TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan : TASMAN : 58 Tahun : Wiraswasta : Jorong Cacang Tinggi Kenagarian Tiku Utara Kec.Tanjung Mutiara : Orang Tua

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : BOY SHANDY : 28 Tahun : Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Padang

Dengan ini menyatakan: 1. Sanggup menjamin sepenuhnya apabila warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi ( Ass ), Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) yang bersangkutan tidak akan melarikan diri. 2. Sanggup untuk mengawasi dan membina warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan agar menjadi warga Negara yang baik 3. Sanggup untuk melakukan Tes Urine 1 (Satu) kali dalam 3 (tiga) bulan untuk memenuhi salah satu peraturan yang diberlakukan dengan bukti laboratorium diserahkan kepada Pembimbing kemasyarakatan ( PK ) balai Pemasyarakatan Klas I Padang.

Padang, 2013

Tanggal Nomor Reg :

Mengetahui Wali Nagari

Diketahui Jorong

Penjamin

(TASMAN)

TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan : TASMAN : 58 Tahun : Wiraswasta : Jorong Cacang Tinggi Kenagarian Tiku Utara Kec.Tanjung Mutiara : Orang Tua

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : BOY SHANDY : 28 Tahun : Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Padang Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya memang ORANG TUA dari narapidana tersebut diatas dan apabila warga binaan pemasyarakatan yang bersangkutan diberi izin Assimilasi ( AS ), Pembebasan Bersyarat ( PB ), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) maka: 1. Kami bersedia menerima kembali yang bersangkutan untuk bertempat tinggal dirumah kami 2. Kami sanggup membantu penghidupannya baik secara moril maupun materil

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Padang, 2013

Tanggal Nomor Reg :

Mengetahui Wali Nagari

Diketahui Jorong

Penjamin

(TASMAN)

TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan : TASMAN : 58 Tahun : Wiraswasta : Jorong Cacang Tinggi Kenagarian Tiku Utara Kec.Tanjung Mutiara : Orang Tua

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : BOY SHANDY : 28 Tahun : Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Padang Dengan ini memberikan pernyataan bahwa saya dalam proses usulabn program Assimilasi (AS), Pembebasan Bersyarat ( PB ), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB) dari BOY SHANDY tersebut tidak ada diminta untuk memberikan imbalan dalam bentuk apapun juga oleh Petugas Lapas. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padang, Warga Binaan

2013

Yang Membuat Pernyataan

(BOY SHANDY)

(TASMAN)

TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURATKETERANGAN DAN PERNYATAAN KLIEN
Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Umur Pekerjaan Alamat Hubungan : TASMAN : 58 Tahun : Wiraswasta : Jorong Cacang Tinggi Kenagarian Tiku Utara Kec.Tanjung Mutiara : Orang Tua

Adalah sebagai penjamin daripada Narapidana: Nama Umur Status : BOY SHANDY : 28 Tahun : Warga Binaan Pemasyarakatan Lembaga Pemasyarakatan Klas II A Padang Dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. Sebagai Penaggung Jawab / Penjamin akan senantiasa menyarankan Klien untuk mematuhi Peraturan dan Ketentuan dari balai Pemasyarakatan Klas I Padang selama menjalani Bimbingan atau Pembinaan di masyarakat. 2. Bekerja sama dengan Pembimbing Kemasyarakatan Balai Pemasyarakatan untuk membimbing klien, agar tidak melakukan Pelanggaran Hukum dalam bentuk apapun. Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sperlunya. Padang, 2013

Tanggal Nomor Reg :

Mengetahui Wali Nagari

Diketahui Jorong

Penjamin

(TASMAN)

TIDAK DIPUNGUT BIAYA

KELURAHAN JORONG CACANG TINGGI KECAMATAN TANJUNG MUTIARA

SURAT KETERANGAN
Nomor:
Yang bertanda tangan dibawah ini Jorong Cacang Tinggi dengan ini menerangakan bahwa: Nama Jenis Kelamin Tempat/Tgl Lahir Bangsa/ Agama Pekerjaan Alamat : BOY SHANDY : Laki-laki : Cacang Tinggi / 21 Juni 1986 : Islam : Sopir : Jorong Cacang Tinggi Kenagarian Tiku Utara Kec.Tanjung Mutiara

Menurut sepengetahuan kami yang tersebut diatas adalah benar warga BOY SHANDY apabila yang bersangkutan mendapat izin Assimilasi (AS), Pembebasan Bersyarat ( PB ), Cuti Menjelang Bebas (CMB), serta Cuti Bersyarat (CB), kami bersedia untuk menerima kembali sebagai warga kami. Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan seperlunanya oleh yang bersangkutan.

Padang, Jorong

2013