Referensi Artikel

Depresi yang resisten terhadap pengobatan dan mortalitas setelah sindrom koroner akut

Oleh:

Rossy Marlina Ngahu Nur Ain binti Hida Fitriana RP Elsa Rosalina

G0006 G0006 G9911112 G9911112061

Dika Ambar Kusuma Indana Zulfa Zakiah Adelia Kartikasari Anisa Prastiwi

G9911112 G9911112 G9911112 G9911112

Kepaniteraan Klinik SMF/ Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa Fakultas Kedokteran UNS/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta

Depresi yang resisten terhadap pengobatan dan mortalitas setelah sindrom koroner akut
Robert M. Carney, Kenneth E. Freedland

Dipublikasikan di: Am. 17 Maret 2012; 379(9820): 10451055

Depresi
faktor risiko morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan penyakit jantung koroner,

terutama setelah sindrom koroner akut

Perhatian khusus pada usaha-usaha untuk menjelaskan mekanisme yang mendasari

Arah untuk penelitian di masa datang

Mengembangkan pengobatan efektif dalam menangani depresi pada pasienpasien dengan penyakit jantung koroner.

Kumpulan keterangan dari beberapa studi terbaru menyarankan adanya kemungkinan depresi utama yang resisten pengobatan
mungkin merupakan bentuk depresi yang jelas memiliki risiko tinggi pada pasien-pasien setelah sindrom koroner akut

Depresi yang resisten terhadap pengobatan

50% dari pasien depresi memiliki respon yang adekuat pada terapi 15% memiliki respon partial 20% - 35% diklasifikasikan sebagai tidak berespon
Beberapa pasien menjadi depresi yang lebih berat setelah diberikan terapi inisiasi

Terdapat jangkauan yang luas dari respon pengobatan depresi, meluas mulai dari remisi penuh hingga respon partial, tidak berespon, atau deteriorasi

Pendekatan yang bervariasi untuk mengatasi resisten terhadap pengobatan

Uji Sequenced Treatment alternatives to Relieve Depression (STAR*D)

Terapi sekuensial Terapi kombinasi Terapi tambahan

usaha yang paling luas dalam mengidentifikasi strategistrategi yang efektif untuk mengatasi depresi yang sukar disembuhkan pada kondisi-kondisi yang serupa yang dijumpai pada praktek klinis

Kejadian-kejadian kardiak dan depresi yang resisten terapi

Studi Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD)

Uji klinis, multisenter, acak, terkontrol

dirancang untuk menentukan apakah mengatasi depresi dan dukungan sosial yang rendah mengurangi risiko rekurensi infark dan kematian setelah serangan infark miokard akut.

hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian diantara pasien pada kelompok intervensi yang menerima baik sertraline dan CBT dibandingkan mereka yang hanya menerima CBT.

diantara pasien-pasien pada kelompok perawatan yang mengambil bukan studi antidepresan, terdapat perbedaan dua kali lipat pada mortalitas diantara mereka yang menunjukkan respon terbaik dan terburuk

meyakinkan bahwa paparan pada intervensi ENRICHD mengidentifikasi pasien-pasien dengan risiko tinggi berdasarkan sub tipe depresi, misalnya depresi yang tidak berespon dengan standar terapi antidepresan

Hubungan antara perubahan skor-skor depresi dan risiko mortalitas pada studi ENRICHD

Pasien Sampel (diuji selama 6 bulan)

Intervensi

Perawatan Biasa

15% menerima pengobatan

85% tidak menerima pengobatan

Mengalami perbaikan

Tidak mengalami perbaikan

Bila mendapat pengobatan

Mungkin tidak bisa mencapai remisi

Mungkin berespon sangat baik

Meskipun ukuran contoh kelompok sedikit dan efeknya tidak signifikan

terdapat hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian

Pasien intervensi Sertraline + CBT

CBT

Meskipun ukuran contoh kelompok sedikit dan efeknya tidak signifikan

terdapat hubungan yang kuat antara terapi yang tidak berespon dan kematian

Perbandingan Mortalitas pada pasien perawatan biasa

Berespon terbaik (2)

Berespon terburuk (1)

Studi myocardial infarction and depression intervention trial (MIND-IT)

MIND-IT (24 minggu)

Perawatan biasa

Mirtazapine

placebo

+ CITALOPRAM YANG DIBUKA LABELNYA (untuk pasien yang tidak berespon terhadap pengobatan)

