BAHAN KULIAH TOKSIKOLOGI KLINIK

Semester Genap T.A 2009/2010

MANAJEMENT TERAPI PADA KERACUNAN PEPTISIDA DAN INSEKTISIDA

Yance Anas, S.Farm., Apt

Dept. Pharmacology & Clinical Pharmacy Wahid Hasyim University Semarang

GOL. ORGANOFOSFAT
Secara umum digunakan sebagai peptisida, yang mungkin akan menyebabkan keracunan pada kasus kecelakaan atau bunuh diri (kesengajaan).

Struktur umum senyawa organophospate

MEKANISME
Organofosfat dan derivatderivatnya yang poten (sulfoksidasi atau okson) bekerja dengan menghambat enzim asetilkholin esterase (enzim Ach) yang berfungsi memecah atau memetabolisme asetilkholin sehingga menjadi inaktif.

PELEPASAN ACETYL CHOLINE DARI UJUNG SYARAF DAN METABOLISMENYA

KARAKTERISTIK PEMEJANAN
Derajat keracunan dipengaruhi oleh kecepatan pemejanan (akut atau kronis). Pada keracunan kronik, gejala keracunan tdk terlihat pada saat pertamakali terpapar. Peptisida organofosfat yang mengalami metabolisme menjadi derivat oxon akan mempunyai potensi ketoksikkan yang lebih tinggi daripada senyawa induknya.

GEJALA KLINIS
Tanda keracunan akut biasanya muncul 1 2 jam setelah pemejanan Pada pemejanan lewat kulit, kadang-kadang gejala klinis muncul belakangan Pada keacunan kronis biasanya gejala klinis baru muncul sekitar tiga bulan setelah terpejani secara berkelanjutan

MANIFESTASI KLINIS
1.

Muscarinik (Parasimpatik) Efeknya dapat berupa muntah, diare, kram perut, kejang bronko (sesak nafas) dan miosis (pupil mata mengecil; obat untuk melebarkan pupil/efek midriasis adalah atropin), bradikardi dan keluarnya saliva dan keringat yang berlebihan. Dari muntahan akan memperjelas diagnosa karena bau senyawa organofosfat yang khas, yaitu terciumnya bau bawang yang khas, kadang-kadang mulut juga berbuih.

MANIFESTASI KLINIS
2. Nicotinik (Ganglionik) Berupa musle, fesciculations, tremor dan kelemahan. Kematian kadang-kadang disebabkan oleh paralisys otot pernafasan. Tekanan darah dan nadi naik karena efek nikotinik atau turun karena efek muskarinik. Pada efek nikotinik, mulut berbuih tidak mesti muncul.

MANIFESTASI KLINIS
3. CNS Berupa agitasi, seizurre dan koma. Walaupun pada awalnya yang kena adalah reseptor muskarinik atau nikotinik, tetapi pada akhirnya efek CNS pasti juga akan terlihat. 4. Neuropathy Neuropaty adalah kelumpuhan syaraf dimana syaraf tidak berasa lagi, (biasanya syaraf-syaraf perifer). biasanya dimulai dari syaraf perifer di telapak kaki, yaitu hilangnya rasa pada telapak kaki, sehingga kalau kaki dipijakkan ke tanah pada waktu berjalan tidak akan terasa

MANIFESTASI KLINIS
5. Terjadi pneumonitis bila terjadi aspirasi ke dalam paru Penumonitis muncul biasanya bukan karena peptisida organofosfat, tetapi biasanya disebabkan karena zat pembawanya

DIAGNOSIS
1. 2. 3.

4. 5.

Sejarah Pemejanan Adanya efek muskarinik, nikotinik dan CNS yang gejalanya khas (Karakteristik). Seringkali dari bau pembawanya (pelarut organik atau hidrokarbon, seperti minyak tanah, tetapi sifatnya yang lipofilik, jadi cepat sampai ke CNS). Bau seperti bawang dari organofosfat adalah merupakan bau yang khas. Pemeriksaan Enzim Khas pada level spesifik
a.

b.

Dengan mengukur penurunan aktivitas asetilkholin esterase (AchE) dalam darah. Aktivitas AchE mempunyai nilai normal dalam tubuh (base line). Mengukur penurunan aktivitas pseud kholineesterase (PchE).

DIAGNOSIS
3.

Pemeriksaan Laboratorium Darah komplit, elektrolit, glukosa, BUN, kreatinin, enzim-enzim hepar, gas darah arteri (pCO2 dan pO2) untuk melihat apakah terjadinya asidosis dan alkalosis.

