Anda di halaman 1dari 10

I . PANDUAN PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA Nama Mahasiswa NPM A. IDENTITAS 1. Nama : 2. Umur : 3. Alamat: 4. Agama : 5. Pendidikan 6. Bangsa 7.

No Medrek : :

: : :

B. RIWAYAT KEBIDANAN 1. HPHT 2. Lama perkawinan 3. Usia anak terkecil 4. Adakah kemungkinan masalah yang ditimbulkan apabila ibu hamil ? 5. Apakah ada penyakit dalam kehamilan yang lalu ? ya/tidak , jelaskan 6. Apakah ada masalah setelah persalinan ? ya/tidak, jelaskan 7. Apakah ada masalah setelah persalinan ? ya/tidak, jelaskan 8. Apakah ibu sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ? ya/tidak, jelaskan 9. Adakah masalah yang ditimbulkan akibat pengguanaan metode KB tersebut diatas 10. Berapa jumlah yang direncanakan oleh keluarga ? C. RIWAYAT SOSIAL 1. Apakah ibu mengkonsumsi minuman keras ? ya / tidak, Jika ya berapa banyak dalam sehari ? 2. Apakah ibu merokok ? ya/tidak , Jika ya berapa banyak dalam sehari ? D. RIWAYAT KESEHATAN 1. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit tertentu ? 2. Apakah ibu mempunyai varices ? 3. Apakah ibu sedang mengkonsumsi obat ? 4. Tanyakan pada klien cara KB mana yang ibu minati. Tetapkan tingkat pengetahuannya , jadikan sebagai dasar bantuan keperawatan. 5. Bila klien dating untuk masalah kemandulan, ikuti klien dalam menjalani pemeriksaan serta prosedur diagnosanya.

E. PEMERIKSAAN FISIK 1. Penampilan umum : 2. Muka : 3. Kepala : 4. Dada : a. Jantung b. Paru-paru 5. Vagina : a. Keluaran b. Varices c. Ukuran uterus 6. Ekstremitas bawah : a.Varices b.Udema

II. PANDUAN PENGKAJIAN PADA MASA KLIMAKTERIUM Nama Mahasiswa NPM A. : : : : : :

IDENTITAS 1. Nama 2. Usia 3. Pekerjaan 4. Status Perkawinan

B.

RIWAYAT PERIODE KLIMAKTERIUMm 1. Apakah anda mengalami hot flushes ? Jika ya , seberapa berat dirasakan mengganggu ? 2. Apakah anda mengalami kekeringan pada vagina, nyeri atau itching selama hubungan seksual ? 3. Apakah anda mengalami siklus menstruasi yang tidak beraturan ? 4. Apakah anda menggunakan kontrasepsi ? 5. Apakah anda mengalami masalah dalam mengenali tanda dan gejala menopause ? apakah anda dapat membedakan anatar tanda dan gejala akibat menopause serta akibat stress ? 6. Bagaimana perasaan anda jika mengalami menopause ? 7. Apakah anda menjalani terapi hormon selama menopause ? Jika anda sudah mengalami menopause yang lengkap, apakah anda pernah mengalami perdarahan vagina ? 8. Apakah intake nutrisi anda sesuai dengan diet yang seimbang ? 9. Apakah anda merokok ? 10. Adakah riwayat keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker ? PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital : Tekanan darah, Pernafasan, Nadi, Suhu tubuh 2. Keadaan kulit dan Keadaan payudara 3. Abdomen : Bentuk, Posisi, Lesi, Keluhan lain 4. Genitalia : Keadaan rambut pubis, Keadaan labia mayora dan clitoris, Keadaan lapisan vagina, Fluor Albus ( Jumlah, Warna, Konsistensi, Bau ), Perdarahan pervaginam ( Jumlah, Warna, Konsistensi, Bau) 5. Ekstermitas PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Pemenuhan kebutuhan seksual 2. Peran 3. Identitas diri 4. Harga diri 5. Gambaran diri 6. Aktualisasi diri PEMERIKSAAN PENUNJANG (tanggal, jenis pemeriksaan, hasil)

C.

