Anda di halaman 1dari 19

Case 2 : Hepatitis B CASE 2 HEPATITIS B

Problem: Ny.Pontini, wanita berusia 25 tahun datang ke klinik dengan keluhan utama nyeri pada abdomen kanan atas dengan urine gelap dan mata kekuningan. Riwayat penyakit: Nyeri abdomen kanan atas dengan urine gelap dan mata kekuningan telah terjadi sejak 4 hari lalu dan ia baru saja kembali dari Mataram. Selain itu ada riwayat demam, lelah dan mual beberapa hari kemudian. Previous history: Sejak 4 hari lalu kelelahan dan hilang nafsu makan terutama setelah aktivitas berat Riwayat keluarga: Ibu dan 2 saudara laki-lakinya menderita hepatitis kronik. Ia tidak pernah diimunisasi. Pemeriksaan fisik: Scleral icterus, slight tenderness pada liver Hematology: Limfosit 60% (Normal: 35%) Kimia Darah: Bilirubin total, Bilirubin direct, SGOT, SGPT, Alkaline phosphatase, Gamma GT : meningkat Urinalysis: Bilirubin (+), urobilin (+) Serology hepatitis: HBsAg (+), HBeAg (+), IgM antiHBc (+) Ultrasonography: Liver membesar, permukaan rata, tepian tajam, echogenitas meningkat. Kesimpulan terjadi inflamasi pada liver Sepuluh tahun kemudian pasien masuk ke UGD dengan hematemesis dan melena. Ukuran abdomen dan pinggul membesar, juga terjadi edema pergelangan kaki. Abdomen menonjol dengan nyeri hebat, keringat dingin. Compos mentis dengan GCS 4.5.6, anemia, jaundice, tekanan darah 100/70 mmHg, pulse 120x/menit Pemeriksaan fisik menunjukan scleral icterus, spider angiomata di bahu, muscle wasting, eritema palmaris, ascites dan palpable spleen Laboratory Test: WBC, platelet dan Hb menurun , prothrombin time memanjang Kimia Darah: Bilirubin total, bilirubin direct, SGOT, SGPT, Gamma GT meningkat , Albumin menurun Serologic marker: HBsAg +, HBeAg +, IgG antiHBc + USG: liver mengecil, hepatic sirosis, splenomegaly dan ascites

Hipotesis: Hepatitis, Cholelithiasis, Cholestasis, AIHA, Malaria Diagnosis: Hepatitis B yang menjadi kronis dan disertai sirosis hepatis

Metamorf - FK UHT

Page 1

Case 2 : Hepatitis B
1. Macam - Macam Abdominal Pain Causa dari intra-abdomen a) Parietal Peritoneal Inflammation o Bacterial contamination: perforated appendix, pelvic inflammatory disease o Chemical irritation: perforated ulcer, pancreatitis, mittel schmeiz b) Mechanical Obstruction of Hollow Viscera o Obstruksi usus besar / usus halus o Obstruksi billiary tree o Obstruksi ureter c) Gangguan Vascular o Emboli / trombosis o Rupture vascular o Pressure / torsional occlusion o Sickle cell anemia d) Dinding abdomen o Distorsi / traksi dari mesenterium o Trauma / infeksi pada otot e) Distensi pada permukaan visceral, contoh pada hepatic / renal capsule f) Inflamasi dari viscus, contoh appendicitis, thypoid fever, typhylitis Causa dari extra-abdomen o Cardio-thoracic : infark myocard akut, myocarditis, pericarditis, congestive heart failure, pneumonia, pneumothorax, pulmonary embolus, esofageal disease, referred pain dari oklusi koroner o Spine : radiculitis dari arthritis, herpes zooster o Genitalia : torsio testis Causa metabolic Contoh: diabetes, uremia, hyperlipidemia, insuffisiensi adrenal akut, porphyria Causa neurologic Contoh: herpes zooster, tabes dorsalis, radiculitis dari infeksi / arthritis, kompresi spinal Cord / nerve root, functional disorder Causa toxic Contoh: lead poisoning, insect/animal (black widow spider bite, snake bite) Uncertain mechanism Contoh: narcotic withdrawal, heart stroke 2. Jaundice/ Icterus Jaundice / icterus adalah perubahan warna kekuningan pada jaringan yang disebabkan karena deposisi atau pengendapan bilirubin. Adanya icterus pada sclera menunjukan bahwa bilirubin serum minimal 3 mg/dl dan adanya warna kuning pada kulit menunjukan bilirubin serum minimal 10 mg/dl. Bilirubin memiliki afinitas khusus untuk jaringan elastis. Sclera mata mempunyai proporsi sabut elastis yang tinggi sehingga merupakan salah satu struktur dimana ikterus dapat terdeteksi dengan mudah.

Metamorf - FK UHT

Page 2

Case 2 : Hepatitis B
Etiologi jaundice a) Pre-hepatic b) Hepatic c) Post-hepatic

: hemolytic disorder, penurunan uptake bilirubin oleh hepar : infeksi, induksi obat : choledocholithiasis (cholestasis)

3. Mekanisme Dark Urine Urine berwarna gelap disebabkan karena peningkatan ekskresi conjugated bilirubin oleh ginjal. Hal ini disebabkan karena bilirubin meningkat akibat gangguan saluran / adanya penyakit liver sehingga bilirubin hepar yang sebagian besar seharusnya diekskresikan ke dalam duodenum terganggu, dan akhirnya masuk ke pembuluh darah menuju ginjal. Hal ini menyebabkan kadar urobilinogen urine meningkat lalu saat urinasi terjadi oksidasi berlebih dan urine berwarna gelap.

