Anda di halaman 1dari 49

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 1 Lampiran 1 Surat Permohonan SIA

FORM APT1 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK Nomor Lampiran Perihal : : : Pemberian Izin Apotek Ngoro, .............................200.. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto di Mojokerto

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut : Pemohon Nama Pemohon : Devy Mahasari, S.Farm., Apt Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : SIK : xxxx/x ; SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx Nomor Kartu Tanda Penduduk : 12.5622.531284.0001 Alamat dan Nomor Telepon : BKR Timur No.13 Mojosari, (0321) 594681 Pekerjaan Sekarang : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Apotek Nama Apotek Alamat No. Telepon Kecamatan Propinsi : FINN FARMA : Jl. Kejapanan No. 58 Desa Krembangan : (0321) 595924 : Ngoro : Jawa Timur

3. Dengan Menggunakan Sarana : milik sendiri Nama Pemilik Sarana : Alamat : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Bersama permohonan ini kami lampirkan: Salinan/foto copy Surat Izin Kerja Apoteker Salinan/foto copy Kartu Tanda Penduduk Salinan/foto copy Denah Bangunan Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, dan nomor surat izin kerja Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci alat perlengkapan apotek Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain atau tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di apotek lain Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih Ngoro, ...........................200.. Devy Mahasari, S.Farm., Apt

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 2 Lampiran 2 Surat Pernyataan Siap Melakukan Kegiatan

FORM APT4 LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR : 1332/MENKES/SK/X/2002 TENTANG : KETENTUAN dan TATA CARA PEMBERIAN IZIN APOTEK Nomor : .....................200.. Lampiran : Perihal : Pernyataan siap melakukan kegiatan Kesehatan Kabupaten Mojokerto di Mojokerto Menunjuk Surat Permohonan kami Nomor : tanggal ..................... dan menunjuk ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1332/MENKES/SK/X/2003 pasal 7 ayat 4 dan 5, dengan ini kami laporkan bahwa Apotek FINN FARMA yang beralamat di Jalan Kejapanan No. 58 Desa Krembangan Kecamatan Ngoro Kabupaten Mojokerto telah siap melaksanakan kegiatan Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Apoteker Pengelola Apotek Ngoro,

Kepada Yth. Kepala Dinas

Devy Mahasari, S.Farm., Apt SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx Tembusan Kepada Yth. : Menteri Kesehatan RI di Jakarta Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 3 Lampiran 3 Denah Lokasi Apotek FINN FARMA
Krian

Malang

Pungging

Ngoro

Apotek FINN FARMA


T

U B S

Keterangan :
Apotek FINN FARMA Praktek Dokter Umum dan Rumah Bersalin Persawahan SDN 1 Ngoro SMPN 2 Ngoro

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 4 Lampiran 4 Denah Ruangan Apotek FINN FARMA
8m

2,5 m

3m

PARKIR

3m

14 R. TUNGGU 2

SWALAYAN

3,75 m

1,25 m

4 10
Rak buku

Meja pelayanan

R. PERACIKAN

3 13
17

16

Kulkas

L1

2m

R. ADMIN
4,5 m

Lemari arsip 2.25 m

L2

15 DAPUR

1m

1.5 m

12 8

L 4 11

L3

1,25 m

Musholla + tmp istirahat 2m U T S B

GUDANG

4.5 m

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 5 Keterangan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 : Lemari minuman : Rak buku : Kasir : Meja Penyerahan Obat : Ruang konsultasi : Meja peracikan : Rak alat bantu peracikan : Bak mandi : Bak/tempat sampah : Televisi (bagian bawah jalan masuk karyawan) : Penyekat ruangan : Meja makan : Pembatas kaca : Timbangan badan & pengukur tinggi badan : Rak pengeringan : Rak persediaan suplai : Meja transfer

Lemari 1 : Lemari Obat Keras Generik bentuk padat Lemari 2 : Lemari Obat Keras Paten bentuk padat Lemari 3 : Lemari Obat Keras bentuk cair dan setengah padat Generik dan Paten Lemari 4 : Lemari Narkotika-Psikotropika

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 6 Lampiran 5 Neon Box

APOTEK

FINN FARMA
BUKA : SENIN SABTU jam 07.00 13.30 & 15.00 21.30 WIB MINGGU jam 08.00 13.00 & 16.00 21.00 WIB HARI LIBUR NASIONAL TUTUP
Papan Nama

APOTEK FINN FARMA


Jl. Kejapanan No. 58 , Telp. (0321) 595924 NGORO APA : Devy Mahasari S.Farm., Apt SIA : xxx.xxx/xxxx/xxxxx/xxx/SIA/I/2007 SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Garis Tunggu Pelayanan KAMI AKAN MEMBERIKAN DISKON 5% JIKA RESEP ANDA (NON RACIKAN) DILAYANI LEBIH DARI 20 MENIT

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 7 Lampiran 6 Blanko Surat Pesanan Obat dan Alat Kesehatan

APOTEK FINN FARMA Ngoro, 20... Jl. Kejapanan No. 58 Kepada Yth. Telp. (0321) 595924 Ngoro ............................................ ............................................ ............................................

SURAT PESANAN
No.................. Dengan hormat, Bersama ini harap dikirim barang-barang tersebut dibawah ini : BanyakNama BarangKekuatan Hormat kami, Apoteker Pengelola Apotek Devy Mahasari, S.Farm., Apt SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 8 Lampiran 7 Blanko Surat Pesanan Psikotropika

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Devy Mahasari, S.Farm., Apt Alamat: BKR Timur No.13 Mojosari Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek mengajukan permohonan kepada : Nama : Alamat: jenis Psikotropika sebagai berikut :

Untuk keperluan Apotek FINN FARMA Jl. Kejapanan No.58, Telp. (0321) 595924, Ngoro. Ngoro, 20... Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 9 Lampiran 8 Blanko Surat Pesanan Narkotika

Rayon : No SP :

Model N9 Lembar 1 / 2 / 3 / 4

SURAT PESANAN NARKOTIKA


Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Rumah : mengajukan pesanan narkotika kepada : Nama distributor : PBF Kimia Farma Alamat & No. Telp : sebagai berikut : Narkotika tersebut akan digunakan untuk keperluan Apotek .. Lembaga ................., .....................20... Pemesan,

( SIK. xxxx/x

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 10 Lampiran 9 Blanko Tanda Terima Faktur

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

TANDA TERIMA FAKTUR


Telah terima dari : Faktur No. :...................................Rp................................. ....................................Rp................................. ....................................Rp................................. ....................................Rp................................. ....................................Rp................................. Jumlah Rp................................. (........................................................................ ......................................................................... ) Tanggal pembayaran :.................................. Ngoro,20 Penerima, ( ....................... )

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 11 Lampiran 10 Kartu Stok Pelayanan APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Nama Obat : Harga : Rp.

TglNo. R/NMasukKeluarSisaParaf

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 12 Lampiran 11 Kartu Stok Gudang
ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ

APOTEK FINN

FARMA

Nama Obat

: ........................................
Jl. Kejapanan No. 58 ...................................................................................... Telp. (0321) 595924 Ngoro

Tempat Penyimpanan

: ...........................
TglAsal ObatEDSatuanIsi / SatuanHargaJumlahParafNetto/SatuanPotonganPemasukanPengeluaranSisa

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 13 Lampiran 12 Kartu Stok Narkotika Psikotropika
APOTEK FINN

FARMA

Nama Obat

Jl. Kejapanan No. 58 ................................................... Telp. (0321) 595924 Ngoro ...................................................

TglNo. ResepNama dan Alamat PasienNama dan Alamat DokterJumlahSisaParaf

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 14 Lampiran 13 Blanko Nota Penjualan

APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker SIK : Devy Mahasari, S.Farm., Apt. : xxxx/x Ngoro,..........................20 Kepada Yth. ......................................... .........................................

NOTA Nomor : ..................

