PENGKAJIAN DATA A. Identitas Klien Nama Tempat/tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Pendidikan Diagnosa Medis Tgl.

Masuk Tgl. Pengkajian No. Rm B. Orang Tua AYAH : Nama /INISIAL Usia Pekerjaan Agama Alamat : Tn HR : 53 tahun : Dep. Pertanian : Islam : Jl. Sultan Alauddin 3 lr. 8 No 10 : Tn H : Ujung Pandang, 20 Oktober 1984 : Laki-laki : Islam : SMK (T) : Thypoid Fever : 21 Agustus 2003 : 27 Agustus 2003 : 08 05 69

Rencana Pengobatan : Sesuai penyakit Thypoid

C. Keadaan Umum/Alasan Dibawa ke Rumah Sakit Keluhan utama : klien demam terus menerus dan suhunya tidak pernah turun. D. Riwayat Kesehatan 1. Riwayat Kesehatan Sekarang Panas terus menerus selama tujuh hari di rumah terutama dimalam hari, sakit kepala, mual, muntah.BAK 1- 2 kali/ hari. Tanggal 21 Agustus 2003 dibawa kedokter, disarankan agar segera diopname di ruang perawatan interna RS. Pelamonia (lantai III A), saat

dikaji tanggal 27 agustus 2003, klien mengeluh mulut rasa pahit, lidah kotor, bibir kering, nafsu makan kurang, klien lemah,Bapak klien mengatakan semua kebutuhannya ditolong di tempat tidur, muka nampak meringis. 2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Klien pernah dirawat di RS Bayangkara karena penyakit OHF. Dan penyakit tersebut sembuh setelah berobat di RS Bayangkara dan tidak kambuh lagi. Riwayat Kesehata Keluarga Genogram 3 Generasi

53

4 8
29 27

2 6

19

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Pdcenyakit yang Sama : Sudah Meninggal : Umur tidak diketahui : Klien ? : Umur tidak diketahui : Hubungan Keluarga

Riwayat Anggota Keluarga Kakek dan nenek klien meninggal karena usia lanjut Klien tinggal dengan orang tuanya Adik klien menderita penyakit yang sama dan dirawat di RS. Pelamonia tanggal 24 Agustus 2003 di bangsal anak. Tanda-tanda Vital TD S N P : 120/70 : 36 C : 88 x / menit : 18 x /menit

Pengkajian Fisik Pada Organ Tubuh 1. Kepala Bentuk kepala mesochepal, massa tidak ada, riwayat kesehatan sekarang ada nyeridi kepala. Rambut hitam dan tak mudah dicabut, kulit kepala sedikit kotor. 2. Sistem Penglihatan Mata Ketajaman penglihatan tidak ada gangguan, tidak ada peradangan dan nyeri pupil, konjungtiva pucat, sclera agak berwa putih dan tidak pakai kaca mata. Hidung Tidak ada peradangan polip dan pendarahan, fungsi penciuman baik. Telinga Struktur simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen , tidak ada nyeri, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran baik.

Mulut dan Gigi Bibir Gigi : kering dan pecah-pecah : lengakp, sedikit kuning

Lidah nampak kotor Tidak ada gangguan berbicara, gangguan mengecap dan menelan. Vena Yogolaris teruba tiroid Tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.

Leher -

3. Sistem Pernapasan Infeksi Dada simetris kiri dan kanan Frekuensi pernapasan 18 x/menit Pergerakan pengembangan toraks mengikuti irama pernapasan.

Palpasi Tidak ada masa vokal Perkusi Resonal Massa tidak ada Cairan tidak ada Bunyi napas brangkovasikuler Napas tambahan tidak ada

Auskultasi

4. Sistem Pencernaan Inspeksi Bibir pecah-pecah dan kering Pada bagian mulut tidak ada luka dan peradangan. Tidak tampak pembesaran abdomen

Palpasi

tonus otot baik. Nyeri jika ditekan tidak ada cairan, udara dan massa abdomen hypertimpani/ nyeri tekan Peristaltik usus + Bising usus tidak terdengar

Perkusi

auskultasi

5. Sistem kardiovaskuler Ictus cordis tidak nampak, bentuk dada simetris kiri dan kanan, tidak ada pembesaran jantung dan bunyi jantung I dan II murni, tidak ada bunyi tambahan (murmur). 6. Sistem Muskoluskeletal. kekuatan otot lemah/menurun. Kekakuan sendi tidak ada Aktivitas menurun karena kelemahan fisik dan pembatasan gerak. Edema kelopak mata tidak ada Tidak ada nyeri pinggang. Tidak ada pembesaran thyroid Tidak ada penonjolan bola mata Tidak ada perubahan suara Kesadaran komposmentis Tidak ada kejang dan kelumpuhan Mampu berorientasi dengan baik.