D.

E.

III. PANDUAN PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI Nama Mahasiswa NPM : :

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien : Nama, Umur, Status pernikahan, Pekerjaan, Agama, Suku, bangsa, Pendidikan, Alamat, Diagnosa Medis, No MedRek 2. Identitas Penanggung Jawab : Nama, Umur, Agama, Status marital, Pekerjaan, Suku bangsa, Pendidikan, Alamat, Hubungan dengan klien B. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG 1. Alergi 2. Imunisasi 3. Tes skrining 4. Aktivitas 5. Tidur 6. Seksualitas 7. Diet 8. Terapi yang diterima saat ini D. PEMERIKSAAN FISIK 1. Penampilan umum 2. Tanda vital 3. Kulit 4. Kepala 5. Mata 6. Mulut 7. Leher 8. Payudara 9. Jantung 10. Peripheral vasculer 11. Paru 12. Abdomen 13. Ektremitas atas 14. Ekstremitas bawah 15. Genitourinaria 16. Rektum 17. Muskuloskeletal 18. Neurologi E. STATUS NUTRISI F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium 2. Darah lengkap

3. Urinalisis 4. EKG 5. X-ray G. PSIKOLOGIS DAN SOSIAL 1. Pengkajian Psikologis 2. Ketakutan akan pengobatan 3. Ketakutan pada nyeri 4. Apakah pasien mengalami stres? Jelaskan 5. Pengetahuan : penyakit, terapi, perawatan H. PENGKAJIAN SPIRITUAL

IV. PANDUAN PENGKAJIAN INTRAPARTUM Nama Mahasiswa NPM : :

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien : Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Tanggal Pengkajian, No. Medrek 2. Identitas Penanggung Jawab : Nama, Umur Pendidikan, Pekerjaan, Bangsa, Agama, Alamat, Hubungan dengan klien B. DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi badan 2. Berat Badan sebelum hamil 3. Berat Badan Sekarang 4. Masalah kesehatan khusus 5. Mengkonsumsi obat : (teratur/tidak) sebutkan ! 6. Alergi 7. Diet khusus 8. BAB : Frekuensi, Konsistensi 9. BAK : Frekuensi, Konsistensi 10. Kebiasaan tidur C. DATA PERSALINAN DAN KEHAMILAN 1. G..P.A. 2.Apakah kehamilan sekarang direncanakan ? (ya/tidak) 3.Berapakah jumlah anak sekarang ? 4. HPHTTP.. 5. Riwayat ANC a. Apakah ibu mengikuti kelas persalinan ? b. Apakah ibu melakukan prenatal care secara teratur ? c. Pada usia kehamilan berapa ibu pertama kali memeriksakan kehamilan ? d. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? 6. Jenis kontrasepsi apa yang direncanakan oleh ibu setelah persalinan sekarang ? ( seb. Alasannya) 7. Bagaimanakah kondisi kehamilan ibu yang sekarang ? (normal, komplikasi) Jika mengalami komplikasi jelaskan 8. Bagaimanakah kondisi kehamilan ibu yang lalu ? (normal, komplikasi) Jika mengalami komplikasi jelaskan 9. Berapa lam ibu bersedia tinggal di Rumah Sakit setelah melahirkan 10. Apakah ibu bersedia untuk 24 jam Rooming In ? (Bersedia/tidak) Jelaskan 11. Informasi apa yang ingin ibu ketahui untuk saat ini ? Pernafasan ( ), pemberian asi ( ), pemberian minum dengan botol ( ), senam nifas ( ), Metode KB ( ), Perawatan Perineum ( ). D. DATA PSIKOSOSIAL 1. Berapakah penghasilan keluarga tiap bulan ? 2. Bagaimanakah pengalaman melahirkan yang lalu ?

