Anda di halaman 1dari 51

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Perubahan perubahan akan terjadi pada tubuh manusia sejalan

dengan makin meningkatnya usia. Perubahan tubuh terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Keadaan demikian itu tampak pula pada semua sistem muskuloskeletal dan jaringan lain yang ada kaitannya dengan kemungkinan timbulnya beberapa golongan reumatik. Salah satu golongan penyakit reumatik yang sering menyertai usia lanjut yangmenimbulkan gangguan muskuloskeletal terutama adalah osteoartritis. Kejadian penyakit tersebut akan makin meningkat sejalan dengan meningkatnya usia manusia. Reumatik dapat mengakibatkan perubahan otot, hingga fungsinya dapat menurun bila otot pada bagian yang menderita tidak dilatih guna mengaktifkan fungsi otot. Dengan meningkatnya usia menjadi tua fungsi otot dapat dilatih dengan baik. Namun usia lanjut tidak selalu mengalami atau menderita reumatik. Bagaimana timbulnya kejadian reumatik ini,sampai sekarang belum sepenuhnya dapat dimengerti. Reumatik bukan merupakan suatu penyakit, tapi merupakan suatu sindrom dan.golongan penyakit yang menampilkan perwujudan sindroma ciri. dapat reumatik cukup banyak,namun semuanya Menurut kesepakatan para ahli di menunjukkan adanya persamaan bidang rematologi, reumatik

terungkap sebagai keluhan dan/atau tanda. Dari kesepakatan, dinyatakan ada tiga keluhan utama pada sistem muskuloskeletal yaitu: nyeri, kekakuan (rasa kaku) dan kelemahan, serta adanya tiga tanda utama yaitu: pembengkakan sendi., kelemahan otot, dan gangguan gerak. (Soenarto, 1982) Reumatik dapat terjadi pada semua umur dari kanak kanak sampai usia lanjut, atau sebagai kelanjutan sebelum usia lanjut. Dan gangguan reumatik akan meningkat Wardoyo, 1994)
1

dengan

meningkatnya

umur.

(Felson,

1993,

Soenarto

dan

Dari berbagai masalah ksehatan itu ternyata gangguan muskuloskletal menempati urutan kedua 14,5 % setelah pnyakit kardiovaskuler dalam pola penyakit masyarakat usia >55 tahun (Household Survey on Health,1996) dan berdasarkan WHO di jawa ditemukan bahwa rheumatoid arthritis menempati urutan pertama ( 49% ) dari pola penyakit lansia (Boedhi Darmojo et.al, 1991). Sehingga perawat mengambil tema tentang asuhan keperawatan pada klien rematoid artritis.

B. RUMUSAN MASALAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Apa yang dimaksud dengan rheumatoid arthritis? Apa etiologi rheumatoid arthritis? Apa manifestasi klinis rheumatoid arthritis? Bagaimana patofisiologi rheumatoid arthritis? Jelaskan pathway rheumatoid arthritis? Apa saja komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh penyakit rheumatoid arthritis? Bagaimana prognosis rheumatoid arthritis? Apa saja pemeriksaan penunjang rheumatoid arthritis? Bagaimana pencegahan rheumatoid arthritis?

10. Bagaimana penatalaksanaan rheumatoid arthritis?

C. TUJUAN Tujuan Umum : Mahasiswa mampu mengetahui tentang konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit rematoid artritis.

Tujuan Khusus : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Menjelaskan pengertian rheumatoid arthritis. Menjelaskan etiologi rheumatoid arthritis Menjelaskan manifestasi klinis rheumatoid arthritis. Menjelaskan patofisiologi rheumatoid arthritis. Menjelaskan pathway rheumatoid arthritis. Menjelaskan komplikasi rheumatoid arthritis. Menjelaskan prognosis rheumatoid arthritis. Menjelaskan pemeriksaan penunjang rheumatoid arthritis? Menjelaskan pencegahan rheumatoid arthritis.

D. METODE PENULISAN Penulisan makalah ini menggunakan berdasarkan literatur yag diperoleh dari buku ataupun sumber dari internet.

E. SISTEMATIKA PENULISAN Makalah ini terdiri dari 5 bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut : BAB I : Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan

penulisan dan sistematika penulisan. BAB II : Isi yang terdiri dari pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, pathway, komplikasi, pemeriksaan penunjang, pencegahan dan penatalaksanaan rematoid artritis. BAB III : Asuhan Keperawatan pada klien Rematoid Artritis

BAB IV : Penutup terdiri dari Kesimpulan dan Saran BAB II TINJAUAN TEORI

1.

KONSEP DASAR MEDIS

A. Definisi Istilah rheumatism berasal dari bahasa yunani, rheumatismos yang berarti mucus, suatu cairan yang dianggap jahat mengalir dari otak ke sendi dan struktur lain tubuh sehingga menimbulkan rasa nyeri atau dengan kata lain, setiap kondisi yang disertai kondisi nyeri dan kaku pada sistem muskuloskeletal disebut reumatik termasuk penyakit jaringan ikat. Artritis Reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang walaupun manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progesif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien artritis reumatoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progesifitasnya. Pada umumnya selain gejala artikular, AR dapat pula menunjukkan gejala konstitusional berupa kelemahan umum, cepat lelah atau gangguan organ non artikular lainnya. Artritis Reumatoid ditandai dengan adanya peradangan dari lapisan selaput sendi (sinovium) yang mana menyebabkan sakit, kekakuan, hangat, bengkak dan merah. Peradangan sinovium dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak. Artritis adalah inflamasi dengan nyeri, panas, pembengkakan, kekakuan dan kemerahan pada sendi. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Manifestasi tersering penyakit ini adalah terserangnya sendi yang umumnya menetap dan progresif. Mula-mula yang terserang adalah sendi kecil tangan dan kaki.
4

Seringkali keadaan ini mengakibatkan deformitas sendi dan gangguan fungsi disertai rasa nyeri. B. Klasifikasi Reumatik dapat dikelompokkan atas beberapa golongan, yaitu : 1. Osteoartritis Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban.

2. Artritis remathoid Artritis rematoid adalah suatu jenis inflamasi sistemik kronik dengan maniestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifnya. Pasien dapat juga menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah.

3. Polimialgia Reumatik Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang terdiri dari rasa nyeri dan kekakuan yang terutama mengenai otot ekstermitas proksimal, leher, bahu dan panggul. Terutama mengenai usia pertengahan atau usia lanjut sekitar 50 tahun ke atas.

4. Artritis Gout (Pirai) Artritis gout adalah suatu sindrom klinik yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria daripada wanita. Pada

usia sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa monopouse.

C. Epidemiologi Artritis Reumatoid merupakan suatu penyakit yang telah lama dikenal dan tersebar luas di seluruh dunia serta melibatkan semua ras dan kelompok etnik.Prevalensi Artritis Reumatoid adalah sekitar 1 persen populasi (berkisar antara 0,3 sampai 2,1 persen). Artritis Reumatoid lebih sering dijumpai pada wanita, dengan perbandingan wanita dan pria sebesar 3:1.7 Perbandingan ini mencapai 5:1 pada wanita dalam usia subur. Artritis Reumatoid menyerang 2,1 juta orang Amerika, yang kebanyakan wanita. Serangan pada umumnya terjadi di usia pertengahan, nampak lebih sering pada orang lanjut usia. 1,5 juta wanita mempunyai artritis reumatoid yang dibandingkan dengan 600.000 pria.

