BAB I PENDAHULUAN Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra

genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. 5 Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.3,5 Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6 Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US, perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi dilakukannya tindakan histerektomi.5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat fibrosa. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot uterus tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.1,3 Tumor ini merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling sering ditemui pada pelvis wanita. Mioma ini bisa muncul single/tunggal, tapi lebih sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm, dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen.1,3,6 2.2 Insiden Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara 30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih tinggi. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor yang pertumbuhannya tergantung pada hormon.1,3 Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.7 2.3 Etiopatogenesis Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler. Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, diperkirakan sumber/asal dari dari mioma ini bukan dari elemen otot yang matang, melainkan dari tipe sel yang imatur 2

(genitoblas) dari jaringan otot uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,7 Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel otot polos neoplastik ; mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari mutasi somatik. Mioma bersifat monoklonal, dan sekitar 40% kasus memiliki abnormalitas kromosom. Ditemukan adanya translokasi antara kromosom 12 dan 14, delesi kromosom 7, dan trisomi kromosom 12. Mioma yang bersifat seluler, atipikal, dan berukuran besar seringkali menunjukkan abnormalitas kromosom.enam puluh persen sisanya merupakan mutasi yang tidak terdeteksi. Lebih dari 100 gen ditemukan mengalami up-regulated atau downregulated pada sel mioma, termasuk reseptor estrogen, reseptor estrogen, reseptor A progesteron, reseptor B progesteron, reseptor hormon pertumbuhan, reseptor prolaktin, dan gen matriks ekstraseluler, dan gen kolagen. Bnyak dari gen-gen tersebut meregulasi hormon pertumbuhan, berdiferensiasi, berproliferasi, dan mengalami mitogenesis.1,8 Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron, estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih rendah dibandingkan endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :1 Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya setelah menopause

Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus

Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, plateletderived growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat pertumbuhannya, antara lain suplai darah, kedekatannya dengan tumor lain, dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli afrika.1,9 2.4 Karakteristik Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multipel, dan berlobulasi bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan miometrium.1,3 a) Klasifikasi Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi beberapa macam, yakni :1,6,7 Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang uterus atau

permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris. Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan dengan uterus melalui

pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt). Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan endometrium perdarahan. Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic myoma dan dapat menyebabkan terjadinya

Gambar 1. Klasifikasi mioma uteri berdasarkan lokasinya b) Patologi1 Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya, melainkan dihasilkan dari kompresi fibrosa dan jaringan otot pada permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya. Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit struktur vaskular dan mitosis yang jarang. c) Perubahan degeneratif Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan makroskopis dari tumor. Sebagian 6

besar perubahan ini tidak tampak secara signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya. Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi (baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga merupakan akibat dari transformasi maligna/keganasan. Adapun perubahan degeneratif tersebut antara lain :1,7 Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, 7

sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 2.5 Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin. Gejala klinis Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya. Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis; gejala muncul dalam 10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin timbul antara lain :1,4 a) Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia, perdarahan berlebih saat periode menstruasi (>80 ml). Peningkatan aliran biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas. Faktor-faktor yang mungkin antara lain nekrosis permukaan endometrium yang ada diatas mioma submukosa; gangguan kontraksi otot uterus bila terdapat mioma intramural yang luas; peningkatan luas area permukaan kavitas endometrium; dan perubahan mikovaskulatur endometrium. b) Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode menstruasi bebas nyeri. c) Tekanan. 8

Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya. Frekuensi, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior. Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis. Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior yang besar. Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas bawah. d) Gangguan reproduksi. Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa terjadi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi. Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat

menutup pars interstisialis tuba. Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi. Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.10

e) Kelainan berhubungan dengan kehamilan.

