KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Jl. Teknik Kimia, Kampus ITS Sukolilo, Surabaya 60111 Telp. (031) 5947186 , 5942887 Fax (031) 5942887 Laman : www.ppns.ac.id Bentuk : KU-2 SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH Nomor: /PL19.1/LL/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama 2. N I P 3. Pangkat / Golongan / Ruang 4. Jabatan 5. Pada sekolah / kursus / kuliah dengan lama masa pelajaran : : : : Eko Julianto 196501231991031002 Pembina ( IV/a ) Pembantu Direktur I Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya

: 3 ( Tiga ) Tahun

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa.: 6. Nama 7. Nomor Pokok : MUHAMMAD ZAINUL FUAD : 6410030025

Adalah benar siswa / peserta kursus / mahasiswa : 8. Pada sekolah / kursus / kuliah : Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya 9. Program Studi / semester / tahap : Teknik Kelistrikan Kapal /V/Diploma 10. Pada tahun akademik : 2012 / 2013 Dan bahwa wali anak tersebut adalah : 11. Nama 12. N.I.P / N.R.P / NOPEN 13. Pangkat / Golongan / Ruang 14. Instansi 15. Keterangan lain-lain : : : : : Nafisah, S.Pd.I 195902121985042002 Pembina / IV/b SDN Karangbendo 01 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.