7. Sistem Perkemihan.

8. Sistem Endokrin.

9. Pernapasan

10. Sistem Reproduksi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Keadaan Psikososial. Hubungan dengan keluarga baik Pola interaksi dengan BMHperawat baik. Hubungan klien dengan lingkungan (teman-teman) baik. Klien berharap cepat sembuh. Sebelum sakit klien rajin beribadah (shalat lima waktu). Saat sakit klien tidak pernah shalat Klien percaya dan yakin adanya Allah. Aktivitas Sehari-Hari NO 1. Nutrisi uensi i makan 2. makan 3. uensi minum man yang disukai 4. Eliminasi BAB s makanan Cairan Frek 1 2 x /hari Kuning / lunak 3 4 x /hari Minu Amoniak kuning 1 kali/ hari Hitam campur darah/encer 4 5 kali/hari amoniak kuning Jeni Pola 6 7 gelas/ hari susu dan air putih 2 3 gelas / hari ( kadang tidak habis) Pors JENIS Frek SEBELUM SAKIT 3 x sehari 1 porsi dihabiskan pagi, siang, malam Nasi dan lauk pauk SAAT SAKIT 3 kali sehari 1porsi tidak habis (1/4) tidak tentu Bubuk lunak TKTP.

Keadaan Spiritual

uensi 5. na/ konsisten uensi BAK 6. na Istirahat 7. r siang r malam Personal Higine Mandi Pakai sabun Pakai Shampo Potong Kuku Sikat gigi

Frek War

Jam 12.00-15.00 Jam 21.00-06.00 2 x sehari

Jam 11.00-13.00 ( 2 jam) Jam 20.00- 06.00 (10 jam) Klien tidak mampu merawat dirinya, hanya dibantu oleh keluarganya karena klien diberdes totalkan. Dengar radio (Walkmen) Tidak dilakukan Tidak dilakukan.

Frek Bau War

2 x seminggu 1 x seminggu Tiap selesai makan Jalan ke pantai Main bola

Tidu Tidu

Mambantu orang tua

Rekreasi dan Olahraga Rekreasi Olahraga Aktivitas 1). Pemeriksaan Penunjang I Laboratorium tanggal 22 Agustus 2003 II. Haemoglobin Leokosit : 13 gr % Normal (LK 10-16 gr % / PR 10 14 gr % ) : 4000 mm3 Normal ( 6000 10.000 mm3 )

Defiensial

1. EOS 2. Segmen 3. 4. Mono III. Urine Lengkap IV. Protein (+) Redoksin(-) Leokosit Eritrosit Epitel

:2% ; 50 % :2% - Urobilin (-) - bilirobin (-) :57 : 8 - 10 :58

Sedimen

Kristal Carbonat : (+) O H = 1/160 = 1/40 = 1/40 =1/40

2). Pemeriksaan Widal S Typhy S Typhy S ParaTyphy AH S ParaTyphy BH 3). Pemeriksaan Lanjutan Laboratorium : tanggal 28 agustus 2003 Hasil 0 25/0 63 51,4 47,3 110,5 Negatif Nilai Normal 0-1/00,25/0-0,8 41 u/ 31 u/I 41 u/ 31 u/I 53 128 u/I Negatif

No Pemeriksaan Kimia 1. Bilirubin T/D/I 088 2. 3. 4. 5 Asat /SEPT 37 C Alat /SGPT 37 C Alkali Fosfat Fase 37 C Loidal

4). Terapi Tanggal 21 agustus 2003

Claranfenicol Dexamitoson Katrin

: :3x1 :3x1

Tanggal 24 Agustus 2003 Paracetamol : 3 x 1 ( Panas tinggi )

Tanggal 27 agustus 2003 Infus lar R/L 24 tetes/ menit (klien muntah ditambah berkeringat dingin).