Mioma uteri pada 0,3%-7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat ukurannya selama gestasi. Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak biasa. Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita dengan mioma Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri. Miomamioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat menghalangi penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal. 2.6 Diagnosis Mioma uteri seringkali ditemukan secara kebetulan. Diagnosis mioma sebagian besar ditegakkan bukan karena berdasarkan gejala klinis, bahkan seringkali berdasarkan temuan pada rahim yang sudah diangkat. a) Anamnesis Sebagian besar mioma uteri tumbuh tanpa menimbulkan keluhan atau gejala. Keluhan yang mungkin terjadi adalah pasien mengeluhkan perdarahan menstruasi yang lebih banyak dari biasanya dari segi jumlah dan waktu menstruasi, atau nyeri sewaktu menstruasi, perasaan penuh dan terdapat tekanan pada rongga perut, atau keluham anemia karen akurang darah atau nyeri saat berhubungan seksual, atau nyeri saat bekerja. Sebagian pasien mioma uteri datang dengan keluhan susahhamil atau mudah keguguran.10 b) Pemeriksaan Fisik1 Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi pada pasien dengan mioma uteri.

10

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan

95% dari hasil

pemeriksaan fisik. Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan pemeriksaan abdomen dan pelvik. Pemeriksaan Abdominal Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler, menonjol ke dinding anterior abdomen. Mioma teraba padat dan kukuh; Perabaan lunak atau nyeri menunjukkan adanya edema, sarkoma, kehamilan, atau terdapat perubahan generatif. Pemeriksaan Pelvik1 Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus; ukuran uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum, pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra pelvis. Diagnosa mioma servikal atau mioma submukosum pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis cervicalis; biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada cervical os atau introitus. c) Evaluasi dan Studi Diagnostik1 Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis tambahan lain. Hemoglobin/Hematokrit ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat kehilangan darah dan keadekuatan penggantian. Profil koagulasi dan waktu perdarahan ; dilakukan bila ada riwayat diathesis perdarahan.

11

Biopsi endometrium ; dilakukan pada pasien dengan perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatory atau beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.

USG ; secara akurat digunakan untuk menilai dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi adneksa. Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti; bila pemeriksaan fisik suboptimal seperti dalam kasus obesitas; atau adneksa patologi, tidak dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.

Evaluasi cavitas endometrium dengan histeroskopi atau hidrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma uteri dan infertilitas atau abortus berulang.

2.7

Diagnosis Banding3,4 a) Kehamilan Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan. b) Hematometra Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra. c) Adenomiosis Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis. d) Uterus bikornus

12

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dan USG. e) Endometriosis Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa pelvis. f) Kehamilan ektopik Ektopik yang kronik dengan hematokel pelvik dapat memberikan kesan fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan g) Penyakit Radang Panggul Kronik Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. h) Tumor jinak ovarium Subserus atau pedunculated myoma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi. i) Tumor ganas ovarium Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa. j) Karsinoma Endometrium Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. k) Miomatous polip Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa. 2.8 Pengobatan7 a) Terapi Konservatif Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun (konservatif), terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.

13

Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Penanganan konservatif dapat berupa: Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan Bila anemia, Hb<8 gr% dapat dilakukan transfusi PRC Pemberian zat besi

b) Terapi Hormonal Saat ini pemakaian Gonadotropin-realising hormon (GnRH) agonis memberikan hasil untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri. Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi mioma. Pemberian GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi produksi estrogen dari ovarium, Dari suatu penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada pasien mioma uteri didapati adanya pengurangan voluma mioma sebesar 44%. Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah pemberian selama 3 bulan. Pemberian GnRH agonis sebelum tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga mempermudah tindakan pembedahan. Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopauseyang terlambat. 14

Terapi hormonal lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala perdarahan uterus tetapi tidak dapat mengurangi ukuran mioma. c) Terapi Pembedahan Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan gejala. Menurut American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan American Society for Reproduktive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien dengan mioma uteri adalah: Perdarahan uterus yang tidak berespon terhadap tindakan konservatif Kecurigaan adanya keganasan Pertumbuhan mioma pada masa menopause Infertilitas karena gangguan pada kavum uteri maupun karena oklusi tuba Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan dapat berupa miomektomi atau histerektomi. i. Miomektomi Mimektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi. Dewasa ini ada beberapa pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi berdasarkan ukuran dan lokasi mioma. Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi, maupun dengan laparoskopi. Pada laparotomi dilakukan insisi pada dinding abdomen untuk mengangkat mioma dari uterus. Keunggulan melakukan miomektomi adalah pandang

