Anda di halaman 1dari 32

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT OBSGYN FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF OBSTETRI RUMAH SAKIT : RS SIMPANGAN DEPOK

Nama :Nurafiqah Adillah Mohamad Nor NIM : 112012226

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Adi Guritno, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. S Umur : 34 tahun Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Kp. Banjaran Pucung RT005 RW05 Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : WNI Agama : Islam Pendidikan : SMEA

Nama suami : Tn. R Pekerjaan : TNI-AD Umur : 39 tahun

Anamnesis Autoanamnesis Datang pada tanggal : 10 Oktoberr 2013 Keluhan utama : Keluar darah dari vagina selepas BAB jam 0600 pagi Riwayat Penyakit Sekarang: Sewaktu usia kehamilan lewat 36 minggu, pasien pergi ke dokter kandungan untuk melakukan pemeriksaan rutin ANC. Sewaktu dilakukan pemeriksaan USG oleh dokter, pasien diberitahukan posisi kepala janin masih dibagian tertinggi fundus sedangkan dibagian terendahnya masih bokong. Keadaan janin baik, detak jantung masih kuat. Saat dianamnesis pasien tidak membawa bersama cetakan hasil USG pada waktu tersebut. Sewaktu kunjungan tersebut pasien menyatakan kemahuannya untuk melakukan sterilisasi memandangkan ini sudah kehamilan yang keempat dan pasien sudah tidak mahu hamil lagi. Oleh dokter disarankan untuk melahirkan janinnya secara operasi sectio caesarea dan setelah itu pasien akan langsung disteril. Pasien dan keluarga bersetuju untuk melahirkan melalui operasi karena tujuan tersebut. Pada waktu itu belum ada perencanaan dilakukan karena pasien diminta untuk kontrol 2 minggu lagi ke dokter untuk memantau keadaan janinnya sebelum ditetapkan rencana tanggal operasi. 2 jam smrs pasien merasa perutnya mules dan ingin BAB. Sewaktu BAB, terdapat darah sejumlah kurang lebih seperempat softex, encer, tidak ada lendir keluar dari kemaluannya. Waktu itu pasien hamil 38 minggu. Karena pasien berasa cemas dengan keadaan tersebut, pasein dihantar ke bidan oleh suaminya dan di bidan pasien di rujuk ke Rumah Sakit Simpangan Depok Sewaktu tiba di rumah sakit, keadaan umum pasien baik. Pasien tampak tenang. Saat di periksa hemoglobinnya 12,4 dL. Lalu dilakukan CTG, hasilnya reaktif, DJJ 137x,menit saat diauskultasi. Pasien dipersiapkan untuk operasi pada jam 0920 pagi. Setelah segala persiapan selesai, pasien dinaikkan ke ruang operasi. Saat proses persalinan ketuban jernih. Operasi dilakukan jam 09.20-10.30. Bayi dilahirkan pada jam 09.30 berjenis kelamin perempuan dengan berat 2600 gram dan panjang 49cm dengan skor apgar 8/10. Tidak ada cacat lahir. Saat di proses kelahiran ditemukan kedudukan janin berada pada posisi sungsang dimana bagian bokong anak berada di panggul Jam : 0800

ibu dengan kedua kaki terlipat dibagian depan tubuhnya Saat dianamnesis pasien hanya mengeluh mules tetapi tidak sering dan tidak teratur. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti mendesak pada tulang iga selama hamil ini tetapi mengakui pergerakan janin lebih sering dirasakan di bagian bawah perutnya. Selama kehamilan pasien rutin kontrol sebanyak 3 kali di bidan Ritta. Selama hamil, pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti darah tinggi dan lainnya, riwayat keluar darah atau cairan dari kemaluan sepanjang hamil disangkal. Pasien tidak memiliki tabiat merokok, minum alkohol atau minum jamu.

