Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

KEPANITRAAN KLINIK SENIOR

HEMIPARESE DEXTRA FLAKSID + PARESE NERVUS VII DEXTRA SENTRAL + PARESE NERVUS XII DEXTRA SENTRAL

Oleh: Resti Meifiana, S.Ked (54061001013)

Pembimbing : Dr. Billy Indra Gunawan, SpS(K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA / RSMH PALEMBANG 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Hemiparese Dextra + Parese Nervus VII dan Nervus XII Dextra Sentral + Afasia Motorik

Oleh: Resti Meifiana, S.Ked (54061001013) Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode 14 Februari 13 Maret 2011 di Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya / RSMH Palembang.

Palembang, Februari 2011 Pembimbing

Dr. Billy Indra Gunawan, SpS(K)

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I. Identification

Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama MRS

: Tn. Z : 55 tahun : Laki-Laki : Jl. Padang Selasa Palembang : Islam : 25 Januari 2011

II. Anamnesis (Alloanamnesis, 25 Januari 2011) Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat jalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 3 hari SMRS, saat penderita berdiri tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala yang disertai mual dan muntah, tanpa kejang, Terdapat gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan dengan lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas. Riwayat hipertensi ada sejak satu tahun lalu, namun penderita tidak kontrol secara teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis: (30 Januari 2011) Kesadaran Gizi Nadi Pernapasan Tekanan Darah Suhu : GCS E4M6V5 : kurang : 100 x/menit : 20 x/menit : 170/100 mmHg : 36.5 C
0

Jantung Paru-paru Hepar Lien Extremitas

: HR 100x/menit, m(-),g(-) : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : lihat status neurologikus

Status Psikiatrikus: Sikap Perhatian : kooperatif : normal Ekspresi Muka Kontak Psikis Status Neurologikus Kepala Bentuk Ukuran Simetris Hematom Tumor : brachiocephaly : normal : ya ::Deformitas Fraktur Nyeri Fraktur Pembuluh Darah Pulsasi :::: tidak ada pelebaran : tidak ada kelainan : biasa : baik

Leher Posisi Torticolis Kaku Kuduk :: lurus :Deformitas Tumor Pembuluh darah ::: tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK N. Olfaktorius Penciuman Anosmia Hyposmia Parosmia Kanan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada kelainan -

N. Opticus Visus Campus visi

Kanan Tidak diperiksa V.O.D

Kiri Tidak diperiksa V.O.S

Anopsia Hemianopsia

Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Fundus Occuli Edema papil Atrophy papil Retina bleeding -

Nn.Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens Diplopia Celah Mata Ptosis Sikap Bola Mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae Ke segala arah Ke segala arah Kanan Kiri -

Gerakan Bola Mata

Pupil Shape Size Isokor/anisokor Midriasis/miosis Bulat 3mm isokor Bulat 3mm isokor -

Refleks Cahaya langsung konsensuil akomodasi + + + + + + -

Argyl Robertson

N.Trigeminus Motorik Menggigit Trismus Refleks Kanan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada Kelainan +

Sensorik Dahi Pipi Dagu Normal Normal Normal Normal Normal Normal

N.Facialis Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Lipatan Nasolabial Bentuk Muka Istirahat Berbicara/bersiul Simetris Asimetris Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kanan Asimetris Abnormal Abnormal Abnormal Kiri Simetris Normal Normal Normal

Sensorik 2/3 anterior lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otonom Salivasi Lakrmasi Chvosteks sign Hipersalivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Statoacusticus N. Cochlearis Suara bisikan Detik Arloji Tes Weber Tes Rinne Kanan Tidak ada kelainan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak ada kelainan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. Vestibularis Nystagmus Vertigo -

N. Glossopharingeus dan Vagus Arcus Pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara serak/sengau Denyut Jantung Reflex Muntah Batuk Okulokardiak Sinus Karotikus

Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal

Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Normal

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sensorik 1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Accessorius Mengangkat bahu Memutar Kepala

Kanan Tidak bisa Tidak ada kelainan

Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus Mengulurkan Lidah Fasikulasi Atrofi Papil Disartria

