Anda di halaman 1dari 10

STATUS PASIEN KORIOKARSINOMA

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pekerjaan Status Pendidikan Terakhir Agama Alamat Masuk Rumah Sakit No. RM Nama Suami Pekerjaan Suami 2. ANAMNESIS 2.1 Keluhan Utama : keluar darah dari jalan lahir 2.2 RiwayatPenyakitSekarang : Pasien P2A1 datang ke RSUD 45 dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS. Darah yang keluar cair terkadang disertai adanya gumpalangumpalan darah kecil berwarna kehitaman, darah yang keluar hilang timbul setiap harinya, dan memerlukan 3-4 pembalut setiap harinya. Pasien juga mengatakan sejak 2 minggu SMRS perut bagian bawah sakit, sakit dirasakan pasien hilang timbul dan merasa semakin memberat ketika sedang keluar darah dari jalan lahir. : Ny. I : 52 Tahun : IRT : Menikah : SMP : Islam : langkong Kuningan : 30 september 2013 : 894625 : Tn. T : Swasta

Pasien juga mengeluh adanya benjolan diperut bagian bawah yang baru diketahui setelah kontrol ke dokter spesialis Obgyn dan disarankan untuk dirawat dan dilakukan operasi. Pasien juga mengatakan kadang-kadang keluar cairan putih kental seperti susu dan terasa gatal dari jalan lahir sejak 2 minggu SMRS. Keluhan pasien tersebut disertai lemas dan pusing. Pasien tidak mengeluhkan badan panas, gangguan BAK dan BAB, serta berat badan turun. 2.3 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit serupa sebelumnya. tidak mempunyai riwayat penyakit darah tinggi, jantung, kolesterol maupun kencing manis. 2.4 Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keganasan di keluarga pasien maupun penyakit keturunan lainnya . 2.5 Riwayat Habituasi Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol, tidak menggunakan obat-obat terlarang, tidak pernah berganti-ganti pasangan. 2.6 Riwayat Pengobatan 1 minggu SMRS pernah berobat ke Sp. OG dan dicurigai adanya tumor pada rahim pasien, kemudian pasien juga kontrol ke Poli kandungan RSUD 45 dan disarankan untuk dirawat dan dilakukan operasi. 2.7 Riwayat Menstruasi Menarche Siklus : 13 Tahun : tidak teratur

Lama Banyak Dismenore

: 7-10 hari : 3-4 kali ganti pembalut / hari :-

Flour Albus : + 2.8 Riwayat Pernikahan Menikah 2 kali Usia saat pernikahan pertama: 15 Tahun Usia saat pernikahan kedua : 36 Tahun 2.9 Riwayat Kehamilan dan Persalinan Anak 1 Anak 2 Anak 3 : lahir setelah 8 tahun menikah, Laki-laki, 30 tahun, lahir : perempuan, 16 tahun, ditoong oleh bidan, aterm. BBL : tahun 2005 Abortus ditolong oleh bidan, aterm, berat badan lahir 3400 gram, hidup.. 3000 gram, hidup.

2.10 Riwayat Kontrasepsi KB tidak menggunakan KB 3. PEMERIKSAAN FISIK KeadaanUmum Kesadaran Tanda Vital - Tekanan Darah - Nadi - Respirasi - Suhu Badan Status Generalis - Kepala : DBN : 130/90 mmHg : 85 X / menit cepat dan lemah : 22 X / menit : 36,5 C : Tampak sakit sedang : Compos Mentis

- Mata

: Konjungtiva : Anemis Sclera : Tidak ikterik Refleks cahaya (+/+)

- THT - Leher bening - Thorak - Cor - Pulmo - Abdomen

: DBN : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah : DBN (tidak tampak pembesaran kelenjar axilla) : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) : : Tampak perut bagian bawah sedikit

Inspeksi membesar. Palpasi Perkusi Auskultasi

: teraba massa 3 jari diatas sympisis, kenyal, : timpani, redup di supra pubic : Bising usus (+), normal - Akral hangat - tidak ditemukan adanya edema pada ekstremitas - CRT > 2 detik

batas tegas, nyeri tekan (+) supra pubic.

- Ekstremitas :

Vaginal Toucher FlourAlbus V/V Portio OUE Corpus Uteri Adneksa Cavum Douglas : (+) : Tidak ada kelainan : Tebal dan keras, nyeri tekan (-) : Tertutup : sulit dinilai : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Hand Gloves

: darah (+)

Inspekulo : FlourAlbus Portio OUE kemerahan ukuran 1x1x1 IVA TEST : (-) : (+) : erosi (+) :Terlihat massa seperti tangkai berwarna

4. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit BT CT gol darah GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin PP Test Hasil USG : 7.6 gr/dl : 25 % : 7.800 /ul : 586.000 /ul : 2 10 : 4 30 :B : 146 mg/dl : 19 U/l : 17 U/l : 30 mg/dl : 1,31 mg/dl : (-) : mioma uteri

hasil roenrgen : paru-paru dan jantung dala batas nrmal

Usulan pemeriksaan :

o Hb serial 5. DIAGNOSA BANDING Menometrorhagia ec. Mioma Uteri Submukosa + anemia DD : Mioma Uteri intramural Mioma Uteri subserosa 6. DIAGNOSA KERJA Menometrorhagia ec. Mioma Uteri Submukosa + anemia

7. PENATALAKSANAAN IVFD NaCl + transfuse set Pasang DC Catheter Rencana transfuse PRC sampai Hb 10mg/dl cefotaxim 2x1 Vial asam traneksamat 3x1 Amp Asam mefenamat 3x1 tab ranitidin 3x1 tab

8. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad functionam : ad bonam : dubia ad malam

9. OBSERVASI PREOPERASI tgl 4/10/13 S : perdarahan (+), demam (-), BAB (+), BAK (+),pusing (-), lemas (+), O :T R Hb : 120/80 mmHg : 21x/M N S : 86 x/M : 37,2C

: 12,2 gr/dl (post tranfusi 6 labu PRC)

A : Menometrorhagia ec. Mioma Uteri Submukosa + anemia P : IVFD NaCl + transfuse set Rencana transfuse PRC sampai Hb 10mg/dl cefotaxim 2x1 Vial asam traneksamat 3x1 Amp Asam mefenamat 3x1 tab ranitidin 3x1 tab rencana histerektomi

10. LAPORAN OPERASI tanggal operasi Diagnosa preoperatif tindakan Operator Diagnosa Postoperatif : sabtu, 5 oktober 2013 jam 16:00 17:30 : P2A1 mioma uteri + anemia : Histerektomi : dr. Nursyamsi . Sp.OG : P2A1 mioma uteri intramural + anemia

11. OBSERVASI POSTOPERASI tgl 6/10/13 S : nyeri luka Operasi (+), demam (-), BAB (+), BAK (+), perdarahan (-), pusing (+), lemas (+), O :T R Hb : 120/70 mmHg : 20x/M : 8,79 gr/dl N S : 84 x/M : 37C

A : POD I Histerektomi a/i mioma uteri intramural P : IVFD NaCl + transfuse set Rencana transfuse PRC sampai Hb 10mg/dl cefotaxim 2x1 Vial asam traneksamat 3x1 Amp Asam mefenamat 3x1 tab ranitidin 3x1 tab