D. Etiologi Penyebab artritis reumatoid masih belum diketahui walaupun banyak hal mengenai patogenesisnya telah terungkap. AR adalah suatu penyakit autoimun yang timbul pada individu individu yang rentang setelah respon imun terhadap agen pencetus yang tidak diketahui. Faktor pencetus mungkin adalah suatu bakteri, mikoplasma, virus yang menginfeksi sendi atau mirip dengan sendi secara antigenis. Biasanya respon antibodi awal terhadap mikro-organisme diperantarai oleh IgG. Walaupun respon ini berhasil mengancurkan mikro-organisme, namun individu yang mengidap AR mulai membentuk antibodi lain biasanya IgM atau IgG, terhadap antibodi IgG semula. Antibodi ynng ditunjukan ke komponen tubuh sendiri ini disebut faktor rematoid ( FR ). FR menetap di kapsul sendi, dan menimbulkan peradangan kronik dan destruksi jaringan AR diperkirakan terjadi karena predisposisi genetik terhadap penyakit autoimun. E. Patogenesis

Dari penelitian mutakhir diketahui bahwa patogenesis AR terjadi akibat rantai peristiwa imunologis sebagai berikut : Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial, akan diproses oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determinan HLA-DR yang terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel CD4+. Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan

mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yang diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+ yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis factor b(TNF-b), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4 (IL-4), granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan aktivitas fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4. Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen C5a merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskular membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada membran sinovial. Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease neutral
7

(collagenase dan stromelysin) yang akan menyebabkan erosi rawan sendi dan tulang.8,10 Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi. Prostaglandin E2 (PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan TNF-b. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR, antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat. Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblas yang berproliferasi, mikrovaskular dan berbagai jenis sel radang. Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen dan proteoglikan. F. Factor Predusposisi Beberapa faktor pencetus dari atritis reumatoid yang banyak menyebabkan gejala, meliputi : Aktifitas/mobilitas yang berlebihan Aktifitas klien dengan usia yang sangat lanjut sangatlah membutuhkan perhatian yang lebih, karena ketika klien dengan kondisi tubuh yang tidak memungkinkan lagi untuk banyak bergerak, akan memberatkan kondisi klien yang menurun terlebih lagi sistem imun yang sangat buruk. Sehingga klien dengan sistem imunitas tubuh yang

menurun, sangatlah dibutuhkan perhatian lebih untuk mengurangi /memperhatikan tipe aktifitas/mobilitas yang berlebih. Hal ini dikarenakan kekuatan sistem muskuloskeletal klien yang tidak lagi seperti usianya beberapa tahun yang lalu, masih dapat beraktifitas maksimal. Lingkungan Mereka yang terdiagnosis atritis reumatoid sangatlah diperlukan adanya perhatian lebih mengenai keadaan lingkungan. Ketika lingkungan sekitarnya yang tidak mendukung, maka kemungkinan besar klien akan merasakan gejala penyakit ini. Banyak diantaranya ketika keadaan suhu lingkungan sekitar klien yang cukup dingin, maka klien akan merasa ngilu, kekakuan sendi pada area-area yang biasa terpapar, sulit untuk mobilisasi, dan bahkan kelumpuhan.

G. Patofisiologi Reaksi autoimun dalam jaringan sinovial akibat faktor genetik, yang melakukan proses fagositosis menyerang sinovium menghasilkan enzim enzim dalam sendi untuk memecah kolagen sehingga terjadi edema proliferasi membran sinovial yang mengakibatkan adanya pelepasan kolagenesa dan produksi lisozim oleh fagosit yang mengakibatkan terjadinya erosi sendi dan periartikularis tekanan sendi distensi serta putusnya kapsula & ligamentum. Kemudian terjadi pembengkakan, kekakuan pergelangan tangan & sendi jari tangan dan akhirnya membentuk pannus. Pannus tersebut akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang sehingga akan berakibat menghilangnya permukaan sendi yang akan mengganggu gerak sendi.

Pathway
Faktor genetik

Bakteri, virus

mikroplasma,

menginfeksi sendi

Terjadi proses autoimun


9

Proses fagositosis menyerang sinovium

Edema proliferasi membran sinovial Pelepasan kolagenesa oleh fagosit Produksi lisozim oleh fagosit

Terjadi erosi sendi dan periartikularis 1.Ganggu an rasa nyaman Tekanan sendi Distensi kekakuan di pagi hari Gejala-Gejala Konstitusiona

pembengkak an

Deformitas

Membentuk pannus 2.Gangguan mobilitas fisik

3.Gangguan citra tubuh

Menghancurkan tulang rawan Menghilangkan permukaan sendi Cemas 5.Kurang informasi 4.Gangguan perawatan diri

Situasi berubah

H. Gambaran Klinis Ada beberapa gambaran klinis yang lazim ditemukan pada penderita artritis reumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus timbul sekaligus pada saat yang bersamaan oleh karena penyakit ini memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi.

10

1. Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah, anoreksia, berat badan menurun dan demam. Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya. 2. Poliartritis simetris terutama pada sendi perifer, termasuk sendi-sendi di tangan, namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi interfalangs distal. Hampir semua sendi diartrodial dapat terserang. 3. Kekakuan di pagi hari selama lebih dari 1 jam: dapat bersifat generalisata tatapi terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini berbeda dengan kekakuan sendi pada osteoartritis, yang biasanya hanya berlangsung selama beberapa menit dan selalu kurang dari 1 jam. 4. Artritis erosif merupakan ciri khas penyakit ini pada gambaran radiologik. Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan erosi di tepi tulang dan ini dapat dilihat pada radiogram. 5. Deformitas: kerusakan dari struktur-struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi sendi metakarpofalangeal, deformitas boutonniere dan leher angsa adalah beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai pada penderita. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari subluksasi metatarsal. Sendi-sendi besar juga dapat terserang dan mengalami pengurangan kemampuan bergerak terutama dalam melakukan gerak ekstensi. 6. Nodula-nodula reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertiga orang dewasa penderita arthritis rheumatoid. Lokasi yang paling sering dari deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi siku ) atau di sepanjang permukaan ekstensor dari lengan; walaupun demikian nodula-nodula ini dapat juga timbul pada tempat-tempat lainnya. Adanya nodula-nodula ini biasanya merupakan suatu petunjuk suatu penyakit yang aktif dan lebih berat. 7. Manifestasi ekstra-artikular: artritis reumatoid juga dapat menyerang organ-organ lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah dapat rusak.

Tangan
11

Berlainan dengan persendian distal interphalangeal (DIP) yang relatif jarang dijumpai, keterlibatan persendian pergelangan tangan, MCP dan PIP hampir selalu dijumpai pada AR. Gambaran swan neck deformities akibat fleksi kontraktur MCP, heperekstensi PIP dan fleksi DIP serta boutonniere akibat fleksi PIP dan hiperekstensi DIP dapat terjadi akibat kontraktur otot serta tendon fleksor dan interoseus merupakan deformitas patognomonik yang banyak dijumpai pada AR. Selain gejala yang berhubungan dengan sinovitis, pada AR juga dapat dijumpai nyeri atau disfungsi persendian akibat penekana nervus medianus yang terperangkap dalam rongga karpalis yang mengalami sinovitis sehingga menyebabkan gejala carpal tunnel syndrome. Walaupun jarang, nervus ulnaris yang berjalan dalam kanal Guyon dapat pula mengalami penekanan dengan mekanisme yang sama. AR dapat pula menyebabkan terjadinya tenosinovitis akibat pembentukan nodul reumatoid sepanjang sarung tendon yang dapat menghambat gerakan tendon dalam sarungnya. Tenosinovitis pada AR dapat menyebabkan terjadinya erosi tendon dan mengakibatkan terjadinya ruptur tendon yang terlibat. Panggul Karena sendi panggul terletak jauh di dalam pelvis, kelainan sendi panggul akibat AR umumnya sulit dideteksi dalam keadaan dini. Pada keadaan dini keterlibatan sendi panggul mungkin hanya dapat terlihat sebagai keterbatasan gerak yang tidak jelas atau gangguan ringan pada kegiatan tertentu seperti saat mengenakan sepatu. Walaupun demikian, jika destruksi rawan sendi telah terjadi, gejala gangguan sendi panggul akan berkembang lebih cepat dibandingkan gangguan pada persendian lainnya.

