PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : Denny Wijaya, B.Com : Direktur Utama : PT. DELTA TAMA WAJA CORPORA

dalam rangka pengadaan PENGAWASAN TEKNIS JALAN DAN JEMBATAN JAYAWIJAYA IB Pada Satuan Kerja ( Satker ) Perencanaan dan Pengawasan Jalan Nasional ( P2JN ) Provinsi Papua Dengan Ini Menyatakan Bahwa : 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada pihak APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. apabila melanggaar hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 14 Maret 2013 PT. DELTA TAMA WAJA CORPORA

Denny Wijaya, B.Com Direktur Utama

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : Denny Wijaya, B.Com : Direktur Utama

saya tidak sedang dan: tidak PT. akan Delta terlibat Tama Waja pertentangan Corp kepentingan denganparapihakyangterkait,langsungmaupunti dan atas nama Alamat : Komplek Perkantoran Grand Panglima Polim Jl. Panglima Polim Raya No.58 : (+62.21) 7393827 / (+62.21) 7245061,72792938 : dtw@pt-dtw.com

Telepon/Fax Email

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan : Surat Akte Pendirian No. 73 Ny Darwani Sidi Bakaroedin SH tanggal 26 Mei 1977 Surat Akte Perubahan No. 05 Estrelyta Taher, SH tanggal 27 April 2012 sayabukansebagaipegawaiK/L/D/I[bagipegawaiK/L/D/I,yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakanpegawai K/L/D/Iyangsedang cutidiluartanggunganK/L/D/I] sayatidak sedang menjalani sanksipidana saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan denganparapihakyangterkait,langsungmaupuntidaklangsungdalam prosespengadaanini Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

3 4 5 6 7

A. Data Administrasi 1. Nama 2. Status 3. Alamat

1. : PT. Delta Tama Waja Corp : Pusat

Cabang

: Komplek Perkantoran Grand Panglima Polim

Jl. Panglima Polim Raya No.58 No. Telepon No. Fax E-Mail 4. Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail B. Izin Usaha 1. Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi 2. Masa berlaku SIUJK 3. Instansi, pemberi SIUJK C. Sertifikat Badan Usaha (SBU) 1. No. SBU
: a. Nomor : a. Nomor : (+62.21) 7393827 : (+62.21) 7245061,72792938 : dtw@pt-dtw.com : : : -

: 1-009695-3171-3-03315 : 27 Desember 2011

b. Tanggal
: 30 September 2014 : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

: 00006801 : 20 Nopember 2012 : Jasa Inspeksi Teknis : Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi

b. Tanggal c. Bidang / Layanan d. Sub Bidang / Sub Layanan e. Bidang / Layanan f. Sub Bidang / Sub Layanan 2. No. Registrasi 3. Masa berlaku SBU 4. Instansi, pemberi SBU
: 3-3171-1-08-1-09-009695 : 30 September 2014 : LPJKN

: Sipil : Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Transportasi

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahan 1. Akta Pendiri PT a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akte Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : 73 : 26 Mei 1977 : Ny Darwani Sidi Bakaroedin SH

: 05 : 27 April 2012 : Estrelyta Taher, SH

E. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Drs. Sutarno 2. Ny. Dr. Fanny Fatriani

09.6106.161043.0219 3174054503730016

Komisaris Utama Komisaris

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Denny Wijaya, B.Com 2. Surya Darma, ST

09.5307.151068.0297 317,206,012,840,006

Direktur Utama Direktur

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. PT. Sukses Catur Bersaudara 2. Denny Wijaya, B.Com

06785/PKP/P/1.824.271 Jl. Petogoan II No. 45 Keb. (SIUP) Baru, Jakarta Selatan 09.5307.151068.0297 Jl. Taman Radio Dalam VII No. 19, Gandaria Utara, Keb. Baru, Jakarta Selatan Jl. Kelapa Gading Raya Blok D.8/27 Kelapa Gading Timur, Jakarta Timur

80%

10%

3. Surya Darma, ST

317,206,012,840,006

10%

2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.302.544.0-025.000 b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir Nomor/Tanggal : 025-02-00 009037 c. Laporan bulanan PPh/PPN (tiga bulan terakhir) : 1) PPh Pasal 21 2) PPH Pasal 25 3) PPN November 2012 : S-01021684/PPH2109/WPJ.06/KP.0103/2012 : S-01021681/pph25/WPJ.06/KP.0103/2012 : S-01021712/PPN1111/WPJ.06/KP0103/2012 December 2012 S-01000364/PPH2109/WPJ.06/KP.0103/2013 : S-01000360/PPH25/WPJ.06/KP0103/2013 : S-01000363/PPN1111/WPJ.06/KP.0103/2013 January 2013 : S-01002962/PPH2109/WPJ.06/KP.0103/2013 : S-01002960/PPH25/WPJ.06/KP,0103/2013 : S-01002961/PPN1111/WPJ.06/KP.0103/2013 12/19/2012 12/19/2012 12/19/2012

4/29/2012

1) PPh Pasal 21 2) PPH Pasal 25 3) PPN

1/10/2013 1/10/2013 1/10/2013

1) PPh Pasal 21 2) PPH Pasal 25 3) PPN

2/15/2013 2/15/2013 2/15/2013

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

No.

Jenis Fasilitas / Peralatan / Perlengkapan 2

Meja+mesin gambar Drawing set/lettering set Planimeter Phantograph Stereoscope Curvimeter Lightdrug Theodolite Prisma Roeloff Waterpass Metal Tape Compass Sonding Mesin Bor Auger Bor Geo Listrik Standard Penetration Test

Kapasitas Jumlah atau Output pada saat ini 3

3 5 2 2 2 3 1 2 2 3 5 5 2 2 3 1 2 2 1

Merk dan Tipe

Kondisi Tahun Lokasi Bukti Baik / Pembuatan Sekarang Kepemilikan Rusak 6

2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2005 1998 2005 1998 1999 2000 2000 1995 1995 1995 1999 1995

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

4 -

5
Max, mutch Rottring, staedller tamsya staedller Topcon, loupe Staedller OCE SOKIA TM20E WILD SOKKIA C3A SUUNTO FURONO-100 COUDA SAS 300 CN-992 CN-725 SONY

7 Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik

8 Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Jakarta Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik Milik

9 Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri Sendiri

18 Field Density test 19 Sample injector

Milik Sendiri Milik Sendiri

J.

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama 4 5 Alamat/ Telepon 6 No / Tanggal 7 Rencana Tanggal Kontrak Berakhir 11 28/06/11

No.

Nama Paket Pekerjaan

Bidang/ Sub Bidang Pekerjaan 3 Sipil

Kontrak Nilai 8 5,115,000,000

Progres Terakhir Kontrak Prestasi (Rencana) Kerja (%) 9 10 28/06/11 85%

Lokasi

1 1

2 Pengawasan Teknis Jalan Wilayah I Manokwari Multyyears Contract

Manokwari Sukarman, ST, MT

Jl. Swapen 27/06/11 Manokwari Telp ( 0986 ) 270167. Email : P2JJ_ijb_id@yahoo. com

K.

Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank: Nomor Tanggal Nama Bank Nilai
: : : :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalan daftar hitam gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Jakarta, 14 Maret 2013 PT. DELTA TAMA WAJA CORPORA

Denny Wijaya, B.Com Direktur Utama