MIND-IT = ENRICH

Menunjukan keunggulan studi intervensi dibanding perawatan umum

GAGAL

De Jonge et.al

MIND-IT (24 minggu)

Berespon (perbaikan 50% pada HAM-D)

Tidak berespon (perbaikan < 50% pada HAM-D)

De Jonge et.al
MIND-IT (18 bulan)

berespon

Tidak berespon

Tidak menerima pengobatan

Insidensi penyakit jantung 7%

Insidensi penyakit jantung 26%

Insidensi penyakit jantung 11%

MIND-IT Berespon

Tidak berespon
Umur Fraksi ejeksi ventrikel sinistra kelas Killip Charlson Comorbidity index Prevalensi penyakit diabetes, CVD, peripheral vaskuler, hiperkolesterolemia Prevalensi merokok

Tidak berbeda dalam hal :

MHART
(12 bulan)

Intervensi

Perawatan Biasa

MHART

Intervensi

Meneliti emotional deistress setelah infark miokard

> 1/3 mengalami depresi

MHART ( intervensi)
Hubungan antara perubahan BDI dari awal hingga 3 bulan dengan kebertahanan hidup selama 5 tahun tidak pada perawatan biasa 6% pasien yg BDInya meningkat meninggal dalam tahun pertama 17% pasien yg BDInya rendah meninggal di tahun pertama

MHART

Perawatan biasa

Follow up (selama 5 tahun)

Perbaikan depresi setelah 1 tahun

MHART (perawatan biasa)

Perbaikan depresi pada perawatan biasa Berhubungan dengan Tidak berhubungan dengan

Tingkat kematian jantung yang < pada pasien depresi ringan

Tingkat kematian jantung pada pasien depresi sedang hingga berat

SADHART

Mengetes keamanan dan kemanjuran Sertraline pada pasien dengan Acute Coronary Syndrome

SADHART

Intervensi

Kontrol

Sertraline

Plasebo

SADHART
Sertraline vs Plasebo
Tidak berbeda pada HAMD secara keseluruhan

Secara statisik ada perbedaan signifikan pada HAM-D outcome Terdapat tren angka kejadian penyakit jantung yang lebih sedikit

Pada subgrup dg depresi mayor parah dan berulang

Investigasi SADHART

Follow up (rata-rata 6,6 tahun)

Menemukan

Hubungan signifikan antara perbaikan depresi selama 24 minggu pengobatan dan survival pada ikelompok sertraline dan plasebo walau setelah + faktor risiko kematian lainnya

Investigasi SADHART

Follow up (rata-rata 6,6 tahun) pada kelompok sertraline dan plasebo

Dengan skala CGI Perbaikan tertinggi rasio kematian rendah Perbaikan sedang 22,5 % meninggal Perbaikan rendah 28,4% meninggal

SADHART
Tidak seperti ENRICHD dan MHART kelompok kontrol menunjukkan hubungan antara perbaikan depresi dengan survival

HAM-D perbedaan nilai HAM-d antara sertraline dengan plasebo hanya 2 poin Dari 248 pasien dengan PJK perbaikan depresi pada pasien dengan pengobatan klinik > pasien pengobatan klinik + interpersonal psikoterapi

Penelitian Milani dan Lavie

Tingkat kematian pasien dengan depresi yang mengikuti latihan aerobik sampai selesai tetapi tetap depresi 22%

522 pasien penyakit jantung koroner di program rehabilitasi jantung dengan latihan aerobik

Tingkat kematian pasien yang moodnya membaik setelah program latihan 8%

Tingkat kematian pasien yang tidak mengalami depresi 5%

Kesimpulan

Risiko kematian pasien yang tetap depresi setelah program latihan lebih besar 3-4x

Oleh karena itu latihan aerobik dapat dimasukkan ke dalam daftar intervensi pada pasien depresi

Secara keseluruhan, temuan dari percobaan klinis klinis ENRICHD, MIND-IT, SADHART, dan MHART, menunjukkan bahwa pengobatan depresi yang

tidak berhasil setelah rawat inap pada sindrom

koroner akut merupakan subkelompok yang beresiko tinggi.