4. Anatomi Hepar Hepar adalah kelenjar terbesar dalam tubuh dengan berat sekitar 1500 gram dan meliputi 2.5% massa tubuh orang dewasa. Hepar menduduki hampir seluruh hypochondrium dextra dan epigastrium. Hepar lalu meluas ke hypochondrium sinistra di inferior dari diafragma yang memisahkan hepar dari pleura, paru, pericardium dan jantung. Selain memiliki fungsi metabolisme, hepar berfungsi menyimpan glikogen dan menghasilkan empedu yang disalurkan lewat ductus hepaticus dan ductus cysticus ke vesica fellea. Hepar memiliki facies diaphragmatica yang convex (anterior, superior dan sebagian posterior) dan facies visceralis yang concave (posteroinferior) yang dipisahkan di anterior oleh margo inferior hepar yang tajam. Facies diaphragmatica bersifat licin dan berbentuk kubah sesuai dengan cekungan permukaan caudal diaphragm, tetapi sebagian besar terpisah dari diaphragm karena recessus subphrenicus yang merupakan perluasan superior dari cavitas peritonealis. Recessus ini dipisahkan menjadi recessus kiri dan kanan oleh ligamentum falciforme. Hepar tertutup oleh peritoneum, kecuali pada area nuda, tempat hepar bersentuhan langsung dengan diaphragma. Area nuda ini dibatasi oleh refleksi peritoneum sebagai anterior dan posterior layer ligamentum coronarium. Kedua layer ini akan bertemu di kanan membentuk ligamentum triangulare dextra, dan bertemu di kiri membentuk ligamentum triangulare sinistra. Facies visceralis tertutup oleh peritoneum, kecuali pada vesica fellea dan porta hepatis. Facies visceralis berbatasan dengan : Sisi kanan gaster (pilorus) impressio gastrica Bagian cranial duodenum impressio duodenalis Omentum minus Vesica fellea Flexura colli dextra (impression coelica) Ren dextra glandula suprarenalis dextra (impressio renalis) Recessus hepatorenalis terletak antara facies visceralis lobus hepatis dextra dan ren dextra

Metamorf - FK UHT

Page 3

Case 2 : Hepatitis B
LOBUS HEPATIS Hepar terbagi menjadi lobus hepatis dextra & lobus hepatis sinistra Masing-masing lobus memiliki vascularisasi sendiri dari A.hepatica dan Vena porta hepatis Lobus hepatis dextra dibatasi terhadap lobus hepatis sinistra oleh fossa vesica biliaris dan sulcus V.cava pada facies visceralis hepatis. Lobus hepatis sinistra mencakup lobus caudatus dan hampir seluruh lobus quadratus. Lobus hepatis sinistra terpisah oleh lobus caudatus dan lobus quadratus oleh fissura ligamenti terentis dan fissura ligamenti venosi pada facies visceralis. TOPOGRAFI PERITONEUM HEPAR (NTK) Omentum minus yang meliputi trias portal (vena porta hepatis, ductus choledocus, & A.hepatica propria) di porta hepatis melintas ke curvatura gastric(ventricularis) minor dan bagian pertama duodenum. Bagian omentum minus antara hepar dan gaster disebut ligamentum hepatogastricum & bagian antara hepar dan duodenum adalah ligamentum hepatoduodenale. VASCULARISASI, LIMFE & INNERVASI HEPAR Hepar menerima darah dari 2 sumber : A. hepatica propria (30%) dan vena porta hepatis (70-80%). Aorta truncus coeliacus A.hepatica propria. A. Hepatica propria membawa darah yang kaya akan oksigen dari aorta dan v.porta hepatis mengantar darah yang miskin akan oksigen dari saluran cerna, kecuali dari bagian distal canalis analis. Di porta hepatis A. hepatica propria dan V. porta hepatis berakhir dengan membentuk ramus dextra dan ramus sinistra, masing-masing untuk lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra Hepar memiliki vas limfatikus superficial dan vas limfatikus profundum. Innervasi hepar berasal dari plexus hepaticus, bagian plexus coeliacus terbesar. Plexus hepaticus ini terdiri dari serabut simpatis di plexus coeliacus dan serabut parasimpatis dari trunkus vagalis anterior dan trunkus vagalis posterior 5. Histologi Hepar Stroma hepar Hati dibungkus oleh suatu kapsul tipis jaringan ikat (capsula glisson) yang menebal di hilus, tempat dimana V.porta dan A.hepatica memasuki hati dan tempat keluarnya ductus hepaticus kiri dan kanan. Pembuluh-pembuluh dan ductus ini dikelilingi jaringan ikat di sepanjang perjalanannya di dalam celah portal antar lobuli hati. Di tempat ini terbentuk jaringan serat retikulin halus yang menopang hepatosit dan endotel sinusoid. Tiga struktur histologi yang penting : 1. Hepatosit 2. Celah portal 3. Sinusoid hati Lobulus hati: Komponen struktural utama adalah hepatosit. Sel-sel epitelnya berkelompok membentuk lempeng-lempeng yang saling berhubungan. Pada sediaan mikroskop Page 4