Lutut Penebalan sinovial dan efusi lutut umumnya mudah dideteksi pada pemeriksaan. Herniasi kapsul sendi kearah posterior dapat menyebabkan terbentuknya kista Baker.

12

Kaki dan Pergelangan Kaki Keterlibatan persendian MTP, talonavikularis dan pergelangan kaki

merupakan gambaran yang khas AR. Karena persendian kaki dan pergelangan kaki merupakan struktur yang menyangga berat badan, keterlibatan ini akan menimbulkan disfungsi dan rasa nyeri yang lebih berat dibandingkan dengan keterlibatan ekstremitas atas. Peradangan pada sendi talonavikularis akan menyebabkan spasme otot yang berdekatan sehingga menimbulkan deformitas berupa pronasio dan eversio kaki yang khas pada AR. Walaupun jarang, nervue tibialis posterior dapat pula mengalami penekanan akibat sinovitis pada rongga tarsalis (tarsal tunnel) yang dapat menimbulkan gejala parestesia pada telapak kaki.

I. Komplikasi Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirheumatoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada artritis reumatoid. Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas, sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.

J. Pemeriksaan Penunjang Tidak banyak berperan dalam diagnosis artritis reumatoid, namun dapat menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis pasien. Pada pemeriksaan laboraturium terdapat: 1. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien artritis reumatoid terutama bila masih aktif. Sisanya dapat dijumpai pada pasien lepra, tuberkulosis

13

paru, sirosis hepatis, hepatitis infeksiosa, lues, endokarditis bakterialis, penyakit kolagen, dan sarkoidosis. 2. Protein C-reaktif biasanya positif. 3. LED meningkat. 4. Leukosit normal atau meningkat sedikit. 5. Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik. 6. Trombosit meningkat. 7. Kadar albumin serum turun dan globulin naik. Pada periksaan rontgen, semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi juksta artikular. Kemudian terjadi penyempitan sendi dan erosi. K. Penatalaksanaan Langkah pertama dalam diagnosis dari rheumatoid arthritis adalah suatu pertemuan antara dokter dan pasien. Dokter meninjau sejarah gejala, meneliti radang sendi dan kelainan bentuk, kulit untuk rheumatoid nodules, dan bagian tubuh untuk radang. Tes darah tertentu dan X-ray sering berlaku. Diagnosis akan berdasarkan pola gejala, yang mendistribusikan radang sendi, dan temuan dari darah dan x-ray. Beberapa kunjungan mungkin diperlukan sebelum dokter dapat menentukan diagnosis. Distribusi radang sendi adalah hal penting bagi dokter dalam membuat diagnosis. Dalam rheumatoid arthritis, sendi kecil tangan, pergelangan tangan, kaki, dan lutut yang biasanya meradang dalam distribusi simetris (mempengaruhi kedua sisi tubuh). Bila hanya satu atau dua sendi yang radang, diagnosis rheumatoid arthritis akan semakin sulit. Dokter mungkin akan melakukan tes lainnya yang akan kita diskusi pada gambarberikutnya.

Setelah diagnosis AR dapat ditegakkan, pendekatan pertama yang harus dilakukan adalah segera berusaha untuk membina hubungan yang baik antara pasien
14

dengan keluarganya dengan dokter atau tim pengobatan yang merawatnya. Tanpa hubungan yang baik ini agaknya akan sukar untuk dapat memelihara ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam suatu jangka waktu yang cukup lama. L. Pencegahan Kecelakaan (Jatuh) pada Lansia dengan masalah muskuloskeletal Jatuh adalah suatu kejadian yang di laporkan penderita atau saksi mata ,yang melibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai /tempat yang lebih rendah atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Reuben) Jatuh sering terjadi atau dialami oleh usia lanjut. Banyak faktor berperan di dalamnya ,kelemahan otot ekstremitas bawah kekakuan sendi, sinkope dan dizzines ,serta faktor ekstrinsik sertai lantai yang licin dan tidak rata tersandung benda-benda ,pengelihatan kurang terang dan sebagainya. Tidak mengejutkan bahwa jatuh merupakan kejadian yang mempercepat patah tulang pada orang dengan kepadatan mineral tulang {Bone Mineral Density(BMD)} rendah. Jatuh dapat dicegah sehingga akan mengurangi risiko patah tulang. Jatuh adalah penyebab terbesar untuk patah tulang pinggul dan berkaitan dengan meningkatnya risiko yang berarti terhadap berbagai patah tulang meliputi punggung, pergelangan tangan, pinggul, lengan bagian atas. Jatuh dapat disebabkan oleh banyak faktor, sehingga strategi pencegahan harus meliputi berbagai komponen agar sukses. Aktivitas fisik meliputi pola gerakan yang beragam seperti latihan kekuatan atau kelas aerobik dapat meningkatkan massa tulang sehingga tulang lebih padat dan dapat menurunkan risiko jatuh Banyak hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh dan meminimalisir dampak dari jatuh yang terjadi. Pedoman yang dikeluarkan oleh American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, dan American Academy of Orthopedi Surgeons pada pencegahan jatuh meliputi beberapa rekomendasi untuk orang tua(AGS et al.2001) .

Faktor penyebab jatuh pada lansia dapat dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:
15

1.

Faktor Intrinsik Faktor instrinsik dapat disebabkan oleh proses penuaan dan berbagai penyakit

seperti Stroke dan TIA yang mengakibatkan kelemahan tubuh sesisi, Parkinson yang mengakibatkan kekakuan alat gerak, maupun Depresi yang menyebabkan lansia tidak terlalu perhatian saat berjalan. Gangguan penglihatan pun seperti misalnya katarak meningkatkan risiko jatuh pada lansia. Gangguan sistem kardiovaskuler akan menyebabkan syncope, syncope lah yang sering menyebabkan jatuh pada lansia. Jatuh dapat juga disebabkan oleh dehidrasi. Dehidrasi bisa disebabkan oleh diare, demam, asupan cairan yang kurang atau penggunaan diuretik yang berlebihan. 2. Faktor Ekstrinsik Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua atau tergeletak di bawah, tempat tidur tidak stabil atau kamar mandi yang rendah dan tempat berpegangan yang tidak kuat atau tidak mudah dipegang, lantai tidak datar, licin atau menurun, karpet yang tidak dilem dengan baik, keset yang tebal/menekuk pinggirnya, dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah tergeser, lantai licin atau basah, penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan), alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran, berat, maupun cara penggunaannya. Pencegahan dilakukan berdasar atas faktor resiko apa yang dapat menyebabkan jatuh seperti faktor neuromuskular, muskuloskeletal, penyakit yang sedang diderita, pengobatan yang sedang dijalani, gangguan keseimbangan dan gaya berjalan, gangguan visual, ataupun faktor lingkungan. dibawah ini akan di uraikan beberapa metode pencegahan jatuh pada orang tua : 1. Latihan fisik Latihan fisik diharapkan mengurangi resiko jatuh dengan meningkatkan kekuatan tungkai dan tangan,memperbaiki keseimbangan, koordinasi, dan meningkatkan reaksi terhadap bahaya lingkungan,latihan fisik juga bisa mengurangi kebutuhan obat-obatan sedatif. Latihan fisik yang dianjurkan yang melatih kekuatan tungkai, tidak terlalu berat dan semampunya, salah satunya adalah berjalan kaki.(1,4,5,6) 2. Managemen obat-obatan
16

a. Gunakan dosis terkecil yang efektif dan spesifik di antara: b. Perhatikan terhadap efek samping dan interaksi obat c. Gunakan alat bantu berjalan jika memang diperlukan selama pengobatan d. Kurangi pemberian obat-obatan yang sifatnya untuk waktu lama terutama sedatif dan tranquilisers e. Hindari pemberian obat multiple (lebih dariempat macam) kecuali atas indikasi klinis kuat f. Menghentikan obat yang tidak terlalu diperlukan 3. Modifikasi lingkungan