Riwayat haid HPHT : 16 Januari 2013

Haid pertama : Umur 12 tahun. Siklus Lamanya Nyeri : tidak teratur, 28 hari/ bulan. : 10 hari. : Tidak ada

Taksiran Partus : 23 Oktober 2013

Riwayat perkawinan Sudah menikah 1 kali dengan suami sekarang selama 13 tahun.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-) ( + ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) UlkusDuodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal/Saluran Kemih ( - ) Tonsilitis ( - ) Chorea ( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Alergi ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Diabetes

Riwayat Keluarga Umur (Tahun) Meninggal Meninggal 63 62 Jenis Kelamin L P L P

Hubungan Kakek Nenek Ayah Ibu

Keadaan Sehat Sehat

Penyebab meninggal Tidak tahu Tidak tahu -

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak + + + + + + + + + Hubungan

Riwayat social Tidak ada riwayat merokok, minum jamu, dan alkohol.

Riwayat obstetric

Riwayat keluarga berencana No Tahu n Kehamilan UK Peny ulit UK Persalinan Cara Penol ong Dokt er Dokt er Dokt er Peny ulit PB Bayi BB Jenis kela min P Kead aan Sehat Peny ulit Nifas Ket

2001

39

Per vagin am Per vagin am Per vagin am

49

3200 g 3500 g 3500 g

2008

39

49

Sehat

2011

39

49

Meni nggal usia 6 bulan

Suntik 3 bulanan

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggibadan : 153cm Berat badan : 65kg

Tekanan darah: 150/90 mmHg Nadi Suhu Pernafasan : 92x/mnt : 37.20C : 21x/mnt

Keadaan gizi : Baik Kesadaran : Compos mentis

Edema umum : Tidak ada Cara berjalan : Normal Mobilisasi : Aktif

Kulit Warna : sawo matang Jaringan parut : tidak ada Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba : hangat +/+ Keringat umum : tidak ada Setempat : tidak ada Lapisan lemak : merata Lain-lain : tidak ada Efloresensi : tidak ada Pigmentasi : tidak ada Pembuluh darah : spider nevi Lembab/ kering : lembab Turgor : baik Ikterus : tidak ada Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening Submandibula : tidak ada pembesaran Supraklavikula : tidak ada pembesaran Lipat paha : tidak ada pembesaran Leher : tidak ada pembesaran Ketiak : tidak ada pembesaran

Dada Bentuk : simetris, sela iga dalam batas normal, putting susu menonjol Pembuluh darah : spider nevi Buah dada : ada +/+, membesar, tidak ada masa, colostrums +, areola hiperpigmentasi

Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Belakang

pernafasan thoracoabdominal, simetris statis dan dinamis pernafasan thoracoabdominal, simetris statis dan dinamis pergerakan normal, nyeri tekan -, benjolan pergerakan normal, nyeri tekan -, benjolan -

Perkusi

Kiri Kanan

sonor sonor vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

Auskultasi

Kiri Kanan

Jantung Palpasi : nyeri tekan Perkusi : normal katup aorta : reguler katup trikuspid : reguler

Auskultasi : BJ I-II murni regular, murmur -, gallop -

Abdomen Inspeksi : buncit, striae livide -, striae albicans -, linea gravidarum + Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan seluruh abdomen Tinggi fundus : 31cm Turunnya kepala : Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV Genitalia : Inspeksi : kebersihan baik, keluar darah (+), tidak ada varises, tidak ada pembengkakan glandula bartolin Colok vagina : Portio : tebal, lunak, antefleksi Pembukaan : tidak ada pembukaan Bagian terendah janin di Hodge I : teraba bulat keras, melenting : Kiri : teraba panjang, keras seperti papan : teraba lunak, irreguler, tidak keras, tidak melenting : konvergen

Tungkai dan kaki Luka : tidak ada Varises : tidak ada Edema : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Laboratorium Hematologi rutin : Hb Leukosit Hematokrit Trombosit 12,4 g/dL 9.300/uL 38% 216.000/uL 13.0 ~ 18.0 4.000 ~ 10.000 40 ~ 50 150.000 ~ 450.000

