BED SITE TEACHING

BBLR + NKB + SMK + Neonatus Hiperbilirubinemia

Oleh : Refa Setiadi (12100112056) Program Pendidikan Profesi Dokter - Fakultas Kedokteran Unisba RSMB 2013

Identitas Orang tua

Ibu
Nama : Ny. S Usia : 35 tahun Pekerjaan : Guru Pendidikan : S1

Ayah
Nama : Tn. D Usia : 40 tahun Pekerjaan : PNS Pendidikan :SMA

Keluhan utama

Berat badan lahir rendah

Anamnesis
Ny. S (G4P3A0), merasa hamil 8 bulang kurang, merasakan kontraksi pada kandungannya sejak 6,5 jam SMRS. Kontraksi dirasakan pertama kali pada saat pasien sedang duduk. Kontraksi dirasakan muncul hilang timbul setiap jam, dengan lama kontraksi bervariasi antara 1- 5 menit. Pada saat 2,5 jam SMRS, menurut penuturan pasien kontraksi dirasakan semakin sering. Kontraksi dirasakan muncul setiap 15 menit sekali, dengan lama kontraksi lebih lama dan lebih kuat dari sebelumnya. Karena keluhan tersebut, pasien datang ke RSMB untuk dilakukan perawatan.

Sebelum keluhan tersebut muncul, pasien mengaku sempat mengalami diare pada pagi harinya. Pasien BAB mencret lebih dari 3x, dengan konsistensi encer. Menurut pengakuan pasien, hal tersebut terjadi karena sehari sebelum keluhan tersebut muncul pasien mengkonsumsi makanan pedas. Pasien mengakui ada riwayat berhubungan intim dengan suaminya 4 hari SMRS. Terdapat keluhan adanya keputihan yang muncul sejak umur kehamilan 7 bulan. Keputihan berwarna putih, kental, sedikit berbau dengan jumlah yang banyak. Keluhan ini merupakan keluhan yang serupa dengan pada saat kehamilan anak ke-3, dimana setelah beberapa saat keluhan ini muncul kontraksi pada kandungannya semakin lama semakin sering dan kuat yang pada ahirnya masuk ke dalam proses persalinan.

Pasien baru mengetahui kehamilannya pada saat usia kehamilan 6 bulan. Sejak itu pasien mengontrol kandungannya setiap bulan ke bidan. Pasien rutin mengkonsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Pasien menyangkal pernah sakit dan mengkonsumsi obat yang dibeli sendiri tanpa resep dokter. Pasien menyangkal selama kehamilan mengalami mual muntah yang hebat sehingga makanan tidak dapat masuk. Pasien menyangkal terdapat riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat mengalami kejang selama kehamilan. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit DM, pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol, pasien menyangkal mengalami ketuban pecah sebelum waktunya. Pasien menyangkal mengalami perdarahan selama kehamilan.

30 menit setelah sampai di RSMB, keluar cairan berwarna bening & berbau amis dari jalan lahir pasien. 1 jam kemudian lahir seorang anak dari ibu P4A0, pukul 15.52, tunggal, presentasi kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1 = 7, apgar score 5 = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan. Karena kondisi bayi pasien lahir dengan berat badan lahir rendah, dilakukan perawatan di ruang perinatal dengan ditempatkan di dalam inkubator.

Pada saat perawatan di RSMB hari ke-6, tampak kulit bayi menjadi kuning. Kuning tersebut muncul diawali dari kepala, yang semakin lama kuning tersebut muncul pada bagian perut dan lengan. Karena keadaan tersebut, dilakukan blue light therapy.

