Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR PEMERIKSAAN SANITAS GEREJA KATOLIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Gereja Alamat Penanggung jawab Jumlah karyawan No.

izin Tanggal pemeriksaan Nama pemeriksa : : : : : : :

Nilai No Variabel Penelitian Bobot 22 4 2 5 4 3 2 1

Rata-rata SI I
Score

I Bagian Luar 1. Lokasi Sesuai dengan peruntukannya (tata kota), Tidak rawan banjir, tidak rawan longsor mudah dijangkau, jauh dari TPA. Jauh dari pencemaran fisik (kebisingan, bau, estetika), Jauh dari pencemaran kimia (limbah padat, limbah cair, gas berbahaya). 2. Gerbang dan pagar tembok Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi (baik, rata, tidak

1 1

5 2 2

retak, tidak berkarat) No Variable Penelitian Kebersihan (bersih, bebas noda, tidak berlumut) 3. Area Parkir Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi (aman, baik, tidak licin, luas, tidak berlubang, tidak ada genangan air dan tertata rapi). Kebersihan (bersih, bebas sampah, bebas vector) Rambu-rambu (tanda/ tulisan jelas, tersedia batas area parkir, terdapat himbauan) Pencahayaan (intensitas cahaya 5-10 fc, berfungsi dengan baik, merata, tidak menyilaukan,). 4. Kantor Pengurus Gereja Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi (baik, tidak retak , tidak licin, mudah dibersihkan, tidak lembab, tidak bau) No Variable Penelitian Kebersihan (bersih, tertata rapi, tidak berlumut, bebas Bobot 1 Nilai 4 3 2 Rata-rata Score SI I 5 2 2 2 1 1 Bobot 1 8 2 2 5 Nilai 4 3 2 1 Rata-rata SI I
Score

sampah dan vector,) II Bagian Dalam 1. Pintu Konstruksi (kokoh, kuat, kadap air, permanent,) Kondisi (berfungsi dengan baik, mudah di buka dan di tutup, tidak retak, rapat serangga, mudah di bersihkan,) Kebersihan (bersih, tidak berlumut,bebas noda, bebas debu) 2. Lantai Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi ( rata, tidak licin, tidak retak, tidak terbuat dari tanah tidak lembab, mudah dibersihkan) Kebersihan (bersih, bebas sampah, tidak berlumut, bebas vector dan bebas debu) No Variable Penelitian 3. Dinding Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi (baik, tidak retak, tidak lembab, rapat serangga, mudah dibersihkan)

50 5 2 2

7 3 2

Bobot 5 2 2

Nilai 3 2

Rata-rata Score SI I

Kebersihan ( bersih, bebas vector, bebas noda, tidak berlumut, bebas debu,). 4. Langit langit Kondisi (tidak retak, tidak bocor, kedap air, mudah dibersihkan ) Kebersihan (bersih, bebas vector, bebas noda, tidak terdapat sarang laba-laba) 5. Ruang kebaktian Luasnya sesuai peruntukannya, bersih, nyaman, bebas vector, tidak pengap, bebas sampah, bebas debu, dan tertata rapi. 6. Kursi Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air) No Variable Penelitian Kondisi (baik, tidak retak, tidak lembab, rapat serangga, mudah dibersihkan) Kebersihan (bersih, bebas vector, bebas debu, bebas sampah, ,bebas noda) 7. Lilin Tersedia sesuai kebutuhan, mdh dihidupkn, tahan lama 8. Tiang salib, & patung tuhan yesus, bunda maria

3 2

3 3

7 3

Bobot 2

Nilai 3 2

Rata-rata SI I

Score

1 1 4

Kondisi (baik, tidak retak,mudah dibersihkan ) Kebersihan (bersih, bebas vector, bebas sampah, bebas debu, bebas lumut, & bebas noda & tertata rapi) 9. Altar Kondisi (intensitas cahaya 5-10 fc, merata, tidak licin, rata, tidak lembab, dan bebas bau) Kebersihan (bersih, bebas vector, bebas sampah, bebas debu, & bebas noda)

2 2

4 2

Nilai No Variable Penelitian 10. Mimbar Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air) Kondisi ( baik, tidak licin, rata, & tidak lembab) Kebersihan (bersih, bebas vector, bebas sampah, bebas debu, & bebas noda) 11. Tempat paduan suara Luasnya sesuai peruntukannya, intensitas cahaya 5-10 fc, merata, bersih, bebas vector, tidak 2 2 1 Bobot 5 3 1 1 4 3 2 1

Rata-rata SI I

Score

pengap, bebas sampah, bebas debu, dan tertata rapi. 12. Ruang sakristi (ruang ganti baju pastor) Intensitas cahaya 5-10 fc, merata, Bersih, bebas vector, bebas sampah, bebas debu & tertata rapi 2 2

No

Variable Penelitian 13. Ruang pengakuan dosa Luasnya sesuai peruntukannya,intensitas chy 5-10 fc merata, bersih, bbs vector, tdk pengap, bbs sampah, bbs debu, & tertata rapi. 14. Pencahayaan & ventilasi Ukrn ventilasi min 10% dr L. lantai, intensitas chy 510 fc, merata,tdk menyilaukan,bbs bau & tdk

Bobot 2 2

Nilai 4 3 2

Rata-rata SI I

Score

2 2

pengap III Fasilitas Sanitasi 1. Air bersih/ air suci Kualitas Fisik (tdk brbau, tdk berwarna,tdk berasa,tdk keruh) Kuantitas (terhindar dr

22 4 2

pncmrn silang,jmlhnya cukup, brkesinambungan, trsdia setiap saat & system perpipaan). 2. Drainase Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) Kondisi (baik, tdk bcor, mngalir lancar, bbs bau & trtu2p) No Variable Penelitian 3. Toilet Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, permanent) kondisi (berfungsi dengan baik, tidak licin, tidak retak & bebas bau) kebersihan (bersih, bebas vector, bebas sampah & tidak berlumut) Pencahayaan & ventilasi (luas ventilasi 10% dari luas lantai, intensitas cahaya 510 fc, merata, & tdk menyilaukan) 4. Tempat sampah Konstruksi (kokoh, kuat, kedap air, tahan karat, mempunyai tutup) Kondisi (mudah dibuka tutup, tidak bocor & mudah dibersihkan/ dikosongkan) Kebersihan (bersih, bebas 2 2 6 2 2 2 4 2 2 Nilai 4 3 2 Rata-rata SI I

Bobot 8 2 2

Score

vector & tidak berlumut) IV Fasilitas penunjang Perlengkapan elektronik (aman, berfungsi dg baik, nyaman, tdk bising, mdh di gunakan & terdengar jelas) No Variable Penelitian Papan pengumuman (bersih, mudah di gunakan, bebas noda, mudah dibersihkan, & tertata rapi) Lemari (kokoh, kuat, tidak retak, berfungsi dengan baik, kedap air, bebas vector, bebas sampah, bebas debu & tertata rapi)

6 2

Bobot 2

Nilai 4 3 2

Rata-rata SI I

Score