BanyaknyaNamaHarga SatuanJumlah

TotalRp. Tanda Terima

Barang yang telah dibeli tidak dapat dikembalikan kecuali dengan perjanjian

Warna Nota -

: Pagi : Kuning Sore/malam : Biru

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 15 Lampiran 14 Blanko Kwitansi Lembar depan
APOTEK FINN FARMA
Apoteker : Devy Mahasari, S.Farm., Apt. SIK : xxxx/x

Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0343) 614531 Ngoro

No : ______ Sudah terima dari : ______________ Alamat : _____________________ Sejumlah : Untuk pembayaran resep No____________ Tanggal_________________ Resep untuk______________________ Dari dokter_________________

Lembar belakang
Terbilang Rp.

Ngoro, ___________20__

R /

Tanggal :

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 16 Lampiran 15 Blanko Karcis Nomor Resep

FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro No. :

APOTEK FINN

Tanggal : FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro No :


APOTEK FINN

Tanggal :

Pagi : Kuning

Sore : Biru

Stempel Pengerjaan Resep

Penerima resep Pemberi harga Pembuat etiket Peracik obat Pembuat copy Yang menyerahkan

: : : : : :

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 17 Lampiran 16 Blanko Copy resep

APOTEK FINN FARMA


Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker SIK : Devy Mahasari, S.Farm., Apt. : xxxx/x

TURUNAN RESEP
Dari dokter Ditulis tanggal Dibuat tanggal Nomor : Untuk : : :

R/

P.c.c : Tanggal : Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 18 Lampiran 17 Etiket Obat Dalam Padat
APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt SIK : xxxx/x Tgl : No. :

...... x sehari ...... tablet / kapsul / bungkus sebelum / sesudah makan

Obat Dalam Cair


APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt SIK : xxxx/x Tgl : No. :

...... x sehari ...... sendok teh / makan sebelum / sesudah makan

KOCOK DAHULU

Obat Luar
APOTEK FINN FARMA Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro APA : Devy Mahasari, S.Farm, Apt SIK : xxxx/x Tgl : No. :

OBAT LUAR

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 19 Lampiran 18 Blanko KIE Tertulis

APOTEK FINN FARMA


Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Apoteker SIK Nama No.Resep Alamat : Devy Mahasari, S.Farm., Apt. : xxxx/x : ________________ Umur : ___th___bln : _________ : ________________ No. Telp: __________

Cara Pemakaian :

Yang Perlu Diperhatikan :

Ngoro, ..............................20... Apoteker, Devy Mahasari, S.Farm, Apt. Hubungi kami bila anda memerlukan informasi obat Semoga Lekas Sembuh

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 20 Lampiran 19 Format Kartu PMR (Patient Medication Record)
APOTEK FINN

FARMA
Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro

No. Kode :

KARTU REKAM PENGOBATAN PASIEN


Nama : ______________________ L /P Alamat : _________________________ TTL Telp : : _____________________

Golongan Darah : A / B / AB / O RIWAYAT ALERGI Obat Makanan ______________ _______________ ______________ _______________ ______________ _______________ ______________ _______________ RIWAYAT ESO Obat Reaksi __________ ____________________ __________ ____________________ __________ ____________________ Aturan Pakai __________ ____________________

Tgl.

Nama Obat

Paraf

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 21

Lampiran 20 Buku Katalog dan Daftar Harga Obat

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 22 No. Nama obat HNA HJA 1 HJA 2 Tgl

Keterangan : HNA : Harga Netto Apotek HJA 1 : Harga Jual Apotek (Obat Non Resep) HJA 2 : Harga Jual Apotek (Obat Resep) Tgl : Tanggal pengubahan/pembaharuan harga

Lampiran 21 Buku Kadaluarsa

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 23 Bulan : _____________________ No. Nama Obat PBF Asal Tgl. Faktur No. faktur
T a h u n

Buku Obat Habis (Defekta) Tanggal : ____________________ No. Nama Obat PBF Asal

Lampiran 22

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 24 Buku Pembelian Bulan : _______________ Tgl. No. No. Faktur Faktur Tahun : _______ Jumlah yang PBF Asal harus Dibayar Ket

Buku Penjualan Harian Hari / Tanggal : _________, ________________20 __ No. Nama Barang Jumlah Total harga

Jumlah

Lampiran 23

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 25 Buku Penerimaan Resep Bulan : _________________ Tanggal No. Resep Tahun : _______ Jumlah

Lampiran 24

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 26 Buku Penerimaan Kas
Bln/Tgl Pagi Lain2 Total Paraf Sore Lain2 Total Pagi + Sore Paraf

Resep

Nyata

Resep

Nyata

Buku Pengeluaran Kas


Bln/Tgl Ket PBF PLN AIR TLP Supply Supply Trans Gaji Lain2 apotek kantor port Total Paraf

Lampiran 25

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 27 Buku Pengiriman Obat Hari/Tgl No. Resep Alamat + No. Telp Jumlah yang Paraf harus dibayar Penerima

Buku Pengiriman Laporan Tanggal


1.

Tujuan
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Jl. A. Yani No. 118 Surabaya 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jl. 3. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan No. 20 Surabaya

Jumlah

Paraf

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 28

Lampiran 26 Format Laporan Narkotika Psikotropika Ngoro, _____________ 20__ Nomor Lampiran Hal : : : Laporan Penggunaan Narkotika-Psikotropika Bulan _______

Kepada Yth. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur Jl. A. Yani 118 Surabaya 2. Kepala Balai Besar POM Surabaya Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Jl. Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan Laporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika untuk Bulan _______. Demikian untuk menjadikan periksa, terima kasih.

Apoteker Pengelola Apotek

Devy Mahasari, S.Farm., Apt. SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Tembusan

: 1. Yth. Kepala Balai Besar POM Surabaya : 2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 29

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIKA APOTEK FINN FARMA Jl Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Nama bahan / sediaan Stok awal

Form : N-105 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4

No. Kode

Satuan

Penerimaan Dari Jumlah

Penggunaan Untuk Jumlah

Stok akhir

Ngoro,. Apoteker Pengelola Apotek Devy Mahasari, S.Farm., Apt. SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx LAPORAN PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA APOTEK FINN FARMA Jl Jl. Kejapanan No. 58 Telp. (0321) 595924 Ngoro
Nama bahan / sediaan Stok awal

Form : P-205 Lembar: 1 / 2 / 3 / 4

No. Kode

Satuan

Penerimaan Dari Jumlah

Penggunaan Untuk Jumlah

Stok akhir

Ngoro,. Apoteker Pengelola Apotek Devy Mahasari, S.Farm., Apt. SP/SK : KP.xx.xx.x.x.xxxxx

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 30

Lampiran 27 Form Berita Acara Pemusnahan Obat BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT Pada hari ini ________Tanggal __ Bulan ___________Tahun 20__ , Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pekerjaan S.I.K Alamat : Devy Mahasari, S.Farm., Apt : Apoteker Pengelola Apotek : xxxx/x : Jl. BKR Timur No. 13 Mojosari : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________ : ________________________________

Dengan dilakukan oleh : 1. Nama / No. Pegawai Jabatan 2. Nama / No. Pegawai Jabatan

Dengan disaksikan oleh petugas Balai Besar/Balai POM : 1. Nama / NIP : ______________________________________ Jabatan : ______________________________________ 2. Nama / NIP : ______________________________________ Jabatan : ______________________________________ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memusnahkan obat-obatan dengan perincian sebagai berikut : No Nama Obat Jumlah No. Batch Exp. Date Ket

Pemusnahan ini kami lakukan dengan cara : _____________________________ Berita Acara Pemusnahan ini dibuat rangkap __ yang kami kirimkan kepada : 1. Direktur Pengawasan Distribusi Produk Terapetik dan PKRT 2. Kepala Dinas kesehatan Propinsi Jawa Timur di Jl. A. Yani 118 Surabaya 3. Kepala Balai Besar/Balai POM di Jl. Karang Menjangan 20 Surabaya 4. Arsip Apotek Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 31

Lampiran 28 Daftar Narkotika pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA


No. Nama Dagang 1. Codein 2. 3. Codipront Doveri Sediaan Tablet Sirup 60 ml Tablet Komposisi Codein 10 mg Codein 15 mg Codein anhidrat 11,11 mg, feniltoloksamin 3,67 mg Doveri 100 mg Doveri 150 mg Produsen Kimia Farma Jumlah 100 tab 100 tab 2 fls 100 tab 100 tab

Daftar Psikotropika pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA A. Analgesik


Sediaan Kaplet Komposisi Metampiron 500 mg, Klordiazepoksid HCl 5 mg, B1 50 mg, B6 10 mg, Vit 10 mg, Kafein anhidrat 50 mg Metampiron 500 mg, Diazepam 2mg Produsen Sanbe Farma Soho Jumlah 5 strip No. Nama Dagang 1. Analsik

2.