Riwayat Hamil
Anak Usia Kehamilan Usia Saat ini Berat badan lahir Panjang Badan Jenis persalinan Penolong persalinan lahir Jenis Kelamin

Anak ke1 Anak ke 2 Anak ke3 Anak ke 4 (pasien)

7 bulan 2 minggu 9 Bulan

15 tahun

2100 gr

lupa

Spontan

bidan

hidup

Laki laki

9 tahun

2600gr

lupa

SC i.a. sungsang Spontan

Sp.OG

hidup

perempuan

8 bulan 2 minggu 8 minggu

9 bulan

2650gr

lupa

Sp.OG

hidup

perempuan

10 hari

1710gr

43,5cm

Spontan

bidan

hidup

perempuan

PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 18/10 (hari rawat ke 9))

Keadaan umum : Kesan sakit : Tidak tampak sakit Tanda vital: Heart Rate : 110 x/menit, regular Respirasi : 55x/ menit Suhu : 36,50C Status Gizi : Berat badan : 1670 gram (setelah perawatan 9 hari) Panjang badan : 43,5 cm LK : 29 cm LD : 26 cm LLA: 5 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Warna : Kemerahan Kulit : Tipis, halus dan kemerahan, lanugo (+), tampak warna kekuningan pada wajar leher Kepala : simetris, fontanel terbuka datar. Rambut : Hitam, Halus

Leher : Tidak ada pembesaran, tidak ada massa

Wajah : Simetris, jarak kedua mata normal, tidak ada eritema

 Mata : sclera icteric (-), conjunctiva anemic (-)

Telinga : Bentuk normal, simetris, posisi normal, kartilago (+), Hidung : Bentuk normal, nasal bridge normal, lubang hidung 2, PCH (-), sekret -/ Mulut : Mukosa basah, gigi (-), lidah normal, cleft palate (-), sianosis (-)

 Thorax : PARU 1. Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-) 2. Palpasi : Tidak teraba kelainan 3. Perkusi : Normal 4. Auskultasi : VBS, merintih (-), rh -/-, wh -/-

JANTUNG 1. Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung 2. Palpasi : thrill (-) 3. Perkusi : 4. Auskultasi : S1 S2 reguler, Murmur(-)

 Payudara : areolar agak menonjol 1-2 mm, jarak nipple simetris. Abdomen : membuncit, Hepar bac = 3cm, bax = 4cm, spleen tidak teraba Genital : Klitoris menonjol, labia minor keluar Anus : lubang anus (+) Tulang belakang : meningokel (-),spina bifida (-)

Ekstremitas : jari tangan dan kaki normal, posisi tangan dan kaki fleksi, CRT < 2 detik

Ballard Score

v v v v

Downes score

Hasil dari perhitungan Lubchenco Curve : Sesuai masa kehamilan

Resume
seorang anak dari ibu P4A0, lahir pukul 15.52, tunggal, presentasi kepala, berjenis kelamin perempuan dengan berat badan 1710gr dan panjang badan 43,5cm. Setelah lahir bayi langsung menangis tidak terlalu kuat, bayi tampak aktif, kulit berwarna merah, tidak tampak adanya kebiruan pada bagian lidah, mulut kebiruan dan jari-jari pada tangan dan kaki. tidak tampak adanya kesulitan bernafas. Apgar score 1 = 7, apgar score 5 = 9. Bayi lahir spontan dengan bantuan bidan di RSMB. Riwayat disuntikan kortikosteroid untuk pematangan paru belum dilakukan. pada saat ini (8 hari setelah kelahiran) telah dilakukan pemeriksaan NBS ulang, dengan hasil didapatkan skor NBS 27, perkiraan umur neonatus berada di usia 34-36 minggu. Hasil down score =1, tidak tampak adanya gangguan nafas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kulit tampak kuning pada daerah kepala dan leher. Tidak ditemukan adanya pernapasan cuping hidung, retraksi pada dada dan bising jantung yang abnormal.

Usulan Pemeriksaan
Darah rutin (hb,ht,leuk,tromb) Bilirubin total (direk & indirek) GDS CRP

Tindakan-tindakan
1. 2. 3. 4. 5. Menimbang BB Observasi tanda vital Observasi BAB+BAK Pemberian ASI dan susu formula Inkubator

Medikamentosa : - Vit K 0,1 cc/ IM

Follow Up perawatan
tanggal Cairan infus diet Berat badan In/output obat Keterangan tambahan 9/10/13 (lahir 15.52) Dextrose 10% puasa 1710 BAK (+) , BAB (+) Injeksi neo-K
TV-- HR: 148, R= 40x, S=36,4. Lab GDS=99, Hb=23,6 Ht=71, L=21.000, T=237.000 Diffcount: -/1/-/47/7/45 Golongan darah B, rh (+) CRP = negatif