Metamorf - FK UHT

Case 2 : Hepatitis B
cahaya tampak satuan struktural yang disebut lobulus hati yang merupakan massa POLIGONAL jaringan berukuran 0,7 X 2 mm. Pada manusia batas antar lobuli sulit ditentukan. Pada daerah perifer tertentu lobuli dipisahkan oleh jaringan ikat yang mengandung ductus bilisaris, pembuluh limfe, saraf dan pembuluh darah. Dareah ini disebut celah portal dan dijumpai pada sudut-sudut lobulus. Hati manusia memiliki 3-6 celah portal per lobulus, masing-masing dengan sebuah venula (cabang vena porta), sebuah arteriol (cabang arteri hepatika), sebuah ductus (bagian dari sistem duktus billiaris) dan pembuluh limfe. Venula tersebut mengandung darah dari vena mesenterica superior dan inferior serta vena lienalis. Arteriol menerima darah dari truncus coeliacus dari aorta abdominalis. Duktusnya, yang dilapisi epitel kuboid membawa empedu dari sel parenkim hepatosit menuju duktus hepaticus. Hepatosit berbentuk polihedral, sitoplasma eosinofilik dan memiliki banyak mitokondria. Hepatosit pada lobulus hati tersusun radier seperti susunan batu bata. Lempeng sel ini tersusun dari perifer lobus ke pusatnya dan beranastomosis membentuk struktur mirip busa / labirin. Celah di antara lempeng ini disebut sinusoid hati yaitu suatu kapiler lebar yang tidak teratur dan hanya terdiri dari selapis endotel berfenestra. Sel-sel endotel terpisah dari hepatosit di bawahnya oleh suatu lamina basalis tidak utuh dan suatu celah subendotel yang disebut celah disse yang mengandung mikrovilli hepatosit. Celah disse untuk pertukaran molekul dari hepatosit ke sinusoid dan sebaliknya. Selain sel endotel sinusoid juga mengandung makrofag yang dikenal sebagai sel kupffer. Sel-sel ini ditemukan pada permukaan luminal endotel, mencakup 15% populasi sel hati. Fungsi : * memetabolisme hepatosit tua *mencerna hemoglobin * mensekresi protein imunologis *menghancurkan bakteri yang masuk darah portal Sel kupffer berada di periportal lobulus hati. Di dalam celah disse yang terdapat sel penimbun lemak disebut sel ito(sel bintang / stellate) yang mengandung inklusi lipid yang kaya vitamin A. Fungsi : *pengambilan, penyimpanan dan pelepasan retinoid (vitamin A) *Sintesis dan sekresi proteoglikan dalam ektraselular matriks (ECM) *sekresi factor pertumbuhan dan sitokin *mengatur diameter lumen sinusoid sebagai respons terhadap berbagai regulator (prostaglandin, thromboxan A2)

Pendarahan (suplai darah) Sistem vena porta Vena porta becabang-cabang dan menjadi venula porta kecil ke dalam celah poryal. Venula portal bercabang ke dalam vena pendistribusi yang berjalan di tepian lobulus Dari vena pendistribusi, venula inlet kecil bermuara ke sinusoid. Sinusoid berjalan radier, berkonvergensi ke pusat lobulus untuk membentuk vena sentralis/ vena sentrilobular.

Metamorf - FK UHT

Page 5

Case 2 : Hepatitis B
Vena sentralis meninggalkan lobulus dari dasarnya dan menyatu dengan vena sublobularis yang lebih besar. Vena sublobularis secara berangsur berkonvergensi dan menyatu yang membentuk 2 atau lebih vena hepaticus besar yang bermuara ke dalam vena cava inferior. Sistem arteri A.hepaticva bercabang berulang kali dan membentuk arteri interlobularis. Sebagian arteri ini mendarahi struktur-struktur portal dan lainnya membentuk arteriol yang berakhir langsung kepada sinusoid pada jarak-jarak tertentu dari celah portal sehingga sinusoid mendapat campuran darah arteri dan darah vena porta. Darah mengalir dari tepi ke pusat lobulus hati. Akibatnya O2 dan metabolit serta substansi toksik maupun non toksik lain yang diserap di usus sampaike sel-sel bagian tepi lebih dulu dan kemudian baru tiba di pusat lobulus.

6. Faal / Fisiologi Hepar a) Aliran darah dari V.Porta dan A.Hepatica Hati memiliki aliran darah yang tinggi dan resistensi vascular yang rendah. Kira-kira 1050 ml darah mengalir dari V.porta ke sinusoid hati setiap menit dan tambahan 300 ml lagi mengalir ke sinusoid dari A.Hepatica, dengan total rata-rata 1350 ml/menit. Jumlah ini sekitar 27% dari sisa curah jantung. Rata-rata tekanan di dalam V.porta yang mengalir ke dalam hati adalah sekitar 9mmHg, dan rata-rata tekanan di dalam V.Hepatica yang mengalir dari hati ke V.Cava normalnya hampir tepat 0 mmHg. Perbedaan tekanan yang kecil ini, hanya 9 mmHg, menunjukkan bahwa tahanan aliran darah melalui sinusoid hati normalnya sangat rendah, terutama bila seseorang dapat memperkirakan bahwa sekitar 1250 ml darah mengalir melalui jalur ini setiap menit. b) Sirosis hepar (dari faal) Sirosis hati sangat meningkatkan resistensi aliran darah. Jika sel-sel parenkim hati hancur, sel-sel tersebut digantikan oleh jaringan fibrosa yang akhirnya akan berkontraksi di sekeliling pembuluh darah, sehingga sangat menghambat darah porta melalui hati. Proses penyakit ini dikenal sebagai sirosis hati. Penyakit ini lebih umum disebabkan oleh alkoholisme, tetapi penyakit ini juga dapat mengikuti masuknya racun, seperti karbon tetraklorida, penyakit virus seperti hepatitis infeksiosa, obstruksi duktus biliaris dan proses infeksi di dalam dukus biliaris. Sistem porta juga kadang-kadang terhambat oleh suatu gumpalan besar yang berkembang di dalam V.porta atau cabang utamanya. Bila sistem porta tiba-tiba tersumbat, kembalinya darah dari usus dan limpa melalui sistem aliran darah porta hati ke sirkulasi sistemik menjadi sangat terhambat, menghasilkan hipertensi porta dan tekanan kapiler di dalam dinding usus meningkat 15-20 mmHg di atas normal. Penderita sering meninggal dalam beberapa jam karena kehilangan cairan yang banyak dari kapiler ke dalam lumen dan dinding usus