15

operasi yang lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada pembedahan miomektomi dapat segera ditangani. Namun miomektomi dengan teknik laparotomi resiko terjadinya perlengketan lebih besar sehingga akan mempengaruhi fertilitas pada pasien. Di samping itu, masa penyembuhan paska operasi lebih lama yaitu 4-6 minggu. Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan pada mioma submukosum yang terletak pada kavum uteri. Alat histereskop dimasukkan melalui serviks dan mengisi kavum uteri dengan cairan untuk memperluas dinding uterus. Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang terdapat pada histerekosp untuk mengangkat mioma submukosum. Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi (2 hari). Komplikasi serius sangat jarang terjadi namun dapat terjadi perlukaan dinding uterus, perdarahan , dan gangguan keseimbangan elektrolit. Miomektomi dapat pula dilakukan dengan teknik laparoskopi. Mioma yang bertangkai dapat dengan mudah diangkat dengan menggunakan secara laparoskopi. Alat laparoskopi dimasukkan melalui insisi kecil pada dinding abdomen. Masa penyembuhan paska operasi berlangsung 2-7 hari. Resiko yang terjadi pada pembedahan laparoskopi termasuk oerlengketan, trauma terhadap organ sekitar, serta perdarahan. Sampai saat ini, miomektomi dengan teknik laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita dengan mioma yang tetap ingin mempertahankan fungsi reproduksinya. Angka kekambuhan mioma setelah miomektomi bergantung pada jumlah fibroid yang muncul sebelumnya, ras (tertinggi pada ras Afro-Amerika), usia, komplit tidaknya miomektomi. Lima puluh persen pasien

16

menunjukkan gambaran fibroid pada USG dalam 5 tahun paska miomektomi. Lima puluh hingga 20% akan membutuhkan terapi lanjut pada mioma di kemudian hari. ii. Histerektomi Histerektomi merupakan terapi definitif pada mioma uteri bila terdapat indikasi pembedahan dan bila pasien sudah memiliki anak dan konservasi uterus tidak menjadi hal yang penting bagi pasien. Dengan histerektomi, baik mioma dan penyakit yang menyertainya akan hilang secara permanen. Tidak ada resiko rekurensi. Pada pasien dengan perdarahan abnormal,

penyebab lain harus dievaluasi dan diterapi sebelum histerektomi. Histerektomi tidak boleh dilakukan berdasarkan asumsi bahwa perdarahan disebabkan hanya oleh mioma tersebut. Biospi kavum sebelum endometrium histerektomi merupakan untuk hal penting mengeksklusi

neoplasia endometrial. Tidak adanya keganasan serbukal harus dipastikan sebelum pembedahan. Resiko medis dan psikologis pasien harus dievaluasi sebelum terapi pembedahan. Ovarium tidak perlu dihilangkan pada wanita usia <40-45 tahun. Pasien harus dilibatkan dalam memutuskan oophorectomi; terdapat beberapa bukti yang mendukung ovarri residu paska histerektomi beresiko tinggi berkembang menjadi karsinoma. Penurunan estrogen jangka panjang (osteoporosis dan resiko kardiovaskular) dan implikasi terapi sulih hormon harus dipertimbangkan sebelum tindakan operasi. Wanita dengan riwayat karsinoma