Pemeriksaan penunjang : Kardiotokografi : Baseline Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerak janin Hasil : 140 x/menit : 5 20 dpm : (+) : (-) : (+) : reaktif

Kontraksi : (+), 1x/10 menit/<20 detik

RINGKASAN (RESUME) Anamnesis : Pasien wanita hamil 34 tahun rujukan bidan Ritta datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sewaktu BAB 2 jam smrs. Darah encer, tidak ada lendir dan sejumlah kurang lebih 1/4 softex. Sewaktu umur kehamilan lewat 7 bulan pasien sudah mengetahui posisi janinnya adalah letak sungsang melalui pemeriksaan USG yang dilakukan sewaktu kontrol ke dokter kandungan dekat rumahnya. Sewaktu dianamnesis, hasil USG tidak dibawa bersama. Pasien menyangkal keluhan mendesak pada tulang iga selama hamil tetapi mengakui sering merasakan gerakan janinnya lebih banyak di bagian bawah perut. Pasien sedang hamil anak keempat dan setelah kehamilan ini sudah tidak mahu hamil lagi dan mahu disteril. Dengan alasan itu pasien disarankan untuk melahirkan secara operasi untuk langsung disteril apabila

tiba waktu persalinannya nanti. Hal ini dipersetujui oleh pasien dan suaminya. Saat datang kondisi ibu baik, tenang, akral hangat. Bagian fundus teraba keras, melenting dan janin dalam letak longitudinal dan bagian terendah janin masih di bidang Hodge 1. Proses persalinan dilakukan secara sectio Caesarea. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tinggi badan : 153cm, berat badan : 65kg, TD : 150/90, nadi : 92x/mnt, suhu : 37.20C, RR : 22x/mnt. Pemeriksaan Fisik : Ibu : Inspeksi : buncit, striae -, linea gravidarum +, tampak pucat, payudara membesar, colostrums -, putting menonjol. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di seluruh abdomen Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV : teraba bulat keras, melenting : Kiri : teraba panjang, keras seperti papan : teraba lunak, irreguler, tidak keras, tidak melenting : konvergen

Auskultasi : DJJ : 137x/menit, kurang lebih 2 jari dari pusat di perut sebelah kiri ibu Kontraksi : (+), 1x/10 menit/<20 detik

Genitalia : Inspeksi : bersih, darah (+), edema atau varises (-) Colok vagina : Portio : tebal, lunak, antefleksi Pembukaan : tidak ada pembukaan Bagian terendah janin di Hodge I

Anak : Bayi lahir pada tanggal 10 Oktober pada pukul 09.30 pada usia 38 minggu dengan : BB 2600 gram PB 49 cm Apgar score : 8/10 Anus (+), tidak ada cacat

Pemeriksaan Penunjang : Hematologi rutin Hb 12.3 g/dL Leukosit 9.300 Hematokrit : 38 Trombosit : 216000 CTG Baseline Variabilitas Akselerasi Deselerasi Gerak janin Hasil : 140 x/menit : 5 20 dpm : (+) : (-) : (+) : reaktif

Kontraksi : (+), 1x/10 menit/<20 detik

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Diagnosis : G4P3A0 hamil 38 minggu belum inpartu dengan letak sungsang Dasar diagnosis : Pasien hamil anak keempat dan sudah pernah di USG pada usia kehamilan lewat 7 bulan.. Sewaktu di USG pasien diberitahukan posisi janinnya adalah sungsang dimana kepala masih di bagian atas dalam rahim dan bagian terendahnya adalah bokong. Sewaktu dianamnesis bukti cetakan USG tidak dibawa bersama Pasien sering merasakan gerakan janin lebih banyak di bagian bawah perutnya. Sewaktu dilakukan pemeriksaan palpasi leopold, didapatkan bagian tertinggi dari fundus teraba keras, melenting dan bagian terbawahnya lunak dan irreguler. Saat kelahiran di meja operasi bayi dilahirkan dengan presentasi bokong dengan kaki terlipat didepan badan, bahu kemudian kepala.