Metamorf - FK UHT

Page 6

Case 2 : Hepatitis B
c) Liver Function Test (faal) Alanine aminotransferase Aspartate aminotransferase Alkaline phosphatase Serum bilirubin deteksi kerusakan hepatocelluler deteksi hepatitis Deteksi kerusakan / inflamasi hepar Indikasi non-spesifik liver atau bone disease, atau hipoparatiroidisme Total bilirubin : evaluasi fungsi liver, diagnosis dan monitor progresif (keparahan) dari jaundice Direct dan indirect bilirubin : identifikasi penyabab peningkatan level bilirubin Deteksi hepatobiliary disease Membantu investigasi keparahan penyakit dan liver, sutul, dan ginjal Investigasi penyebab edema Peningkatan status nutrisi Membantu mengkonfirmasi diagnosis penyakit liver Deteksi anemia hemolitik

Gamma glutamyl transferase Serum total protein

Urobilinogen urinary

HEPATITIS
A. Definisi : inflamasi pada hepar yang mengganggu fungsi dan kerja hepar B. Etiologi : Infeksi Virus: hepatitis A, B, C, D, E, EBV, CMV Bakteri : salmonella Protozoa: amoeba Non-infeksi Drug induced hepatitis : anti TB drug, paracetamol Alkohol, toxin, auto-immune

Metamorf - FK UHT

Page 7

Case 2 : Hepatitis B
C. Mikrobiologi ( Tabel ini kata dokternya NTK, yang penting Hepatitis B saja)

Table 351. Characteristics of Hepatitis Viruses.

Virus Family Genus Virion Envelope Genome Stability

Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C Hepatitis D Hepatitis E Flaviviridae Unclassified Unclassified Hepevirus 3032 nm, icosahedral No ssRNA 7.6 kb Heat-stable

Picornaviridae Hepadnaviridae Hepatovirus 27 nm, icosahedral No ssRNA Heat- and acid-stable

Orthohepadnavirus Hepacivirus Deltavirus 42 nm, spherical Yes (HBsAg) dsDNA 3.2 kb Acid-sensitive 60 nm, spherical Yes ssRNA 9.4 kb Ethersensitive, acidsensitive Parenteral Moderate Rare Often Yes 35 nm, spherical Yes (HBsAg) ssRNA 1.7 kb Acidsensitive

Genome size 7.5 kb

Transmission Fecal-oral Prevalence Fulminant disease Chronic disease Oncogenic High Rare Never No

Parenteral High Rare Often Yes

Parenteral Low, regional Frequent Often ?

Fecal-oral Regional In pregnancy Never No

Mikrobiologi Hepatitis B Virus HBV diklasifikasikan sebagai hepadnavirus. HBV dapat menyebabkan infeksi kronis, terutama mereka yang terinfeksi saat infant. Infeksi ini merupakan suatu faktor mayor dalam berkembangnya liver disease dan hepatocelluler carcinoma pada individu tersebut. Sifat penting dari Hepadnavirus : - Virion : diameter keseluruhan = 42nm, nukleokapsid = 18nm - Genom : 1 molekul double strand DNA, circular, 3,2 kbp. Pada virion, DNA strand negatif utuh, dan DNA strand positif hanya sebagian, yang akan dilengkapi saat awal dari siklus replikasi. - Protein : 2 polipeptida mayor (1 terglikosilasi) ada pada HBsAg, 1 polipeptida pada HbcAg. Page 8

Metamorf - FK UHT

Case 2 : Hepatitis B
Envelope : mengandung HbsAg dan lipid Replication : dengan menggunakan RNA intermediet yang dibentuk dari genom DNA (HbcAg di nucleus, dan HbsAg di sitoplasma). Baik virus matur, maupun partikel sferis 22nm mengandung HbsAg yang disekresi dari permukaan sel Karakteristik khusus : Familinya terdiri dari banyak tipe yang menginfeksi manusia dan hewan tingkat rendah (ex : bebek, tupai) Menyebabkan hepatitis akut dan kronis, sering menyebabkan carrier state dan hepatocelluler carcinoma