PENGOBATAN
SUPORTIF DAN EMERGENCY 1. Pemeliharaan saluran udara dan ventilasi. 2. Obati Hydrokarbon Pneumonitis, seizurre dan koma. Seizurre diatasi dengan injeksi diazepam secara pelanpelan. Koma diatasi dengan infus kristaloid dan glukosa. Hidrokarbon pnemonitis terjadi disebabkan karena adanya aspirasi paru-paru oleh zat pembawa. 3. Observasi atau monitoring perkembangan pasien dilakukan paling tidak 6 8 jam (tiap 30 menit dan kalau keadaan yang lebih parah setiap 10 -15 menit).

PENGOBATAN
ANTIDOT SPESIFIK 1. Berikan atropin sebagai MUSCARINIC ANTAGONIST dengan dosis 0,5 2 mg i.v. Pemberian atropin bisa diberikan 1 jam sekali, jam sekali atau setiap 10 -15 menit kalau keadaan pasien sangat parah. keadaan akan membaik bila ditandai dengan munculnya tanda atropinisasi atau terlihat terjadinya midriasis (pelebaran pupil) dan terlihat juga berhentinya sekresi saliva yang diakibatkan keracunan senyawa organofosfat. 2. Pralidoksim sebagai aktivator enzim (mengaktifkan kembali enzim ach-esterase). Dosis pralidoksim sebagai Antidot keracunan senyawa organofosfat untuk orang dewasa adalah 2 g i.v, dan untuk anak-anak adalah 25 50 mg/kg. Maksimal 1 g. Sangat efektif diberikan ketika baru saja terjadi keracunan. Mempunyai efek sinergis bila diberikan bersamaan dengan atropin sulfat

Atropin sulfat bekerja sebagai antagonis reseptor m-acetylcholin muscarinik, memblokade efek terhadap jantung.

PENGOBATAN
DEKONTAMINASI 1. Ganti pakaian yang terkontaminasi, termasuk juga pakaian penolongnya. cuci area pemejanan dengan air dan sabun termasuk rambut dan kuku. Mata yang terkena dicuci dengan air hangat-hangat kuku atau saline sebanyak-banyaknya. 2. Jangan dilakukan induksi muntah. Berbahaya karena tiba-tiba bisa terjadi kejang dan berhentinya pernafasan. Lakukan bilas lambung, proteksi dengan pipa endotrakeal jika pasien tidak sadar untuk menghindari terjadinya aspirasi paru-paru yang bisa mengakibatkan hidrokarbon pneumonitis. Pengosongan lambung tidak akan efektif untuk ingesti yang kecil dan bila pengobatan baru dimulai setelah lebih dari 60 menit pasien terpapari. 3. Beri arang aktiv melalui oral atau melalui gastric tube. Jangan beri katartika bila sudah terjadi diare.

PENGOBATAN
PERCEPATAN ELIMINASI Dialisis dan hemoperfusi tidak dianjurkan karena besarnya volume distribusi. Besarnya volume distribusi ini menyebabkan racun tidak banyak berada di dalam peredaran darah tetapi terditribusi lebih dalam ke daerah jaringan, bahkan bisa sampai menembus barrier otak /CNS karena sifat dari senyawa organofosfat yang non polar.

GOL. ORGANOKHLORIN

Penggunaan senyawa golongan ini sangat luas dibidang pertanian, terutama sebagai insektisida dan untuk malaria. Sekarang banyak yang sudah tidak dipakai lagi seperti DDT, Chlordane karena sangat toksik pada manusia, menganggu lingkungan dan akumalasi dalam sistem biologi yang panjang (t -nya yang panjang). Senyawa ini di absorbsi dengan baik melalui saluran cerna, kulit dan melalui inhalasi, sangat larut dalam lipid. t eliminasinya panjang.

MEKANISME
1.

2.

3.

Menganggu transmisi impuls syaraf, tertutama di otak dan menyebabkan perubahan tingkah laku, aktivitas otot diluar kemauan dan depresi pusat pernafasan. Miokardium menjadi lebih peka terhadap efek aritmogenik (senyawa-senyawa yang dapat mengakibatkan aritmia jantung seperti katekolamin). Beberapa menyebabkan gangguan hepar dan ginjal yang mungkin disebabkan oleh metabolit toksik dari senyawa ini. Beberapa senyawa bersifat karsinogenik.