Cetalgin

Tablet

2 strip

B.

Neuroleptikum
Sediaan Tablet Tablet Tablet Tablet Drag Komposisi Klordiazepoksid 5 mg, Klidinium Br 2,5 mg Clobazam 10 mg Diazepam 2 mg Diazepam 5 mg Estazolam 1 mg Belladona 0,1 mg, Ergotamin tartrat 0,3 mg, Phenobarbital 30 mg Produsen Sanbe Farma Dexa Medica Kimia Farma Takeda Jumlah 2 strip 2 strip 200 tab 200 tab 2 strip

No. Nama Dagang 1. Braxidin 2. 3. 4. 5. Clobazam (G) Diazepam (G) Esilgan Bellapheen

C. Obat Metabolisme Anoreksigenikum


No. Nama Dagang 1. Apisate Sediaan Tablet Komposisi Dietil propion-HCl 75 mg, Vit B1 5 mg, Vit B2 4 mg, Vit B6 2 mg, Nikotinamid 30 mg Produsen Wyeth Jumlah 2 strip

D.

Sedatif Hipnotik

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 32
No. Nama Dagang 1. Phenobarbital (G) Sediaan Tablet Komposisi Phenobarbital 30 mg Phenobarbital 50 mg Produsen Indofarma Jumlah 500 tab 500 tab

Lampiran 29 Daftar Obat Keras pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA A. 1. Antibiotika
No Nama Obat 1. Amoksisillin Nama Dagang Amoksisillin (G) Sediaan 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet 125 mg/5 ml (60 ml) Amoxsan 500 mg/kapsul 100mg/ml drops Co-Amoxiclav (500+125) mg/tablet (G) (125+31,25) mg/5 ml (60 ml) Ampicillin (G) 250 mg/kapsul 500 mg/kapsul 125 mg/5 ml (60 ml) Kloramfenikol (G) 250 mg/kapsul 125 mg/5 ml (60 ml) Tiamfenikol (G) 250 mg/kapsul Thiamycin 125 mg/5 ml dry 60 ml Eritromisin (G) 250 mg/kapsul Erysanbe 250 mg/5 ml dry 60 ml Co-trimoxazole (100+20) mg (G) (400+80) mg (200+40) mg/5 ml (60ml) Sefadroksil (G) 250 mg/kapsul 500 mg/kapsul Tetrasiklin (G) 250 mg/kapsul 500 mg/kapsul Siprofloksasin (G) 250 mg/tablet 500 mg/kapsul Produsen Kimia Farma Sanbe Farma Indo Farma Kimia Farma Indo Farma Kimia Farma Interbat Kimia Farma Sanbe Farma Indo Farma Jumlah 2 box 2 box 5 fls 5 strip 2 fls 1 box 2 fls 5 strip 5 strip 3 fls 5 strip 2 fls 5 strip 2 fls 5 strip 1 fls 1 box 2 box 3 fls 5 strip 5 strip 5 strip 5 strip 5 strip 5 strip

ANTIINFEKTIKUM

2. 3. 4. 5. 6.

Amoksisilin + As.Clavulanat Ampicillin Kloramfenikol Tiamfenikol Eritomisin

7. Sulfametoxazol + Trimetoprim 8. 9. Sefadroksil Tetrasiklin

10. Siprofloksasin

2.

Fungisidum
Nama Dagang Griseofulvin (G) Ketoconazol (G) Nistatin (G) Sediaan 125mg/tablet 200 mg/tablet 500.000IU/tab vaginal Produsen Jumlah Indo Farma 5 strip Dexa Medica 3 strip 5 strip

No. Nama Obat 1. Griseofulvin 2. Ketoconazol 3. Nistatin

3.

Antimalaria
Nama Dagang Malarex Kina Sediaan 150 mg/tablet 2 mg/tablet salut Produsen Jumlah Indo Farma 100 tab Kimia Farma 5 strip

No. Nama Obat 1. Klorokuin 2. Kinina

4.

Amubisidum

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 33
No. Nama Obat 1. Metronidazole Nama Dagang Sediaan Metronidazole (G) 250 mg/tablet Flagyl 1000 mg/supp Produsen Jumlah Indo Farma 1 box Kimia Farma 5 supp

5.

Antivirus
Nama Dagang Acyclovir (G) Sediaan 200 mg/tablet Produsen Indo Farma Jumlah 1 box

No. Nama Obat 1. Acyclovir

B. 1.

IMUNOLOGIKUM Antialergi
Nama Dagang Klorfeniramina maleat (G) CTM Avil Dexametason (G) Histapan Setrizin (G) Incidal-OD Loratadin Sediaan 4 mg/tablet Produsen Kimia Farma PIM Pharmaceutical Aventis Dexa Medica Sanbe Farma Kimia Farma Sanbe Indo Farma Jumlah 100 tab 10 box @ 12 tab 1 fls @ 1000 tab 500 tab 3 strip 5 strip 5 strip 1 box 5 strip

No. Nama Obat 1. Klorfeniramina maleat 2. 3. 4. 5. 6. Feniramina hidrogen maleat Dexametason Mebhidrolin napadisilat Setrizin Loratadin

25 mg/tablet 0,5 mg/tablet 0,75 mg/tablet 50 mg/kapsul 10 mg/tablet 10 mg/kapsul 10 mg/tablet

C.

OBAT SISTEM ENDOKRIN


Nama Dagang Sediaan Glibenklamid (G) 5 mg/tablet Amaryl 1 mg/tablet 2 mg/tablet 3 mg/tablet Glucobay 50 mg/tablet 100 mg/tablet Glyzid 5 mg/tablet 10 mg/tablet Metformin (G) 500 mg/tablet 850 mg/tablet Diamicron 30 mg/tablet Actos 15 mg/tablet Produsen Kimia Farma Aventis Bayer Sunthi Sepuri Dexa Medica Servier Takeda Jumlah 3 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 2 box 5 strip 1 box 2 box

1. Antidiabetes
No. Nama Obat 1. Glibenklamid 2. Glimepirid 3. 4. 5. 6. 7. Acarbose Glipizid Metformin HCl Gliclazid Pioglitazone

2. Kontraseptikum
No. Nama Obat 1. Desogestrel + Nama Dagang Marvelon 28 Sediaan Produsen (150mcg + 30mcg)/tablet Organon Jumlah 5 strip

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 34
etinilestradiol 2. 2. Linestrenol Levonorgestrel + etinilestradiol Marvelon Limas Mercilon (150mcg + 20mcg)/tablet Exluton Limas 500 mcg/tablet Microgynon (150mcg + 30mcg)/tablet Schering Andalan (150mcg + 30mcg)/tablet Pil KB (150mcg + 30mcg)/tablet Nama Dagang Gynaecosid Norelut Sediaan (5 mg + 0,3 mg)/ tablet 5 mg/tablet Produsen Phapros 1 box 5 strip 1 box 5 strip 15 strip 1 box Jumlah 10 tab

3. Estrogenum
No. Nama Obat 1. Metilestrenolon + metilestradiol 2. Norethisteron

Dexa Medica 5 strip

4. Progestogenum
No. Nama Obat 1. Didogesteron 2. Estradiol valerat Nama Dagang Duphaston Cyclo-progynova Sediaan 10 mg/tablet (2mg + 0,5mg)/tablet Produsen Kimia Farma Schering AG Jumlah 1 box 3 strip

D.

OBAT SISTEM SARAF PUSAT


Nama Dagang Asam mefenamat (G) Mefinal Ponstan Sediaan 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet 250 mg/kapsul 500 mg/kaplet 500 mg/tablet 500 mg/tablet 200 mg/tablet 50 mg/kapsul Produsen Indo Farma Sanbe Farma Pfizer Phapros Aventis Phapros Indo Farma Jumlah 1 box 2 box 5 strip 5 strip 10 strip 10 strip 1000 tab 1 box 100 tab 5 strip

1. Analgesik-Antiinflamasi
No. Nama Obat 1. Asam mefenamat

2. 3. 4.