17

ovari atau payudara sebaiknya dilakukan salpingooophorectomy dan harus dikonseling sebelumnya. Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3 cara yaitu dengan teknik laparotomi, vaginal, dan pada beberapa kasus melalui laparoskopi. Tindakan histerektomi sebesar 30% dari semua kasus. Histerektomi merupakan indikasi bila didapatkan keluhan menorrhagia, metorrhagia, keluhan obstruksi traktus urinarius, dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12-14 minggu. Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan dua cara yaitu total abdominal hysterectomy (TAH) dan subtotal abdominal hysterectomy (STAH). STAH dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang lebih besar seperti perdarahan masif, trauma pada ureter, kandung kemih, dan rektum. Namun pada STAH kemungkinan timbulnya karsinoma serviks dapat terjadi. Dispaerunia TAH serviks akan karena lebih rendah ini terjadi masih dibandingkan meninggalkan dipertahankan. Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul dapat menjadi sumber timbulnya sekret vagina dan perdarahan paska operasidimana keadaan ini tidak terjadi pada STAH. Histerektomi dapat juga dilakukan melaui pendekatan dari vagina, di mana tindakan operasi ini tidak melakukan insisi pada abdomen. Secara umum, histerektomi vaginal hampir selutuhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal sehingga trauma dapat diminimalisasi dan tidak terlihat parut bekas operasi sehingga memuaskan pasien dari segi tindakan

dan fungsi seksual tetap

18

kosmetik.

Selain

itu,

kemungkinan

terjadinya

perlengketan paska operasi minimal dan penyembuhan yang lebih cepat diandingkan histerektomi abdominal. iii. Embolisasi arteri uterina Belakangan ini, prosedur ini digunakan sebagai pilihan alternatif terhadap pembedahan tradisional. Pada teknik ini, arteri diinjeksi dengan material emboli, seperti gel-foam pledget atau metal coil. Tindakan ini akan mengoklusi pembuluh darah yang menuju uetrus dan mioma, menurunkan suplai vaskular dan menyebabkan pengkerutan serta nekrosis mioma. 2.9 Komplikasi4,7 a) Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid atau parasitic fibroid. b) Inversi. c) Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah, perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok hemoragik akut. d) Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi. e) Associated endometrium carcinoma.

19

Karsinoma endometrium dihubungkan dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang didapatkan pada 3 % kasus. f) Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,320,65% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2.10

Prognosis Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif. Seteleh miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal. Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun dari symptomatic myoma setelah miomektomi.3

20

BAB III LAPORAN KASUS I. Identitas Penderita Nama Umur Pendidikan Suku Agama Status Perkawinan Alamat Tgl MRS II. Anamnesis Keluhan Utama : Perdarahan per vaginam Perjalanan Penyakit : Pasien datang mengeluhkan perdarahan pervaginam sejak 2 bulan yang lalu. Perdarahan dikatakan berlangsung terus-menerus setiap hari di luar siklus menstruasi pasien. Perdarahan dikatakan berwarna merah segar, bercak-bercak,berjumlah 10 cc, dan menyebabkan pasien mengganti pembalutnya sekali sehari. Perdarahan dikatakan tanpa disertai dengan nyeri perut. Perdarahan saat siklus menstruasi dikatakan berjumlah lebih banyak dibandingkan biasanya sehingga pasien mengganti pembalut hingga 3 kali. Pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan di perut bagian bawah yang baru dirasakan membesar sejak 1 bulan yang lalu. Awal munculnya benjolan tidak diketahui secara pasti oleh pasien dan dikatakan benjolan tersebut membesar secara perlahan dan mulai teraba sejak sebulan yang lalu. Benjolan dikatakan berjumlah satu buah dan : NAR : 40 tahun : SMP : Bali : Hindu : Menikah : Demulih Bangli : 1 Oktober 2013