PENATALAKSANAAN Pelaksanaan operasi sectio ceasarea oleh dr. Enricko,SpOG Tanggal 10 Oktober 2013. Pasien naik ke ruang operasi jam 09.10 Pasien terlentang di atas meja operasi dalam keadaan anestesi spinal Dilakukan antiseptik abdomen dan sekitarnya Memasang duk steril Insisi farensteil sepanjang 10cm Subkutis dibuka secara tajam, kontrol perdarahan Otot dibuka secara tumpul,fascia dibuka secara tajam dibuka kiri & kanan Identifikasi peritoneum, cek usus & sekitarnya. Setelah yakin tidak ada usus yang terjepit di bawahnya, jepit dengan pinset, digunting kecil, dilebarkan dengan klem ke arah atas dan bawah. Jepit peritoneum dngan pinset, dilebarkan ke atas dan ke bawah Tampak uterus gravidarum, kandung kemih di sisihkan, identifikasi SBR Dilakukan insisi semilunar pd SBR, dibuka secara tumpul Selaput ketuban dipecahkan Suction air ketuban Evaluasi dan identifikasi janin letak bokong dengan kedua kaki terlipat di depan tubuhnya Pasang hak

Bayi lahir jam 09.30 tanggal 10 Oktober 2013. Panjang badan 49 cm. Berat badan 2600 gr, perempuan, skor apgar 8/10 Tali pusat diklem pada 2 tempat, lalu digunting Bayi diserahkan kepada bidan Plasenta berimplantasi di fundus uteri Plasenta dilahirkan lengkap dengan penarikan ringan pada tali pusat Kavum uteri dibersihkan dari selaput ketuban menggunakan kassa betadin Luka SBR dijahit jelujur, control perdarahan (-), SBR dijahit dengan benang Assucryl no.1.0 Plica SBR dijahit jelujur, control perdarahan (-), dijahit dengan benang chromic no 1.0 Dilakukan tindakan sterilisasi, tuba falopian diikat dan jaringannya dipotong sebagian Bagian ujung dari jaringan yang dipotong pada tuba dikauter untuk menghentikan perdarahan Uterus dimasukkan kembali kedalam rongga abdomen Dilakukan reperitonealisasi Kavum abdomen diguyur dengan cairan RL Suction cairan RL Eksplorasi uterus, bentuk normal Peritoneum dijahit dengan Chromic secara jelujur Otot dijahit dengan Chromic secara simpul Fascia dijahit dengan Assucryl secara jelujur Subkutis dijahit dengan Monosin secara simpul Kulit dijahit dengan monosin secara subkutikuler. Luka operasi dibersihkan dengan alcohol, ditutup dengan lomotuelle, ditutup dengan kasa, dan terakhir ditutup dengan hypavix. Operasi selesai jam 10.30 Observasi keadaan pasien pasca operasi selama 2 jam

Observasi post section cesar : 10.30 : TD 140/80 mmHg, N 68x/mnt, RR 22x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat 10.45 : TD 130/80 mmHg, N 72x/mnt, RR 23x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat. 11.00 : TD 130/80 mmHg, N 74x/mnt, RR 24x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat. 11.15 : TD 130/80 mmHg, N 72x/mnt, RR 24x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat. 11.30 : TD 130/80 mmHg, N 72x/mnt, RR 22x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat. 12.00 : TD 130/80 mmHg, N 78x/mnt, RR 22x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat. 12.30 : TD 130/80 mmHg, N 76x/mnt, RR 20x/mnt, UO 250cc, TFU 1 jari di bawah pusat.