Stabilitas dari HbsAg tidak selalu bertepatan dengan agen infeksiusnya. Baik virus maupun antigen stabil pada suhu -20C selama 20 tahun, dan stabil pada pembekuan dan pencairan berulang. Virus juga stabil pada suhu 37c selama 60 menit dan tetap viable setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 25c selama 1 minggu. Virus juga sensitif pada suhu yang lebih tinggi (100c selama 1 menit) atau pada periode inkubasi yang lebih lama (60c selama 10 jam). HBsAg stabil pada pH=2,4 selama 6 jam, tetapi infektivisitas virus hilang. Natrium hipoklorit 0,5% mampu merusak antigenitas dalam waktu 3 menit pada konsentrasi protein rendah, dan pada undiluted spesimen, butuh konsentrasi lebih tinggi (5%). HBsAg tidak dirusak oleh irradiasi ultraviolet plasma ataupun produk darah lainnya, begitu juga dengan infektivisitas virus. (Kata dokternya ini penting) Replikasi : - Virion infeksius melekat (attach) pada permukaan sel dan diikuti dengan proses pelepasan selubung (uncoating) menjadi uncoated. - Di dalam nukleus, sebagian double-strand viral genome diubah menjadi cccDNA (covalently closed circular double-strand DNA). - cccDNA ini berperan sebagai template untuk seluruh transkripsi virus, termasuk pregenome RNA (3,5 kb). - Pregenome RNA dienkapsidasi dengan HbcAg yang baru disintesis - Di dalam core, polimerase virus mensintesis copy dari DNA untai negatif melalui proses reverse transcription - Dilanjutkan, polimerase mensintesis DNA untai positif, tetapi proses ini tidak lengkap. - Core budding dari pre-golgi membrane, mendapatkan selubung HBsAg. - Kemudian, virus bisa keluar dari sel, atau re-enter ke dalam nukleus dan memulai siklus replikasi lagi pada sel yang sama

Metamorf - FK UHT

Page 9

Case 2 : Hepatitis B

D. PATOLOGI KLINIK / PK Serologic Marker Hepatitis B HBV yang disebut juga Dane particle, tersusun dari sebuah inner core yang dikelilingi oleh outer capsule. Outer capsule ini mengandung HBsAg, yang sebelumnya disebut Australlian antigen. Inner core mengandung HBcAg dan HBeAg. Antibodi terhadap antigen-antigen ini disebut HBsAb, HbcAb, HbeAb.

Hepatitis B surface antigen (HbsAg). Merupakan test paling sering dan paling mudah dilakukan untuk hepatitis B serta merupakan test yang pertama kali menunjukan abnormalitas. HbsAg naik sebelum onset symptomp klinis, mencapai puncak pada minggu pertama symptomp, dan kembali normal ketika jaundice

Metamorf - FK UHT

Page 10

Case 2 : Hepatitis B
menghilang. HbsAg mengindikasikan infeksi HBV aktif. Jika level antigen ini persisten dalam darah, pasien disebut sebagai carrier. Hepatitis B surface antibody (HbsAb). Antibodi ini muncul sekitar 4 minggu setelah surface antigen menghilang dan menandakan berakhirnya fase infeksi akut. HBsAb juga menandakan imunitas terhadap infeksi subsequent. Bentuk terkonsentrasi dari agen ini membentuk hyperimmunoglobulin pada pasien yang kontak dengan pasien terinfeksi-HBV (misal melalui tusukan jarum yang sama). HbsAb adalah antibodi yang menunjukan adanya imunitas setelah vaksin hepatitis B. Hepatitis B core antigen (HbcAg). Belum ada tes untuk deteksi antigen ini. Hepatitis B core antibody (HbcAb). Muncul sekitar 1 bulan setelah infeksi dengan HbsAg dan menurun (walaupun kadang meningkat) setelah beberapa tahun. HbcAb juga ada pada hepatitis kronis. HbcAb meningkat pada jeda antara menghilangnya HbsAg dan munculnya HbsAb. Interval ini disebut core window. Pada interval ini HbcAb merupakan satu-satunya marker recent hepatitis infection yang terdeteksi. Hepatitis B e-antigen (HbeAg). Secara umum tidak digunakan untuk diagnosis tapi untuk index infektivitas. Adanya HbeAg berhubungan dengan penyakit awal dan aktif, dan berhubungan dengan infektivitas yang tinggi pada pasien HBV akut. Adanya HbeAg persisten dalam darah memprediksikan terjadinya kronik HBV. Hepatitis B e-antibody (HbeAb). Antibodi ini mengindikasikan fase akut infeksi HBV telah berakhir atau hampir berakhir, dan kemungkinan infektivitas telah berkurang.

Metamorf - FK UHT

Page 11

Case 2 : Hepatitis B
Interpretasi Serologic Pattern Infeksi Hepatitis B

Table 298-3 Commonly Encountered Serologic Patterns of Hepatitis B Infection

HBsAg AntiHBs + + +

AntiHBc IgM IgG IgG

HBeAg AntiHBe + + +

Interpretation Acute hepatitis B, high infectivity Chronic hepatitis B, high infectivity 1. Late acute or chronic hepatitis B, low infectivity 2. HBeAg-negative ("precore- mutant") hepatitis B (chronic or, rarely, acute)

+/

+/

1. HBsAg of one subtype and heterotypic antiHBs (common) 2. Process of seroconversion from HBsAg to anti-HBs (rare)

IgM

+/

+/

1. Acute hepatitis B 2. Anti-HBc "window"

IgG

+/

1. Low-level hepatitis B carrier 2. Hepatitis B in remote past

+ +

IgG

+/

Recovery from hepatitis B 1. Immunization with HBsAg (after vaccination) 2. Hepatitis B in the remote past (?) 3. False-positive

Hepatitis B Kronis (PK, ga tau nyambung e gimana, tapi ada di tempe) Assay terbaru untuk memeriksa infeksi HBV adalah ultrasensitive quantitative real-time PCR technology. Quantitative DNA PCR ini mampu mendeteksi gen permukaan / surface pada level serendah 200 kopi genome viral per mL (0.001 pg/mL), dengan range mencapai 200.000.000 kopi/mL. Kegunaan primernya adalah memonitor responsivitas terhadap terapi pada pasien terinfeksi HBV.

