1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

00 6. tab. tab. 10mg 30 tab.00 97.750.00 2. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85. inj.00 2./bln 2 Probenesid 1. 5mg/5ml. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. pemberian maks 7 hr. NAMA GENERIK.00 1.00 100. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. kaps.20 70.750.00 15.000.00 75.00 105.500.300.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1. 5 mg/ml (sbg.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. tab.00 89.4 1.00 110. inj.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 .300. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6.00 89.00 6.00 13.600./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58.00 90.00 240.00 100. 15 mg/3ml.550.00 220.820.500./tab. tab.00 14.00 14. 100mg 30 tab. 300mg 30 tab. inj.00 6.00 110.00 75.ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2. amp @ 3ml 3 .820. Na Fosfat).00 1.3 SUB KELAS TERAPI. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1.

000.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1% (sbg. salut/kaps.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3.750.5 1. vial @ 10ml./kap. 10mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100mg/ml. NAMA GENERIK./tab. tab.00 2.00 1. inj.280. 0.00 250. inj. tab 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250. btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 .00 2. 5mg/5ml. 25%. serb. 500mg/ml. 10mg 1 tab/hari. inj . sir.00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17.251.00 5.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800.00 245. inj.300. maks 5-7 hari.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240. inj. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 21. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari.00 250.00 250. Cetirizine HCl 1. amp @ 10ml 4. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. tab. maks 5-7 hari Desferal Nova 112.00 6. tab.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1.00 Calcii Gluconas Ethi 8.656.500.00 Magnesium Sulfat Aptk 1. HCl/bitartrat).00 . serbuk.500.00 250. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 240.00 4. 10mg 1 tab/hari.5g 2 Magnesium Sulfat 1.00 7.

600.00 13.00 2.5ml.000.300.00 210.000. lar. 500mg 2.00 15. 0. 100mg 90 kap.00 50-75 mg/kg BB/hari. Kecuali untuk kasus di ICU. oral 100mg/ml.6 1.00 5 . rektal 5mg/2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210. 0. 100mg/2ml. inj.00 21.00 4. Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. rektal 10mg/2.00 210. 250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108.000. kaps. amp @ 2ml 6 Neostigmine 1.000. Siklofosfamid dosis tinggi b.5mg/ml Nokoba Prat 77. inj.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1. tab.5ml 2 tube/hari.000.00 255. tube @ 2. dilanjutkan dengan maintenance .00 24. NAMA GENERIK.400.345.500.00 1.000. bila kejang 2 Fenitoin Na. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. lar.00 21. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a.5ml 2 tube/hari. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14. inj.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12.400. tube @ 2. inj. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.500. 400mg.00 4. inj.000.00 2.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. tab.4mg/ml. Infa Mers Acta Mers 45. lar.00 1. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3.00 24.500. 1. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp. tab.5ml. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 4.

00 73.00 2.630. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115.900.00 2./bln 60 tab.00 2.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1. ER 500mg 3. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2. 250mg/5ml.700. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 200mg 90 tab.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1.00 2.700.900.800.00 2./bln 60 tab.650. sir. tab.00 2./bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4.00 Dosis maks 2501.100. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. tab.900.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246. NAMA GENERIK. tab. kaps. 30 mg 2. tab.400.000 mg/hari Ikalep Ikap 2.360. 300mg 5.00 2.00 2. ER 250mg 3. inj.00 2. tab.00 260.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.00 6. salut enterik 250mg 2.700.000. btl @120ml 5 Asam Valproat 1. kaps. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45.475.00 5. 300mg .650.7 1. 200mg/2ml. tab. inj.00 1.

00 300.00 325.00 320. vial 2 Ampisilin 1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. scored/kaplet 500 mg 3. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 2.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119. sir.00 2. kaps. kering 125mg/5ml.2./kap.000mg.000.00 280.00 6.745.745. tab. tab. kering 125mg/5ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 .750.00 8. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280. tab.00 290.1.1.00 280. tab.8 1.00 300.00 260.00 2.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250.675.00 2.00 290.00 300.00 2.00 2. 500mg 3 Pirantel 1.000.00 6.450.00 286.00 290.750.00 3. btl @ 60ml 4. serb inj. btl @ 60ml .00 2 Mebendazol 1. sir.00 325.1 6.ANTIINFEKSI 6.000.00 2.00 3.2 6. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275. kaps.00 280.00 3. NAMA GENERIK.

1. kecuali bedah jantung c.700. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1.000 IU/ml. vial @ 20ml 6 Meropenem a.545.000 IU. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. tab.500. 1 gram. serb.000.garam K) Phap 464. inj.00 5 Benzatin Penisilin 1.95 11.00 125.000mg. inj. vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16. tab. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .000. inj. 1.00 3. 1.00 120. 500mg.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari.00 110.000.1. NAMA GENERIK.00 119. 3.000mg. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai.00 120.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8.700. inj.garam K) 2. serb. serb.00 140. 500mg (sbg. 2. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3.000 IU.00 2.000.399.00 262.000.000.00 3.199. 125mg (sbg. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 . vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. inj.96 b.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1. inj. serb.9 1. tab.000.200.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220. vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. 250mg (sbg.400.000. vial @ 20ml 2.00 120. Febrile neutropeni : dosis 1-3 .000.

vial @ 10ml.00 3.00 65. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55. susp. btl @ 60ml 3.300. Sulfametoksazol 100mg. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4. 1000mg/ml (sbg.2.00 310.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1. Sulfametoksazol 200mg b.125mg/5ml (sbg.484. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220.10 1.600.Natrium Suksinat).600. tab.450.00 3 Doksisiklin 1.00 . NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.000.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230. kaps. 100mg (sbg.00 3.00 6.00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.00 63.500.00 6. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7. Trimetoprim 40mg 1.. kaps.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a.00 3. 250mg 2. kaps. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 2.2.00 2.00 7.00 2. Palmitat).2 SUB KELAS TERAPI.245. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2. serb. sir. inj. Trimetoprim 20mg.00 240. 1. inj. 500mg/ml. kaps.600.450. b.00 5.00 275.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.00 257. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170.2.

NAMA GENERIK.250.00 375. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 590. kaps.200./kap. tab.00 7.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a.00 850.00 6.00 140. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1.00 600. Trimetoprim 80mg 1.00 3 Klindamisin 1.00 285. kaps. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250.00 580.00 135.00 525.475. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130. tab. 300mg .00 2. Trimetoprim 160mg 1.00 929. Sulfametoksazol 400mg b.00 600.90 280. tab.00 600. sir.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.20 140. Sulfametoksazol 800mg b. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370.00 137.200.00 1. tab.00 380.2.00 7. Etil Suksinat).11 1.00 375.110.00 250.00 590. 500mg 3. 200mg/5ml (sbg.00 1.500. kaps.00 2.00 255.