21

permukaannya tidak rata, tidak nyeri dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Sejak 2 minggu belakangan ini, pasien mengeluhkan sering buang air kecil yang tidak bisa ditahan. Pasien BAK 10 kali dalam sehari dengan volume 100 cc. Hal ini sangat mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa hamil sejak awal menikah. Pasien sudah menikah selama 6 bulan dan dikatakan pasien susah hamil walaupun pasien tidak menggunakan kontrasepsi jenis apapun. BAB/ BAK dikatakan normal, makan/ minum juga dikatakan normal. Keluhan penurunan berat badan disangkal. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Lama HPHT Riwayat obstetri Riwayat Pernikahan Riwayat Kontrasepsi : 13 tahun : Tidak teratur : 4- 5 hari : Agustus 2013 :: Menikah 1 kali ~ 2 tahun ::

Riwayat Penyakit Terdahulu : Asma (-), DM (-), hipertensi (-), jantung (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat alergi obat Riwayat pengobatan Sebelumnya,pasien melakukan : Tidak ada : Tidak ada : konsultasi dengan

dr.Wedagama,SpOG (K) dengan keluhan tidak bisa hamil. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan USG dikatakan pasien didiagnosis dengan mioma uteri. Pasien belum mendapat terapi apapun dan direncanakan untuk dilakukan operasi. Riwayat penyakit sebelumnya :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya Riwayat Keluarga 22 :

Tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa. Riwayat sosial belum dikarunia seorang anak. :

Pasien adalahseorang ibu rumah tangga. Hingga saat ini pasien

III.

Pemeriksaan Fisik Status Present Kesadaran TD Nadi Respirasi Status General Mata THT Po Ekstremitas Status Ginekologi Abdomen : Teraba masa padat pada suprasimpisis, permukaan tidak rata, nyeri (-), mobilisasi terbatas, ukuran 10 cmx 4 cm Vagina Inspekulo : VT 23 : Fluksus (+), fluor (-) Fluksus (+), fluor (-) Pembukaan (-) Tidak tampak kelainan : : Anemia (-/-) : Kesan Tenang : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) : Edema tidak ada : CM : 110/70 mmHg : 80x/menit : 20x/menit

Thorax : Cor : S1S2 Tunggal reguar murmur (-) Abdomen ~ status ginekologi

 RT

Pembukaan (-), licin CUAF b/c ~ 16-18 minggu APCD tidak ada kelainan : Sfingter ani normal, mukosa licin, darah (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : DL : WBC Hb PLT HCT uteri : 6,5x 103/L : 13,5 g/dL : 273 x 103/L : 30,1% UL: PPT (-)

Hasil USG : massa solid 15x 15 x 4 cm + uterus membesar --- mioma V. Diagnosis Banding: VI. VII. Diagnosis Kerja : Mioma uteri Penatalaksanaan : Pdx Tx Mx KIE : Pasien dan keluarga 24 :: Perbaikan KU Puasa IVFD RL 20 tpm Cefotaxime 2 gram IV Usul histerektomi Konsul anestesi : Obs. Pre Op, vital sign, dan keluhan Mioma Uteri Tumor padat ovarium Kehamilan

Perjalanan Penyakit Pasien selama Rawat Inap Pre Operasi: 2 Oktober 2013 S: Keluhan (-) O : Status Present : TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/mnt Status General : Mata : Anemia (-/-) THT : Kesan Tenang Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-) Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen ~ status ginekologi Ekstremitas: edema tidak ada Status ginekologi : Abdomen : Fundus uteri tidak teraba Teraba masa padat pada suprasimpisis, permukaan tidak rata, nyeri (-), mobilisasi terbatas, ukuran 10 cmx 4 cm nyeri tekan (-), asites (-), distensi (-). Vagina : Ass : Mioma uteri Planning : Pdx : Tx : Puasa Cefotaxim 2 gram Konsul Anestesi DC 25 Fluksus (+), Flour (-) Pembukaan (-), licin N : 80 x/mnt tax : 36,8 0

Mx

: Observasi tanda vital, keluhan

Durante op (2-10-13, pk 11.00) Evaluasi organ genitalia interna Tuba ka/ki normal Ovarium ka/ki normal Uterus b/c ~16-18 mg, padat kenyal----mioma uterus intramural---- Supra Vagina Histerektomi (SVH) Laporan hasil Operasi : Laporan operasi: Operator Asisten Jenis anestesi Teknik Nama operasi : dr. .G.N.M.Wedagama, Sp.OG(k) : dr. Supadma : Regional : RA-BSA : Supravaginal Histerektomi