Kanan Deviasi + +

Kiri Tidak ada deviasi -

MOTORIK LENGAN Gerakan Kekuatan Tonus Refleks Fisiologis Trofik Biceps Triceps Radius Ulna Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kanan Kurang 3 Menurun Kiri Cukup 5 Normal

Refleks Patologis Hoffman Tromner Leri Meyer -

TUNGKAI Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Paha

Kanan Kurang 3 Menurun -

Kiri Cukup 5 Normal -

Kaki

Refleks Fisiologis KPR APR normal normal normal normal

Refleks Patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew -

Abdominal skin reflex Upper Middle Lower Tropik -

SENSORIK -

GAMBAR

FUNFSI VEGETATIF Miksi Defekasi : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kernig Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II Kiri -

10

GAIT DAN KESEIMBANGAN GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myoclonus ::::::-

FUNGSI LUHUR Afasia Motorik Afasia Sensorik Apraksia Agraphia Alexia Afasia Nominal ::::::-

COLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Lordosis Gibbus Deformitas ::::Tumor Meningocele Hematome Nyeri Ketok ::::-

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH (25 Februari 2011) Hb Ht Eritrosit Leukosit LED Trombosit : 14,5 g/dl : 43 : 4.980.000/mm3 : 10.800/mm3 : 8/mm3 : 290.000 ( 5000 - 10.000 ) ( < 10 ) ( 200.000 500.000 ) 11 ( 14 18 ) ( 40 - 48 )

BSS Cholestrol total HDL LDL Trigliserida Uric Acid Ureum Kreatin Na+ K+

: 127 mg/dl : 270 mg/dl : 40 mg/dl : 400 mg/dl : 428 mg/dl : 8,1 mg/dl : 21 mg/dl : 1,7 mg/dl : 133 mmol/l : 3,3 mmol/l ( < 200 ) ( > 55 ) ( < 130 ) ( < 150 ) ( 3,5 7,1 ) ( 15 39 ) ( 0,9 1,3 ) ( 136 155 ) ( 3,5 5,5 )

CT-Scan Kepala: ICH di paraventrikel sinistra

V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis: Hemiparese dekstra flaksid + parese nervus VII dextra sentral + parese nervus XII dextra sentral Diagnosis Topik: Capsula Interna hemisferium cerebri sinistra. Diagnosis Etiologi: Hemmoragi cerebri

VI. PENATALAKSANAAN - IVFD RL gtt xx/M - Citicholine 2x250 mg IV - Adona 3 x 100 mg IV - Ranitidin 2x1 amp IV - Simvastatin 1x20 mg tab - Allupurinol 1x300 mg tab - Vitamin B1B6B12 3x1 tab - Diet cair - Bed rest 12

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

RESUME

I. IDENTIFIKASI Tn Z, 55 tahun, Palembang, MRS 25 Febuari 2011.

II. ANAMNESIS Penderita dirawat di bagian syaraf RSMH karena tidak dapat berjalan yang disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 3 hari SMRS, saat penderita berdiri tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak mengalami sakit kepala yang disertai mual dan muntah, tanpa kejang, Terdapat gangguan sensibilitas pada sisi yang lemah. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan dengan lisan, tulisan dan isyarat. Saat bicara mulut penderita mengot ke kiri dan bicaranya pelo. Saat serangan penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar disertai sesak napas. Riwayat hipertensi ada sejak satu tahun lalu, namun penderita tidak kontrol secara teratur. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis (27 Februari 2011) Kesadaran Nadi Pernapasan Tekanan Darah Suhu : compos mentis (GCS 15:E4M6V5) : 100 x/menit : 20 x/menit : 170/100 mmHg : 36.50C

13

Status Neurologikus Fungsi Motorik Fungsi Motorik Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Refleks Fisiologis Refleks Patologis Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gait & keseimbangan Gejala rangsang meningeal Normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : tidak ada : tidak ada : tidak ada Normal Kurang 3 Menurun Lengan Kiri Cukup 5 Normal Kanan Kurang 3 Menurun Normal Tungkai Kiri Cukup 5 Normal Normal -

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, LED, Trombosit, BSS normal. Cholestrol total HDL LDL Trigliserida Uric Acid Ureum Kreatin : 270 mg/dl : 40 mg/dl : 400 mg/dl : 428 mg/dl : 8,1 mg/dl : 21 mg/dl : 1,7 mg/dl ( < 200 ) ( > 55 ) ( < 130 ) ( < 150 ) ( 3,5 7,1 ) ( 15 39 ) ( 0,9 1,3 )

CT-Scan Kepala: ICH di paraventrikel sinistra

14

V. DIAGNOSIS Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra flaksid + parese nervus VII dextra sentral +

parese nervus XII dextra sentral Diagnosis Topik : Capsula Interna hemisferium cerebri sinistra.