Pada infeksi HBV kronis, sekitar 1 - 1.5% pasien akan menghilangkan HbeAg secara spontan setiap tahun, beberapa akan sembuh dan beberapa akan memasuki tahap non-replikatif

Metamorf - FK UHT

Page 12

Case 2 : Hepatitis B
dimana DNA HBV berintegrasi ke dalam genome sel. Fase transisi ini sering berasosiasi dengan meningkatnya AST dan ALT, dan terkadang jaundice. Secara jarang, HbeAg bisa terdeteksi kembali pada pasien tersebut. Perbedaan Hepatitis Akut dan Kronis Fase Akut / Replikatif : HbsAg +, Anti Hbe -, Anti Hbs -, Hbc IgM +, Hbc Ag + Fase Kronis / Non Replikatif : HbsAg +, Anti Hbe --, Anti Hbs +, Hbc IgG +, HbeAg -DNA HBV +

E. Pathogenesis, patofisiologi, dan patologi hepatitis virus Virus yang menyebabkan hepatitis akan menyebabkan hepatocyte injury, secara primer dengan menstimulasi respon inflamasi host dan yang sekunder dengan respon imun yang akan menyebabkan kerusakan hepatosit. Pada beberapa keadaan, virus bisa secara langsung menyerang sel. Reaksi inflamasi menginduksi degranulasi sel mast dan pelepasan histamin, produksi sitokin, dan aktivasi komplemen, lisis dari sel yang terinfeksi dan sel-sel yang berdekatan, oedema dan swelling interstisial. Respon imun yang muncul kemudian mensupport reaksi inflamasi. Liver menjadi oedematous , kolaps kapiler, dan penurunan blood flow menyebabkan hipoksia jaringan, bisa terjadi scarring dan fibrosis. (Ini dari tempe emang patogen/fis/logi jadi satu)

F. Ciri Mikroskopik dari Liver Pasien Hepatitis B Kronis Pada penyakit kronis hepar, sel ito diaktivasi oleh faktor yang direlease dari hepatosit dan sel Kupffer, kemudian berproliferasi dan mendapatkan fitur dari myofibroblast dengan / tanpa droplet lipid. Di bawah kondisi ini, sel-sel ini ditemukan dekat dengan hepatosit yang rusak dan memainkan peran utama dalam pengembangan fibrosis, termasuk fibrosis sekunder untuk penyakit alkoholik hepar. Fibrosis ini dapat menjadi irreversible dan menyebabkan sirosis.

G. Clinical Manifestation / Sign & Symptomp Hepatitis akut terjadi setelah periode inkubasi Hepatitis A : 15-45 hari (4 minggu) Hepatitis B dan D : 30-180 hari (8-12 minggu) Hepatitis C : 15-100 hari (4minggu) Hepatitis E : 14-60 hari (5-6 minggu) Manifestasi klinisnya dapat berkisar dari asymptomatic sampai sakit yang parah,hepatic failure ,dan kematian. Ada 3 tahap manifestasi klinis: 1.Prodormal stage : berlangsung 1-2 mgg Constitutional symptom: Anorexia,nausea,vomiting,fatigue,malaise,athralgia,myalgia,headache,photopobia,paringitis, batuk,coryzea yg dapat mendahului jaundice Nausea,vomiting,anorexia biasanya berhubungan pada perubahan olfaction dan taste

Metamorf - FK UHT

Page 13

Case 2 : Hepatitis B
Demam 38-39C(lebih sering pada hep A dan E drpd B&c) kecuali ketika hepatitis B dg serum sickness like syndrome 39,5-40 C Urine gelap,clay-colosed stools trjdi pada px 1-5 hari sblm clinical jaundice Prodormal symptom biasanya berkurang,tp pada pasien dgn weight loss ringan (2,5-5 kg) gejala prodormal bias berlanjut Pembesaran dan tenderness (nyeri tekan)pada hepar(right upper quadrat pain dan discomfort) Spleenomegaly dan cervical adenopathy(10-20%)untuk kronis hepatitis B Spider angiomajarang,pada icterus phase,menghilang pd tahap recovery Bilirubin dan alkalin fosfatase meningkat terjadi pruritus(biasanya pada yg kronis,pada yg akut jg bisa) Constitusional symptom menghilang ,tapi biasanya pembesaran & abnormal liver biochemical test masih ada Complete clinical & biochemical recovery1-2 bulan pd hepatitis A&E Pada akut Hep Bself limited 95-99% Hep Bself limited 15% Untuk Hep B&C4bulan Hep A 2-3 bln Gejala mereda,nafsu makan kembali

