FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013 MELAMAR SEBAGAI PENYIAP BARANG BUKTI

VERIFIKASI DATA Tempat Tanggal Waktu : KEJAKSAAN TINGGI JAWA TENGAH Jl. Pahlawan No.14, Semarang : 23 sampai 26 September 2013 : pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat

Nomor Pendaftaran 60205.222.73061

6020522273061

A.

IDENTITAS (ceklist oleh petugas)

Nama (sesuai ijazah) Nama (sesuai kartu identitas) Tempat & Tanggal Lahir Kartu Identitas Jenis Kelamin Alamat Kabupaten/Kota Propinsi Tinggi Badan/Berat Badan : WANIDA ROSADIKA : WANIDA ROSADIKA : Pati, 28 Maret 1990 : KTP nomor : 3318106803900003 : Wanita : Desa Ngarus Rt. 01 Rw. 01 Kecamatan Pati Kabupaten Pati : Kabupaten Pati : Jawa Tengah : ... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas)

B.

PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas) Nama Sekolah Tingkat/Jurusan Status Sekolah Nomor Ijazah Nilai : SMA NEGERI 1 PATI : SMU ATAU SEDERAJAT / -: NEGERI : DN-03 Ma 0044753 : 8.75

C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)

1. 2. 3. Surat permohonan bekerja ditulis tangan Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan menunjukan Aslinya 4. 5. Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah 6. 7. 8. 9. 10. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang) Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh Indonesia bermaterai 11. Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar 12. Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang dilegalisir 13. Surat Pernyataan bersedia untuk tidak menjadi Jaksa : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Asli dan Copy : Rangkap 2 : 4 lembar : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2 : Rangkap 2

PETUGAS
Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio

______________

dan ditempelkan pada bagian depan map serta masukan dokumen kedalam map tersebut 20130921