Anda di halaman 1dari 1

Formulir BM-Kaltim

SURAT PERJANJIAN BERSEDIA UNTUK MENGABDI DI KALIMANTAN TIMUR


Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

: Zulh : : 10 : Mulawarman : Ilmu Administrasi / Ilmu Administrasi Negara : VI (Genap) : Mahasiswa / Belum Kawin : Jln

Dengan ini menerangkan bahwa saat ini tertanggal

Februari 2013, bahwa saya dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam tekanan atau paksaan oleh pihak manapun. Berjanji bahwa : saya akan mengabdi pada provinsi Kalimantan Timur bila saya telah menyelesaikan studi atau pendidikan saya. Demikian surat perjanjian ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, Pemohon,

Februari 2013

Meterai