Diagnosa pre operasi : Mioma uteri Diagnosa post operasi : Mioma uteri intramural post TAH-BSO hari ke 0 Operasi mulai Operasi selesai Lama operasi Perjalanan operasi: o RA-BSA o Sepsis dan antisepsis lapangan operasi, persempit dengan doek steril o Insisi midline 10 cm, perdalam sampai peritoneum, evaluasi organ genitalia interna o Tampak uterus membesar, kesan mioma uteri intramural, adneksa dextra et sinistra dalam batasnorma; o Tuba kanan dan kiri normal, pasang darm gass o Dilakukan supravaginal histerektomi o Cuci cavum abdomen jernih o Tutup cavum abdomen lapis demi lapis o Operasi selesai 26 : Pk. 12.30 WITA : Pk 13.30 WITA : 1 jam

o Perdarahan 300 cc. o Pemeriksaan PA Terapi post op : Puasa 6 jam post op IVFD RL:D5% = 1:2 20 tpm Cefotaxime 3x 1 gram Petdol mikro 20 tpm DC

Mx : vital sign, keluhan, tanda-tanda perdarahan, CM /CK KIE 2 Oktober 2013 S : Nyeri pada luka post op, kentut (+) O : Status Present : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt Status General : Mata : Anemia (-/-) THT : Kesan Tenang Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-) Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : dist (-), BU + N, H/L : ttb Luka operasi terawat Ekstremitas: edema tidak ada Ass : Mioma uteri Post SVH Hr 0 Tx : IVFD RL:D5% = 1:2 20 tpm Ciprofloxacin 3x 500 mg Asam Mefenamat 3x 500 mg Sulfas ferosus 2x 300 mg DC N : 84 x/mnt tax : 36,8 0C

27

Mx : Keluhan, Vital sign KIE

3 Oktober 2007 S : Nyeri pada luka post op, kentut (+), BAB-BAK (+) O : Status Present : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/mnt Status General : Mata : Anemia (-/-) THT : Kesan Tenang Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-) Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : dist (-), BU + N, H/L : ttb Luka operasi terawat Ekstremitas: edema tiak ada Ass : Post SVH Hr I Tx : KIE 4 Oktober 2013 S : Nyeri pada luka post op berkurang, BAB-BAK (+), Makan-minum (+) baik O : Status Present : TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/mnt Status General : N : 84 x/mnt tax : 36,8 0C IVFD RL:D5% = 1:2 20 tpm Ciprofloxacin 3x 500 mg Asam Mefenamat 3x 500 mg Sulfas ferosus 2x 300 mg N : 84 x/mnt tax : 36,8 0C

Mx : Keluhan , vital sign

28

Mata : Anemia (-/-) THT : Kesan Tenang Thorax : Cor : S1S2 tunggal regular murmur (-) Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen : dist (-), BU + N, H/L : ttb Luka operasi terawat Ekstremitas: edema tiak ada Ass : Post SVH Hr II Tx : KIE IVFD RL 20 tpm Ciprofloxacin 3x 500 mg Asam Mefenamat 3x 500 mg Sulfas ferosus 2x 300 mg