Medikamentosa : 24 jam pertama : IVFD RL 10 tpm Cefotaxime 3x1 ampul (i.v) Pronalges supp 3x1 (supp)

Terapi selanjutnya : Sefadroksil 500mg 3x1 tab (oral) Asam mefenamat 500mg 3x1 tab (oral) Sangovitin 3x1 tab (oral)

Non Medikamentosa : TTV setiap 15 menit selama 1 jam pertama, setiap 30 menit 1 jam berikutnya

Tidur dengan 1 bantal Tidak boleh mengangkat kepala selama 12 jam Pakai gurita

Edukasi : Makan makanan protein tinggi Jangan banyak bergerak dulu nanti pusing, mual, muntah Jaga bekas operasi agar tetap kering

PROGNOSIS: Ibu : Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Bayi : Ad vitam : dubia ad bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

Follow up 11 Oktober 2013 jam 0530 S : nyeri luka post operasi, mual -, pusing -, flatus+, kembung (+), mobiliasi bertahap (+) O: Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan Keadaan umum Abdomen : 160/100 mmHg : 80 x / menit : 36,2 0 C : 20 x / menit : Tampak sakit sedang : Nyeri tekan luka post op +, rembesan darah di verband (-) perdarahan 1 softex, TFU 2 jari di bawah pusat

A : P4A0 post sectio ceasar <24 jam

P: IVFD RL 20 tpm Cefotaxime 3x1 vial (iv) Pronalges supp 3x1 (supp) Setelah 24 jam infus dan kateter dilepas Edukasi pasien untuk lebih sering mobilisasi tetapi secara bertahap untuk mengelakkan kembung

DISKUSI Pasien hamil anak keempat dan sudah pernah di USG pada usia kehamilan lewat 7 bulan.. Sewaktu di USG pasein diberitahukan posisi janinnya adalah sungsang dimana kepala masih di bagian atas dalam rahim dan bagian terendahnya adalah bokong. Pasien sering merasakan gerakan janin lebih banyak di bagian bawah perutnya. Sewaktu dilakukan pemeriksaan palpasi leopold, didapatkan bagian tertinggi dari fundus teraba keras, melenting dan bagian terbawahnya lunak dan irreguler. Saat kelahiran di meja operasi bayi dilahirkan dengan presentasi bokong dengan kaki terlipat didepan badan, bahu kemudian kepala. Sewaktu datang pasien tidak membawa bersama buku kontrol ANC atau hasil USG sewaktu diperiksa oleh dokter pada waktu umur kehamilannya lewat 7 bulan dan dinyatakan posisi anaknya sungsang. Melalui HPHT umur kehamilan pasien adalah 38 minggu dengan taksiran partus 23 Oktober 2013. Sewaktu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tekanan darah pasien 150/90. Tetapi tidak dilakukan pemeriksaan protein urin untuk menyangkal diagnosa preeklamsia. Sewaktu pemeriksaan pasien tidak dalam kesakitan dan keadaan psikisnya tenang. Menurut pasien selama hamil tekanan darahnya hanya sekitar 110/70 mmHg sehingga 120/80 mmHg. Berdasarkan anamnesis, rasa seperti mendesak atau sesak pada dada disangkal. Menurut definisi letak sungsang adalah kedudukan janin letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis. Karena posisi janin yang sesuai sumbu badan ibu, ekstremitas bawahnya terletak pada bagian bawah dari pusat dan dan hal ini bersesuaian dengan keluhan ibu tersebut dimana gerakan atau rasa seperti janin menendang lebih banyak dirasakan pada bagian bawah perut. Riwayat obstertri sebelumnya, anak pertama lahir normal pada tahun 2001, anak kedua lahir spontan pada tahun 2008, dan anak ketiga juga lahir spontan pada tahun 2011. Dilakukan operasi Caesar pada kehamilan ini adalah karena pasien mahu langsung disteril karena tidak mahu hamil lagi. Sewaktu pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum ibu baik dan kesadaran compos mentis, tekanan darah 150/90 mmHg tetapi tidak diperiksa protein urinnya, frekuensi nadi 92x/menit (teratur, adekuat), pernapasan 20x/menit dan tidak ada kelainan pada paru, jantung atau ekstremitas. Pada pemeriksaan obstetri TFU didapatkan 31cm diatas symphisis pubis, sesuai dengan usia kehamilan. Pada pemeriksaan Leopold didapatkan pada leopold I teraba bulat keras, melenting, leopold II di perut kiri ibu teraba keras seperti papan. Pada Leopold III teraba bagian lunak, tidak melenting dan irreguler sedangkan pada Leopold IV konvergen, bagian terbawah janin masih bisa digoyangkan dan belum masuk panggul ibu. Menurut ibu pemeriksaan USG dilakukan tetapi hasil yang dicetak dan buku sepanjang kontrol kehamilan tidak dibawa bersama saat dianamnesis. Tetapi ibu menyangkal adanya riwayat keluar cairan dari kemaluan atau diberitahukan oleh dokter air ketubannya tinggal sedikit. Hasil CTG reaktif. Sebelumnya belum pernah ada riwayat operasi sectio caesarea. Sewaktu operasi setelah insisi pada segmen bawah tampak janin dalam presentasi bokong dengan kedua kaki terlipat didepan tubuh. Janin dikeluarkan dengan urutan bokong, bahu, leher dan kepala. Tidak tampak kelainan pada uterus ibu. Diagnosa setelah operasi menjadi ibu hamil G4P3A0 38 minggu