Metampiron/ Antalgin Fenilbutason Tramadol

Antalgin (G) Novalgin Fenilbutason (G) Tramadol (G)

2. Antikonvulsi
No. Nama Obat 1. Karbamazepin 2. Fenitoin Nama Dagang Karbamazepin (G) Dilantin Sediaan 200 mg/tablet 100 mg/kapsul Produsen Merck Pfizer Jumlah 3 strip 1 fls

3. Antiparkinson
No. Nama Obat Nama Dagang 1. Triheksilfenidil Triheksilfenidil (G) 2. L-dopa + Benserazida Madopar Sediaan 2 mg/tablet (100mg + 25mg)/tab Produsen Jumlah Indofarma 1 box Dexa Medica 3 strip

4. Antidepresan
No. Nama Obat 1. Klorpromazin 2. Amitriptilin Nama Dagang Klorpromazin (G) Amitriptilin (G) Sediaan 100 mg/tablet 25 mg/tablet Produsen Jumlah Kimia Farma 5 strip Harsen 5 strip

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 35
3. Fluoxetin Nopres 20 mg/tablet Dexa Medica 1 strip

E. OBAT ANTIRADANG, ANTIREUMATIK, ANTIENCOK 1. AntiradangAntireumatik


No. Nama Obat 1. Kalium diklofenak 2. Natrium diklofenak 3. 4. 5. 6. Ibuprofen Piroksikam Meloxicam Nimesulide Nama Dagang K diklofenak (G) Na Diklofenak (G) Ibuprofen (G) Proris Piroksikam (G) Meloxicam (G) Aulin 100 Sediaan 25 mg/tablet 25 mg/tablet 50 mg/tablet 400 mg/tablet 100 mg/5 ml (60 ml) 10 mg/kapsul 20 mg/kapsul 7,5 mg/tablet 15 mg/tablet 100 mg/tablet Produsen Jumlah Dexa Medika 2 strip Phapros 5 strip 5 strip Indo Farma 100 tab Pharos 3 fls Indo Farma 1 box 1 box Dexa Medica 2 strip 2 strip Helsinn Birex 1 strip

2. Antigout
No. Nama Obat 1. Allopurinol 2. Ketoprofen Nama Dagang Allopurinol (G) Ketoprofen (G) Sediaan 100 mg/tablet 300 mg/tablet 100 mg/tablet Produsen Indo Farma Hexpharm Jumlah 1 box 1 box 3 strip

F.

OBAT KARDIOVASKULER
Nama Dagang Betablok Kaptopril (G) Interpril Maintate Sediaan 50 mg/tablet 100 mg/tablet 12,5 mg/tablet 25 mg/tablet 50 mg/tablet 5 mg/tablet 10 mg/tablet 2,5 mg/tablet 5 mg/tablet 0,25 mg/tablet 10 mg/tablet (16 + 12,5) mg/tablet Produsen Kalbe Farma Jumlah 2 box 2 box Indo Farma 1 box 1 box 1 box Interbat 1 box 1 box Tanabe Abadi 3 strip 3 strip Indo Farma 5 strip Bayer 2 box Takeda 1 box

1. Antihipertensi
No. Nama Obat 1. Atenolol 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kaptopril Lisinopril Bisoprolol

Clonidin Clonidin (G) Propranolol Inderal Candesartan + HCT Blopress

2. Vasodilator
No. Nama Obat 1. Nifedipin Nama Dagang Nifedipin (G) Sediaan 5 mg/tablet 10 mg/tablet Produsen Indo Farma Jumlah 1 box 1 box

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 36
Adalat Oros 2. 3. 4. 5. Diltiazem Verapamil Amlodipine Isosorbid dinitrat Diltiazem (G) Verapamil (G) Norvask ISDN (G) Fasorbid Nama Dagang Digoksin (G) 20 mg/tablet 30 mg/tablet 30 mg/tablet 80 mg/tablet 5 mg/tablet 5 mg/tablet SL 10 mg/tablet Sediaan 0,25 mg/tablet Bayer 2 fls 2 fls Indo Farma 5 strip Dexa Medica 5 strip Pfizer 1 box Indo Farma 1 box Fahrenheit 5 strip Produsen Indo Farma Jumlah 1 box

3. Glikosida Jantung
No. Nama Obat 1 Digoksin

4. Antitrombosis
No. Nama Obat 1. Asetosal Nama Dagang Asetosal Thrombo Aspilets Sediaan 100 mg/tablet 80 mg/tablet Produsen Phapros UAP Jumlah 5 strip 2 strip

G. 1.

OBAT METABOLISME dan GIZI Antihiperlipidemikum


Nama Dagang Gemfibrozil (G) Simvastatin (G) Hyperchol Trolip Sediaan 300 mg/kapsul 10 mg/tablet 20 mg/tablet 100 mg/kapsul 300 mg/kapsul 100 mg/kapsul 300 mg/kapsul 100 mg/kaplet Produsen Jumlah Indo Farma 1 box Dexa Medica 1 box 1 box Ikapharmindo 1 box 1 box Dexa Medica 1 box 1 box Sanofi 1 box

No. Nama Obat 1. Gemfibrozil 2. Simvastatin 3. Fenofibrate

4.

Ciprofibrate

Modalim

2.

Obat metabolisme tulang


Nama Dagang Osteofar Kolkatriol Sediaan 10 mg/tablet 0,5 mcg/kapsul Produsen Fahrenheit Pharos Jumlah 1 box 1 box

No. Nama Obat 1. Alendronate Na 2. Calcitriol

H. 1.

OBAT DARAH Antihemoroid


Sediaan Suppositoria Suppositoria Produsen Takeda Jumlah 1 box 1 box

No. Nama Dagang 1. Borraginol N 2. Borraginol S

I.

OBAT SALURAN NAFAS

1. Antitusif, Ekspektoran, Mukolitik

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 37
No. Nama Obat 1. Ambroxol 2. Pseudoefedrin Triprolidin Nama Dagang Ambroxol (G) Sediaan 30 mg/tablet 15 mg/5 ml sirup Actifed Tablet Sirup 60 ml Actifed DM Sirup 60 ml Actifed Expectorant Sirup 60 ml Bodrex Flu&Batuk 4 tab/strip DMP (G) Tablet GG (G) Tablet Produsen Indo Farma GlaxoSmith Kline Jumlah 1 box 2 fls 1 box 2 fls 2 fls 2 fls 1 box 1000 tab 1000 tab

3. 4. 5.

Pamol, PPA, DMP Dextrometorfan Gliseril Guaiakolat

Tempo Indo Farma Saka Farma

2. Antiasma
No. Nama Obat 1. Aminofilin 2. Salbutamol 3. 4. 5. 6. 7. Terbutalin Procaterol Ipratropium Br Teofilin Efedrin HCl Nama Dagang Aminofilin (G) Salbutamol (G) Sediaan 200 mg/tablet 2 mg/tablet 4 mg/tablet Ventolin 100 mcg/ semprot (10 ml) Bricasma 2,5 mg/tablet Meptin 25 mcg/tablet Meptin Air 10 mcg/semprot (10 ml) Atrovent 20 mcg/semprot (10 ml) Bronsolvan 150 mg/tablet Efedrin HCl (G) 25 mg/tablet Produsen Indo Farma GlaxoSmithKline Astra Zeneca Otsuka Boehringer Kalbe Farma Indo Farma Jumlah 200 tab 1 box 1 box 2 fls 1 box 5 strip 1 fls 1 fls 1 box 1 fls

3. Tuberkulostatikum
No. Nama Obat 1. Rifampisin 2. 3. 4. Etambutol Isoniazid Pirazinamid Nama Dagang Rifampicin Sediaan 300 mg/tablet 450 mg/tablet Etambutol (G) 250 mg/tablet 500 mg/kaplet Isoniazid (G) 100 mg/tablet 300 mg/tablet Pirazinamid (G) 500 mg/ tablet Produsen Indo Farma Kimia Farma Indo Farma Jumlah 1 box 1 box 1 box 1 box 1000 tab 1000 tab 1 box

J.