Atur suhu ruangan supaya tidak terlalu panas ataudingin untuk menghindari pusing akibat suhu diantara: a. Taruhlah barang-barang yang memang seringkali diperlukan berada dalam jangkauan tanpa harus berjalan dulu b. Gunakan karpet antislip di kamar mandi. c. Perhatikan kualitas penerangan di rumah. d. Jangan sampai ada kabel listrik pada lantai yang biasa untuk melintas. e. Pasang pegangan tangan pada tangga, bila perlu pasang lampu tambahan untuk daerah tangga. f. Singkirkan barang-barang yang bisa membuat terpeleset dari jalan yang biasa untuk melintas. g. Gunakan lantai yang tidak licin. h. Atur letak furnitur supaya jalan untuk melintas mudah, menghindari tersandung. i. Pasang pegangan tangan ditempat yang di perlukan seperti misalnya di kamar mandi. 4. Memperbaiki kebiasaan pasien lansia misalnya :
17

a. Berdiri dari posisi duduk atau jangkok jangan terlalu cepat. b. Jangan mengangkat barang yang berat sekaligus. c. Mengambil barang dengan cara yang benar dari Lantai. d. Hindari olahraga berlebihan. 5. Alas kaki Perhatikan pada saat orang tua memakai alas kaki: a. Hindari sepatu berhak tinggi, pakai sepatu berhak lebar b. Jangan berjalan hanya dengan kaus kaki karena sulit untuk menjaga keseimbangan c. Pakai sepatu yang antislip 6. Alat bantu jalan Terapi untuk pasien dengan gangguan berjalan dan keseimbangan difokuskan untuk mengatasi atau mengeliminasi penyebabnya atau faktor yang mendasarinya. a. Penggunaannya alat bantu jalan memang membantu meningkatkan

keseimbangan, namun di sisi lain menyebabkan langkah yang terputus dan kecenderungan tubuh untuk membungkuk, terlebih jika alat bantu tidak menggunakan roda. Karena itu penggunaan alat bantu ini haruslah direkomendasikan secara individual. b. Apabila pada lansia yang kasus gangguan berjalannya tidak dapat ditangani dengan obat-obatan maupun pembedahan. Oleh karena itu, penanganannya adalah dengan alat bantu jalan seperti cane (tongkat), crutch (tongkat ketiak) dan walker. (Jika hanya 1 ekstremitas atas yang digunakan, pasien dianjurkan pakai cane). Pemilihan cane type apa yang digunakan, ditentukan oleh kebutuhan dan frekuensi menunjang berat badan. Jika ke-2 ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan tidak perlu menunjang berat badan, alat yang paling cocok adalah four-wheeled walker. Jika kedua ekstremitas atas diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan dan menunjang berat badan, maka

18

pemilihan alat ditentukan oleh frekuensi yang diperlukan dalam menunjang berat badan. 7. 8. 9. Periksa fungsi penglihatan dan pendengaran Hip protektor : terbukti mengurangi resiko fraktur pelvis. Memelihara kekuatan tulang a. Suplemen nutrisi terutama kalsium dan vitamin D terbukti meningkatkan densitas tulang dan mengurangi resiko fraktur akibat terjatuh pada orang tua b. Berhenti merokok c. Hindari konsumsi alkohol d. Latihan fisik e. Anti-resorbsi seperti biophosphonates dan modulator reseptor estrogen f. Suplementasi hormon estrogen / terapi hormon pengganti. 2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Dasar Data Pengkajian Pasien

1. Aktivitas/istirahat Gejala: nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stress pada sendi : kekakuan pada pagi hari Keletihan Tanda : Malaise Keterbatasan rentang gerak : atrofi otot, kulit : kontraktur atau kelainan pada sendi dan otot 2. Kardiovaskuler Gejala : jantung cepat, tekanan darah menurun
19

3. Integritas ego Gejala : factor-faktor stress akut atau kronis : misalnya finansial, pekerjaan,

ketidakmampuan, factor-faktor hubungan keputusasaan dan ketidak berdayaan. Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi misalnya ketergantungan pada orang lain 4. Makanan atau cairan Gejala : ketidakmampuan untuk menghasilkan/mengkonsumsi

makanan/cairan adekuat : mual Anoreksia Kesulitan untuk mengunyah Tanda : penurunan berat badan Kekeringan pada membran mukosa 5. Higiene Gejala : berbagai kesulitan untuk melaksanakn aktivitas pribadi,

ketergantungan pada orang lain 6. Neurosensori Gejala: kebas/kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan Tanda : pembengkakan sendi

7. Nyeri/kenyamanan a. Gejala : fase akut dari nyeri Terasa nyeri kronis dan kekakuan 8. Keamanan b. Gejala: kesulitan dalam menangani tugas/pemeliharaan rumah tangga, kekeringan pada mata dan membrane mukosa

20

9. Interaksi social c. Gejala: kerusakan interkasi dan keluarga/orang lain : perubahan peran : isolasi

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian

Faktor-faktor yang berhubungan dengan sistem sensori komunikasi pasien seperti adanya perubahan perilaku pasien karena gangguan sensori komunikasi a. Halusinasi; b. Gangguan proses pikir; c. Kelesuan; d. Ilusi; e. Kebosanan dan tidak bergairah; f. Perasaan terasing; g. Kurangnya konsentrasi; h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan.

Faktor risiko yang berhubungan dengan keadaan lain: a. Kesadaran menurun; b. Kelemahan fisik; c. Imobilisasi; d. Penggunaan alat bantu.

21

2.

Pengkajian klien dengan resiko injuri meliputi: Pengkajian resiko (Risk assessment tools) dan adanya bahaya dilingkungan klien

(home hazards appraisal).

a.

Resiko Jatuh a. b. c. d. e. f. g. Usia klien lebih dari 65 tahun Riwayat jatuh di rumah atau RS Mengalami gangguan penglihatan atau pendengaran Kesulitan berjalan atau gangguan mobilitas Menggunakan alat bantu (tongkat, kursi roda, dll) Penurunan status mental (disorientasi, penurunan daya ingat) Mendapatkan obat tertentu (sedatif, hypnotik, tranquilizers, analgesics, diuretics, or laxatives)

b. Riwayat kecelakaan Beberapa orang memiliki kecenderungan mengalami kecelakaan berulang, oleh karena itu riwayat sebelumnya perlu dikaji untuk memprediksi kemungkinan kecelakaan itu terulang kembali c. Keracunan Beberapa anak dan orang tua sangat beresiko tinggi terhadap keracunan. Pengkajian meliputi seluruh aspek pengetahuan keluarga tentang resiko bahaya keracunan dan upaya pencegahannya. d. Kebakaran Beberapa penyebab kebakaran dirumah perlu ditanyakan tentang sejauh mana klien mengantisipasi resiko terjadi kebakaran, termasuk pengetahuan klien dan keluarga tentang upaya proteksi dari bahaya kecelakaan akibat api. e. Pengkajian Bahaya Meliputi mengkaji keadaan: lantai, peralatan rumah tangga, kamar mandi, dapur, kamar tidur, pelindung kebakaran, zat-zat berbahaya, listrik, dll apakah dalam keadaan aman atau dapat mengakibatkan kecelakaan.
22

f. Keamanan (spesifik pada lansia di rumah) Gangguan keamanan berupa jatuh di rumah pada lansia memiliki insidensi yang cukup tinggi, banyak diantara lansia tersebut yang akhirnya cedera berat bahkan meninggal. Bahaya yang menyebabkan jatuh cenderung mudah dilihat tetapi sulit untuk diperbaiki, oleh karena itu diperlukan pengkajian yang spesifik tentang keadaan rumah yang terstuktur. 3. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia (Tineti, 1998)

Dinilai dari 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan gaya berjalan 1. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini dan 1 bila menunjukan kondisi berikut ini: Bangun dari tempat duduk ( dimasukan dalam analisis)*

Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)* Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Ket : (*) kursi harus yang keras tanpa lengan Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati)

Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya Mata tertutup Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata Perputaran leher

Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan. Membungkuk

23

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.