10/10/13 (usia 1 hari) Dextrose 10% 8x5cc 1690 BAK (+) , BAB (+) S= sesak (-), TV dalam batas normal. O= FDJ = 150x/menit, R= 55x/menit, S=afebris. J/P dalam batas normal. A= NKB + SMK P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 170 ml / hari Oral = 8x5cc Infus = 7ml/jam

11/10/13 (usia 2 hari) KaEn Mg3 8x10cc 1680 BAK (+) , BAB (+) S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-) O= TV dalam batas normal A= NKB + SMK P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 200 ml / hari Oral susu SGM = 8x5cc Infus = 4 ml/jam Amino steril 6% = 1,2 ml / jam

tanggal Cairan infus diet Berat badan In/output obat Keterangan tambahan

12/10/13 (usia 3 hari) 13/10/13 (usia 4 hari) 14/10/13 (usia 5 hari) KaEn Mg3 8x15cc 1670 BAK (+) , BAB (+) S= bayi aktif, toleransi minum baik, residu lambung (-), kuning (-) O= TV dalam batas normal A= NKB + SMK P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 234 ml / hari Oral susu = 8x15cc Infus = 2,5 ml/jam Amino steril 6% = 2,4 ml / jam

KaEn Mg3 8x20cc 1620 BAK (+) , BAB (+) S= sama O= TV dalam batas normal, ikterik (+) = kramer 3. C/P normal A= NKB + SMK P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x20cc Infus = 4 ml/jam Amino steril 6% = stop

KaEn Mg3 8x25cc 1660 BAK (+) , BAB (+) S= sama O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal. A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 250 ml / hari Oral susu = 8x25cc Infus = stop Light therapy hari ke-2 Rencana cek ulang sysmek dan biltot.

Lab:
BT=12,42 BD=0,28 BI=12,14.

tanggal

15/10/13 (usia 6 hari) 16/10/13 (usia 7 hari) 17/10/13 (usia 8 hari)

Cairan infus
diet Berat badan In/output obat

8x30cc 1680 BAK (+) , BAB (+) S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal. A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 250 ml / hari Oral susu = 8x30cc Light therapy hari ke-3
Hb=20,1 Ht= 60 L=8800 T=284.000 BT=11,73

8x30cc 1650 BAK (+) , BAB (+) S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal. A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x30cc Light therapy hari ke-4

8x35cc 1670 BAK (+) , BAB (+) S= sama

O= TV dalam batas normal, ikterik (+) mengalami perbaikan. C/P normal. A= NKB + SMK + neonatal hiperbilirubinemia P= rawat inkubator 36,5-37,5 Kebutuhan cairan = 255 ml / hari Oral susu = 8x35cc Light therapy hari ke-5

Keterangan tambahan

Diagnosis Kerja
Berat badan lahir rendah + Neonatus Kurang Bulan + Sesuai Masa Kehamilan + Hiperbilirubinemia fisiologis

PREMATUR
Bayi prematur (menurut WHO) adalah bayi yang lahir sebelum berusia 37 minggu gestasi dari hari pertama tanggal menstruasi terakhir. ETIOLOGI
1. Faktor ibu : a. Preeklamsi/eklamsi b. Infeksi dalam kehamilan. c. Penyakit kronis (jantung) d. Penyalahgunaan obat 2. Faktor Janin : a. Gawat janin. b. Kehamilan kembar/gemeli. c. Eritrobalstosis fetalis. 3. Faktor plasenta : a. Plasenta previa b. Solusio plasenta Penyebab lain : a. KPD b. Polihidramnion c. Iatrogenik.

Masalah bayi prematur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ketidakstabilan suhu Kesulitan bernafas. Masalah GI track Ketidakmatangan haepar Masalah neurologis. Ketidakmatangan ginjal. Ketidakmatangan sistem imunologis. Masalah kardiovaskular. Masalah hematologis.