DOSIS TOKSIK
Toksisitas pada Hewan
Tinggi LD50 < 50 mg/Kg Aldrin Dieldrin Endrin Endosulfan (Senyawa ini rata-rata digunakan sebagai racun tikus) Sedang 50 1000 mg/K Chlordane DDT Heptachlor Kapone, Lidane Mirex Toxaphene Rendah 1 g/Kg Ethylen Hexachlorobenzen Mtoxychlor

GEJALA KLINIS
1.

2. 3.

4.

Gejala yang pertama kali terlihat setelah ingesti akut adalah mual, muntah diikuti dengan kebingungan, tremor, berkurangnya kesadaran, koma, seizurre dan depresi pernafasan. Senyawa golongan ini sangat larut dalam lipid dan tersimpan dalam jaringan lemak sehingga durasi toksisitasnya dapat lebih panjang. Dilaporkan adanya penundaan onset seizurre Mungkin terjadi aritmia jantung, karena kepekaan miokardium terhadap efek katekolamin. Terkadang terlihat adanya tanda-tanda hepatitis dan gangguan fungsi ginjal. gejala no.2-4 biasanya disebabkan oleh metabolit aktif toksik dari senyawa organokhlorin.

DIAGNOSA
Dari sejarah pemejanan dan gejala klinik 2. Dapat dilakukan dengan pengukuran kadar senyawa organokhlorin dan metabolitnya di dalam darah, namun seringkali tidak tersedia di setiap laboratorium. 3. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, elektrolit, glukosa, BUN, Kreatinin dan enzim transaminase hepar, protombin time dan EKG.
1.

PENGOBATAN
SUPORTIF DAN EMERGENCY 1. Air way dan ventilasi 2. Obati seizurre dengan diazepam, koma dengan pemberian infus kristaloid, depresi pernafasan dengan pemberian oksigen, obati aritmia ventrikular dengan propanolol. 3. Pasang monitor elektrocardiografi (EKG) dan data-data lainnya. Observasi pasien paling tidak 6 8 jam karena adanya kepekaan otot miokardium terhadap katekolamin endogen. Antidot dan Obat Spesifik tidak ada......!!! Kesembuhan pasien sangat betul-betul tergantung pada terapi suportif dan memperbaiki kondisi pasien secepat mungkin dan usaha mengeluarkan racun dari dalam tubuh secepat mungkin

PENGOBATAN
DEKONTAMINASI a. Kulit dan mata. Ganti pakaian yang terkontaminasi, cuci area pemejanan dengan air dan sabun, termasuk rambut dan kuku. Mata yang terkena dicuci dengan air hangat-hangat kuku dan atau saline dalam jumlah yang banyak. b. Ingesti 1) Lakukan bilas lambung dan jangan lakukan induksi muntah, karena beresiko terjadinya kejang dan gagal pernafasan. 2) Arang aktif dan katartika.

PENGOBATAN
PERCEPATAN ELIMINASI a. Ulangi pemberian arang aktif atau resin kholesterolamin yang akan mengikat senyawa organokhlorin. Pemberian diulangi sampai beberapa kali tergantung dari jumlah yang memejani dan kisaran waktu keracunan sampai siap diterapi (KWT). b. Dialisis dan hemoperfusi tidak efektif karena volume distribusi dari senyawa ini sangat luas.

TUGAS
Dalam kebingungan dan keputus asaannya karena ditinggal pacar, srikandi (22 tahun) pada tnaggal 20 Juli 2009 jam 9.00 pagi minum parathion (organofosfat), kemudian muntah-muntah, perut sakit,, hematemesis dan akhirnya tidak sadrkan diri. Oleh temannya dibawa ke rumah sakit dan jam 9.30 siap diterapi. Tanda vital menunjukkan bahwa nadi 98 x / menit, pernafasan 18 20 x / menit, suhu 36,5 C, tekanan darah 150/95 mmHg.

Diketahui : a. waktu paruh parathion cukup panjang ( 1 3 hari), absorpsinya cukup bagus b. sarana terapi yang sudah diberikan rumah sakit : - bilas lambung dengan air es menggunakan pipa endotrakeal - pemeriksaan tanda vital - infus asering, injeksi atropin sulfat, injeksi ranitidin, injeksi lasix - Secara oral diberi arang aktif, sukralfat, ranitidin, dan multivitamin.

C. pemeriksaan laboratorium yang sudah dilakukan pemeriksaan darah rutin komplit, ureum, kreatinin, AST dan ALT foto torax

Pertanyaan :

Bahas kasus ini dan simpulkan apakah strategi terapi keracunan yang diberikan rumah sakit sudah tepat bagi srikandi.?!.