5000 mg (sbg. kering 200mg/5ml. tab.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 283.00 39. Sulfat). 500mg Maks 3 tab/kasus 3.100.000. vial @ 2ml 6.000.00 287.1000 mg (sbg. kering 200mg/5ml.00 265.00 1.500.000. serb.inj. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1. tab.500. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1.00 2. 300mg 5 Azithromycin 1. inj.460.00 1. 500 mg.00 Streptomycin Meiji Meij 9.000.30 .inj. btl @ 15ml 4.900.000.00 3. inj.Sulfat).00 98.2.000. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260.00 1.350.000.00 10. tab.12 1. 250mg. tab.00 107.00 39.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 38.00 10.2. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7. serb. 40mg/ml (sbg.00 2.300. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3.212.00 65. sir.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1.000. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.00 2 Streptomisin 1.00 7. sir. btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6.000. tab.00 4.00 7. NAMA GENERIK.187. inj.Sulfat). vial @ 1ml 2.900.00 2.900.00 260.

00 580. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 600.00 6.00 400. kap.500. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575. btl @ 60ml .000.00 24. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22./kaps. sir. 2mg/ml. tab.00 6.00 600.00 700.000.00 24.000.00 400. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400.000.2. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550. inf. kering 250mg/5ml.00 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 60. 400mg 6.00 600.00 600.13 1.00 2.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000.00 64. tab.00 65. kering 125mg/5ml.00 64.000.00 2.00 700.00 2 Levofloxacin 1. sir.500.00 6.400. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1.00 600.000.000.00 2.00 24. inf.000.000.000.400.00 65.00 600. NAMA GENERIK. 500mg/100 ml.00 700. tab. btl @ 60ml 3.00 24.00 600.500.00 11.00 6.

000. episode akut colitis ulcerativa b. 300mg . 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1. tab. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. inj. tab. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.14 1.00 4. serb. 500 mg. tab.00 1.00 3 Seftriakson 1. salut 250mg 2. 1000mg.750. NAMA GENERIK. inj.00 22. 1000mg.00 2 Mesalazine Untuk: a.00 9. tab.500.2. inj.000.500.500.00 4. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. 250mg 6. serb.00 1.120.2 nomor 4.940.3 6. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.500.000. inj.3. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1. salut 500mg 6. 1000mg.1.00 1.500.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.000. 400mg 6.00 1.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5. serb.000.00 4.00 5 Cefuroxime axetil 1.) Salofalk Dava 4.800.2. inj.00 1.950. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4.00 4. serb. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6.3.

100 mg 2.00 780.00 435.00 500.00 600.449.15 1.00 4 Rifampisin 1. tab. Isoniazid 300mg 1.500. tab. kap.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55.142. tab.00 440. Isoniazid 75 mg c. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315. 300 mg 2.00 440.00 600. 1 tab/15 KgBB. tab. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197.70 205. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6.00 900. tab.3. 500mg 2 Isoniazid 1. Ethambutol 275 mg 1. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. 300 mg Isoniazid I.N.80 139. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 4. Rifampicin 150 mg b.00 340. Rifampisin 450mg b.00 235.00 3.00 875. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. NAMA GENERIK.86 3. tab. 30 tab/bln. Pyrazinamide 400 mg d.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2.00 2. tab.00 3 Pirazinamid 1.00 91. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455. tab.00 .700.2 SUB KELAS TERAPI.

krim 2%.00 3.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. tab. tab.00 3.00 2.00 19.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350. vagina 100. tab. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB.00 2. 100.800. kunyah 6.00 .16 1.000 IU/ml.00 195. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 125mg 1 tab/5 KgBB.00 16. susp.00 880.250. Rifampisin 75mg b. susp.000. krim 2%.300.000 IU 2. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1.00 450. Rifampisin 75mg b. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2.300.700. Isoniazid 50mg 1.00 19. tab/kap.700.00 354. 100.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4. 500mg 2 Ketokonazol 1. tab. Pyrazinamid 150mg 1. tab.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195.00 3.00 2.00 19. salut 500.100. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. NAMA GENERIK.000 IU/ml.00 880. tab. tube @5g 3.00 2.100. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330. Isoniazid 50mg c.200.70 425.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650. serb. lar.000.000.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.00 8.000. btl @ 60ml 4.00 4.00 8. 125mg/5ml.00 23. NAMA GENERIK.00 170. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18. tab. 500mg 3.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 5.00 5. Pirimetamin 25mg b.000.00 2. infus 5mg/ml.5.00 80.00 8.00 99.324. 200mg/100ml. sir.00 4. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1.70 165. supp.00 80. inj.000.700.000. kap. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5.000.700. vial 6.00 7. 250mg Mycamine Aste 340.200.00 2.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90.00 1. Sulfadoksin 500mg 1.00 .000.17 1. susp.00 165.5. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. kaps. ovula 500mg 6. tab.00 1.200.00 80.900.5 6.000.00 124. vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. injeksi 50mg. tab. 200mg Kuinin Aptk 711.

00 2. Artemether 20mg b. Fosfat) 4 Kombinasi : a.00 275. inj.00 1. NAMA GENERIK.508 Copegus Roch dijamin PT Roche . 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3.504 1.2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. tab.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .00 Artemether injeksi Aptk 24. scored/kap. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 340. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1. pfs @0. 15mg (sbg.5ml 2. pfs @0. 135mcg/0. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109.00 360.724.00 340. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : . inj. 4. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.5ml 2 Ribavirin 1. tab. 80 mg 6.00 250.5ml. tab.00 275.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.850.106.Untuk Genotip 1.6. 200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1.6 6. 180mcg/0.5ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. inj.6. b. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2.00 350.18 1. tab. 5 Artemether 1. scored 400mg 6.747.

00 1. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380.00 3.00 8 .327. tab. 1mg (tartrat) 2.666. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. tab.00 1.00 2.640. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.19 1. tab. 10mg 7 .ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 80. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.00 1.00 1. b. tab. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1. Heplav Kifa 3.00 385. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40.500. Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. tab. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b.000. NAMA GENERIK. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40.00 380. Betahistine mesilat 1. tab. tab.00 41. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.00 380. maks 48 minggu Hepsera Glax 33. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a.000.00 380.00 .

00 110. prolonged release 4mg 3. tab 0.200.20 1.367.00 10 . tab.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6. 0.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 2 Besi (II) Sulfat.000. Carbidopa 25mg c. prolonged release 2mg 2.000.00 22.00 2. NAMA GENERIK. Levodopa 100mg b.00 18. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110.100.000. 15mg/5ml.200. tab. sir.750mg 4 Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. drop 15mg/ml.375mg 2. tab. Benzerasid 25mg 1.00 8.530. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a.330. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2.350.000.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1. tab.00 15.00 1. tab salut 300 mg 2. Levodopa 100mg b.00 7. 5 Ropinirole 1.00 .00 2.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11.960. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6. btl @100ml 3. tab.00 1.00 2. prolonged release 8mg 9 . 7H2O 1.860. tab. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. tab.