Komponen gaya berjalan atau pergerakan Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini : 1. Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan

2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki terlalu tinggi (> 5 cm)

3. Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik dibservasi dari samping klien) Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai

4. Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien) Langkah kaki tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.

5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien) 6. Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.

Berbalik Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil: Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut : 0-5 resiko jatuh rendah 6-10 Resiko jatuh sedang 11-15 Resiko jatuh tinggi

4.

Diagnosa yang sering muncul


24

1. Diagnosa 1 Kriteeria hasil

: nyeri b.d penurunan fungsi tulang : nyeri hilang atau terkontrol RASIONAL 1. membantu dalam menentukan

INTERVENSI a. Mandiri 1. Kaji keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat factor-faktor yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal 2. Berikan matras atau kasur keras, bantal kecil. Tinggikan linen tempat tidur sesuai kebutuhan

kebutuhan managemen nyeri dan keefektifan program

2. matras yang lembut/empuk, bantal yang besar akan mencegah tubuh pemeliharaan kesejajaran

yang tepat, menempatkan stress pada sendi yang sakit. Peninggian linen 3. Biarkan pasien mengambil posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk di kursi. Tingkatkan istirahat ditempat tidur sesuai indikasi 4. Dorong untuk sering mengubah posisi. Bantu pasien untuk bergerak ditempat tidur, sokong sendi yang sakit diatas dan dibawah, hindari gerakan yang menyentak 5. Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendisendi yang sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, 5. panas meningkatkan relaksasi otot dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitifitas pada panas dapat dihilangkan dan lika dermal dapat disembuhkan
25

tempat

tidur

menurunkan

tekanan pada sendi yang terinflamsi nyeri 3. pada penyakit berat, trah baring mungkin diperlikan untuk membatasi nyeri atau cedera sendi 4. mencegah umum Menstabilkan terjadinya dan kekakuan sendi, kelelahan sendi. mengurangi

gerakan/rasa sakit pada sendi

air mandi 6. Berikan masase yang lembut b. kolaborasi 1. Beri obat sebelum aktivitas atau latihan yang direncanakan sesuai petunjuk seperti asetil salisilat (aspirin) 1. meningkatkan mengurangitegangan terapi relaksasi, otot, 6. meningkatkan relaksasi/mengurangi tegangan otot

memudahkan untuk ikut serta dalam

2. Diagnosa 2 Kriteria hasil

: intolerasi aktivitas b./d perubahan otot : klien mampu berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan RASIONAL mencegah kelelahan

INTERVENSI 1. Pertahankan istirahat baring/duduk jika diperlukan

tirah

1. Untuk

dan

mempertahankan kekuatan 2. Meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum 3. Memakasimalkan fungsi sendi dan memperthankan mobilitas

2. Bantu klienbergerak dengan bantuan seminimal mungkin 3. Dorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan berjalan

4. Berikan lingkungan yang aman dan 4. Menghindari cedera akibat kecelakaan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu 5. Berikan obat-obatan sesuai indikasi 5. Untuk menekan inflamasi sistemik seperti steroid akut seperti jatuh

3. Diagnosa 3 Kriteria hasil

: resiko tinggi cedera b/d penurunan fungus tulang : klien dapat mempertahankan keselamatan fisik

INTERVENSI RASIONAL 1. Kendalikan lingkungan dengan : 1. Lingkungan yang bebas bahaya akan
26

menyingkirkan bahaya yang tampak jelas, mengurangi potensial cedera akibat jatuh ketika tidur misalnya menggunakan penyanggah tempat tidur, usahakan posisi tempat tidur rendah, gunakan pencahayaan malam hari, siapkan lampu panggil memantau regimen medikasi

mengurangi membebaaskan

resiko

cedera

dan dan

keluarga

kekhawairan yang konstan

2. Izinkan kemandirian dan kebebasan 2. Hal ini akan memberikan pasien maksimum dengan memberikan merasa otonomi, restrain dapat kebebasan dalam lingkungan yang aman, hindari penggunaan restrain, ketika pasien melamun alihkan perhatiannya mengkagetkannya menimbang meningkatkan agitasi, mengkagetkan pasien akan meningkatkan ansietas

4. Diagnosa 4 Kriteria hasil

: Perubahan pola tidur b/d nyeri : klien dapat memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur INTERVENSI RASIONAL 1. Mengkaji mnegidentifikasi tepat 2. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis/psikologis
27

a. Mandiri 1. Tentukan kebiasaan tidur biasanya dan perubahan yang terjadi 2. Berikan tempat tidur yang nyaman 3. Buat rutinitas tidur baru yang perlunya intervensi dan yang

dimasukan dalam pola lama dan lingkungan baru 4. Instruksikan tindakan relaksasi 5. Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur, misalnya mandi hangat dan massage 6. Gunakan pagar tempat tidur sesuai indikasi : rendahkan tempat tidur bila mungkin

3. Bila stress

rutinitas dan

baru

mengandung yang

aspek sebanyak kebiasaan lama, ansietas berhubungan dapat beerkurang. 4. Membantu menginduksi tidur 5. Meningkatkan efek relaksasi

6. Dapat merasakan takut jatuh keren perubahan ukuran dan tinggi tempat tidue, pagar tempat tidur memberi keamanan untuk membantu lebih

7. Hindari mungkin, terapi b. Kolaborasi

mengganggui

bila

mengubah posisi 7. Tidur tanpa gangguan menimbulkan rasa segar, dan pasien mungkin tidak mampu kembali tidur bila terbangun

misalnya

membangunkan untuk obat atau

1. Berikan sedative, hipnotik sesuai indikasi

1. Mungkin diberikan untuk membantu pasien tidur atau istirahat

5. Diagnosa 5 Kriteria hasil

: deficit perawatan diri b/d nyeri : klien dapat melaksanakan aktivitas perawatan sendiri secara madiri RASIONAL 1. Mengidentifikasi control 2. Mendukung fisik/emosional
28

INTERVENSI 1. Kaji tingkat fungsi fisik 2. Pertahankan mobilitas,

tingkat kemandirian

bantuan/dukungan yang diperlikan terhadap nyeri dan program latihan

3. Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri, identifikasi untuk modifikasi lingkungan 4. Identifikasi untuk perawatan yang diperlukan, misalnya : lift, peninggian dudukan toilet, kursi roda

3. Menyiapkan harga diri

untuk

meeningkatkan

kemandirian yang akan meningkatkan 4. Memberikan kesempatan untuk dapat melakukan aktivitas secara mandiri