Karakteristik Pasien yang Tidak Berespon pada Pengobatan

Kesalahan diagnosis Pengobatan yang kurang optimal

Intoleransi terhadap efek samping obat

Buruknya kepatuhan terhadap pengobatan

Faktor-Faktor yang Berdampak Negatif pada Pengobatan

Komorbiditas Psikiatri
Disfungsi kognitif Penyalahgunaan zat Gangguan kecemasan Gangguan kepribadian

Komorbiditas Medis

Disfungsi tiroid Arthritis Reumatoid

Mediator Inflamasi dan Depresi yang Resisten terhadap Pengobatan

Hal-Hal yang Berkaitan dengan Rendahnya Respon Pengobatan

Peningkatan mediator inflamasi
Respon imunologi fase akut HPA aksis Gangguan regulasi sistem saraf otonom

Rendahnya tingkat hormon tiroid

Rendahnya tingkat asam lemak bebas omega-3 plasma

Hal-Hal yang Berkaitan dengan Rendahnya Respon Pengobatan

Kelainan Tidur
Kualitas tidur yang buruk
Sleep apnea

Singkatnya fase REM laten

Pasien yang tidak memiliki gejala depresi ( 4 pada BDI)

Pasien dengan sindrom koroner akut Pasien dengan gejala depresi ringan (BDI 10)

Penelitian dilakukan selama 3 bulan

Peningkatan CReaktif Protein

Pasien yang tetap merasa depresi setelah 3 bulan (95%)

Pasien yang tidak pernah depresi (73%)

Pasien yang mengalami perbaikan (79%)

Melihat perbedaan yang lebih besar antara

C-reactive protein pada pasien yang tidak berespon terhadap pengobatan C-reactive protein pada pasien yang depresinya membaik dengan pengobatan.

C-reactive protein pada pasien yang resisten terhadap pengobatan > tinggi dibandingkan pada pasien yang berespon terhadap pengobatan

Depresi Vaskuler
Cerebrovascular disease

Neuroimaging
memperparah menyebabkan

Depresi

Abnormalitas struktur dan fungsi otak

Usia saat mengikuti penelitian

Riw. Hipertensi atau stroke

ENRICHD Study

Tidak ada perbedaan antara kelompok depresi yang mengalami perbaikan atau tidak, berdasarkan :

Usia episode depresi pertama kali (rata-rata pertengahan 30an)

Jumlah episode depresi mayor

Durasi episode depresi saat ini Proporsi pasien dengan riwayat keluarga depresi

SADHART
ENRICHD
Memprediksi mortalitas dan morbiditas cardiac disease

MIND-IT

Peringkat terapi ENRICHD

Kemampuan fisik pasien untuk berpartisipasi&mendapat intervensi selama penelitian

Tidak ada perbedaan kemampuan fisik antara kelompok responsive dan non responsive terhadap terapi depresi

Faktor Risiko
Tidak terdeteksi

Terdeteksi

Penurunan fungsi jantung

- Buruknya respon pengobatan depresi - Kematian

Episode Pertama Depresi Berat vs Episode Depresi Berulang

Terapi depresi Survival rate setelah sindrom koroner akut Episode pertama depresi Episode depresi berulang

Sebelum ACS Setelah ACS

PENELITIAN

PENELITIAN
Sindrom Koroner Akut Episode pertama depresi yang muncul setelah serangan ACS lebih dapat memprediksi mortalitas dan morbiditas
Episode pertama depresi 18,4%

Episode depresi berulang 11,8%

Tidak depresi

3,4%

Merespon Sentraline lebih baik daripada episode depresi yang pertama (awitan ) (Glassman, et al)
Sehingga, respon terapi dan survival rate dapat berkaitan apakah episode depresi berulang atau episode pertama depresi berat

Analisa ENRICHD Clinical Trial

Tidak ada hubungan antara peningkatan skor BDI pada pasien episode depresi berulang dengan episode depresi pertama kali

Penelitian lebih lanjut tentang respon pengobatan, riwayat depresi, survival rate

Arah Masa Depan

PJK dengan depresi
Gejala hipotiroid subklinis Petanda biologis faktor risiko PJK
1. Mengobati faktor risiko 2. Terapi depresi dengan modifikasi faktor risiko

Peningkatan sitokin pro inflamasi

Anti inflamasi

Resistensi terapi depresi

Pemberian suplemen T3

Anti depresan baru

Antagonis sitokin spesifik bersamaan dengan pemberian antidepresan

Teknik baru terapi depresi

TERIMA KASIH