sin desplazamiento significativo. Grupo II: Fracturas del arco cigomtico. Grupo III: Fracturas del cuerpo no rotadas. Grupo IV: Fracturas del cuerpo rotadas medialmente. Grupo V: Fracturas del cuerpo rotadas externamente. Grupo VI: Fracturas complejas del cuerpo.

IMAGENOLOGA

Waters / Cadwell

IMAGENOLOGA

Rx. De HIRTZ

TOMOGRAFA

FRACTURA DEL ARCO CIGMATICO

El impacto directo produce hundimiento del arco cigomtico y limitacin de la apertura bucal. La fractura del arco cigomtico tiende a ocurrir en dos lugares a lo largo de su extensin.

TRATAMIENTO: TECNICA DE GILLIES

TRATAMIENTO: TECNICA DE KEEN

TRATAMIENTO: OSTEOSNTESIS MALAR

TRATAMIENTO: OSTEOSINTESIS CON MINIPLACA

FRACTURAS DE TERCIO MEDIO FACIAL BILATERAL

Clasificacin Lefort reas ms dbiles del complejo facial al recibir una agresin en direccin frontal (Rene Lefort, 1901)
Lefort

I: Horizontal (Guerin) Lefort II: Piramidal Lefort III: Disyuncion CraneoFacial

1. Fractura Le Fort I - Fractura Horizontal

El trazo de fractura es horizontal, por encima de los races de los dientes superiores, afectando seno maxilar, septum nasal, hueso palatino y apfisis pterigoides del esfenoides.

DIAGNSTICO DE LEFORT I

Direccin de la fuerza Maxilar es desplazado posterio e inferiormente

Mordida abierta deformada

Hipoestesia del nervio infraorbitario Maloclusin Movilidad de la maxila

TRATAMIENTO DE LEFORT I

Exposicin directa de las fracturas Reduccin y realinamiento anatmico de las columnas maxilares
Restauracin de la oclusin con FIM Fijacin interna usando miniplacas

REDUCCIN CERRADA CON FIM

REDUCCIN ABIERTA

2. Fractura Le Fort II - Fractura Piramidal

La lnea de fractura se extiende a travs de los huesos propios nasales y el septum hacia abajo y atrs por la pared medial de la rbita, cruza el reborde orbitario y pasa por la sutura maxilomalar hasta la porcin superior de la apofsis pterigoides del esfenoides.

3. Fractura Le Fort III - Disyuncin Craneofacial

Compromete: Sutura nasofrontal Pared medial de la rbita Fisura inferior orbitaria superior e

Pared lateral de la rbita Sutura frontomalar cigomticomalar. y

Hacia atrs la porcin superior de las apfisis pterigoides del esfenoides.

DIAGNOSTICO LEFORT II Y III

Edema y equimosis periorbital bilateral Esaclon palpable infraorbital y/o nasofrontal Rinorrea LCR Epistaxis

TRATAMIENTO DE LEFORT II Y III

Fracturas deben ser tratadas tan temprano como la condicin del paciente lo permite Equipo multidisciplinario

Neurociruga Oftalmologa Ciruga Plstica Ciruga Maxilofacial

TRATAMIENTO DE LEFORT II Y III

Intubacin nasal (FIM) Exposicin y visualizacin de todas las fracturas

Abordajes

para reborde infraorbitario

Infraorbital Subciliar Transconjuntival Parpado

inferior medial

Abordaje

coronal Incisin gingivobucal

FRACTURAS
Los dientes y la oclusion son la llave para la reconstruccin y mejora la base de las fracturas ms altas

LA MAXILA ES ESTABILIZADA CON CUATRO MINIPLACAS

TRATAMIENTO DE LEFORT II Y III

Fracturas conminutas severas una aproximacin puede realizarse con alambres. Establecer oclusin correcta. Posicin correcta del complejo nasoetmoidal y del armazon facial. Reestablecer la distancia intercantal Reborde Infraorbital fijado Orbita reconstruida Oclusin FIM

LEFORT II & III RECONSTRUCCIN

RECONSTRUCCIN LEFORT II & III

FRACTURAS DE TERCIO INFERIOR

ASPECTOS BIOMECNICOS
La mandbula: Hueso largo, corticoesponjoso, mvil donde se insertan msculos con elevada carga funcional. Al producirse una fractura, los msculos van a movilizar los fragmentos y van a determinar:

Una zona de tensin Una zona neutra (por donde va el nervio mentoniano) Una zona de presin

FRECUENCIA SEGN REGIN

Es la tercera fractura ms frecuente de la cara.