6. Diagnosa 6

: gangguan citra tubuh/perubahan penampilan peran b.d perubahan

kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum Kriteria hasil : mengungkapkan peningkatan rasa percaya diru dalam kemampuan

untuk menghadapi penyakit, perubahan gaya hidup dan keungkinan keterbatasan INTERVENSI a. Mandiri 1. Dorong pengungkapan mengenai masalh mengenai proses penyakit, harapan masa depan 2. Diskusikan pasien/orang Memastikan memfungsikan seksual 3. Diskusikan mengenai persepsi bagaimana pasien orang arti dari pada terdekat. bagaimana gaya hidup 3. Isyarat mayor verbal/nonverbal pada bagaimana orang pasien 1. Beri kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/kesalahan konsep dan menghadapinya secara langsung 2. Mengidentifikasi bagaimana penyakit mempengaruhi menentukan persepsi kebutuhan diri dan interaksi dengan orang lain akan terhadap intervensi atau konseling lebih lanjut kehilangan/perubahan RASIONAL

pandangan pribadi pasien dalam sehari-hari termasuk aspek-aspek

terdekat dapat mempunyai pengaruh memandang dirinya sendiri 4. Nyeri konstan akan melelahkan, dan perasaan marah, bermusuhan umum terjadi 5. Dapat menunjukn emosional atau metode koping maladaptive,
29

terdekat menerima keterbatasan 4. Akui dan terima perasaan

berduka, ketergantungan

bermusuhan,

5. Perhatikan perilaku menarik diri, penggunaan terlalu tubuh/perubahan 6. Susun batasan pada perilaku maladaptive. Bantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang dapat membantu koping 7. Ikut sertakan pasien perawatan dalam dan merencanakan menyangkal atau memperhatikan

membutuhkan intervensi lebih lanjut atau dukungan psikologis 6. Membantu pasien untuk mempertahankan control diri yang dapat meningkatkan perasaan harga diri 7. Meningkatkan kemandirian, dan perasaan mendorong kompetensi/harga diri, mendorong partisipasi dan terapi

membat jadwal aktivitas b. Kolaborasi 1. Rujuk pada konseling psikiatri 1. Pasien/orang membutuhkan terdekat dukungan mungkin selama

berhadapan dengan proses jangka panjang/ketidakmampuan 2. Mungkin 2. Berikan petunjuk obat-obat sesuai dibutuhkan pada saat muncul depresi hebat sampai pasien mengembangkan kemampuan koping yang lebih efektif

BAB III TINJAUAN KASUS

30

A. PENGKAJIAN I. Biodata klien Tanggal pengkajian Nama Usia Jenis kelamin Alamat Agama Pendidikan Status perkawinan Tanggal masuk RS Dx Medis : : Ny.S : 67 tahun : perempuan : Sukabumi : Islam : SD : Janda : : rematik ( artritis rheumatoid )

Biodata penanggung jawab Nama Hub dengan klien Pekerjaan Alamat : Tn. A : Anak : Wiraswasta : Sukabumi

II.

Keluhan utama Nenek S mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya sering sakit, dan dahulu pernah bengkak dari lutut ke bawah.

31

III.

Riwayat Kesehatan Sekarang Provocative / Palliative a. Apa penyebabnya Klien mengtakan bahwa pernah ddibawa ke praktek dokter dan sakitnya itu asam urat. b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Dengan berobat ke dokter dan juga memakai ramuan yaitu daun ubi, pala, jahe, kemudian ditumbuk dan airnya di sapukan di kaki yang bengkak dan katanya, dan juga terlihat memang kempes. Tapi nyerinya masih selalu kambuh.

Quantity / Quality a. Bagaimana dirasakan Nenek S mengatakan kaki kanan dan kiri terasa sakit apalagi dibawa berjalan, skala nyeri : 4 6 b. Bagaimana dilihat Nenek S memijat-mijat kakinya dan wajahnya terlihat meringis.

Region a. Dimana reaksinya Pada bagian kedua kakinya yaitu kiri dan kanan. b. Apakah menyebar Nenek S mengatakan sakitnya menyebar ke paha.

Saverity (mengganggu aktivitas )

32

Nenek S mengatakan sakitnya sangat mengganggu aktivitas karena pernah membuat klien tidak bias berjalan (pernah bengkak). Bila sakit ini klien tidak mempunyai aktivitas yang rutin karena keadaan kakinyayang tidak bisa dibawa berjalan jauh. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Klien mengatakan sakitnya semenjak 4 tahun terakhir ini, dan pernah kedua kakinya bengkak sehingga membuat klien tidak bias berjalan selama 5 bulan pada tahun 2002

IV.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu Penyakit yang pernah dialami Klien menyatakan tidak pernah dirawat di RS karena tidak pernha mengalami penyakit yang parah sebelumnya, paling hanya sakit ringan yaitu demam, flu, batuk ringan. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Klien mengatkan paling hanya denganm obat-obatan warung dan kebetulan cocok (2 sampai 3 hari sembuh). Pernah dirawat / dioperasi Klien mengtakan tidak pernah dirawat / di operasi, biasanya hanya menggunakan obat-obatan warung. Alergi Klien mengatakan tidak memilki pantangan apapun, tetapi sekarang punya pantangan karena penyakitnya sekarang seperti jeroan, bayam. Imunisasi Klien mengatakan tidak pernah imunisasi.

33

V.

Riwayat Kesehatan Keluarga Orang tua Klien mengatakan orang tuanya tidak mempunyai penyakit reumatik seperti klien. Klien mengatakan saudaranya ada yang memilki penyakit seperti klien yaitu abang ke-2 dan kini telah meinggal dunia. Penyakit keturunan Klien mengatakan tidak ada penyakit turunan. Anggota keluarga yang telah meninggal Klien mengatakan suami, 2 orang tua, dan 6 saudaranya telah meninggal dunia. Penyebab meninggal Klien mengatakan orang tua meninggal karena usianya yang sudah tua, suami karena kecelakaan, dan 6 saudaranya, klien tidak mengingatnya. Genogram

34

Keterangan :

: laki-laki : perempuan : meninggal : klien

Nenek S anak ke-6 dari 7 bersaudara, 6 saudara klien sudah meninggal semua, suami klien juga telah meninggal. Klien tidak memiliki anak dari pernikahannya.

VI.

Riwayat / Keadaan Psikososial A. Bahasa yang digunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Jawa. B. Persepsi klien tentang penyakitnya Klien menganggap penyakitnya sulit disembuhkan / tidak mungkin sembuh dan membuat berat badannya semakin menurun. Klien mengatakan telah

35

berobat dimana-mana. Namun

klien tetap bersyukur masih bisa berjalan

walau lambat dan memakai tongkat dari lumpuhnya. C. Konsep diri 1. Body image Klien mengatakan berat badannya makin lama makin turun dan sekarang makin cepat lelah.

2. Ideal diri Klien mengharapkan dan selalu berdoa kepada Tuhan YME agar diberikan ketabahan dalam mkenghadapi penyakitnya dan kesembuhan walau tidak terlalu berharap banyak 3. Harga diri Klien senang tinggal di panti karena tercukupi semua kebutuhannya, dan bebas melakukan apa saja yang diinginkan. 4. Peran diri Klien seorang janda yang telah ditinggal suaminya karena meninggal kurang lebih 10 tahun yang lalu. Dari perkawinannya klien tidak memiliki anak. 5. Personal identity Klien merupakan anggota Panti Tresna Werddha Abdi di wisma Teratai. Klien merupakan janda anak.

36

D. Keadaan emosi Keadaan emosi klien dalam keadaan stabil

E. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara Klien tampak memperhatikan dan menanggapi setiap pertanyaan yang diberikan kepadanya.

F. Hubungan dengan keluarga Harmonis dengan keluarga yang ada (keponakan-keponakannya) dan masuk ke panti karena keinginan klien sendiri / tidak mau menyusahkan keluarga.

G. Hubungan dengan orang lain Baik, klien mau bergaul dengan sesame warga panti terutama dengan sesame anggota satu wisma

H. Kegemaran Klien senang menonton tv dan duduk-duduk di ruang tamu wisma

I. Daya adaptasi Klien dapat beradaptasi dengan warga di panti walaupun warga kurang mengikuti kegiatan yang ada di panti seperti pengajian, gotong royong, dan senam pagi karena keterbatasan gerak akibat penyakitnya.