BBLR
Definis BBLR menurut WHO adalah berat badan bayi baru lahir yang ditimbang sejak 0-24 jam setelah lahir., dimana berat lahir bayi < 2500 gram. Secara klasifikasi dibagi menjadi : Bayi Lahir Rendah (BBLR) atau Low Birth Weight adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram. Berat Bayi Lahir Sangat Rendah (BBLSR) atau Very Low Birth Weight), adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berat Bayi Lahir Amat Sangat Rendah (BBLASR) atau Extremely Low Birth Weight) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.

 Berdasarkan ukuran tubuhnya, neonatal diklasifikasikan sebagai berikut: a. Sesuai Masa Kehamilan (SMK) atau Appropriate for Gestational Age (AGA) Merupakan ukuran tubuh bayi yang sesuai dengan perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak antara persentil 10 dan persentil 90. b. Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK) atau Small for Gestational Age (SGA) Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih kecil dari perkembangan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterine terletak di bawah persentil 10. c. Besar untuk Masa Kehamilan (BMK) atau Large for Gestational Age (LGA). Merupakan ukuran tubuh bayi yang lebih besar jika dibandingkan dengan kematangan masa gestasinya yang pada kurva pertumbuhan intrauterin terletak di atas persentil 90.

EPIDEMIOLOGI
BBLR termasuk faktor utama dalam peningkatan mortalitas, morbiditas dan disabilitas neonatus, bayi dan anak serta memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan.

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO

Faktor Maternal 1. Faktor Demografi : a. Usia ibu hamil. b. Pendidikan. c. Status Ekonomi. d. Kondisi Lingkungan. 2. Faktor Biologi : a. Masa Gestasi. b. Paritas. c. Interval kehamilan. d. Berat badan dan status nutrisi ibu. 3. Faktor Medis : a. Penyakit Seperti malaria, anaemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain. b. Komplikasi kehamilan. Komplikasi yang tejadi pada kehamilan seperti: Perdarahan antepartum. Pre-eklamsia berat. Eklamsia c. Hidramnion. d. Kehamilan kembar/ganda. e. Kelainan kromosom 4. Faktor lain: Rokok, alkohol dan narkotik. Frekuensi Kunjungan Prenatal.

Faktor janin 1. Erythroblastosis fetalis 2. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) 3. Genetik: ras, jenis kelamin, etnik. 4. Kelainan kardiovaskular. Faktor Plasenta 1. Solution plasenta, plasenta previa. 2. Infark, thrombosis. 3. Infeksi (chorioamnionitis, desiduitis, plasentitis) 4. Penjelasan untuk faktor maternal yang mempengaruhi kejadian bayi BBLR akan dijelaskan di bawah ini.

Diagnosis BBLR
Pemeriksaan Fisik : Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain: Berat badan. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan). Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain: Pemeriksaan skor ballard. Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, eritrosit, laju endap darah, bilirubih, SGPT, SGOT, pemeriksaan infeksi seperti Hepatitis, TORCH, dll) glukosa d Kadar elektrolit (Na, Cl, Ca, K, Mg, Bikarbonat, Fosfat) dan analisa gas darah (PH, PCO2, PO2). Foto dada diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas. USG kepala terutama pada bayi dengan umur kehamilan kurang.

BBLR dapat dipulangkan apabila : Tidak terdapat Tanda Bahaya atau tanda infeksi berat. Berat badan bertambah hanya dengan ASI. Suhu tubuh bertahan pada kisaran normal (36-37C) dengan pakaian terbuka. Ibu yakin dan mampu merawatnya. BBLR harus diberi semua vaksin yang dijadwalkan pada saat lahir dan jika ada dosis kedua pada saat akan dipulangkan. Konseling pada saat BBLR pulang

Lakukan konseling pada orang tua sebelum bayi pulang mengenai : pemberian ASI eksklusif menjaga bayi tetap hangat tanda bahaya untuk mencari pertolongan Timbang berat badan, nilai minum dan kesehatan secara umum setiap minggu hingga berat badan bayi mencapai 2,5 kg.