2.Icterus /tahap jaundice : dapat berlangsung 2-3 minggu/lebih

3.Recovery phase : 2-12 minggu,biasanya lebih lama pd hepatitis B&C

H. TERAPI HEPATITIS OBAT ANTI HEPATITIS Lamivudine o MOA :menghambat DNA polymerase HBV dan reverse transcriptase HIV melalui kompetisi dg deoksisitidin trfosfat utuk bergabung dgn DNA virusyg menyebabkan terminasi rantai o Farmakokinetik:bioavaibilitas oral melebihi 80% dan tidak bergantung pada makanan ES:nyeri kepala,insomnia,kelelahan dan keluhan sal cernarelatif ringan Interaksi: 1.lamivudin dan zalsitabin hambat fosforilase intrasel 2.bioavaibilitas lamivudine meningkat jika diberi bersama sg trimetoprinsulfametoksazol

o o

Adefovir dipivoxil o MOA :terfosforilasi oleh kinase sel menjadi metabolit difosfat aktif dan kemudian scr kompetitif menghambat DNA polymerase HBV yg menyebabkan terminasi rantai stlh bergabung dg DNA virus o Farmakokinetik :Bioavaibilitas oralnya adalah sekitar 59%dan tidak dipengaruhi oleh makanan.Waktu paruh eliminasi terminalnya sekitar 7,5 jam.Diekskresi oleh kombinasi filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus aktif shg dapat diberikan pada penderita dekompensasi hepar

Metamorf - FK UHT

Page 14

Case 2 : Hepatitis B
o Es: umumnya ditoleransi baik ,nefroktoksisitas yg bergantung pada dosis,nyeri kepala,diare ,asthenia dan nyeri perut

Entecavir o MOA :analog nukleosida guanosine per oral yg scr kompetitif menghambat ketiga fungsi DNA polymerase HBV,termasuk base primming,transkripsi terbalik untai negative dan sintesis untai positif DNA HBV o Farmakokinetik : Bioavaibilitas oral mencapai 100%tetapi menurun oleh makanan;krn itu harusdiminum dlm keadaan lambung kosong.Waktu paruh senyawa terfosforilasi dlm sel adalah 15 jam/Senyawa ini diekkresi melalui ginjal ,setelah menjalani filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus ES: umumnya ditoleansi dgn baik,nyeri kepala,kelelahan,pusing,mual.

I. KOMPLIKASI HEPATITIS o o o o o Fulminant hepatitis Spontaneous reactivation HbsAg carrier Chronic hepatitis: sirosis hepatoma Jarang: pancreatitis, myocarditis, atypical pneumonia, anemia aplastic, nephrotic syndrome

SIROSIS HEPATIS
A. Definisi: Tahap akhir dari hepatitis kronis /liver abcess dengan karakteristik: 1. Fibrosis septa :adanya scar lebar yang mengelilingi portal tract dg v.hepatica terminal 2. Nodule dari parenkim (proliferasi hepatosit): mengandung proliferasi hepatosit dikelilingi fibrosis dgn diameter yg bervariasi mulai dr sgt kecil(23mm,mikronodule) s/d yg besar (makronodule) 3. Gangguan arsitektur dari seluruh liver B. Etiologi o Alkoholic sirosis o Chryptogenic post hepatitis o Billiary sirosis (injury/obstruksi jangka panjang pada intra/ekstra-hepatic billiary system) o Cardiac sirosis (gagal jantung kanan jangka panjang, kerusakan hepar sirosis) o Metabolic,genetic,dan karena obat Contoh: Penyakit metabolik & genetik alfa1-antitrypsin defisiensi, glycogen storage disease, dan wilsons disease Obat-obatan & toksik amiodarone, arsenik, kontrasepsi oral, obat antineoplastik C. Morfologi Sirosis Penentu daripada kerusakan hepar yang kronis adalah adanya deposisi jaringan fibrous. Pertama-tama, hanya daerah portal saja yang memperlihatkan peningkatan fibrosis, tapi seiring berkembangnya waktu, akan terjadi fibrosis di septum periportal. Setelah itu, dilanjutkan dengan penyambungan dari septa fibrosa (bridging fibrosis), terutama di antara portal tracts. Pada

Metamorf - FK UHT

Page 15

Case 2 : Hepatitis B
klinisnya, beberapa sistem digunakan untuk menentukan keparahan dan progresitivitas dari kerusakan hepar yang disebabkan oleh destruksi (grade) dan keparahan fibrosis (stage) Hilangnya hepatosit dan Fibrosis yang diakibatkan oleh sirosis Ditemukan adanya nodul-nodul yang memiliki ukuran irregular yang dipisahkan oleh jaringan parut yang memiliki bermacam-macam bentuk, terutama bentukan yang luas. Hal ini sering dihubungkan dengan post-nekrotik sirosis. Tetapi, bentukan ini tidak spesifik terhadap sirosis yang disebabkan oleh virus. Bentukan ini digunakan untuk segala bentuk sirosis yang mana hepar menunjukan nodul besar irregular yang tersebar dengan jaringan parut yang luas . Viral hepatitis, Autoimun hepatitis, hepatotoxius (carbon tetrachloride, mushroom poisoning), obat-obatan (acetaminophine, -methyldopa) dan alcohol dapat meningkatkan sirosis pada hepar yang memiliki nodul-nodul besar ireguler. Sekitar 20% penyebab sirosis, tidak dapat ditentukan dan ini dikenal sebagai cryptogenic cirrhosis. Sehingga, morfologi daripada sirosis tahap akhir biasanya tidak membantu dalam menentukan jenis dari kerusakan hepar. Awalnya, hepar yang mengalami sirosis berwarna kuning , berlemak dan membesar dengan berat sekitar 2 kg. Seiring bertambahnya waktu, hepar akan berubah coklat, mengecil, berlemak dan terkadang HcG menurun. Septa fibrosa yang berkembang akan menjadi halus dan meluas melalui sinusoid dari parenkim hepatosit yang terperangkap dan membentuk mikronodul yang seragam. Nodul-nodul tersebut kemudian akan menjadi lebih prominen . Nodul yang lebih besar dan tersebar akan membentuk suatu penampakan Hobnail pada permukaan hepar Alkoholik sirosis memiliki nodul yang difus pada permukaan hepar menunjukan regenerasi nodul dan scarring. Adanya warna hijau pada beberapa nodul dikarenakan adanya stasis. Hepatocell carcinoma menujukkan adanya budding mass pada ujung kiri dari lobus kanan Ketika septa fibrous dan nodul sekitar mengalami diseksi, hepar menjadi lebih fibrotic, kehilangan lemak dan mengecil . Pulau-pulau parenkim akan tertutupi oleh sekumpulan jaringan fibrous yang lebih luas dan hepar akan memiliki bentukan campuran mikronodul dan makronodul Bentukan mikroskopik menunjukkan variasi nodul dengan pewarnaan biru pada jaringan fibrous. Kapsul hepar terletak di bagian atas (Masson Trichrome) Ischemic necrosis dan penutupan fibrosis pada nodul pada akhirnya akan membentuk suatu perluasan jaringan skar yang kuat dam pucat (Laennec sirosis). Stasis empedu dapat terjadi. Badan Mallory merupakan bukti yang jarang terlihat pada stadium ini. Jadi, tahap akhir sirosis alkoholik akan menunjukkan gambaran makroskopik dan mikroskopik yang mirip dengan sirosis yang diakibatkan oleh virus hepatitis atau penyebab lainnya.