21 1.00 2. tab.100.00 825.000. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670. tab./tab. 100mg/5ml.000 IU/ml. amp @2ml 10. 500 mg 3.00 3.00 825.00 550.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.100. inj.00 3. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15.00 4.300.00 770. inj.00 80.070.00 800.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL. 500mg/5ml. 1. 250mg/5ml.00 4.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1.00 4. kap.200.000. vial @5ml Cosmofer Prat 50. 100mg/2ml.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL. inj.250.00 4. amp @5ml 4.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. inj. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78.00 Phytomenadione Phap 580. NAMA GENERIK. 5. amp @5ml . 1.000 IU/hari) Inviclot Prat 60.00 825.290. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.00 17.00 800.00 545.00 3. tab. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500.000. kap.000.000-40. inj.00 545./tab.000.

00 132. inj. pasca operasi 60 tab.500. syringe @0. 40mg/0. kaps.00 1.00 93.000.968. syringe @0. pasca operasi Xarelto Bayr 24.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. tab. inj.00 1.00 113. NAMA GENERIK. inj.00 79.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. syringe @0.750. 110mg 60 tab. 20mg/0.3ml 2.4ml.936. vial @0. 75mg 2. inj.00 1. 9500Axa/mL. inj. 9500Axa/mL.00 .6ml. 9500Axa/mL.5mg.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. inj.936.000.22 1.00 1. kaps.4ml 3.2ml. syringe @0. 60mg/0.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292. syringe @0. inj. 2. syringe @0.954. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12.973.00 12.4ml 3.2ml 2. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.

2.000. tab.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.00 4 Manitol 1.830.625.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1.100.00 2.1%. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2. 20mg/ml.00 2.400. btl @30ml 2.000.00 4.00 5 Spironolakton 1. amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.00 2 Etanol 70% 1. lar.00 36. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 1. larutan 10%.450. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 .00 350.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.00 1.23 1.900. tab.850.00 Rivanol Rivanol 0.000.00 1.00 39. inj. 10mg/ml.00 2.00 Kalium Permanganat Aptk 5. inj. tab.00 91.00 .1% Mola Ikap 1.400. 25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340. cairan 3%. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2. tab.700.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2. larutan 10%.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.500.00 2. lar.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 2. amp @2ml 3. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. NAMA GENERIK.. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. serb. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39.000. infus 20%.00 12 .00 39. 0.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.850.600. btl @60ml 11.5mg 2 Furosemid 1.

tab.00 1.700.00 52. 2mg 3 Dutasteride 1.00 5. tab 0. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. 1mg 2.00 .3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. Thiabutazide 2.550. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.00 9. NAMA GENERIK. tab. Spironolakton 25mg b.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1. tab. lunak 0.00 5.5mg 4 Tamsulosine 1.1 13.500.00 1.00 Avodart Gski 8.1.5mg 1.100.200.950.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2.00 2.HORMON.950. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7.00 2.00 60.30 60. kaps.4mg 12. tab. tab.386. tab.500. tab.00 5. 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. 0.000.00 1.00 6 Kombinasi : a. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 1.00 13 . 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950.000. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52.100. kaps.5 mg 12. OBAT ENDOKRIN LAIN. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. 400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.100.2mg 2.200.24 1.500.

190. 4mg 30 tab/bln 13.00 1.00 450. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.190.00 1.00 550. NAMA GENERIK.00 1.200.00 1.00 1.00 .00 1.00 1.00 1.00 310.96 125.200. tab. tab. tab.00 550.00 1.400.00 310.00 2.050.00 1.500.500.00 450.00 1.100.00 550. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1.00 1. 2mg 60 tab/bln 3.00 550.25 1.00 120.00 120. 1mg 60 tab/bln 2.00 1.00 480.2 BIGUANID 1 Metformin 1. tab.00 310. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110.500. tab.350.00 1.00 450.00 450. tab.500. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366.500.1.00 5 Glimepiride 1. 30mg 3 Glipizide 1.100.200.00 550. tab.00 310. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1.00 605.00 1. 3mg 60 tab/bln 4.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.000.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.29 1.00 80. amp.3. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1.370. tab.780.OBAT KARDIOVASKULER 14. 10mg (lihat kelas terapi 14. NAMA GENERIK.2 nomor 1.5mg 2.00 55.00 2. sublingual 10mg 3. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1.01 14 .525. 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1. 2.00 54.00 2.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.525. HCl/bitartrat).00 82. tab.00 90.00 125. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.00 190. tab. inj. inj.1% (sbg.000. 10mg/10ml. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1. 5mg 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI. 0.00 55.00 1.00 85. tab.00 55.00 190.400. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125.00 200.000.00 .00 140. tab.

tab. NAMA GENERIK.00 910.450. tab.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2.00 90.00 1.00 1.00 65. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16.00 2.00 145.25mg 2. tab.00 1.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1.500.00 920. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.800.00 14.500.375.600. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2. tab. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 535.30 1.000.00 64. scored 12.00 1.800.900.00 2.00 1. tab.00 2.3 14.3.00 3. inj. tab.00 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab.00 64.00 920.00 1.500.900. scored 25mg 90 tab/bln 3.00 85.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1. 150mg/3ml. 2.00 100.00 1.450.00 165.00 16.5mg 30 tab/bln .00 535.400.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525. 1.00 1.00 20.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64.00 100.500.00 135.00 85.

tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1.00 110.00 115. 5mg 14.900.000.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 40mg 2 Atenolol 1. NAMA GENERIK.700. oros 20mg 3. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1.00 540.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 1. tab.00 1.000. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.00 1.265.700. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425. tab.200.00 3. tab.00 1. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100.000.090.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70. 5mg 2.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3.00 .00 2.00 380.00 3.00 3. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.00 126. tab.00 2.3.00 429. tab. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1.00 3.00 110. tab.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.31 1. tab.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2. tab.00 3.075.880.000. tab.00 2.00 14.900. 1. tab.00 380.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.00 1. tab.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4.00 110.100. tab.000.3.500.

00 352. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135.00 660.00 14. tab.00 900. 200mg 3. tab.380.100.00 6. 30mg 2.000. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25mg/5ml. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. 100mg 2.800. 80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.00 195.000. tab. tab. 80mg 2.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1.000. tab.00 56.00 700.000.32 1.100.00 135.00 850. kap.000.00 195.00 4.3.00 1. 5mg 2. tab. inj. NAMA GENERIK.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.000.00 .00 380. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i. tab.v Bayr Bayr Dank 5.10mg/10ml.00 660.00 4. 50mg. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1.00 5 Diltiazem 1. 10mg/50ml. 10mg 4 Verapamil 1. tab.00 900. kap.v Ceremax i.000.500.650. inj.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.00 1. inf. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4. inj. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144.

tab.00 3. 1mg 2. tab.3.00 2.00 1. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 2.15 mg/ml.000.00 1. 0. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1.00 3.00 2. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1.300.500.250. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190. tab.00 195. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3.00 3. tab.750.000.33 1.00 3.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. tab. 1mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 2. inj. tab.500. tab.00 2. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1.2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4. 0.700.00 1. 16mg 30 tab/bln 14. NAMA GENERIK. tab.00 33.100.00 3. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1.800.100.00 5. tab. tab. tab.00 6.800. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln .550.750. tab.00 3.000.00 2.800.200.