J. Mekanisme pertahanan diri

37

Klien memiliki pertahanan diri yang efektif.

VII.

Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum Klien dalam kondisi baik namun terlihat kondisi kaki lemah sehingga perlu bantuan tongkat untuk berjalan dan menopang berat badan, klien masih terlihat overweight sehingga memperberat beban kaki saat berjalan. B. Tanda-tanda vital TD = 150/90 mmHg HR = 80x/menit R = 24x/menit BB = TB = 159 cm C. Pemeriksaan Head To Toe 1. Kepala dan rambut a. Kepala Bentuk simetris, kulit kepala tampak bersih b. Rambut Penyebaran dan keadaan rambut sudah banyak beruban, bau rambut seperti bau keringat. c. Wajah Warna kulit cokelat 2. Mata

38

Bentuk wajah simetris, ketajaman penglihatan kurang baik sehingga menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata), konjunctiva ananemis, sclera tidak icteric, pupil isokor (kanan kiri), memakai kacamata baik membaca ataupun tidak membaca. 3. Hidung Bentuk simetris, fungsi penciuman baik, dapat membedakan bau, tidak mengalami perdarahan. 4. Telinga Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, di lubang telinga terdapat serumen tapi dalam batas normal, ketajaman pendengaran klien kurang mendengar karena kondisi klien yang sudah tua. 5. Mulut dan faring Mukosa bibir klien kering, tidak ada perdarahan pada gusi dan gigi, gigi terlihat bersih namun sudah tidak lengkap (ada gigi ompong), tidak ada perdarahan pada lidah. 6. Leher Tidak ada pembesaran KGB, suara yang terlontar dari mulut klien

terdengar jelas, denyut nadi karotis teraba, vena jugularis teraba. D. Pemeriksaan integument Kulit tampak bersih, warna kulit cokelat, turgor kulit baik (< 2 detik), kelembaban kulit baik dan agak keriput. E. Pemeriksaan payudara dan ketiak Klien tidak bersedia karena malu F. Pemeriksaan Thorax / Dada 1. Inspeksi

39

Bentuk thorax simetris antara kanan dan kiri, RR 24x/menit, irama teratur dan tidak ada suara tambahan, serta tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan. G. Pemeriksaan paru 1. Palpasi getaran suara = terdengar dan teratur 2. Perkusi = bunyi resonan 3. Auskultasi = suara nafas teratur H. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi Bentuk abdomen simetris antara kanan dan kiri, tidak ada lesi maupun luka bekas operasi, tidak ada benjolan. 2. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/massa, tidak ascites, tidak ada pembengkakan hepar. I. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya Klien tidak bersedia dilakukan karena merasa malu. J. Pemeriksaan musculoskeletal / ekstremitas Kesimetrisan antara kanan dan kiri simetris, tidak ada edema pada ekstremitas, kekuatan otot

Dimana klien lebih banyak duduk (tidak ada aktivitas rutin), bila berjalan menggunakan alat bantu yaitu tongkat dan berjalan lambat. Klien berjalan lambat dan berhati-hati karena klien mengatakan takut terjatuh, apalagi jika berjalan jauh.

40

K. Pemeriksaan neurologis 1. Tingkat kesadaran GCS 15 : E=6, M=4, v=5 2. Status mental Kondisi emosi/perasaan : dalam keadaan stabil Orientasi : klien masih dapat berorientasi dengan baik, baik itu waktu, tempat, orang. Proses berfikir : ingatan klien maish kuat, klien masih mengingat masa lalunya. Perhitungan : klien dapat berhitung dengan cukup baik. Motivasi : klien berkeinginan untuk cepat sembuh Persepsi : klien menganggap / kurang yakin penyakitnya dapat dengan cepat sembuh. Bahasa : klien menggunakan Bahasa Indonesi dan Bahasa Jawa

3. Fungsi motoric Cara berjalan : klien terlihat kesulitan berjalan Test jari hidung : klien dapat menyentuh hidung Pronasi dan supinasi test : klien bisa membolak balikan telapak tangannya Romberg test : klien mampu berdiri walau dengan bantuan

4. Fungsi sensori Test tajam tumpul : klien dapat mebedakan benda tajam atau tumpul Test panas dingin : klein dapat membedakan benda panas atau dingin Membedakan dua titik : klien dapat membedakan dua titik
41

Reflex : tidak dilakukan karena tidak tersedianya alat.

VIII. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola tidur dan kebiasaan Waktu tidur : siang jam, malam 6-7 jam Waktu bangun : klien biasanya bangun pada pukul 05.00 WIB Tidak ada masalah pada tidur Hal yang mempermudah tidur apabila siang hari tidak tidur siang. Hal yang mempermudah bangun tdiur yaitu apabila menghidupkan jam beker/alarm. b. Pola eliminasi BAB : 1x sehari, tidak menggunakan laktasi, karakter feces lembek. BAK : 6-7x sehari, tidak terjadi inkontinensia, tidak ada sedang mengalami pada saat dikaji, tidak ada kesulitan BAK, tidak ada penggunaan diuretic, tidak ada riwayat penyakit ginjal.

c. Pola makan dan minum 1. Gejala (subyektif) Diit type : jenis makanan yaitu makanan biasa dan jumlah makanan perhari adalah 3 piring . Tidak ada nyeri ulu hati
42

Nafsu makan terkadang menurun, terkadang nausea, vomit. Tidak ada alergi terhadap makanan, namun smenjak didiagnosa reumatik ada makanan pantangan seperti jeroam, kerang-kerangan, dan bayam.

2. Tanda obyektif TB = 156 cm, BB = 3. Waktu pemberian makanan : pagi, siang, sore 4. Jumlah dan jenis makanan : 1 piring sekali makan, jenis makanan biasa (nasi, lauk pauk, sayur) 5. Waktu pemberian minum : tidak tentu, sesuka hati klien. d. Kebersihan / Personal Hygiene Mandi : 2x sehari Gosok gigi : 2x sehari Potong kuku : jika sudah panjang e. Pola kegiatan / aktivitas Klien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, paling berjalan-jalan sebentar dan kadang menyiram bunga.

IX. Analisa Data


DATA ETIOLOGI MASALAH

43

Data Subjektif: Klien mengatakan bahwa kaki kanan dan kirinya sakit apalagi dibantu berjalan Data Objektif: - Klien memijat-mijat kakinya saat pengkajian - Wajahnya terlihat meringis - Skala nyeri 4-6,sedang

Penaikan metabolisme Tulang Penaikan enzim yang merusak tulang rawan sandi Penurunan kadar proteologlikan Berkurangnya kadar air tulang rawan sendi

Nyeri.

Penurunan fungsi

Tulang nyeri Data Subjektif: Klien mengatakan tidak sanggup berjalan jauh. Data Objektif: - Klien berjalan menggunakan alat bantu tongkat. - Klien lebih banyak duduk. - Klien berjalan lambat. Usia yang lanjut Penurunan fungsi Tulang Kekuatan otot Melemah Meningkatnya nyeri saat berjalan Intoleransi aktivitas. Intoleransi aktivitas

44

Data subjekif: Klien mengatakan takut untuk berjalan jauh. Data Objektif: - Klien tampak berhati hati saat berjalan.

Lansia Penurunan fungsi Tulang. Resiko tinggi cedera.