D. Manifestasi Klinis Sirosis Sirosis compensated = awal sirosis Sirosis decompensated = stadium lanjutan o Portal Hipertensi

Metamorf - FK UHT

Page 16

Case 2 : Hepatitis B
Splenomegali Sirosis hepar aliran vena porta dari central ke perifer tidak lancar penumpukan di central backflow ke vena lienalis splenomegali Varises esophagus Backflow dari vena porta ke vena gastrica sinistra dan vena coronaria gastrica ke plexus esophagus vena esophagus varices (dilatasi) jika tekanan meningkat dinding pecah hematemesis dan melena Ascites hypersplenism Abnormal hematologic Anemia karena hematemesis dan melena Trombositopenia Koagulaopati JIka hepar rusak, maka factor pembekuan terganggu. Terjadilah koagulopati Fungsi liver abnormal Hiperesterogenemia Karena fungsi hepar sebagai detoksifikasi esterogen. Bila hepar rusak, esterogen meningkat hipoalbuminemia Lain-lain Hepatorenal syndrome hypoalbuminemia plasma onkotik menurun terjadi ascites volume menurun aldosteron meningkat retensi natrium renin meningkat (aktivitas plasma renin meningkat) chronic kidney disease bila ditambah sirosis hepatorenal syndrome Hepatopulmonal syndrome Akibat dari hipoalbumin, terjadi disfunsgsi pleura

E. Patogenesis Ascites, Eritema Palmaris dan Spider Nevi ERITEMA PALMARIS Definisi : Warna merah pada thenar dan hypothenar pada telapak tangan Tidak spesifik pada sirosis hati Sering terjadi pada kehamilan dan RA Mekanisme : Sirosis hati Perubahan metabolism esterogen Eritema Palmaris SPIDER NEVY Definisi : Lesi vascular yang dikelilingi vena kecil Sering pada bahu, muka dan lengan atas Ditemukan pada kehamilan dan malnutrisi berat

Metamorf - FK UHT

Page 17

Case 2 : Hepatitis B
Mekanisme : Sirosis hati Gangguan keseimbangan hormonal peran rasio estradiol / testosterone bebas lesi vascular spider nevy ASCITES Definisi : Pengumpulan cairan serosa di rongga abdomen Etiologi : Peningkatan tekanan hidrostatik intravascular Penurunan tekan onkotik (hipoalbuminemia) Mekanisme: Sirosis Cairan intravascular mengalir ke ekstravaskular (cavum peritoneum)

Albumin turun

Resistensi vascular intrahepatik

Penurunan onkotik plasma

Tekanan vena porta meningkat

ASCITES

Retensi Natrium menurun

Effective intravascular volume

Peningkatan Aldosteron

Perfusi renal

Peningkatan aktivitas plasma renin

Metamorf - FK UHT

Page 18

Case 2 : Hepatitis B
G. Prognosis Sirosis Hepatis Faktor yang menentukan survival pasien : Kemampuan pasien untuk menghentikan intake alcohol Child Turcote Pligh class dan MELD score untuk staging sirosis

Child Turcote Pligh Scoring System PARAMETER Ascites Encephalopathy Bilirubin (mg/dL) Albumin (g/dL) Protrombine time Nutrition (muscle mass) MELD Scoring System MELD = 11,2 loge (INR)+ 3,78 loge (bilirubin (mg/dl)) + 9.57 loge (creatinin (mg/dL)) +6,43 (range 640) MELD = Model for end stage liver disease INR = International Normalized Ratio Total Numerical Score dan Kelas Child Turcote Pligh Score 5-6 7-9 10-15 Class A B C 1 <2 > 3.5 1-3 normal NUMERICAL SCORE 2 Treatable (masih bisa dipunksi) Ringan sedang 2-3 2.8 3,5 46 Mild 3 Refractory Sedang berat >3 < 2.8 >6 poor

Metamorf - FK UHT

Page 19

Anda mungkin juga menyukai