00 2./tab. 0.34 1.00 1.900.00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 180. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148. 2.700.00 3 Carvedilol a.00 157.5 tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 4. 14. kap. 1. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln .4 SUB KELAS TERAPI. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.900. tab.00 1.00 1.000. 3.00 193.5mg tab. 6./tab.00 130.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99. 2. 1.00 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b.1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. 2.00 110.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.25mg tab.050. tab.00 145.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.00 145. 5mg tab . tab.3. tab. NAMA GENERIK.

500. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12.00 1. c. 50 mg.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.000 IU.00 12. b.00 .7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. 100mg 14.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. tab. serb.000. inj. inj.100.00 4.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c. inj.000.000.000. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.00 6. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. 1. NAMA GENERIK.300.300.OBAT UNTUK SYOK 15.00 1.500.00 4. 40mg/ml. tab.000. tab. d.35 1. vial @50ml 14. 1.00 Asetosal Phap 143.000.000. b.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.00 15 .00 4.

00 225.00 225.00 2. c. atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.00 3 Norepinepherine 1.480.000. 4mg/4ml./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200. inj.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK.00 12.00 33.00 129. inj. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. atau b.00 13. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.000. amp @8ml 16 .00 69. 20mg 30 tab. 10mg 30 tab.000. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1.300. tab.00 225.945. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32. 250 mg. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1.613. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.00 500.000. inj.500.320.00 500.00 32.00 33.00 33.36 1. 8mg/8ml.000. 1. b.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a.00 2. tab. b. NAMA GENERIK./bln . scored/kap. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. inj. 40mg/ml.00 225.

790. tab. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10. kasa steril 1%.00 3 Perak Sulfadiazin 1. krim 20mg/g. 20mg 3 Gemfibrosil 1. Asam Salisilat 3% 1. Pemberian selama 6 bulan.00 400. krim 1%. Asam Benzoat 6% b.00 7.000.00 7.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube @35g 2.00 17. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260.00 1.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1.500.315. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. kasa steril 1%. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.000.00 2.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.00 ./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600.00 10.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. krim 1%.00 480. kaps.590.00 17 ./bln 30 tab.500.000.00 2. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. tab.000.800. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3. 300mg 30 tab. 10mg 2. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.00 460.315.990. salep.00 297.000.00 5.37 1. salep 20mg/g. tab. tube @5g 2.

tube @5g 2. krim 5%.00 2.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.00 15.500.000.00 10.4 Mari 4. tube @10gr 17. krim/salep 2% (Nitrat). SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1.924.00 2. krim 2.00 16.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.800.00 1 pot/kasus Salep 2 . tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10.150.00 .000. tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1.25%.800.00 2.000. NAMA GENERIK.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. krim 0.115.400.38 1. larutan. Belerang Endap 4% 1.340. krim 10%.800.000. tube @20g 2.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8.700. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%.05% (sbg. salep berlemak 0.1%. krim 0.4 Kombinasi : a. valerat).475. pot @30g 2 Permethrin 1.00 2. krim 10%. tube @40g 17.1% (sbg.00 3 Desoksimetason 1. krim 0.000.000. tube @10g 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0.25%. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3. tube @10g 17.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1.000.900. salep.600.00 1.00 2. tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2.5%.00 2.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . valerat). Asam Salisilat 2% b.00 2.00 10.

20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425. 2%.725. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5. pot 30 gr 18 .8 SUB KELAS TERAPI.58g d.00 5.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.950.00 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800.00 440. btl @100ml 2 btl/kasus 18. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .00 5. Aspartate 1. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12. infus 5%. salep 10%.00 440.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. Kalium Klorida 0.00 18.D5 Wida Bbmi Otsu 4.00 440.00 1.200.LAIN 1 Bedak Salisil 1.065.00 2.00 Ramolit Rama 350.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.L. NAMA GENERIK.00 .895. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. sir. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .2 PARENTERAL 1 Glukosa 1.70g b.850. serb. tab.700.000. siap larut 600mg 3 K. Glukosa Anhidrat 4g 1. / bln KSR Merc 1.39 1.30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. tab. serb. tab. Natrium Klorida 0. 100g untuk 200ml air.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. 10 mg/ml.00 1.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. ktk @50 gr 2 Levertran 1.00 90 tab. serb.

lar. btl @1000ml Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol 0. infus.050.00 4. KCl 0.75g c. Na Laktat 2. Dehidrasi 3 btl.9% 1.34g b. NaCl 1.850.250. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.00 6. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.Chlorida (NaCl) 0. btl @500ml 4 vial/hari Otsu . infus.250.00 10. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.00 7.24g d.46%.980.24g d.700. DHF.00 2. btl @1000ml 3 btl.500. lar.500. Na Laktat 2. KCl 1.00 5.40 1. 7.00 1. Dekstrosa Anhidrat 27g 1.00 5 Kombinasi : a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. infus 0.00 3.9%. btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6.00 2.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. lar. NAMA GENERIK. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.KCl. infus. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.5g c.00 3 btl.00 7 Kombinasi : infus per L a.250. infus 40%. infus.895. Natrium Klorida 0.00 5. lar.00 5. lar.150.00 10.00 10. Operasi Buli-buli.46% Otsu 2. infus 10%.250.9%. lar. Dehidrasi Sod. lar.508.750. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. 7.800.500. infus 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NaCl 2. kecuali pada pasien DHF. infus. Operasi Buli-buli.600.00 . DHF. Dekstrosa anhidrat 27g 1. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5.75g b. Dextrosa 5% b. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. btl @500ml 3 btl.00 5. kecuali pada pasien DHF.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7.00 4 Ringer Laktat 1.00 6 Kombinasi : infus per L a.000.600. inj.735.

5mg/ml h. Xylitol c. Inositol 0. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a.000. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46. lar. Natrium Klorida 0. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72.00 7.225% 1.00 48. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Glukosa 5% b.00 . Asam Amino b. Natrium Klorida 0. Glukosa 2.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7. Mineral 1.45% NaCl Otsu-D2.200. infus. D.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Askorbat (Vitamin C) 0.200. Mineral 1.560.000.00 46. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.5% b. 8. Natrium Klorida 0.4g/L i.200.5g/L e.800.06g/L f.00 7.00 14 Kombinasi : infus per L a. lar.560. infus. Glukosa 5% b. lar. Piridoksin HCl. Asam Amino Essensial 18g b.850. infus.00 13 Kombinasi : a. inj.5% Glukosa + 0. Asam Amino 50g/L b. btl @500ml 3 btl/hari 2. Nikotinamida (Niasinamida) 0. lar.4g/L d.780. lar.000. Infus. lar. Rutosid (Rutin) 0. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57. Vitamin d. 1/2 NS Wida Otsu 6.45% 1.00 73.00 78.41 1.4%.04g/L g. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. Histidin 69g 1.5.00 7.000.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.000. infus.45% 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1.Sorbitol 100g/L c.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. infus. (Vitamin B6) 0. NAMA GENERIK.