CUADRO CLNICO
Sntomas y signos: Dolor Impotencia funcional Asimetra facial Edema Equimosis o hematoma en sitio de fractura Maloclusin dental Hipoestesia mentoniana. Fracturas de cndilo ipsilateral: desviacin lateral, oclusin incompleta y dolor preauricular. Mordida abierta (en fracturas de cndilo bilaterales).

CLASIFICACIN POR TIPO DE FRACTURA

Trayectoria de Trazo Fracturas horizontales Fracturas verticales Posibilidad desplazamiento: Fractura favorable:

Lnea de fractura que debido a su direccin y a su relacin con la traccin ejercida por los msculos tiene poca posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Gran posibilidad de desplazamiento de los fragmentos.

Fractura desfavorable:

CLASIFICACIN POR TIPO DE FRACTURA

Fractura en leo verde:

Discontinuidad incompleta del hueso. estructura sea torcida o fracturada parcialmente, tpicas en los huesos de los nios.

Fractura simples o cerradas Fractura compuestas o abiertas Fractura complejas Fractura conminutas Fractura impactadas

CLASIFICACIN POR TIPO DE FRACTURA

Segn la presencia o ausencia de dientes a los lados de la lnea de fractura (Kazanjian y Converse): a) Clase I: dientes a ambos lados de la fractura, estos pueden ser usados para ayudar en la reduccin de la fractura. b) Clase II: los dientes estn presentes solo en un lado de la lnea de fractura, los dientes superiores pueden ayudar en la reduccin de la fractura. c) Clase III: los fragmentos seos no contienen dientes a los lados de la lnea de fractura.

CLASIFICACIN POR TIPO DE FRACTURA

Segn la localizacin: a) Sinfisiarias y parasinfisiarias. b) De cuerpo mandibular c) De rama mandibular d) Angulares e) De coronoides f) Subcondilar g) Alveolar

IMAGENOLOGIA
2 vistas latero-oblicuas Vista de Towne Rx. Panormica Rx Oclusal Ortopantomografa TAC

RADIOGRAFA PANORAMICA

TOMOGRAFA

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESPLAZAMIENTO DE LOS SEGMENTOS MANDIBULARES FRACTURADOS

1.

2.
3. 4. 5.

Direccin y angulacin de la lnea de fractura. Presencia o ausencia de dientes en los segmentos fracturados. Tejidos blandos a nivel del sitio de fractura. Direccin e intensidad de la fuerza traumtica. Fracturas de estructuras alveolares y daos a los dientes.

TRATAMIENTO

Cobertura Antibitica Adecuada higiene oral y Dieta blanda.

Reduccin Cerrada: FIJACIN INTERMAXILAR:

Mantener la adecuada oclusin Intraoperatorio solamente o Tratamiento definitivo.

Reduccin Abierta: Miniplaca Zona de presin: placas ms firmes y tornillos bicorticales. Zona de tensin: placas ms delgadas o la mantencin del arco dentario. El sistema de placas universales 2.0 y 2.4 (con o sin compresin) se reserva para fracturas simples con reducciones anatmicas. El sistema de reconstruccin 2.4 y el sistema unilock son tiles para fracturas complejas, gran fragmentacin, perdida de fragmentos y mandbulas atrficas.

PRINCIPIOS QUE RIGEN AL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES

1. 2. 3. 4.

Restaurar la funcin y la eficiencia masticatoria. Reduccin de los segmentos fracturados a su posicin anatmica. Produccin de una adecuada relacin oclusal. Inmovilizacin de segmentos en posicin de oclusin hasta que la curacin se haya producido. Control de la infeccin.

REDUCCIN CERRADA

REDUCCIN ABIERTA: FIJACIN RGIDA

REDUCCIN ABIERTA: FIJACIN NO RGIDA

REDUCCIN ABIERTA: FIJACIN NO RGIDA CON ALAMBRE

FRACTURAS PANFACIALES

CUADRO CLNICO

Comprometen los tres tercios faciales (otros consideran dos tercios solamente). Generado por grandes energas. Sntomas y signos: Mezcla de los distintos segmentos afectados, con importante lesin de partes blandas, fracturas muy conminutas, paciente con mltiples lesiones asociadas y por lo general grave.

TRATAMIENTO
Manejo multidisciplinario. Principios generales: a. Mltiples y variados abordajes que permitan una visin de conjunto.

b. Reduccin anatmica de los fragmentos.

c. Estabilizacin con fijacin interna estable colocadas en vigas y pilares.

d. Reconstruccin con injertos seos en las zonas multifragmentadas. e. Para la reduccin seguir una secuencia ordenada y lgica.

GRACIAS