belum inpartu. janin tunggal, hidup intrauterin, dengan presentasi bokong.

TINJAUAN PUSTAKA Letak sungsang

DEFINISI

Kehamilan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri, sedangkan bokong merupakan bagian terbawah di daerah pintu atas panggul atau simfisis
EPIDEMIOLOGI

Kejadian letak sungsang berkisar antara 2-3% bervariasi di berbagai tempat. Sekalipun kejadian kecil, tetap mempunyai penyulit yang besar dengan angka kematian sekitar 20-30%( Sarwono Prawirohardjo,2002). Pada letak kepala, kepala yang merupakan bagian terbesar lahir terlebih dahulu, sedangkan pesalinan letak sungsang justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Persalinan kepala pada letak sungsang tidak mempunyai mekanisme Maulage karena susunan tulang dasar kepala yang rapat dan padat, sehingga hanya mempunytai waktu 8 menit, setelah badan bayi lahir. Keterbatasan waktu persalinan kepala dan tidak mempunyai mekanisme maulage dapat menimbulkan kematian bayi yang besar
KLASIFIKASI

Berdasarkan komposisi dari bokong dan kaki dapat ditentukan bentuk letak sungsang sebagai berikut : A. Letak Bokong Murni 1. Teraba bokong 2. Kedua kaki menjungkit ke atas sampai kepala bayi 3. Kedua kaki bertindak sebagai spalk B. Letak Bokong Kaki Sempurna 1. Teraba bokong 2. Kedua kaki berada di samping bokong C. Letak Bokong Tak Sempurna

1. Teraba bokong 2. Disamping bokong teraba satu kaki D. Letak Kaki 1. Bila bagian terendah teraba salah satu dan atau kedua kaki atau lutut 2. Dapat dibedakan letak kaki bila kaki terendah ; letak bila lutut terendah Untuk menentukan berbagai letak sungsang dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan dalam, pemeriksaan foto abdomen, dan pemeriksaan ultrasonografi. Letak Bokong Murni Flexi pada paha, extensi pada lutut, ini merupakan jenis yang tersering dan meliputi hampir 2/3 presentasi bokong. Letak Bokong Kaki Sempurna Flexi pada paha dan lutut (Frant Greech). Letak Bokong Tak Sempurna / lutut Satu atau dua kaki dengan ekstensi pada kaki merupakan bagian terendah (Fn Complek Breech) ETIOLOGI 1. Sudut Ibu a. Keadaan rahim 1) 2) 3) 4) b. Rahim arkuatus Septum pada rahim Uterus dupleks Mioma bersama kehamilan

Keadaan plasenta 1) 2) Plasenta letak rendah Plasenta previa

c.