400.000. infus. Asam Amino 2.500.00 57.00 98. lar.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. infus.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar.00 1. Glukosa 33g c. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. Na.00 98.750. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Xylitol 30g 1. Asam Amino 100mg b.00 .00 211. lar. infus. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40. K 18mEQ b. infus. Infus. Asetat 120 mEQ 1. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Fruktosa 60g b. Lar.7mg c.750. infus. NAMA GENERIK. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. infus 20%.00 17 Kombinasi : a. Na. Sorbitol 15% 1.000. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 19 Kombinasi a.000.000.42 1. Asetat 38mEQ d. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. lar.72% b.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57. btl @100ml 2 btl/hari maks.500. 2 mEQ d. lar. Sorbitol 50g 1.000. btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. Na. Nitrogen 15. 100mEQ. Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a.000.00 39. Ca.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39. 4mEQ. lar. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85.000.

infus.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.00 3.000. Cl 109mEq d. Na 140mEq b. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.000.00 1.3%. tube @3. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. Asam Amino 3% b. tts. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1.2 19.960. tube @5 x 0. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86. tts. infus 7%.00 .2.5% c.00 19.250.00 24.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.2. btl.00 2.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46. Lar.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.1 1 btl/kasus Pantocain 0.500. salep mata 0.150. K 4mEq c. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. lar. tts. mata 50 mg/0.500.3%. salep mata 1%. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61. NAMA GENERIK.500.00 1.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Infus.200.00 4.5% Cend 12.5g 2 Gentamisin 1.6 ml.600. Lar.250.00 19.470. Glukosa 7.00 10.800. Ca 3mEq e.6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.00 90 tab/bln Glaucon Cend 1. btl @250ml 19 . tab. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. tts mata 0. tube @3. Elektrolit + Zn 1.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. salep mata 1%. Dual Chamber Bag @500ml 2.5%. tube @3.000.43 1. Infus.00 1.500. mata 0. mata 0.OBAT MATA 19.5%.

800. btl.000. tts.6ml 6 Kombinasi : a. Neomisin Sulfat 5mg c. tts. mata.500.400. Polimiksina Sulfat 6. mata 0. mata 15mg/ml.500.5%. tube @3. Polimiksina Sulfat 6.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.000 IU b. salep mata 3. tube @5x0. tts.44 1.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. Neomisin Sulfat 3. Hidrokortison 0.6ml 19. tts. Deksametason Na fosfat 1mg 1. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.5g 2 Kombinasi : a.2.5% b.6ml.00 . NAMA GENERIK.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1.3mg 1.00 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5mg b. btl @5ml 3 Tropikamid 1.700. @15ml 4 Kombinasi : a. tts.000. btl @5ml 7 Kombinasi : a. btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.800.675.700.00 5 Prednisolon Asetat 1. tube @3. Gramicidine 0. btl. btl.2. mata. mata 2%.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.3 SUB KELAS TERAPI.7%.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.00 10. Deksametason Na fosfat 1. salep mata. tts. mata 2% (HCl/Nitrat). mata 2%. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. mata 10mg/0.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.05mg c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19. tts. Kloramfenikol 10mg/ml 1.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16.2.5mg 1.00 24.5% Cend 13.5g 8 Betametason 1.000.500.00 24.00 2.5mg c. tts.000.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. Hidrokortison 5mg/ml b. Deksametason 0. btl @5ml 19. tts.500. Kloramfenikol 0. tts.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15.500. tube @5x0. mata.000 IU b. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19. mata 1mg/ml. btl.2% 1. mata 1%.000.

tts. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. 2%.OBAT TELINGA.600. salep mata 3%. tts.000.000. tts./bln Travatan Alco 127. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. mata 0. tts.00 1.mata 0.00 .000.5% Triatimol 0.00 23.200.01%/0.600.000.004%.00 1. tts. Prat Cend 9.000. btl @2.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.btl @5ml 1.00 1.6ml 2.125. btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127.000.5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost. btl @5ml 4 Kombinasi : a.00 127. telinga 3%.500.32mg 1.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.5% Prat Prat Cend 12.25% (Maleat).00 1./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tube @3. tts. lar.5ml 19.500.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. mata 0.5% (Maleat). btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. tube @5 x 0.664mg b.35% .5g 20 . tts. tts. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. mata 0. btl @5ml 1 btl.05%.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. mata.000.00 6. tts. Kalium Klorida 1. 1 strip/15 hari 1 btl. mata 1%.00 10.25% Isotic Adretor 0.C.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32.000.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.300. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. tts. intranasal spray.00 1 btl/kasus EDTA Cend 41.mata 0. mata 0.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1.00 12. NAMA GENERIK.M. btl @2. mata 0.45 1.6 LAIN .005%.2.6ml.000.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. btl @15ml 2 Metilselulosa 1. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112. Natrium Klorida 8.250.00 20. nasal spray 55mcg/puff.

amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2.00 2 Alprazolam a.3 SUB KELAS TERAPI.00 2. tts. Hanya untuk kasus : . b. tab.025%.00 2 Oksitosin 1.00 1. tab.00 1.200.00 .00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3. btl @10ml 2.000.PSIKOFARMAKA 22.000.00 1.10 IU/ml.00 350.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .00 350.panic attack . 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2. amp @20ml 2.500. tts.050%.46 1.000.500. hidung 0.00 350. hidung 0. amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. inj. 0.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320.00 3. tab. inj 0.00 950. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880.000.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1.700. 20%.500.200.200.00 1.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.00 350. btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.00 325.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.125mg (Maleat) 2.00 22 . tts.700.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29.200mg/ml.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.00 21. NAMA GENERIK.00 30. inj.LAIN 1 Karbogliserin 1. inj. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. telinga 10%. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. salut 0. btl @15ml 21 . tab. 40%.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.

00 500.300.00 600. b. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1.00 6.00 750.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1.00 475. kaps.00 725.000.00 750.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. tab.00 3 Lorazepam 1. kaps.000.500.00 1.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1.00 700. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1.00 4.00 1.500. tab.00 2.00 600. 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b.800. sal.panic attack . Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. tab.00 495.400. Hanya untuk kasus : .47 1.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.00 .640.00 4. 20mg 30 kaps/bln 22. tab. tab.00 495.00 650. 2mg 22. tab. NAMA GENERIK.00 2. b. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675.00 650.