OBAT SALURAN CERNA


Sediaan 10 mg/tablet 5 mg/tablet 1 mg/drop (10 ml) 5 mg/5 ml (50 ml) Produsen Indo Farma Soho Jumlah 1 box 5 strip 2 fls 2 fls

1. Antiemetik
No. Nama Obat Nama Dagang 1. Metoklopramid Metoklopramid (G) Primperan

2. Antidiare
No. Nama Obat 1. Loperamid Nama Dagang Lodia Imodium Sediaan 2 mg/tablet 2 mg/tablet Produsen Jumlah Sanbe Farma 1 box Janssen Cilag 5 strip

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 38 3. Antispasmodik
No. Nama Obat 1. Papaverin HCl 2. Hiosin-N-Butil Bromid Nama Obat Ranitidin Simetidin Famotidin Omeprazole Misoprostol Sukralfat Nama Dagang Papaverin (G) Hiosin-N-Butil Bromid (G) Sediaan 400 mg/tablet 10 mg/tablet 500 mg/kaplet Sediaan 150 mg/tablet 200 mg/tablet 20 mg/tablet 20 mg/tablet 200 mg/tablet 500 mg/tablet Produsen Indo Farma Jumlah 100 tab

Dexa Medica 1 box 1 box Produsen Indo Farma Jumlah 3 strip 1 box 2 strip 1 fls Pfizer 1 box Dexa Medica 5 strip

4. Antasida
No. 1. 2. 3. 3. 4. 5. Nama Dagang Ranitidin (G) Cimetidin (G) Famotidin (G) Omeprazole (G) Cytotec Ulsidex

K.

OBAT SALURAN UROGENITAL


Nama Dagang Urinter Sediaan 400 mg/kapsul Produsen Interbat Jumlah 2 strip

1. Antiinfeksi Saluran Urogenital


No. Nama Obat 1. Asam Pipemidat

2. Diuretik
No. Nama Obat 1. Furosemid 2. Hidroklorotiazid 3. Spironolacton Nama Dagang Furosemid (G) HCT (G) Spirolacton Sediaan 40 mg/tablet 25 mg/tablet 25 mg/tablet Produsen Indo Farma Kimia Farma Phapros Jumlah 1 box 1000 tab 5 strip

L.

DERMATOLOGIKUM
Nama Dagang Betametason (G) Ikaderm Sediaan Krim 1% 5 g Krim 0,05% 10 g Produsen Jumlah Kimia Farma 5 tube Ikapharmindo 2 tube

1. Antiekzem
No. Nama Obat 1. Betametason 2. Klobetasol propionat

2. Antiradang topikal
No. Nama Obat 1. Desoksimetason 2. Hidrokortison Nama Dagang Inerson Hidrokortison (G) Sediaan Salep 15 g 0,25% Krim 1% 10 g Krim 2,5% 10 g Produsen Interbat Kimia Farma Jumlah 2 tube 5 tube 3 tube

3. Fungisidum
No. Nama Obat 1. Ketoconazol 2. Nistatin 3. Mikonazol Nama Dagang Ketoconazol Mycostatin Mikonazol Sediaan Krim 2% 5 g Krim 15 g (100.000 IU/g) Krim 2 % 10 g Produsen Kimia Farma Bristol-Myers Kimia Farma Jumlah 3 tube 1 tube 3 tube

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 39 4. Antiinfeksi dan Antivirus
No. Nama Obat 1. Kloramfenicol 2. Gentamisin 3. Acyclovir Nama Dagang Chloramphecort Gentamisisn (G) Acyclovir (G) Sediaan Krim 10 g Krim 0,1% 5 g Salep 5% 10 g Produsen Kimia Farma Indo Farma Jumlah 2 tube 5 tube 3 tube

5. Obat kulit lain


No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Obat Nama Dagang Polikresulin Albothyl Ext. plasenta, neomisin-SO4 Bioplacenton Hidrokinon 2% Melanox Klindamisin Mediklin Asam Retinoat Vitacid Sediaan Lar. Pekat 10 ml Gel 15 g Krim 15 g Gel 1,2% 15 g Krim 0,05% 15 g Gel 0,025% 20 g Produsen Pharos Kalbe Farma SDM Jumlah 2 fls 3 tube 2 tube 1 tube 1 tube 1 tube

M.

OBAT TELINGA
Nama Dagang Sediaan Waxsol Tetes 0,5% 10 ml Garamycin Tetes 0,3% 5 ml Otolin Tetes 10 ml Produsen Alpharma Schering P Kalbe Farma Jumlah 1 fls 2 fls 2 fls

No. Nama Obat 1. Docusat Na 2. Gentamycin SO4 3. Kloramfenikol + Polimiksin B SO4 + Benzocain

N.

OBAT MATA
Nama Dagang Celeston Eye Drop Terra Cortril Sediaan Tetes 5 ml 0,1%) Salep 3,5 g Produsen Schering P Pfizer Jumlah 1 fls 2 tube

1. Antiradang mata
No. Nama Obat 1. Betametason 2. Oksitetrasiklin

2. Antiglaukoma
No. Nama Obat 1. Pilokarpina HCl 2. Betaxolol HCl Nama Dagang Cendo Carpine Betoptima Sediaan Tetes 1% 5 ml Tetes 0,25% 5 ml Produsen Cendo Alcon Jumlah 2 fls 1 fls

3. Antiinfeksi
No. Nama Obat 1. Siprofloksasin 2. Kloramfenikol 3. 4. 5. Gentamicin Oksitetrasiklin DMT, neomisin SO4, polimiksin-B SO4 Nama Dagang Sediaan Siprofloksasin (G) Tetes 3% 5 ml Kloramfenikol (G) Tetes 0,5% 5 ml Tetes 1% 5 ml Gentamicin (G) Tetes 3% 5 ml Oksitetrasiklin (G) Salep 1% 3,5 g Cendo Xitrol Tetes 5 ml Produsen Jumlah Indo Farma 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 tube Cendo 1 fls

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 40 O. ANTISEPTIK/ANTIINFEKSI MULUT
Produsen Darya Varia Meiji Jumlah 10 strip 5 strip No. Nama Obat Nama Dagang Sediaan 1. Dekualinum klorida Degirol 0,25 mg/ tablet hisap 2. Fradiomycin, gramisidin FG-Trochees (2,5+1)mg/tablet hisap

Lampiran 30 Daftar Obat Bebas dan Bebas Terbatas pada Pengadaan Awal Apotek FINN FARMA A. OBAT SALURAN NAFAS
Komposisi (tiap 5 ml) DMP HBr 5 mg, GG 25 mg, Pseudoefedrin 7,5 mg, CTM 0,5 mg Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 12,5 mg, NH4Cl 125 Sirup 60 ml mg, na sitrat 50 mg, menthol 1 mg, Sirup 30 ml Difenhidramin HCl 5 mg, DMP HBr 7,5 mg, fenilefrin HCl 5 mg, NH4Cl 62,5 mg, na sitrat 25 mg, alkohol 3% Sirup 30 ml Dekstrometorfan HBr 7,5 mg, Sirup 60 ml pseudoefedrin HCl 15 mg Sirup 30 ml Herba euphorbiahirta 0,15 g, jahe 6 g, Sirup 60 ml cengkeh 0,6 g, daun sirih 1,8 g, daun saga Sirup 110 ml 0,3 g, buah kardamon 0,15 g, Mentha arvensis 0,15 g, daun hibiscus 0,15 g, minyak permanen 0,015 ml, sari akar manis 0,015 g Sirup 60 ml Bromhexin HCl 4 mg/5 ml Sirup 50 ml Bromhexin HCl 8 mg/5 ml Sirup 100 ml NH4Cl 50 mg, glycyrrhizae succus 150 mg, efedrina HCl 5 mg, CTM 2 mg, mentol 2,5 g, ol. Menth. piperitae 10 mg Sirup 30 ml Dekstrometorfan hidrobromida 3,5 mg, Sirup 60 ml guanifenesin 50 mg Sirup 30 ml Dekstrometorfan hidrobromida 5 mg, Sirup 60 ml doksilamina suksinat 3 mg Sirup 30 ml Guafenesin 50 mg Sirup 60 ml Sirup 30 ml Bromheksin HCl 4 mg, guafenesin 100 mg Sirup 60 ml Sirup 30 ml DMP HBr 7,5 mg, difenilhidramin HCl Sirup 60 ml 12,5 mg Sachet 7 ml DMP HBr 15 mg, NH4Cl 100 mg, CTM 2 mg Sachet 7 ml GG 100 mg, DMP HBr 15 mg, CTM 2 mg Sachet 7 ml Succus Liq 167 mg, GG 100 mg, Efedrin HCl 4 mg, CTM 2 mg Sachet 5 ml Succus Liq 167 mg, GG 50 mg, CTM 2 Produsen Konimex Pfizer Jumlah 2 fls 2 fls 1 fls 2 fls 2 fls 1 fls 2 fls 2 fls 1 fls