Neonatus Hiperbilirubinemia
Definisi Hiperblirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam daarah meningkat (Bobak, Maternity Health Care, 2002). Hyperblirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah bayi melebihi batas normal yang disertai ikterus (kuning) yang tampak pada kulit, mukosa, sclera mata, dan urine. Jaundice atau ikterus : warna kuning pada kulit dan atau sclera mata akibat penumpukan bilirubin indirek akibat dari hasil pemecahan sel darah merah. Bilirubin : hasil metabolism heme yang sebagaian besar bertasal dari haemoglobin. Hyperblirubinemia : kadara bilirubin > 10mg% pada bayi aterm dan 12.5mg% pada bayi premature

Etiologi Etiologi hiperbilirubin antara lain : 1. Peningkatan produksi Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO. Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran Ikatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat pada bayi hipoksia atau asidosis Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase) Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid) Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLR Kelainan congenital 2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine. 3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis. 4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic. 5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

Tanda dan Gejala gejala hiperbilirubinemia dikelompokkan menjadi : a. Gejala akut : gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah letargi, tidak mau minum dan hipotoni. b. Gejala kronik : tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis, gengguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis) dan warna kuning (ikterik) pada kulit, membrane mukosa dan bagian putih (sclera) mata terlihat saat kadar bilirubin darah mencapai sekitar 40 mol/l.

 Metabolisme bilirubin Produksi bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin, dimana dalam keadaan normal, sel darah merah akan pecah dalam waktu 120 hari. Pada bayi premature akan lebih mudah pecah, yaitu 80-90 hari. Hal inilah yang menyebabkan kadar bilirubin pada bayi premature cenderung untuk meningkat. Transportasi bilirubin melalui hepar untuk diproses, bilirubin indirek atau uncojugated di dalam tubuh dan bersifat larut dalam lemak akan berikatan dengan albulin masuk ke hati untuk diproses menjadi bilirubin indirek atau conjugated yang bersifat larut dalam air. Dimana setelah diproses melalui hati, berubah menjadi urobilinogen yang mewarnai air seni dan strektobilinogen yang mewarnai feses Bil. Indirek albumin Protein Y dan Z Bil. Indirek dikonjugasi : di hepar Dengan bantuan : enzyme glucorony trasferase

Bil. Indirek Dikonjugasi Bil. Direk

Sirkulasi : Enterohepatik bil. Direk diserap kembali didalam usus dan kembali ke hepar, berubah menjadi bilirubin indirek.

 Patofisiologi ABO antagonism Bayi hyperbilirubin adalah akibat dariproses hemolisis, karena ABO antagonism lebih sering ditemukan di Indonesia daripada rhesus. ABO antagonis hanya terjadi apabila ibu bergolongan darah O. Tahun 1900, Landsteiner membagi golongan darah manusi menjadi 4 golongan, yaitu : A, B, O, dan AB Apabila bayi lahir bergolongan darah A atau B, maka kemungkinan akan mengalami hyperbilirubin apabila ibu bergolongan darah O. hal ini di sebabkan waktu terjadi pemotongan tali pusar, darah ibu dapat masuk ke sirkulasi darah bayi. Ibu mempunytai anti A () dan anti B () pada aglutininnya, misalnya bayi bergolongan darah B maka aglutinogen bayi adalah B dan aglutinogennya (anti A), tetapi ibu memiliki 2 aglutinin. Saat darah ibu masuk ke dalam darah bayi, maka ada pertemuan antara aglutinogen B pada bayi dengan dari darah ibu. Hal inilah yang dapat menyebablan hemolisis. Apabila hyperbilirubin ini bersifat patologis lebih dari 17-20 mg% pada hari pertama, biasanya dilakukan exchange transfuse.