00 82.455.00 82. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln .5mg 90 tab / bln 3. inj 50mg/ml. 5mg/ml.570.00 2.00 1.000. tab. tab.743.450.00 9.00 500.870.00 2.600.00 122.00 2 Klorpromazin 1.000. Untuk agitasi akut b. tab. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1. Monoterapi schizophrenia b.00 2. 25mg/5ml (HCl). Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5.680. inj.900.540.700.455. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480.00 225. NAMA GENERIK.00 2.00 1.00 60. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. amp @ 1ml a.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60. tab.00 500. amp @ 5ml a. 0.00 9. salut 100mg (HCl) 3.00 1.600. 1mg a.00 3 Trifluoperazin 1. 2mg a.48 1. tab. tab.4 SUB KELAS TERAPI.00 1.00 1.000. Monoterapi schizophrenia b. tab sal 25 mg (HCl) 2.00 4 Risperidone 1.00 150.00 2. tab. 1.00 2.00 1.00 122. 5mg 90 tab / bln 4. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46. Untuk agitasi akut b.00 1. inj.

Magnesium Hidroksida 200mg 1. 10mg/vial a.000 8 Quetiapine a. Magnesium Hidroksida 150mg 1. Aluminium Hidroksida 200mg b. b.000. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. salut 5mg a.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kunyah Kombinasi : a. NAMA GENERIK. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b.750. tab.00 17. kap. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100.00 2.000.200.00 6 Olanzapine 1. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. 10mg Prohiper Mers 2.00 135. kap.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120. Monoterapi schizophrenia b.000. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6.250.000. 200mg Seroquel Asca 20.00 3. tab.00 . inj.000. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.00 7.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1.000.49 1.00 22. tab. Aluminium Hidroksida 200mg b. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32.00 7. Monoterapi schizophrenia b. salut 10mg a. 25mg/ml.OBAT SALURAN CERNA 23. inj. tab.00 123.00 23 .00 62. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60.00 9.

00 2.700. inj.00 1..00 600.00 3. Magnesium Hidroksida 1. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550.00 640.500. susp.00 400.50 1.00 2.400.00 650. 500mg/5ml. tab.00 150.00 5. 30 mg/ml.500.00 140.00 2.00 2. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385.. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 5.00 22.000. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.00 5.00 24. Aluminium Hidroksida b.00 140.400.00 530. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.00 1.00 2. btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2.500. susp.00 150. 50mg/2ml. kaps.750.00 2.750.000.00 600. Diberikan 1 jam sebelum makan. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1.500. tab.00 86.00 1.00 22.000. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari .00 2. inj. susp.900.00 140. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a.00 650.500.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @100ml 5 Lansoprazol 1. NAMA GENERIK.

500.000. drop. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 2.00 2. tab.500.inj.00 350. btl @10ml 4.500. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .00 90. serb.00 71.00 71.51 1.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 2.amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.500.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1.000. inj. tab. sal. inj. 5mg/ml (sebagai HCl).00 9. 5mg/ml. tab. NAMA GENERIK.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1.500.500.500.00 350. btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3.00 2.00 325.00 72.000.00 2. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 2. 40mg.600. kaps. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.800. 25mg/ml.560.00 72.00 90.00 90.00 4.00 3 Metoklopramid 1.00 350. maks 3 hari 23. sir. tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310.00 2. 50mg 2 Klorpromazin 1.00 3.300.00 2.amp @ 2ml 3.00 90. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.

4mg/2ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.00 3.00 9. tab. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9.310.450. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900. 8mg/4ml.900.400./kap.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.00 5. inj. amp @4ml 6 Domperidon 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 9.200. Heksaklorofen 2.600.000.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.00 2.00 1.400. b.00 1.600.00 23.00 1.00 1.200. 0.00 3. tab. Seng Oksida 120mg 1.150.00 .00 5.200. Lidokain 10mg d.150. amp @2ml 4.000.00 1.52 1.550. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2. NAMA GENERIK.00 3. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj.600. sir 5mg/ml.00 9.00 400.25mg/ml.000. supp.600.00 3.400.600. inj.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1.500.00 1.00 420.600.00 23.00 3.00 5.00 1.000. Bismut Subgalat 150mg b.5mg c. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1.00 5. tab. 8mg 3.00 2.

00 10. tab.188.00 2.100.00 10. inj.00 2.00 2. suppositoria 5mg 3. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. tab. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 24 mg/ml.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1. Hyoscine inj Buscotica 1. tab. NAMA GENERIK.000.00 60. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425.6 1.95 3 Salbutamol 1. Parafin c. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.00 . suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a.00 60. 2mg (sbg.00 23.150. tab. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95.00 425.00 6.000. amp @ 10ml 2 Efedrin 1.00 4.00 6. Pektin 20mg 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7.00 100.550.00 790. kaps. 20mg/ml.53 1. Kaolin 550mg b.00 550.00 24 .00 12.00 23.950.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a.OBAT SALURAN NAPAS 24. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425.800. susp/emuls. Liq. inj. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59. Fenolftalein b. Gliserin 1. tab.

tab. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c.00 3. 1. Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7.00 4. tab.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari. selanjutnya maks 4 vial/hari. 2. selanjutnya maks a. btl @60ml 3. sir.54 1.00 2. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5.h. btl @100ml 4. tab.5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178.00 75. turbu.00 3.00 5. Serangan asma akut b.400. Serangan asma akut 4 vial/hari. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70.00 187. inj. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118. 150mg 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c. b.000.00 4 Terbutalin Sulfat 1. 2mg/ml. i. sir.5 mg/ml.475.750. 4mg (sbg.00 .00 83.400.50mg. 0.00 1. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7.00 5 Teofilin 1. vial @2. NAMA GENERIK. tbg @200 dosis Hanya untuk : a.500.500. nebules. respules 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2.00 80.00 73. 100mcg/puff. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang.5mg/5ml. 0.800. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari.00 5.

respules 0.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. 200mcg/puff. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.500. Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.00 2.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. b. 250mcg/puff. Flixotide nebules Glax 15.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81.250. Salmeterol Xinafoate 50mcg.00 3.25mg/ml. 200mcg/puff. Tidak diberikan pada kasus asma akut .100.inh. 50mcg/puff. Serangan asma akut maks 4 vial/hari.000.5 mg b. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari.diskus.00 Hari pertama maks 8 vial/hari. Salmeterol Xinafoate 25mcg. Ipratropium Bromida 0. nebules. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148.5mg. nebules 0. tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50mcg. tbg @120 dosis 2. Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.diskus.00 . Salbutamol 2. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari. Pulmicort Respules Asca 10.00 . hari selanjutnya a. 100mcg/puff. inh.580.000. inh.000. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110. selanjutnya 2 vial/hari. inh. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112. tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a.55 1.00 9 Kombinasi: 1. NAMA GENERIK.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100mcg/puff. 500mcg/puff.00 .diskus.5 mg 1.000. tbg @60 dosis 4. selanjutnya 2 vial/hari. vial/amp @2.300.00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1.00 8.00 .