Mx : Vital sign, keluhan

29

BAB IV PEMBAHASAN Pada kasus ini, pasien NAR, 40 th, beralamat di Demulih Bangli, datang pada tanggal 2 Oktober 2013 dengan Pasien datang mengeluhkan perdarahan pervaginam sejak 2 bulan yang lalu. Perdarahan dikatakan berlangsung terusmenerus setiap hari di luar siklus menstruasi pasien. Perdarahan dikatakan berwarna merah segar, berjumlah 10 cc, dan menyebabkan pasien mengganti pembalutnya sekali sehari. Perdarahan dikatakan tanpa disertai dengan nyeri perut.Pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan di perut bagian bawah yang baru dirasakan membesar sejak 1 bulan yang lalu. Awal munculnya benjolan tidak diketahui secara pasti oleh pasien dan dikatakan benjolan tersebut membesar secara perlahan dan mulai teraba sejak sebulan yang lalu. Benjolan dikatakan berjumlah satu buah dan permukaannya tidak rata, tidak nyeri dan tidak mengganggu aktivitas pasien. Sejak 2 minggu belakangan ini, pasien mengeluhkan sering buang air kecil yang tidak bisa ditahan. Pasien BAK 10 kali dalam sehari dengan volume 100 cc. Hal ini sangat mengganggu aktivitas pasien. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa hamil sejak awal menikah. Pasien sudah menikah selama 6 bulan dan dikatakan pasien susah hamil walaupun pasien tidak menggunakan kontrasepsi jenis apapun. Keluhan penurunan berat badan disangkal. Riwayat menstruasi : Menarche : 13 tahun, siklus tidak teratur dan

30

lamanya tiap kali datang bulan antara 4-5 hari. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma, DM disangkal. Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma uteri karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur pasien 40 tahun, dimana usia ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang dengan keluhan perdarahan pervaginam di luar siklus menstruasi yang telah berlangsung selama 2 bulan. Nyeri perut disangkal. Dari riwayat menstruasi didapat keterangan mengenai siklus menstruasi pasien yang tidak teratur dan banyak. Perdarahan merupakan gejala yang paling sering dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang menderita penyakit ini dan perdarahan yang berlebih saat periode menstruasi (>80 ml). Pasien juga menunjukkan keluhan rasa ingin berkemih yang tidak bisa ditahan yang telah dirasakan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien BAK 10 kali dalam sehari dengan volume 100 cc. Hal ini sangat mengganggu aktivitas pasien. Hal ini sesuai dengan gejala pada mioma uteri, di mana saat ukuran mioma membesar, mioma akan memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya misalnya kandung kemih. Frekuensi adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing. Pasien juga mengeluhkan susah memiliki anak sejak 2 tahun di usia pernikahannya. Hal inilah yang menyebabkan pasien datang ke berobat ke dokter spesialis. Infertilitas dapat disebabkan oleh patensi tuba falopi atau distorsi kavum wndometrium. Mioma intramural yang terletak pada regio kornu uterus dapat mengobstruksi bagian interstitisal tuba sehingga menyebabkan obstruksi tuba. Mioma intraligamentum dapat menekan lumen tuba sehingga terjadi obstruksi. Pasien denga mioma submukosa mengalami kecenderungan peningkatan abortus akibat implantasi yang salah. Dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapatkan teraba massa padat pada suprasimpisis, mobilisasi terbatas, ukuran 10 cmx 4 cm, tidak terdapat nyeri tekan maupun asites, yang mana gambaran ini sesuai dengan gambaran