PENGELOMPOKAN DATA Data Subjektif Klien menyatakan nyeri pada perutnya (abdomen). Klien mengatakan mual, muntah. Klien mengatakan porsi makan tidak habis 91/4 porsi) Klien mengatakan tubuh tersa lemah. Klien mengatakan semua aktivitas dilayani di tempat tidur. Wajah nampak meringis Bibir kering dan pecah-pecah. Lidah kotor. Porsi makan tidak dihabiskan. Aktivitas dibantu orang tua. Tanda-tanda Vital S P N = 36 C = 18 x/ menit = 88 x /menit - Pasien tampak lemah. - Pasien bedrest - Aktivitas dibantu

Data Objektif

TD -

= 120/70 mm/Hg

Laboratorium 1. Hemoglobin 13 gr % (LK 10 16 gr %/ PR 10 14 gr %). 2. Leokosit 4000 mm3 ( 6000 10000 mm3)

Test Widal S Typhy O S Typhy H = 1/160 = 1/40

Infus lar R/L 24 tetes /menit.

Analisa Data N0. 1. Data DS Klien mengatakan nyeri pada bagian perut. (abdomen) Do - Wajah nampak meringis Bibir kering dan pecah-pecah lidah kotor Tanda Vital : S = 36 C P N TD 2. Laboratorium Hb : 13 gr/% Leokosit : 4000 Infus lar = 18 x/ menit = 88 x /menit = 120/70 mm/Hg Etrologi infeksi selama pencernaan oleh kuman salmonella Basis diserap usus halus Masuk ke hati dan limpa. Terjadi pembiakan toksin dan endo toksin Radang limpa membesar Saraf simpatis merangsang dan SSP Rangsangan nyeri dipersepsikan Nyeri Proses infeksi di usus halus Masalah Nyeri

Gangguan

10

R/L 24 tetes/mm. Ds Klien mengatakan pergi makan tidak di habiskan Klien mengatakan mual muntah 3. . Do - Bibir,kening, pecah-pecah Lidah kotor - Porsi makan tidak dihabiskan - Pasien di impus Ds Klien mengatakan tubuh terasa lemah. Do makan tidak habis tampak lemah bedres dibantu aktivitas pasien Pasien Porsi

Fungsi usus halus dalam mengabsorpsi makanan terganggu Sari-sari makanan yang diabsorpsi menurun Nutrisi kurang terpenuhi

pemenuhan kebutuhan nutrisi.

Infek nutrisi kurang Metabolisme glukosa terganggu Pembentukan ATP dan ADP terganggu Energi kurang dan terjadi kelemahan otot. Aktivitas terganggu Aktivitas terganggu

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

11

No. 1. 2. 3.

NDX Nyeri b/d proses kuman salmonella tiposa di usus halus Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake yang tidak adekuat Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan sehari-hari b/d kelmahan dan pembatasan gerak.

Ditemukan 27 8 2003 27 8 2003 27 8 - 2003

Teratasi

RENCANA KEPERAWATAN Tgl. 27-8-03 NDX 1. Tujuan Klien mengatakan nyeri berkurang dengan kriteria : T idak nyeri tekan pada abdomen E kspresi wajah ceria B ibir tidak kering S almonella < 1/80 T anda vital dalam Intervensi 1. kaji tingkat nyeri klien rasional 1. menetahui tingkat nyeri agar dapat membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. Posisi yang menyenangkan dapat mengurangi rasa nyeri dan mencegah arus balik lambung ke esopagos. 3. Tanda vital

2. beri posisi yang menyenangkan dengan kepala lebih tinggi dari anggota tubuh yang lain.

12

batas normal. -

S 3. kala nyeri normal. observasi vital sign.

27-8-03

2.

Kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : da nafsu makan orsi makan dihabiskan

menunjukkan gambaran keadaan penyakit infeksi. 4. Neoralgin dapat menekan 4. saraf tepi/nervus kolaborasi dengan prending yang dokter membawa pemberian rangsangan ke analgetik pusat saraf neorolgen 3 x 1 sehingga rangsangan yang ada pada otak tidak sampai ke pusat saraf. 5. Mengetahui keadaan status klien 5. untuk menentukan Kaji nutrisi klien intervensi selanjutnya. 6. Makan dengan komposisi TKTP A berfungsi dalam regenerasi sel-sel tubuh sehingga P 6. beri klien deef membantu TKTP dalam mempercepat bentuk lunak. proses penyembuhan. 7. Makan dengan porsi kecil tapi sering memudahkan organ pencernaan dalam proses 7. metabolisme dan anjurkan orang tua dapat merangsang klien untuk nafsu makan klien. memberikan 8. Keluarga dapat makanan sedikit bekerja sama dalam demi sedikit tapi memberi nutrisi juga sering. mencegah makin beratnya klien