000.500. inh.5 mcg.00 2. 18 mcg/dosis. 20mgc/puff.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.00 12 b.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. tab.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. kaps.5 mcg. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. Symbicort Asca 141.00 98. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14.200. tbg @ 60 dosis a.00 1.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide . Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.00 2. 20mg 24.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2.00 2. inh. kaps.00 .000.28 727. 10mg/5 ml. inh. 10mg 2.00 90. sir.100.000.98 950. Tidak untuk jangka panjang 1. tab.00 35. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427.00 24. refill 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.760. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. tab. NAMA GENERIK.00 2.56 1. tab. 160/4. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196.2 PPOK 1 Tiotropium 1. tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84. 15mg 3.800. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th. 80/4.00 1.

25mg/ml. 100 mg/ml.B.800. tab.500. inj. NAMA GENERIK.00 1.500. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3. tab. sir.00 3. 100 mg/ml. inj. tab. 50mg 2. Mentol 1mg e.) 1.. amp @3mL N-Ace Prat 19.H O.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1.5mg b.H O. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.B. amp @ 1ml ..000.. sir.00 156. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26.00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. 10mg 2. tab.00 2.00 800.800.00 2.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3.00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47. inj.000.H O.000.B.00 3.00 690. Difenhidramin HCl 13.B.00 2.57 1. sir.00 35. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @100ml 1 btl/kasus 24.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1. inj. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.00 4. Amonium klorida 131. sir.5mg c.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30. vial @8mL 24. 250mg 2 Kalsium Laktat 1.000. nebulizer 300mg/3ml.00 50.B.700. Na-sitrat 55mg d.00 1.00 25 .00 1.00 2.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.738. tab.H.00 49.782. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16. Alkohol 5% 1..

00 .25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan./kap.B Complex Mari 25.1 . NAMA GENERIK.2. Vit B12 250mcg 1. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a.58 1. Vit B12 5000mcg 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin .500.000.5mmol 1. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Vit B1 mononitrate 100mg b.00 230.00 8 Kombinasi : a. Lunak 0.950. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9. 2.B Complex 1. Vit B6 100mg c.00 240. tab. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin . 25mg/10ml. 6 Kombinasi : a. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1.00 250. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250. Vit B1 mononitrate 100mg b.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. inj. tab.00 3.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230.00 3. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3. inj. Vit B6 200mg c.00 1.000. kaps..500.00 3. tab.

667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775. NAMA GENERIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. Sorbitol 13.00 560.500.000.00 45.00 1.00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1.40g b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 .ANTINEOPLASTIK.00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. lar. inj.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. infus. btl.000.00 57.650.00 1. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1.59 1. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.200. kunyah 500mg 90 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @1000ml 4 Kombinasi: a. lunak 25mg 2. kaps.800. kaps. / bln Calos Osteocal Prat Nich 550.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1.00 27 . Docusat Sodium 0. tab. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.00 2 Air untuk injeksi 1.00 . btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.680./tab. tab.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1..000.00 8.

00 30.620.470. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.00 Metotreksat Aptk 2.39 60 tab. Tidak untuk nyeri kanker. 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 0.191.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.42 . inj. kap. tab. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14.750. NAMA GENERIK.25mg 2./bln 1 amp/hari 1. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.499.100. kap./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. 0. tab. inj.97 15. 60 tab.60 1. tab.00 22. 15mg 3.000. kap.00 10.00 1. 50mg/ml (HCl). tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.00 28 . 2.5mg (sbg. 10mg 2.00 31.00 1.10mg/ml (Sulfat).990. tab.5mg 2.205.00 41. 30mg 4.400. 1mg 5 Metotreksat 1.500.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15./bln 30 tab.750.

amp @ 10ml 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. inj. inj. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127. patch 12. inj. serb.750. i. 250 IU.v.00 93. inj.057. 5mcg/ml (sbg Sitrat). inj.5mcg/jam 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 29 . 500 IU.v.640.000.000.00 342. i.500. 230 .000.000.00 2. patch 25mcg/jam 5.000. vial . 480 . kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2.0. (sbg. Kodein 30mg b. vial 3. inj.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. tab.000.000. serb.00 1.000.00 5 amp/kasus 1.00 184.00 2.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. amp @ 2ml 2.61 1. vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1.05mg/ml (sbg.000. Sitrat).000.600 IU.290. Parasetamol 500mg 1. NAMA GENERIK. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32.100. inj. Sitrat).000.00 4.00 1. vial 2.340 IU.00 128.00 Maks 5 hari.05mg/ml. vial @10ml 5 Kombinasi : a.290.00 2. 0.

00 900.00 900. 5%. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000.00 414. c. Plasbumin 25 4.000. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.857. inj.00 2.00 414. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. dan/atau b.00 .000. 25%.00 414.00 900. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.000.000. inj. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL. 300 cc/minggu 1.000. btl @100ml 3.2 SUB KELAS TERAPI. inj.000. dan/atau d. untuk kasus perioperatif. untuk sindrom nefrotik. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.000.00 414.00 5. dan/atau untuk sindrom nefrotik. b. inj. d.000.000.00 900. 5%.00 900. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 338.000. dan/atau c.62 1.00 900. btl @20ml a. 20%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. dan/atau untuk kasus perioperatif.000. NAMA GENERIK. kadar albumin kurang dari 3g/dL.000. 20%.000. btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414.00 414. inj.

000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. lar.00 1.000. NAMA GENERIK.000. lar.800.00 30 . infus 6%.000. maks 2 hari Expafusin Kalb 80.00 51. infus 6%.700.00 52.800.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.00 52. lar.00 52.698. infus 5%. lar. btl @500ml 4 btl/hari.00 1. btl @500ml 4 btl/hari. infus 6%.00 4 Koloid HES BM 130.000. inj.250. inf.00 51. maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52.200.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.250. infus 6%. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88.63 1. 2mg/ml (Bromida).00 .00 52.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30. amp @ 2ml 2 amp/kasus.250.000. lar.00 1. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0. btl @500ml 4 btl/hari.00 5 Koloid HES BM 40.00 88. 4%. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972.

20. inj.000.00 2. inj.00 1 vial/kasus A.000. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b.00 40.500. syringe @ 0.320. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.5mg/0.000. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. serb. vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.000.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164. amp @ 5ml 2 amp/kasus.64 1. amp @ 2. amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.1.10mg/ml. inj 10 mg.00 21. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 . inj.000. 0.000 IU /amp.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.500 IU/amp.00 20. inj.5ml 4 amp/kasus. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.00 1.500. 1.000.. inj.U Polivalen Biof 382.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. 10mg/ml.5ml.00 39.000.000.250 IU/amp.B.00 30. pfs @ 0. inj.00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110. inj. amp @ 1ml 2.00 39. inj.000.00 1. 0.S.00 592.5ml 31. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20.T.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.5 ml/syringe. NAMA GENERIK.I) 1.800.00 . vial @ 1ml 2 amp/kasus.