Keadaan jalan lahir 1) Kesempitan panggul

2) 3)

Deformitas tulang panggul Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala

2.

Sudut janin

Pada janin tedapat berbagai keadaan yang menyebabkan letak sungsang : 1) 2) 3) 4) 5) Tali pusat pendek atau lilitan tali pusat Hedrosefalus atau anesefalus Kehamilan kembar Hidroamnion atau aligohidromion Prematuritas

Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta paling lambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengan gerakan kaki janin, ketegangan ligamentum fatundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul

PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang (6). Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih

tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala (6). Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.

DIAGNOSIS 1. Pemeriksaan abdominal

Leopold I Setelah menentukan tepi luar dari fundus uterus, pemeriksa mempalpasi fundus dengan ujung jari dari kedua tangan untuk menentukan bagian apa dari bayi yang terletak di daerah fundus. Pada letak sungsang teraba bentuk besar, keras dan dapat digerakkan secara bebas. Pada pemeriksaan Leopold I juga dapat dirasakan keadaan melenting dari kepala. Leopold II Setelah menentukan letak bayi dengan palpasi fundus, kedua tangan pemeriksa turun ke kedua sisi abdomen ibu, pemeriksa melakukan palpasi lembut tapi dengan tekanan yang dalam. Pada satu sisi ditemukan ada suatu struktur yang keras (punggung) dan pada sisi lain ditemukan beberapa bagian kecil yang ireguler dan dapat digerakkan atau terasa bergerak (ekstremitas bayi). Pada ibu hamil yang kurus ekstremitas bayi dapat ditentukan tetapi pada ibu hamil yang gemuk, pemeriksa hanya dapat merasakan adanya struktur noduler yang ireguler. Leopold III Menggunakan jari pertama dan kedua bagian bawah abdomen ibu dipegang tepat diatas simfisis pubis ibu. Bila bayi belum dalam keadaan engaged, bokong bayi dapat digerakkan
Leopold IV Pemeriksa menghadap ke kaki ibu, dan dengan menggunakan ujung dari jari II hingga IV memberi tekanan yang dalam untuk menentukkan apakah memasukki pintu atas panggul. bagian terbawah sudah

2.

Denyut jantung janin

Denyut jantung janin terdengar paling keras pada atau di atas umbilicus dan pada sisi yang sama pada punggung. Pada RSA (Right Sacrum Antorior) denyut jantung janin terdengar paling keras di kuadrat kanan atas perut ibu kadang-kadang denyut jantung janin terdengar di bawah umbilicus 3. Pemeriksaan vaginal Bagian terendah teraba tinggi Tidak teraba kepala yang keras, rata dan teratur dengan garis-garis sutura dan fantenella. Hasil pemeriksaan negatif ini menunjukkan adanya mal presentasi. Bagian terendahnya teraba lunak dan ireguler. Anus dan tuber ichiadicum terletak pada satu garis. Bokong dapat dikelirukan dengan muka. Kadang-kadang pada presentasi bokong murni sacrum tertarik ke bawah dan teraba oleh jari-jari pemeriksa. Ia dapat dikelirukan dngan kepala oleh karena tulang yang keras. Sakrum ada di kuadran kanan depan panggul dan diameter gitochanterika ada pada diameter obligua kanan. 4. Pemeriksaan USG USG menunjukkan dengan tepat sikap dan posisi janin PENATALAKSANAAN Berdasarkan jalan lahir yang dilalui, maka persalinan sungsang dibagi menjadi : 1.Persalinan Pervaginam a. Spontaneous breech (Bracht) b. Partial breech extraction : Manual and assisted breech delivery c. Total breech extraction 2.Persalinan per abdominal : Seksio Sesaria Pada Persalinan secara Bracht ada 3 tahap : 1. Fase Lambat (Bokong lahir sampai umbilikus / scapula anterior), 2. Fase Cepat (Dari umbilikus sampai mulut / hidung) 3. Fase Lambat (Dari mulut / hidung sampai seluruh kepala)

I. Cara Bracht 1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul). 2) Jangan melakukan intervensi, ikuti saja proses keluarnya janin. 3) Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada. 4) Lakukan hiperlordosis janin pada saat anguluc skapula inferior tampak di bawah simfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan) disesuaikan dengan lahirnya badan bayi. 5) Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala. 6) Letakkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi, tali pusat dipotong. II. Cara Klasik Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika dengan Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. Prosedur : 1) Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan sehingga bokong dan kaki lahir. 2) Tali pusat dikendorkan. 3) Pegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan tarik ke atas a. Dengan tangan kiri dan menariknya ke arah kanan atas ibu untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang. b. Dengan tanggan kanan dan menariknya ke arah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. 4) Masukkan dua jari tangan kanan atau kiri (sesuai letak bahu belakang) sejajar dengan lengan bayi, untuk melahirkan lengan belakang bayi. 5) Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik ke arah bawah kontra lateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama. III. Cara Muller Pengeluaran bahu dan tangan secara Muller dilakukan jika dengan cara Bracht bahu dan tangan tidak bisa lahir. 1) Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kedua kaki dengan cara yang sama seperti klasik, ke arah belakang kontra lateral dari letak bahu depan. 2) Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan

bahu dan lengan belakang. IV. Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala / nuchal arm) 1) Setelah bokong dan kaki bayi lahir memegang bayi dengan kedua tangan. 2) Memutar bayi 180o dengan lengan bayi yang terjungkit ke arah penunjuk jari tangan yang muchal. 3) Memutar kembali 180o ke arah yang berlawanan ke kiri atau ke kanan beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan dilahirkan secara Klasik atau Muller. Cara Melahirkan Kepala Bayi Cara Mauriceu (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid bila dengan Bracht kepala belum lahir). 1) Letakkan badan bayi di atas tangan kiri sehingga badan bayi seolah-olah memegang kuda (Untuk penolong kidal meletakkan badan bayi di atas tangan kanan). 2) Satu jari dimasukkan di mulut dan dua jari di maksila. 3) Tangan kanan memegang atau mencekam bahu tengkuk bayi 4) Minta seorang asisten menekan fundus uteri. 5) Bersama dengan adanya his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu atau mulut

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominal Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau

skor Zachtuchni Andros 3). Skor Zachtuchni Andros Parameter 0 Paritas Pernah letak sungsang TBJ Usia kehamilan Station Pembukaan serviks Arti nilai: 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida. 3. Didapatkan distosia 4. Umur kehamilan: -

Nilai 1 multi 1 kali 3649-3176 g 38 minggu -2 3 cm 2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm

Primi Tidak > 3650 g > 39 minggu < -3 2 cm

Prematur (EFBW=2000 gram) Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan: -

Hipertensi dalam persalinan Ketuban pecah dini

KOMPLIKASI Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:


1. Dari faktor ibu: -

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi: -

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati

PROGNOSIS Dengan penanganan yang tepat dan cepat serta kerjasama dari ibu yang rutin kontrol kehamilannya untuk memantau kesejahteraan janinnya, prognosis boleh menjadi semakin baik.

KEPUSTAKAAN 1. Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan,, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2010:365-76. 2. 3. Mochtar. R, Sinopsis Obstetri I, Ed. II, Jakarta, EGG;2009:300-11. Cunningham G.F., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., et al. Breech position. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA : McGraw-Hill Company;2010 4. Abdul BS, Gulardi HW, Biran A, Djoko W. Malposisi dan malpresentasi. Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal;2010:65-9 5. Endy MM, Dwiana O. Kehamilan lewat waktu. Buku saku pelayanan kesehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan;2012: 146 6. Cunningham FG., Leveno KJ., Bloom SL., Gilstrap LC., Hauth JC., WenstromKD. Postterm Pregnancy In: Williams Obstetrics 22nd ed. New York:McGraw-Hill: 2010