3. Bagaimanakah perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang ? 4. Bagaimanakah tanggapan suami dan teman terdekat tentang kehamilan ibu ? 5. Apakah ibu mengalami kejadian menyenangkan atau pengalaman buruk pada masa lalu ? E. LAPORAN PERSALINAN 1. Jam masuk .Tanggal 2. Riwayat Persalinan a. Pada ibu Kontraksi Frekuensi Intensitas Berat Badan Tinggi Badan Tanda-tanda vital Payudara Extremitas Pembukaan Pendataran Hodge Selaput Ketuban Warna cairan ketuban Mekonium b. Pada Janin Djj Presentasi Posisi F. LABORATORIUM 1. Hb 2. Urin protein 3. Gula darah G. PINDAH KAMAR BERSALIN 1. Tanggal/Jam 2. Tanda dan Gejala 3. Kontraksi a. Interval b. Frekuensi c. Lamanya 4. Pembukaan 5. Pendataran 6. Hodge 7. DJJ

V. PANDUAN PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR Nama Mahasiswa NPM A. IDENTITAS 1. Nama Keluarga 2. Tanggal lahir/jam RIWAYAT KESEHATAN 1. APGAR score 1 menit 2. Berat badan lahir PEMERIKSAAN FISIK 1. Berat badan sekarang 2. Lingkar dada 3. Lingkar kepala 4. Panjang badan 5. Denyut jantung 6. Suhu 7. Pernafasan 8. Bunyi pernafasan KEPALA 10. Moulding 11. Caput suksedum 12. Cephal hematom 13. Ubun-ubun besar 14. Ubun-ubun kecil 15. Sutura 16. Mata 17. Telinga 18. Mulut 19. Hidung 20. Pergerakan lehar TUBUH 21. Warna 22. Pergerakan 23. Lanugo 24. Pengeluaran mekonium: 25. Keadaan kulit 26. Bentuk dada 27. Keadaan perut : : : : : APGAR score 5 menit : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : pink/pucat/sianosis : : : : : : :

B.

C.

TUNGKAI 28. Jari tangan 29. Jari kaki 30. Pergerakan 31. Nadi brachial 32. Tremor 33. Rotasi paha 34. Garis telapak kaki 35. Posisi kaki

: : : : : : : : :

PUNGGUNG 36. Fleksibilitas tulang punggung 37. Bentuk tulang pungggung : 38. Lubang anus : GENITALIA PRIA 39. Hipospadia 40. Epispadia 41. Testis WANITA 42. Keluaran 43. Labia REFLEKS 44. Menghisap 45. Moro 46. Menggenggam 47. Tonus leher

: : : : : : : : :

D. RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI Masalah masa kehamilan : Persalinan - Lamanya kala I : - Lamanya kala II : - Pecah ketuban : - Jenis persalinan : Catatan : Pada saat melakukan pemeriksaan pada BBL harus hati-hati dan lembut.

VI. PANDUAN PENGKAJIAN POST PARTUM DENGAN TINDAKAN Nama Mahasiswa NPM A. B. C. D. E. F. G. H. : :

I. J. K. L.

Identitas Klien Nama, Umur, Agama, Status marital, Pekerjaan, Suku bangsa, Pendidikan, Alamat, Diagnosa medis Identitas Penanggung Jawab Nama, Umur, Agama, Status marital, Pekerjaan, Suku bangsa, Pendidikan, Alamat , Hubungan dengan klien Keluhan utama saat pengkajian Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat Kesehatan Yang lalu Riwayat Kesehatan Keluarga Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, ambulasi, kebersihan diri Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum: tanda-tanda vital, 2. Kepala, muka, leher, 3. Dada : jantung ,paru dan payudara 4. Abdomen : TFU, kontraksi uterus, kondisi luka post SC, nyeri post op 5. Genetalia : observasi perdarahan jumlah, warna, bau, keluaran pervaginam : flour albus, lochea, kondisi luka episiotomi, kateterisasi : observasi karateristik urin. 6. Ekstremitas : pemasangan infus, pemasangan tranfusi, edema Pemenuhan kebutuhan seksual Pengkajian psikososial : konsep diri, peran, identitas, harga diri Pengetahuan tentang perawatan diri/luka, penyakit Pemeriksaan penunjang : USG, Hb , Biopsi, Leuko, X-Ray, EKG,