5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42.00 3. tab. maks 6 vial/kasus Tapros 1.88 Take 750.00 1.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. inj 1.000.600.00 . maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810.00 1. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33.950. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2.000.88mg. 20mg (sbg.00 1.500. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42. tab.000. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln.00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 . tab.65 2. tab. inj. 2.00 2.000. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.3.100.00 1 vial/bln.180.105.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.00 1.25 mg/vial a.75mg/vial a. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj 11. tab. NAMA GENERIK.000.

retinoblastoma.00 325.00 103. 3.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.00 325.00 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb.000. paru. 10. inj.inj. serb.000.000. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1.00 325.800.000. plerodesis.000. inj. NAMA GENERIK. serb. kulit.00 325. testis.000. serb. inj. 10 mg/vial (HCl). 15mg/amp (sbg. neuroblastoma. 50 mg/vial (HCl). kanker paru. germ cell tumor.00 2.000. glioma.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.000. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b.100. serviks. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365. 20 mg/ml. sarkoma dan limfoma maligna 1.00 320.00 . 10.00 63.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1.000.00 63. serb.000. oesophagus. inj. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis.000.00 385. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1.100.00 63.Non-Hodgkin Limfoma.00 4 Doksorubisin 1.inj.000. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385.6mg/vial a.950. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik. penis.66 2.00 63. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98.107. inj.00 1.00 2. inj. Untuk endometriosis 1 vial/bln. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62. Leunase Wida 950.000.000.000.00 27.

00 8 Metotreksat a. tab.000.salut 50mg 2. leher rahim dan kanker serviks cerna.00 220.inj. leukemia akut dan kronik.200.00 109.00 256. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. limfoma malignum.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b.000.1000mg/vial 750 mg/m2 . Untuk khoriokarsinoma. leukemia akut.000.000.00 34.00 320.100. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24.600. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220. inj.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4.00 320. vial @ 2ml 2.000. neuroblastoma. 50 mg/ml.600. serb.inj. metotreksat dan 1.00 256.000. kanker serviks. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. 5mg/2ml (sbg. saluran payudara. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 45. 500mg/vial 750 mg/m2 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. serb. inj. serb.00 34.00 220.000.500. inj.200. 500 mg/vial. inj.garam Na). serb. 250 mg/vial. 50mg/2ml.100. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma.000.00 320.600. payudara. serb.000.00 3.00 109. kolorektal.inj. NAMA GENERIK. retinoblastoma.00 220. vial @1ml 2. inj.000.67 2. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33.000.00 34.

inj. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma).000.000. vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500. 2mg/vial.000. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32. vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272. serb.00 76. inj.00 2.000. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia.1mg/vial (sbg. serb. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1.00 153. 150mg/vial.00 115.00 115. inj. serb.000.1000 mg.000.00 2.000.000.00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins).00 275.000. kanker kandung kemih.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. inj. vial @2ml 14 Carboplatin 1. serb.000.000.68 2.00 158. Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246.00 115.00 246. 1. vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76.000.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 158.000. NAMA GENERIK.00 275. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun. histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1.000.00 153.00 33. Kecuali osteosarcoma. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH).000. inj. 10 mg/vial (Sulfat).000.00 .00 76.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj. inj.00 1.00 275. 5 hari.000.000. serb. serb. Sulfat).000.00 32.

500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6.000.00 835.100. inj. 10 mg/vial. 450mg/vial. vial @10ml 17 Paclitaxel 1. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1. trombositosis esensial. serb.000. 10mg/vial.00 150.67ml 3.250.00 1.000.00 700. vial @25ml 16 Mitomicin C 1. serb. 300mg/vial. NAMA GENERIK.00 1.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.000. 50mg/vial.00 .00 700.00 15 Epirubicin 1. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31. vial @25ml 4.000.000.00 160.00 700.600. vial @16. tab.00 825. 100mg/vial.00 700.000. tab.000.250. 30 mg/vial. inj.00 1.000.000.500.500.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.000.69 2.inj.680. inj.000.00 2.00 451.000.00 160.000.00 160. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149. polisitemia vera.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451.00 6.00 2.00 495.000. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.000.00 835.000. inj 150mg/vial. serb. inj.00 495.00 2.000.000.inj.000.00 4. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690.00 835. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699.

000. 200 mg/vial. inj.000.270. b.000.000.00 412.000. paru.000.000. payudara.000. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1. 10mg.200.000.000. ovarium .200.00 1.000.Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '. inj.500. inj.00 412.500.000.00 3.000.000.000.00 3. inj.200.00 1. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1.00 1. vial @0.100.000. 1.00 2.345.000.000.500.00 3. inj.000. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410.000.00 2.00 1. 50mg.00 1.500.000.00 1. vial .800.00 2. 80mg/vial.500.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. payudara metastatik. 20mg/vial.000. paru.000.500.200.000.00 1. inj.00 4.500. inj.Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1. inj.000.000.000.00 4.000. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.00 2.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1.000 mg/vial.00 1. ovarium dan kandung kemih 1.00 1.00 412.000. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a.000.00 2. NAMA GENERIK.000. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1.00 4. 1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher. 100mg.00 2.70 2.00 3.

amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. inj. inj. 100mg/10ml. 40mg/2ml. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2. salut 250mg Tykerb Gski 74.00 125. 4mg/5ml. 6mg/6ml.000.00 1. tab.00 .400. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1.00 1. b.550.805.00 1. vial @10ml 2. NAMA GENERIK. inj.034.71 2.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705.608.400.824.00 1. inj.640.000.000. 300mg/5ml. inj.885. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19.00 2. b. 1 vial/bln Bondronat Roch 2. vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a. inj.00 15. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. inj 440mg/20ml. b.375.164. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1.00 1. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3.500. inj. vial @20ml 27 Rituximab. 500mg/50ml. vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. 100mg/5ml.026. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

00 .00 197.00 1.00 2. inj 2000 IU/ml.500.500. pfs @0.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. inj 3000 IU/ml. pfs @1ml 34 Eritropoetin. 100mg Glivec Nova 211. b. tab. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Beta a. NAMA GENERIK./bulan Recormon Roch 170. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. c. inj.00 173.3ml 35 Bicalutamide a.650. 1. inj 100 mg/vial.000. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59. pfs @0. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. b. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1.000.000. 2000 IU.72 2.000. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a.00 b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a. c. c. tab. b. Erbitux Merc 3.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168. b.000. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

803.00 1.967. vial/pfs @ 0.000.00 550.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0. vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12.73 2. tab. inj. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.200.00 1. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. tab 250 mg 27. inj. 100mg/4ml. 1.000. inj.00 1.210.00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550.000.000. NAMA GENERIK.3mg/0.00 .875.00 2 Lenograstim a.5ml. 263mcg/ml. inj. amp @1ml Granocyte Aven 550.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382. 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.00 550.00 1. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380. 20mg.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful