Anda di halaman 1dari 1

SURAT KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama dan alamat ibu bapa / penjaga


............................................................
No. Tel. ...................................

Kepada,
Tuan Pengetua,
SMK Long Yunus

Tarikh :...........................................................

Tuan,
KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI PELAJAR UNTUK MENJALANKAN KAJIAN LUAR
Tajuk Program / Aktiviti : KAJIAN LUAR MATA PELAJARAN GEOGRAFI (942/4)
Tarikh
: 9 JUN HINGGA 31 OGOS 2013
Tempat
: LOKASI KAJIAN :

Dengan segala hormatnya merujuk perkara di atas adalah dirujuk.


2.

Adalah dimaklumkan bahawa saya (nama penjaga).............................................................................

No. KP ....................................................................... seperti alamat di atas, adalah ibu bapa/ penjaga


kepada(nama pelajar) ......................................................................................................................................
Tingkatan ................................... No. KP.........................................................................................................
MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak/jagaan saya menjalankan aktiviti kajian luar geografi bagi
memenuhi keperluan peperiksaan STPM.
3.
Saya sedar bahawa pihak sekolah/penganjur akan mengambil segala langkah keselamatan,
dengan itu saya berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah bagi sebarang kejadian
yang diluar kawalan pihak sekolah/penganjur yang mengakibatkan kecacatan sementara dan / atau
kecacatan kekal dan / atau kematian ke atas anak/jagaan semasa dalam perjalanan pergi dan balik untuk
menyertai aktiviti dan/ atau semasa penglibatannya di dalam aktiviti yang dijalankan.
4.
Saya juga membenarkan anak/jagaan saya mendapat rawatan perubatan sewajarnya sekiranya
berlaku kecemasan.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,

Pengesahan / Saksi

....................................................
(Nama :
Tarikh/ Masa :

....................................................
(Nama :
Tarikh/ Masa :