31

mioma. Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas dengan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, yakni USG, dimana pada pemeriksaan dengan USG ini didapatkan hasil : massa solid 15x 15 x 4 cm + uterus membesar, memberikan kesan mioma uteri. Untuk menegaakan diagnosis yang lebih akurat , perlu dilakukan pemeriksaan PA terhadap massa solid yang diambil. Saat dilakukan tindakan laparotomi, ditemukan bahwa tipe mioma pada pasien ini adalah tipe itramural, yang merupakan bentuk mioma uteri yang paling sering terjadi. Pada pasien ini, tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni SVH. Hal ini didasarkan atas pertimbangan menghilangkan mioma secara permanen dan mencegah timbulnya resiko kekambuhan penyakit. Dengan histerektomi, baik mioma dan penyakit yang menyertainya akan hilang secara permanen. Tidak ada resiko rekurensi. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam mengangkat uterus keseluruhannya. Mengingat usia pasien yang belum menginjak masa menopause, maka tindakan SVH merupakan teknik yang dipilih dibandingkan teknik lainnya. Dispaerunia akan lebih rendah terjadi dibandingkan TAH karena tindakan ini masih meninggalkan serviks dan fungsi seksual tetap dipertahankan. Massa solid yang diambil setelah tindakan operasi, kemudian dilakukan pemeriksaan PA untuk menegaskan diagnosis mioma uteri. Untuk penanganan post-op, dilakukan pemeriksaan laboratorium yakni cek Darah Lengkap (DL) yang bertujuan untuk mengetahui kadar Hb, tingkat kehilangan darah, dan keadekuatan penggantian. Namun, pada pasien ini, tidak dilakukan pemeriksaan ulangan darah lengkap setelah post operasi. Pasien diberikan IVFD yang mengandung analgetik untuk mengurangi nyeri, ciprofloxacin untuk mencegah infeksi sekunder, Alinamin F, untuk memperbaiki keadaan umum pasien. Selain itu juga dilakukan monitoring keluhan dan vital sign pasien, serta KIE terhadap keluarga dan pasien sendiri terutama tentang resiko tindakan operasi yaitu pasien tidak dapat memiliki keturunan lagi.

32

DAFTAR PUSTAKA 1. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4 th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345 2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 117 3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 699 4. Howkins & Bourne. Shaws Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 284 5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 1172 6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 359 7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345 8. Lee EJ, Kong G, Lee SH, Rho SB, Park CS, Kim BG, et al. 2005. Profiling of Differentially Expressed Genes in Human Uterine Leiomyomas. Int J Gynecol Cancer;15:14654.

33

9. Parker, W. 2007. Etiology, Symptomatology, and Diagnosis of Uterine Myomas. Fertility and Sterility; 87 (4): 726-728. 10. Yatim, Faisal. Penyakit Kandungan: Mioma, Kanker Rahim/Leher Rahim, Indung Telur, Kista, serta Gangguan Lainnya. Edisi 1. Jakarta : Pustaka Populer Obor, 2005;61-62

34

LAPORAN KASUS

MIOMA UTERI

Oleh : Ida Bagus Ketut Wisnu (0802005097) Avelina Irene Djedoma (0802005149)

PEMBIMBING : Dr. IGNM Wedagama, SpOG(K)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI LAB / SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK. UNUD RSUD BANGLI OKTOBER 2013

35

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas berkatNya, Laporan Kasus ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Laporan Kasus dengan judul Mioma Uteri ini ditulis dalam rangka menjalani Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/ RSUD Bangli pada bulan Oktober 2013. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. Dr. IGNM Wedagama, SpOG (K), selaku kepala SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Bangli sekaligus pembimbing yang telah banyak membantu dalam penyusunan laporan ini. 2. Semua pihak yang telah membantu penyelesaian karya ini, yang tidak disebutkan satu persatu. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa karya ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan kemampuan dan pengetahuan penulis. Untuk ini penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari semua pihak.

Bangli, Oktober 2013 Penulis

36

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR................................................................................. DAFTAR ISI............................................................................................... BAB I BAB II PENDAHULUAN.................................................................... TINJAUAN PUSTAKA........................................................... 2. 1 Definisi............................................................................. 2. 2 Insiden.............................................................................. 2. 3 Etiopatogenesis................................................................. 2. 4 Karakteristik..................................................................... 2. 5 Gejala Klinis..................................................................... 2. 6 Diagnosis.......................................................................... 2. 7 Diagnosis Banding........................................................... 2. 8 Pengobatan....................................................................... 2. 9 Komplikasi....................................................................... 2. 10 Prognosis......................................................................... BAB III BAB IV LAPORAN KASUS................................................................. PEMBAHASAN....................................................................... ii iii 1 2 2 2 2 4 7 10 12 13 19 20 21 30

DAFTAR PUSTAKA

37

38