Rhesus factor Rhesus (Rh) factor adalah ketidakcocokan factor rhesus antara ibu dan janin. Rhesus ini dapat menimbulkan komplikasi pada bayi, yaitu erytroblastosis foetalis/norbus haemolythicusneonaturum. Keadaan rhesus ini dijumpai pada ibu dengan Rh negative menikah dengan pria Rh positif. Jika Rh ibu poditif, maka tidak ada masalah dengan rhesus. Pada keadaan rhesus negative, bila ibu hamil pertama kali, maka ada eritrosit bayo masuk melalui plasenta dimana bayi Rh positif masuk kedalam peredaran darah ibu, terjadilah reaksi antigen-antibodi, dimana ibu hanya membentuk antibody, sehingga bayi yang dilahirkan pun sehat. Pada kehamilan kedua, ibu sudah banyak mengandung antibody. Antibody ini masuk ke dalam darah bayi, maka eritrosit bayi akan bereaksi demgan antibody ibu, akibatnya eritrosit bayi akan mengalami hemolisis, terjadilah hyperbilirubin dan biasanya ibu mengalami abortus atau bayi meninggal. Rhesus ini dapat dicegah pada masa antepartum dimana pemberian rhogam meinggu ke-28 perinatal dan diberikan kembali dalam 72 jam setelah melahirkan.

Defisiensi enzyme G6PD (glucose phosphate dehidrogenase) Erytrocyt adalh sel yang mempunyai metabolisme sangat tinggi. Defisiensi enzim G6PD dapat mempercepat prosees hemolisis sel darah merah. Enzim G6PD berguna untuk : Mempertahankan bentuk sel darah merah Mengurangi kadar methemoglobin yang merupakan hasil oksidasi dari hemoglobin Mengatur pertukaran na dan kalium Mempertahankan enzim-enzim agar tetap aktif Sumber energy segala kegiatan dalam erytrocyt adalah glukosa, dalam metabolism glukosa ini, G6PD mempunyai peran yang sangat penting Factor pencetus Pemakaian obat-obatan yang dapat mempercepat hemolisis dan defisiensi G6PD. Contoh : antimalaria, gol. Sulfonamide, antypiretik, sulfanes dan analgetik, kapur barus dan jamu-jamuan diduga juga sebagai factor pencetus. Pada bayi baru lahir, keseimbangan antara factor hemolisis serta kemampuan hepar untuk mengubah heme menjadi bilirubin sangatlah peka. Oleh sebab itu, segala sesuatu yang dapat mempertinggi factor hemolisis atau mengurari kemamouan hepar mengkonjugasi bilirubin dengan mudahnya mengubah keseimbangan sehingga timbullah hyperbilirubinemia,

Ikterus
Ikterus
Adalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice.

Ikterus Fisiologis Ikterus fisiologis adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut: Timbul pada hari kedua ketiga Kadar bilirubin indirek setelah 2 x 24 jam tidak melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak melebihi 5 mg % perhari Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak mempunyai dasar patologis

Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut : Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jam Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulan Ikterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis) Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

Penilaian Ikterus Menurut Kramer Ikterus dimulai dari kepala, leher dan seterusnya. Dan membagi tubuh bayi baru lahir dalam lima bagian bawah sampai tumut, tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan. Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, tulang dada, lutut dan lain-lain. Kemudian penilaian kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam gambar di bawah ini :

Derajat ikterus

Daerah ikterus

Perkiraan kadar bilirubin aterm preterm

9,4 11,4 13,3

1
2 3 4 5

Kepala sampai leher

Kepala, badan sampai dengan umbilicus Kepala, badan, paha, sampai dengan lutut Kepala, badan, ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki Kepala, badan, semua ekstremitas sampai dengan ujung jari

5,4
8,9 11,8 15,8

Pemeriksaan labolatorium Pemeriksaan bilirubin neonates berkala Pemeriksaan darah untuk G6PD Pemeriksaan Coombs test Pemeriksaan golongan darah ibu dan bayi beserta rhesusnya Pemeriksaan lain yanf diperlukan : darah rutin, biakan darah, CRP, dan lain-lain