Resti cedera fisik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri sendi b.d penurunan fungsi tulang 2. Intoleransi aktivitas b.d usia lanjut dan perubahan otot 3. Resti cedera fisik b.d penurunan fungsi tulang lansia

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian Wisma/Kamar Dx. Medis

: Oktober 2013 : Teratai/ 4 : Reumatik (Artritis Reumatoid)

45

No 1

Dx. Keperawatan Nyeri sendi b.d penurunan fungsi tulang d/d nyeri sendi (skala nyeri = 6), wajah meringis, kaki sakit saat berjalan

Tujuan/Kriteria hasil Nyeri hilang /terkontrol Kriteria hasil : Pasien dapat istirahat dengan tenang Pasien tampak rileks

Rencana Perawatan Intervensi Rasional 1. Kaji nyeri, 1. Membantu catat lokasi, dalam karakteristik, menentukan derakat (0-10) menejemen nyeri 2. Panas/hangat meningkatkan letak sisi otak 2. Anjurkan dan mobilitas, klien untuk menurunkan mandi air rasa sakit hangat 3. Tirah baring mungkin diperlukan untuk membatasi nyeri atau cedera sendi 4. Menaikan relaksasi atau 3. Berikan klien regangan otot posisi nyaman 5. Menaikan pada waktu relaksasi dan tidur sebagai terapi pengobatan

Intoleransi aktivitas b.d usia lanjut dan perubahan otot d/d tidak sanggup berjalan jauh

Klien mampu berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan

4. Berikan massase yang lembut 5. Berikan obat sesuai indikasi 1. Pertahankan istirahat tirah baring/duduk jika diperlukan 2. Bantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin 3. Dorong klien mempertahan kan postur tegak, duduk tinggi, dan berjalan

1. Untuk mencegah kelelahan dan mempertahanka n kekuatan 2. Menaikan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum 3. Memaksimalka n fungsi sendi dan mempertahanka n mobilitas 4. Menghindari cedera akibat
46

Resti cedera fisik b.d penurunan fungsi tulang lansia d/d hati-hati saat berjalan menggunakan alat bantu tongkat

Klien dapat mempertahankan keselamatan fisik

4. Berikan lingkungan yang aman dan menganjurkan untuk menggunakan alat bantu 5. Berikan obatobat sesuai indikasi 1. Kendalikan lingkungan dengan menyingkirkan bahaya yang tampak jelas seperti pencahayaan pada malam hari 2. Membantu regimen medikasi 3. Anjurkan untuk berjalan aatau bangkit dari duduk dan tidur dengan perlahan-lahan

kecelakaan 5. Untuk menekan inflamasi sistemik akut

1. Lingkaran yang bebas bahaya akan mengurangi resiko cedera 2. Mengetahui tahapan pengobatan 3. Mengurangi resiko cedera

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


No. Dx 1 Hari / Tanggal Selasa, Oktober 2013 Implementasi Pukul 15.00 WIB Mengkaji keluhan nyeri dan catat lokasi skala nyeri. Skala nyeri = 6 Menganjurkan klien untuk mand i air panas/hangat Memberikan klien posisi yan g nyaman pada waktu duduk di kursi Memberikan massage yang lembut pada kaki/lutut S n : Evaluasi Klien menyataka

bahwa kaki kanan dan kirinya masih sa kit apalagi di b awa berjalan. O: Klien memijat-mijat kaki-nya Wajah klien terlih at me-ringis - Nyeri = 6

47

Pukul 15.15 WIB Mempertahankan istirahat duduk jika diperlukan Membantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin Mendorong klien mempertahankan postur tegak, duduk tinggi, berdiri dan berjalan

Pukul 15.25 WIB Mengendalikan lingkungan dengan menyarankan untuk menggunakan penyangga tempat tidur.

S : Klien menyatakan masih tidak sanggup berjalan lama O: Klien berjala n mengguna-kan tongkat - Klien lebih banyak duduk - Klien berjalan lambat A : Masalah belum teratasi P : R/T dilanjutkan S : Klien menyatakan masih takut untuk berjalan jauh O : Klien tampak berhati-

No. Dx 1

Hari / Tanggal Rabu , Oktober 2013

Implementasi

Evaluasi

Pukul 16.00 WIB Menganjurkan klien untuk m andi air panas/hangat Menganjurkan klien untuk me minum obat sesuai intruksi/indikasi Memberikan masage yang lembu t
Pukul 16.10 WIB Menganjurkan unt uk memindahkan benda yang mengganggu saat berjalan Membantu bergerak dengan bantuan seminimal mungkin Menyarankan un tuk mempertahankan istirahat duduk atau tirah baring jika diperlukan Pukul 16.20 WIB Menyingkirkan bahaya yang dapat menyebabkan cedera (usahakan kursi selalu berada di tempatnya jangan dipindah-pindahkan) Mendorong klien untuk tetap latihan berjalan Menjelaskan pada klien untuk tetap menggerakan sendi untuk meminimalkan kekakuan

S : Klien menyatakan kaki kanannya sakitnya sudah berkurang, tetapi kaki kirinya masih sakit. O : Klien masih memijat kaki kirinya - Wajah sedikit meringis A: Masalah terat asi sebagian P dilanjutkan S :: R/T Klien menyatakan dapat
berjalan tapi tidak sanggup lama-lama O : Klien masih menggunakan tongkat untuk berjalan - Klien berjalan lambat A : Masalah teratasi sebagian P : R/T dilanjutkan S : Klien menyatakan masih takut untuk berjalan O : Klien tampak berhatihati -Klien menggunakan tongkat A: Masalah teratasi sebagian P : R/T dilanjutkan

No. Dx

Hari / Tanggal

Implementasi

Evaluasi

48

Kamis , Oktober 2013

Pukul 11.00 WIB Memberikan injeksi Neuropiton 1 cc Menganjurkan minimal obat setelah makan 3x / hari Memberikan posisi yang nyaman yaitu posisi duduk bersandar Menganjurkan untuk memijat bagian sendi yang sakit dengan obat gosok Pukul 11.15 WIB Menjelaskan untuk tidak berjalan di tempat yang licin Membantu klien bangkit dari duduk saat akan pulang Menganjurkan klien untuk banyak istirahat Pukul 15.30 WIB Membantu klien bergerak dengan cara menuntunnya Menganjurkan klien untuk menggerakkan sendinya walaupun dalam keadaan duduk Menganjurkan klien tetap menggunakan tongkatnya saatnya berjalan

S : Klien menyatakan kaki kirinya masih sakit O: Klien memijat kaki kirinya - Wajah sedikit meringis A : Masalah teratasi seba-gian P : R/T dilanjutkan S : Klien menyatakan masih takut untuk berjalan O: Klien datang ke poliklinik bersama teman satu wis-manya A : Masalah belum teratasi P : R/T dilanjutkan S : Klien menyatakan dapat berjalan, dari tidak sang-gup berjalan jauh O : Klien berjalan lambat dan tetap menggunakan tong-kat A: Masalah teratasi sebagian P : R/T dilanjutkan

BAB IV KESIMPULAN A.Kesimpulan. Penyakit reumatik adalah kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri , deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi sendi tangan dan
49

sendi besar yang menanggung beban. Artritis rematoid adalah merupakan penyakit inflamasi sistemik kronik dengan Manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh Terlibatnya sendi pada pasien artritis rematoid terjadi organ setelah tubuh. penyakit ini

berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresifitasnya. Pasien dapat juga menunjukkan gejala berupa kelemahan umum cepat lelah. Wanita lebih sering terkena osteoartritis pada lutut dan sendi, sedang pria lebih sering terkena osteoartritis pada paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keeluruhan dibawah 45 tahun frekuensi osteoartritis kurang lebih sama pada pri a dan wanita, tetapi diatas 50 tahun frekuensi oeteoartritis lebih banyak wanita dari pada pria hal ini menunjukkan osteoartritis. adanya peran hormonal pada patogenesis

DAFTAR PUSTAKA Doenges E Marilynn, 2000., Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta Kalim, Handono, 1996., Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. Mansjoer, Arif, 2000., Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculaapius
50

FKUI,Jakarta. Prince, Sylvia Anderson, 1999., Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit., Ed. 4, EGC, Jakarta.

51