13

27-8-03

3.

akibat diet yang 8. salah. jelaskan pada orang tua dan keluarganya 9. Roborantia mengenai sebagai penambah pentingnya nafsu makan. nutrisi serta makanan untuk jenis penyakit 10. merupakan klien. dasar dalam 9. pemenuhan kolaborasi dengan kebutuhan klien. tim dokter tentang pemberian 11. memudahkan Klien dapat memenuhi roborantia. klien dalam kebutuhan sehari-hari 10. memenuhi dengan kriteria : kaji kesukaran kebutuhannya dan k yang dialami mencegah aktivitas lien tidak lemah klien dalam berlebihan yang k pemenuhan dapat memperburuk kebutuhan. keadaan klien. lien dapat 11. beraktivitas. bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. 12. perasaan senang dan tentram dirasakan klien karena Ibunya dan keluarganya dalam memenuhi kebutuhannya. 12. libatkan keluarganya dalam pemecahan masalah klien dan kebutuhan

14

klien. 13.

IMPLEMENTASI (TINDAKAN KEPERAWATAN) Hari/tgl. Rabu 27-8-03 JAM 08.30 08.40 08.45 IMPLEMENTASI Mengkaji tingakat nyeri klien Memberikan posisi yang menyenangkan pada klien (semi Fauler). Mengukur tanda-tanda Vital : Tekanan Darah = 120/70 Pernafasan = 18 x/menit Nadi = 88 x /menit Suhu = 36 C Mengkaji status nutrisi klien, nafsu makan kurang. Memberikan diet TKTP dalam bentuk lemak Menganjurkan bapak klien memberikan makan klien sedikit demi sedikit tapi sering. Menjelaskan kepada keluarga klien tentang diet TKTP, pentingnya makanan dan minuman dalam proses penyembuhan dan bahaya yang timbul bila diet yang salah (makanan yang mengandung gas dan pedas). Mengkaji kesukaran yang dialami dalam hal makan, minum, eliminasi dan kebersihan diri. Menyiapkan pot BAB / BAK. Mengajar keluarga klien dalam menolong BAB/ BAK di tempat tidur. mengamati Bapak klien memberi bedak dan menggantikan pakaiannya. Observasi tingkat nyeri klien. Memberi posisi yang PARAF

09.00 12.00 12.15 12.20

12.30 12.40 13.00

Kamis 28-8-03

08.30

menyenangkan Kepala lebih tinggi dari kaki. Mengukur tanda-tanda vital

15

09.30 10.30 -

Suhu 37 C Nadi 88 x/menit Pernapasan 18x/menit TD. 100/70 mmHg. Memberikan kompres dingin pada dahi menganjurkan kepada bapak klien untuk memberikan minum air hangat. Mengobservasi nutrisi klien dengan hasil 1 porsi belum habis. Mengamati bapak klien memberikan makanan lunak sedikit demi sedikit. Melibatkan keluarganya dalam pearawatan klien memenuhi semua kebutuhan sehari-harinya.

CATATAN PERKEMBANGAN Tgl. Jumat NDX SOAP 1 S. Klien masih mengeluh nyeri pada abdomen

16

29-8-03

O. - Wajah klien masih meringis Lidah nampak kotor. Suhu 36 C Nadi 84 x/menit. Tekanan Darah 90/ 60. Klien masih nyeri Kondisi klien lemah. Klien di transfusi darah (HB. 4.6) A. Rasa nyaman belum teratasi P. Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4 2 S. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan. O. - Keadaan umum lemah. Lidah nampak kotor Terpasang impus (transfusi Darah). Porsi makan tidak dihabiskan. A. Pemenuhan nutrisi masih kurang dan kebutuhan sebagian teratasi ditandai dengan klien sudah tidak mual dan muntah. P. Lanjut intervensi 5, 6, 7, dan 8. S. Keluarga klien mengatakan ADL nya dilayani di tempat tidur. O. klien lemah - ADL nya dilayani di tempat tidur. - Bedres total - erpasang Imfus. A. Aktivitas belum teratasi P. Lanjut intervensi

17