1. Obat Batuk dan Flu


No. Nama Dagang Sediaan 1. Anakonidin Sirup 60 ml 2. 3. 4. 5. Benadryl CM Benadryl DMP Benadryl DMP Child Laserin

Pfizer Mecosin

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Bisolvon OBH Batuk dan Flu Vicks Form 44 Anak Vicks Form 44 Woods Pepp. Child Woods Ekspektoran Woods Antitusif Komix

Boehringer 2 fls 1 fls Indofarma 5 fls Procter & Gamble Kalbe Farma 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 2 fls 1 box 1 box 1 box 1 box

Bintang Toedjoe

14. Komix G 15. Komix G OBH 16. Komix Kid

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 41
OBH 17. Decadryl 18. Decolsin 19. Actifed DM 20. Inza 21. Decolgen 4. 5. 6. 7. 8. 9. Neozep Forte Vicks Inhaler Vicks Vaporub Mixagrip Panadol cold & flu Bodrexin (rasa madu) Sirip 60 ml Susp 60 ml Sirup 60 ml Tablet Tablet Tablet Inhaler Salep kaplet sirup 60 ml Tablet Sirop 60 ml Tablet mg, Efedrin 4 mg Difenhidramin HCl 13,5 mg, NH4Cl 131,5 mg, Na Sitrat 55 mg, Menthol 1 mg, Alkohol 5 % Pamol 150 mg, PPA 62,5 mg, etilefedrin 62,5 mg, CTM 0,75 mg, DMP 5 mg, Guaifenesin 50 mg Tripolidina HCl 1,25 mg, pseudoefedrina HCl 30 mg, DMP HBr 10 mg Pamol 400 mg, PPA 12,5 mg, CTM 1 mg PPA HCl 12,5 mg, CTM 1 mg, Pamol 300 mg, vit C 25 mg PPA HCl 15 mg, Pamol 150 mg, CTM 2 mg, salisilamid 150 mg, vit C 25 mg Mentol 41,5%, kamfer 41,5%, metil salisilat 12,3% Kamfer 5,26%, eucalyptus oil 1,33%, mentol 2,82% Pamol 500 mg, PPA 25 mg, CTM 2 mg Parasetamol 500 mg, DMP HBr 15 mg Pamol 80 mg, CTM 0,4 mg, PPA HCL 2 mg, Na sitrat 6 mg, GG 20 mg Pamol 500 mg, PPA HCl 15 mg, DMP HBr 10 mg Harsen 2 fls

Medifarma 2 fls Glaxo 2 fls SmithKline Konimex 1 box Medifarma 1 box 1 box Procter & Gamble Dankos Sterling Tempo Scan 1 box 10 pot 1 box 2 fls 1 box 2 fls 1 box

10. Bodres Flu & Batuk

2. Antiasma
No. Nama Dagang 1. Neo Napacin 2. 3. Asthma Soho Asmasolon Sediaan Tablet Kapsul Tablet Komposisi Efedrina HCl 12,5 mg, teofilin 130 mg, Teofilin 130 mg/kapsul Teofilin 130 mg, Efedrin HCl 12,5 mg Produsen Konimex Interbat Medifarma Jumlah 1 box 1 box 1 box

B. 1. Antasida

OBAT SALURAN CERNA


Sediaan Tablet Susp 150 ml tablet tablet serbuk Komposisi Produsen Jumlah Pfizer 1 box Al(OH)3 + Mg(OH)2 @ 200 mg, 2 fls simetikon 20 mg Kalbe 1 box Al(OH)3 200 + Mg(OH)2 @ 200 Farma mg, simetikon 15 mg Famotidine 10 mg, Kalsium 5 box karbonat 800 mg, Mg(OH)2 165 mg Mg trisilicate 300 mg, Al(OH)3 300 Bintang 1 box mg, Simetikon 30 mg Toedjoe

No. Nama Dagang 1. Mylanta 2. 3. 4. Promag Promag Double Action Waisan

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 42 2. Antidiare
No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Dagang Neo Entrostop New Diatabs Neo Diaform Diapet Diapet NR Sediaan tablet tablet tablet kapsul Komposisi Attapulgit 650 mg, pectin 50 mg Attapulgit 600 mg Kaolin 550 mg, Pectin 20 mg Extr. Biji Coix lacrima jobi 18 %, Psidii fol extr 23,5 %, Phellodendri radix 23 %, curcumae 12,5 %, rimpang coptidis 23 % kapsul Attapulgit 42 %, Karbon aktif 10 %, Psidii fol.extr 10 %, extr.rimpang kunyit 8 %, Coicis semen 17 %, Extr.Chebulae fructus 3 %, Extr.Granati pericarpium 3 % Produsen Kalbe Farma Medifarma Corsa Soho Jumlah 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box

3. Larutan Elektrolit
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi 1. Oralit OGB Sachet 200 ml Glukosa, NaCl, Na Bic, CaCl2 2. Phedialyte Lar 500 ml NaCl, KCl, Sitrat, Dextrose Produsen Jumlah Kimia Farma 1 box Abbot 2 fls

4. Laksatif
No. Nama Dagang 1. Dulcolax 2. Laxadin Sediaan suppositoria tablet Sirup 60 ml Komposisi Bisakodil 5 mg (pediatric) Bisakodil 10 mg Bisakodil 5 mg Fenolftalein 55 mg, paraffin cair 1,200 mg, Gliserin 378 mg Produsen Boehringer Ingelheim Galenium Jumlah 1 box 1 box 2 fls

5. Antiemetik
No. Nama Dagang 1. Antimo 2. Antimo Anak Sediaan tablet sachet Komposisi Dimenhidrinat 50 mg Dimenhidrinat 12,5 mg Produsen Phapros Jumlah 1 box 1 box

C. 1.

ANALGESIK Analgesik, Antipiretik Oral


Sediaan tablet tablet tablet sirop 60 ml drops 15 ml kaplet tablet tablet Komposisi Parasetamol 500 mg Aspirin 500 mg Parasetamol 500 mg Parasetamol 150 mg/5 ml Parasetamol 80 mg/8 ml Pamol 500 mg, kafein 65 mg Pamol 600 mg, Kofein 50 mg Asetosal 80 mg, Glisin 40 mg Produsen Indofarma Bayer Sterling Jumlah 1 fls @ 1000 tab 5 strip 1 box 2 fls 2 fls 1 box 1 box 3 box @ 30 tab

No. Nama Dagang 1. Parasetamol 2. 3. 4. 5. 6. Aspirin Panadol Panadol Extra Bodrex Bodrexin

Tempo Scan

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 43
7. 8. 9. 10. Bodrex Migra Pamol 350 mg, Propifenazon 150 mg, kafein 50 mg Feminax tablet Pamol 500 mg, ext. hiosiamin 19 mg Oskadon tablet Parasetamol 500 mg, kafein anhidrat 35 mg Naspro tablet Asetosal 300 mg tablet kunyah Asetosal 100 mg Naspro Forte kaplet salut Asetosal 650 mg, Mg(OH)2 50 mg, selaput Al(OH)3 50 mg Poldan Mig kaplet Pamol 400 mg, asetosal 250 mg, kafein 65 mg Neo Rheumacyl tablet Parasetamol 350 mg, Ibuprofen 200 mg Tempra sirop 60 ml Parasetamol 160 mg/5 ml sirop 120 ml drops 15 ml Parasetamol 80 mg/8 ml Termorex sirop 30 ml Parasetamol 160 mg/5 ml sirop 60 ml tablet 5 strip Konimex Supra Ferbindo Nicholas 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 1 box 2 box 2 fls 1 fls 2 fls 2 fls 1 fls

11. 12. 13. 14.

Sanbe Farma Tempo Scan Bristol Myers Squibb Konimex

2.

Analgesik, Antiradang topical


Sediaan Krim 5 g Krim 15 g Gel 15 g @15 g Komposisi Metil salisilat, menthol, eugenol Cajuputi oil, Eucalypti oil, Menthol, Camphor, Pepp.oil, Clove oil, Metil salisilat Extrak Capsici 3 % Metil salisilat, menthol Metil salisilat, ext capsici Diklofenak 1 % Produsen Jumlah Bristol-Myers 2 tube Squibb 2 tube 3 tube Artois @ 3 pot

No. Nama Dagang 1. Counterpain 2. Counterpain Cool Balpirik Extra Kuat Merah, Kuning, Hijau Cap Lombok Salonpas Salonpas Hot Voltaren

3. 4. 5.

Koyo Cabe Krim 15 g Koyo Emulgel 20 g

Indo Abadi Hisamitsu Novartis

1 box 1 box 1 box 1 tube

D.

DERMATOLOGIKUM
Sediaan krim 5 g tingtur (15ml) ointment 5 g Krim 5 g Krim 6 g Krim 5 g Komposisi Klotrimazol 1% Asam salisilat 4%, asam benzoat 4%, povidon iodin 10% Mikonazol 1 % Klotrimazol 1% Produsen Bayer Kalbe Farma Janssen Meccaya Janssen Jumlah 5 tube 3 fls 2 tube 5 tube 5 pot 5 tube

1. Fungisidum
No. Nama Dagang 1. Canesten 2. Kalpanax 3. 4. 5. Daktarin Salep 88 Fungiderm

2. Antipruritis
No. Nama Dagang 1. Caladine 2. Herocyn Sediaan Powder Lotion 60 ml serbuk tabur Komposisi Kalamin 10%, ZnO 2%, kamfer 0,05 %,mentol 0,01% Bals. peru 2%, ZnO 3,5 %, belerang endap 1,42%, as.salisilat 0,8 %, Produsen Yupharin Coronet Crown Jumlah 3 fls 3 fls 5 fls

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 44
3. 4. Salicyl talk Physohex Serbuk tabur botol 60 ml Sediaan Sabun Gel 10 g kamfer 0,31%, mentol 0,47% Asam salisilat 3% Triclosan Komposisi Sulfur Presipitat 5 %, 10 % As.salisilat 0,5%, As.borat 1%, Resorcinol 2%, Allantoin 0,1%, Triclosan 0,1%, alcohol 25% Ikapharmindo Sanofi Aventis Produsen Yupharin Medikon Jumlah 3 sabun 2 tube 5 fls 2 fls

3. Antiacne
No. Nama Dagang 1. JF Sulfur 2. Verile

4. Obat Kulit Yang Lain


No. Nama Dagang 1. Peditox 2. Betadine 3. 4. Selsun Selsun Blue Sediaan Komposisi Suspensi Shampo 100 ml Povidone Iodin 4 % Shampo 60 ml Shampo 60 ml Selenium Sulfida 1,8 % Selenium Sulfide 1 % Produsen Jumlah Combiphar 3 fls Mahakam 2 fls Beta Farma Abbott 2 fls 2 fls

E. ANTISEPTIKUM LOKAL
No. Nama Dagang 1. Enkasari 2. 3. Listerin Antiseptic Mouthwash Betadine Antiseptik luka Betadine Kumur Betadine Vaginal Douche Rivanol Sediaan larutan 120 ml 80 ml 5 ml 15 ml 50 ml 100 ml 200 ml Komposisi Produsen Sari daun saga, sari daun sirih, Kimia Farma sari akar kayu manis, menthol Timol 0,06%, eukaliptol 0,09%, Pfizer menthol 0,04%, metil salisilat 0,05%, Alcohol 22,86% Povidon Iodin Mahakam Beta farma Jumlah 2 fls @ 2 fls 5 fls 5 fls 1 fls 1 fls 5 fls

4.

Medifarma

F.

OBAT MATA
Komposisi Tetrahidrozolin HCl 0,05% Produsen Jumlah Konimex 3 strip 2 fls Sterling 5 fls 2 fls 2 fls 5 fls 2 fls

No. Nama Dagang Sediaan 1. Braito Tetes 0,5 ml Tetes 5 ml 2. Insto Tetes 15 ml 3. 4. 5. 6. Rohto Cool Rohto Tears Visine Visine Extra Tetes 15 ml Tetes 10 ml Tetes 10 ml Tetes 10 ml

Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, asam borat Tetrahidrozolin HCl 0,05%, BKC 0,01%, Rohto Mg-L-Aspartat : K-L-Aspartat (1:1), klorbutanol 0,05% KCl 0,08%, NaCl 0,44%, NaH2PO4 0,04% Tetrahidrozolin HCl 0,05% Pfizer Tetrahidrozolin HCl 0,05%, PEG400 1%

G. ANTELMINTIKUM
No. Nama Dagang Sediaan Komposisi Produsen Jumlah

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 45
1. 2. Combantrin Upixon 125 mg/ml suspensi 10 ml 250 mg/ml suspensi 10 ml 1 g/5 ml sirup 15 ml Sediaan Kapsul Suppositoria Pirantel pamoat Piperazin Pfizer Bayer 2 fls 2 fls 2 fls Jumlah 1 box 1 box

H. OBAT DARAH (antihemoroid)


No. Nama Dagang 1. Ambeven 2. Anusol Produsen Medikon Warner-Lambert

I. OBAT METABOLISME DAN GIZI


No. Nama Obat Nama Dagang 1. Multivitamin/ Supradyn Multivitamin Supradyn Junior + mineral Enervon-C Enervon-C plus Becefort Cerebrovit Cerebrovit X-Cel Theragran-M Zevit C Extra Joss Curcuma Plus Biolysin Kiddi Pharmaton Cerebrofort Scotts Emulsion Vit C (G) Vitacimin Xon-Ce Vit C IPI CDR CDR Fortos Hemaviton Hemaviton Action Hemaviton Skin Nutrient Hemaviton Jreng Stimuno X-gra Vit B1 (G) Vit B6 (G) Vit B12 (G) Vit B complex (G) Vit B complex IPI Neurosanbe Plus Neurodex Neurobat Nervitone E Vit A (G) Tocopherine Sediaan Effervescent Tablet kunyah tablet sirup 60 ml sirup 60 ml Kapsul Kapsul Tablet Kaplet Sachet sirup sirup 100 ml Sirup 60 ml Sirup 125 ml Sirup 100 ml Emulsi 400 ml tablet tablet tablet tablet Tablet effervescent kapsul kapsul kapsul sachet Sirup 60 ml Kapsul kapsul 50 mg/tablet 100 mg/tablet 25 mg/tablet 50 mcg/tablet 100 mcg/tablet tablet tablet Kaplet Drag Drag Drag 6000 IU/tab 20000 IU/tab 10 mg/drag Produsen Bayer Medifarma Phapros Kalbe Farma Bristol-Myers Tempo Scan Bintang Toedjoe Soho Bernofarm Boehringer Ingelheim Kalbe Farma GlaxoSmithKline Kimia Farma Takeda Kalbe Farma Supra Ferbindo Bayer Tempo Scan Jumlah 2 fls 1 box 3 box 2 fls 1 fls 1 box 1 box 1 box 1 box 5 box 2 fls 3 fls 2 fls 1 fls 1 fls 2 fls 1000 tab 2 box 2 box 2 fls 2 fls 1 fls 1 box 1 box 1 box 2 box 2 fls 1 box 1 box 1000 tab 1000 tab 1000 tab 1000 tab 1000 tab 1000 tab 2 fls 1 box 1 box 1 box 1 box 1 fls 1 fls 1 box

2.

Vitamin-C

3. 4.

Vitamin C + kalsium Tonikum

Dexa Medica Phapros Kimia Farma

5.

Vitamin B

6.

Vitamin B kombinasi

7. 8.

Vitamin A Vitamin E

Supra Ferbindo Sanbe Farma Dexa Medica Interbat Combiphar Kimia Farma Soho

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 46
9. Kalsium + Vitamin Natur E Ossoral Osteocal Osfit 100 IU/kaps.lunak tablet tablet kunyah kaplet Sediaan sirup 15 ml/sachet tablet tablet sachet sachet Darya Varia Dexa Medica Niholas Kalbe Farma 1 box 1 box 1 box 1 box

I.
No. 1. 2. 3. 4. 5. Nama Dagang Antangin Antangin JRG Lelap Slimming tea Pacekap Pro-Siten Pacekap Pro-Murat Pacekap Pro-Lestor Pacekap Pro-Uric Pacekap Herbal Hi Ric Pacekap Herbal Kolest Pacekap Herbal Hi Ten Pacekap Herbal Diabet Bersih darah Darsi EM Capsule Diyet Susut Perut Merit Curmino Plus Garlica

OBAT TRADISIONAL
Produsen Deltomed Soho Mustika Ratu Puspointernusa Jumlah 1 box 1 box 2 box 1 box @ 12 sachet

6.

kapsul

1 box @ 30 kaps

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

kapsul kapsul pil kaplet pil kapsul

Kembang Bulan Farma Borobudur

Sari Sehat Jamu Iboe

2 box @ 12 kaps 1 box @ 12 kaps 2 fls @ 12 kaps 2 box @ 15 pil 2 box @ 30 kapl 5 sachet @ 30 pil 2 box @ 30 kaps

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 47

Lampiran 31 PKRT lain dan Alat Kesehatan 1. Minyak Gosok & Koyo
Sediaan 30 ml minyak kayu putih 30 ml minyak telon 60 ml minyak urut 20 g balsem gosok 60 ml minyak kayu putih 50 ml minyak telon 125 ml minyak kayu putih 60 ml minyak telon 5, 14, 28, 56 ml minyak angin Balsem gosok 15 g Balsem gosok 40 g Minyak gosok 20 ml, 60 ml Minyak gosok 15 ml & 50 ml Gel 15 g Produsen Eagle Indo Pharma Usfi Konimex Yahi Utama Artois Eagle Tawon Jaya Sansidarta Hisamitsu Jumlah 3 fls 3 fls 2 fls 2 pot 5 fls 5 fls 5 fls 5 fls @ 2 fls 2 pot 2 pot @ 3 fls @ 3 fls 5 tube No. Nama Dagang 1. Caplang

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Cap Gajah Konicare Cap Kapak Balpirik kayu putih Geliga Cap tawon Banleng Salonpas

2.

Kontrasepsi Non Hormonal


Produsen Anugrah Pharmindo Lestari DKT Indonesia Jumlah @ 2 box @ 2 box @ 2 box

No. Nama Dagang 1. Durex 2. Fiesta 3. Sutra

3.

Alat Uji Kehamilan


Produsen Danpac Pharma Beijing Bluecross Diagnosa Dipobiotek Jumlah 3 strip 5 strip 5 strip

No. Nama Dagang 1. Sensitif 2. One Med 3. Akurat

4.

Perlengkapan Bayi dan Wanita (Kosmetika)


Sediaan Sabun Shampo Bedak Baby oil Parfum Pampers Pembalut wanita Pampers dewasa Larutan Pasta gigi 50 g Jumlah @ 5 biji @ 3 fls @ 3 fls @ 2 fls @ 2 fls @ 2 pak @ 2 pak 3 pak @ 2 fls @ 2 tube

No. Nama Dagang 1. Cussons Zwitsal Johnson & Johnsons 2. 3. 4. 5. 6. Cossons, Mami Poko, Sweety, Diapers Hers, Laurier, Kotex, Softex Diapers Sabun sirih, Resik V Zwitsal, Pepsodent gigi susu, Formula Jr, Cussons Kid

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 48
7. 8. 10. 11. 12. Mitu, Cussons, Zwitsal Pinky, Cussons Baby My Baby Handy Clean, Nuvo Hand Sanitizer Marcks (Putih, Crme, Rose) Tisu Basah Cotton Buds Dot dan Botol Gel 50 ml Bedak @ 2 strip @ 2 pack @ 5 buah @ 3 fls @ 2 wadah

5.
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10

Produk Nutrisi/Enteral
Nama Dagang Diabetasol Bebelac 1 2 Creme Nutricia Milna Biskuit Nutrilon Low Lactose SGM LLM SGM Sereal Anlene Actifit + Gold Chil Kid plus DHA Nestle bubur susu Sediaan Bubuk 185 g Bubuk 150 g Bubuk 310 g Biskuit 150 g Bubuk 400 g Bubuk 300 g Bubuk 125 g Bubuk 900 g Bubuk 400 g Bubuk 300 g Produsen Kalbe Tempo scan Nutricia Kalbe Nutricia Sari Husada Sari Husada New Zeland Morinaga Nestle Jumlah 2 box @ 2 box 3 box 3 box 2 box 2 box 3 box @ 2 box 2 box @ 2 box

6.
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Alat Kesehatan
Macam/Nama Dagang Spuit Injeksi Infuse set Sarung tangan Perban Hansaplast plester luka Hansaplast plester kompres Bye-Bye Fever Kasa Steril Kasa Hidrofil Kapas Ukuran 3, 5, 10 ml 2,5 cm x 1 m 2,5 cm x 4 cm 16 x 16 40 x 80 cm 25, 50, 100 g 500 & 1000 g Produsen Terumo Surflo Sensi Glove Leukofix Beiersdors Hisamitsu Kasa Husada Kasa Husada Skinner Production Safety Jumlah @ 10 biji 5 biji 1 box 6 buah @ 1 box 1 box 1 box 10 buah 10 buah @ 5 buah @ 3 buah 1 box 3 biji

10. Masker 11. Termometer oral

7.
No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Minuman
Nama Dagang Larutan penyegar cap Kaki Tiga Vegeta Adem Sari Navico Aqua Soft Drink (Cola, Fanta, Sprite) Pro Sweat Isotonik Poccari Sweat You C 1000 Sediaan Larutan 100 ml Sachet Larutan 120 ml Gelas 240 ml Botol 600 ml Botol 200 ml Kaleng 330 ml Botol 500 ml Kaleng 330 ml Botol 140 ml Produsen Sinde Budhi Sentosa Sari Enesis Indah Kara Danone Coca Cola Company Amerta Indah Otsuka Djojonegoro Jumlah 3 @ 6 fls 5 box @ 6 sachet 5 fls 1 box @ 1 krat 1 box 1 box 1 box 1 box

Business Plan Apotek KASIH Program Pendidikan Profesi Apoteker FFUA Periode 95 49
10. 11. 12. 13. 14. Kiranti Frestea Honey Jus Bee Jelly Ultra Milk (Coklat, Strawbery, Krim) Botol 150 ml Botol 200 ml Kotak 200 ml Botol 100 ml Kotak 150 ml Kotak 200 ml Ultraprima Abadi Coca Cola Botling Madu Nusantara Ultra Jaya Milk 1 box 2 krat 1 box 1 box @ 1 box

Lampiran 32 Suplai dan Bahan Baku Apotek


No. 1. 2. 4. 5. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nama Alkohol 70 % Alkohol 96 % Aqua Pro Injeksi Kafein KMnO4 ZnO Asam Salisilat Asam Borat MgSO4 Cangkang kapsul No. 00, 0, 1, 2, 3 Kertas perkamen Botol Kaca 25, 50, 100 ml Botol Plastik 50, 100 ml Wadah bedak Pot Plastik 30, 50 ml Produsen Brataco Chemistry Otsuka Brataco Chemistry Jumlah 1 fls (1 L) 1 fls (1 L) 2 fls @ 25 ml 1 kg 1 kg 1 kg 1 kg 1 kg 1 kg @ 1 kantong 5 rim @ 10 botol @ 10 botol 50 wadah @ 10 pot