Terapi Terapi disesuailkan dengan diagnose dan hasil laboratorium terhadap bilirubin Bilirubin 10mg% : jemur matahari Bilirubin 10-12mg%: jemur dan questran/urdafalk Queatran 1/5 bks : berat badan <2500 g bks : berat badan 2500-3500 g 1/3 bks : berat badan >3500 g Bilirubin 12-15 mg% : jemur, blue light dan questran/urdafalk Bilirubin 15-20mg% : plasma/albumin, dosis 20-25cc/kg berat badan, jemur sinar BL dan questran/urdafalk Bilirubin >20mg% : exchange transfusion, blue light dan questran Mengurangi bilirubin indirek dalam darah dengan : Obat : questran, urdafalk, albumin, antibiotik Terapi sinar : dengan terapi sinar bilirubin indirek yang larut dalam lemak dapat berubah menjadi bilirubin direk yang larut dalam air Trasfusi tukar : bila kadar bilirubin lebih dari 20mg%, untuk mencegah terjadinya kerusakan otak

Terapi Sinar Blue Light Terapi sinar adalah terapi untuk mengatasi keadaan hiperbilirubunemia dengan menggunakan sinar berenergi tinggi yang mendekati kemampuan maksimal untuk menyerap bilirubin. Yang biasanya sering digunakan dan paling efisien adalah sinar biru dengan panjang gelombang 425-475 nm. Terapi sinar dilakukan selama 24 jam atau setidaknya sampai kadar bilirubin dalam darah kembali ke ambang batas normal. Dengan fototerapi, bilirubin dalam tubuh bayi dapat dipecahkan dan menjadi mudah larut dalam air tanpa harus diubah dulu oleh organ hati. Terapi sinar juga berupaya menjaga kadar bilirubin agar tak terus meningkat sehingga menimbulkan risiko yang lebih fatal.

Cara Kerja Terapi Sinar

Pada penelitian terdahulu dilaporkan bahwa terapi sinar dengan mempergunakan kekuatan 400-500 nm secara invitro dapat menimbulkan dekomposisi bilirubin dari suatu senyawa tetrapirol yang sukar larut dalam air menjadi senyawa dipirol yang larut dalam air. Perubahan kimiawi yang terjadi dianggap karena adanya oksidasi dari bilirubin indirek sehingga pada terapi sinar perubahan yang terjadi pada ikterus tersebut adalah akibat foto oksidasi. Tetapi kenyataan yang terjadi ialah dengan ditemukan penurunan kadar bilirubin darah yang tidak sebanding dengan jumlah dipirol yang terjadi. Selain itu juga ditemukannya peninggian kadar bilirubin indirek dalam cairan empedu duodenum.

Mc Donagh dkk. melaporkan bahwa baik secara invitro maupun invivo terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin indirek yang mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh hati ke dalam saluran empedu. Isomer dari bilirubin indirek ( 4Z, 15 Z ) akan secara cepat diubah menjadi senyawa polar yang tidak toksik lagi ( 4Z, 15 E ) yang masuk ke dalam darah dan diekskresi ke empedu tanpa dikonjugasi terlebih dahulu. Meningkatnya fotobilirubin di dalam empedu menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan cepat meninggalkan usus. Melihat betapa besar peranan terapi sinar untuk hiperbilirubinemia maka penggunaannya telah dilakukan secara luas tetapi tetap saja tidak bisa menggantikan indikasi utama untuk transfusi tukar. Paling tidak terapi sinar bisa untuk mengurangi kemungkinan dilakukannya transfusi tukar pada hiperbilirubinemia.

Indikasi penggunaan terapi sinar Saat ini tindakan terapi sinar dilakukan terhadap penderita : 1. Setiap saat kadar bilirubin indirek lebih dari 10 mg% 2. Berat badan lahir yang sangat rendah, penyakit hemolitik pada neonatus 3. Pra transfusi tukar 4. Pasca transfusi tukar Komplikasi sinar blue light Kerusakan retina mata Uerine kuning tua, tinja lembek/encer dan frekuensi meningkat Kehilangan cairan tubuh tinggi Hypotermi atau hypertermi Skin rash , erupsi pada kulit Warna kulit seperti tembaga Kontak ibu dan bayi berkurang Gangguan lainnya misalnya : gangguan minum letargi

TERIMA KASIH