Etiological Diagnosis: Hemmoragi cerebri

VI. PENATALAKSANAAN - IVFD RL gtt xx/M

- Citicholine 2x250 mg IV - Adona 3 x 100 mg IV - Ranitidin 2x1 amp IV - Simvastatin 1x20 mg tab - Allupurinol 1x300 mg tab - Vitamin B1B6B12 3x1 tab - Diet cair - Bed rest

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

15

ANALISIS KASUS
Diagnosis Banding Topik:

1. Lesi di cortex hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: - Motorik deficit (hemiparese dextra sentral) - Biasanya disertai gejala iritatif motorik berupa kejang pada sisi yang lumpuh - Gejala fokal (dimana kelemahan pada sisi yang lumpuh tidak sama berat) - Biasanya ada defisit sensorik pada sisi yang lumpuh

Pada penderita ditemukan gejala:

- Hemiparese dextra flaksid

- Tidak ada kejang pada sisi yang lumpuh

- Kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan sama berat - Tidak terdapat defisit sensorik

Jadi lesi di cortex hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan 2. Lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: -Hemiparese/hemiplegi kontralateral (hemiparese dextra) - Afasia Motorik - Tidak terdapat afasia sentral - Hemiparese flaksid dextra Pada penderita ditemukan gejala:

Jadi lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan . 3. Lesi di capsula interna sinistra, gejalanya: - Hemiparese/hemiplegi typica - Parese n.VII dextra central - Parese n.XII dextra central Pada penderita ditemukan gejala: - Hemiparese dextra flaksid - Terjadi parese n.VII dextra sentral - Terjadi parese n.XII dextra sentral

Jadi lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra belum dapat disingkirkan

Kesimpulan: Jadi, diagnosis topik adalah capsula interna hemisferium cerebri sinistra. 16

Diagnosis Banding Etiologi: 1. Hemmoragi cerebri, gejalanya: Hemiparese/hemiplegia sentral Pada penderita ditemukan gejala: -Hemiparesis dextra flaksid -terjadi saat beraktivitas -tidak terjadi penurunan kesadaran -Ada hipertensi berat -Pada CT-scan kepala ditemukan ICH pada regio paraventrikel sinistra

kontralateral yang umumnya terjadi pada saat beraktivitas biasanya

disertai kehilangan kesadaran lebih dari 30 menit. Biasanya ada hipertensi berat

Jadi etiologi Hemoragi cerebri belum dapat disingkirkan

2. Emboli cerebri, gejalanya: Hemiparese/hemiplegia sentral kontralateral yang biasanya disertai kehilangan kesadaran 30 Ada atrial fibrilasi

Pada penderita ditemukan gejala: -Hemiparesis dextra flaksid -tidak terjadi penurunan kesadaran -Ada hipertensi berat -Nadi : 100x/menit, HR: 100x/menit, murmur(-), debar(-) gallop(-), jantung berdebar-

Jadi etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: - Tidak terjadi penurunan kesadaran -Terjadi pada waktu istirahat

Gejala yang ada pada pasien: -tidak terjadi penurunan kesadaran -terjadi pada saat aktivitas

Sehingga etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan

Kesimpulan: Diagnosis Etiologi: hemmoragi cerebri

17

REFERENSI 1. Guidelines Stroke 2004. Seri Ketiga. Kelompok Studi Serebrovaskuler PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA PERDOSSI. 2. Stroke, Ischemic. Joseph U Becker, Charles R Wira, and Jeffrey L Arnold. 2010. 3. STROKE. Misbach, J. Fakultas Kedokteran Indonesia. 4. Neurologi Klinik Dasar. MArdjono Mahar dan Priguna Sidarta.Dian Rakyat. 2009

18

Anda mungkin juga menyukai