1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. 100mg 30 tab.500. tab.00 240.00 14.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1.500.20 70.00 105. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1.600. amp @ 3ml 3 . tab.00 15.00 110./bln 2 Probenesid 1. inj.00 110.300.00 6.00 .00 6.820.550.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2.00 2. 5mg/5ml.ANESTETIK 2.00 89.00 2. pemberian maks 7 hr.00 75.00 90./tab.750. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6.00 14.750. inj. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 100. NAMA GENERIK.00 1.00 220. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. tab.00 89.820. 15 mg/3ml. tab.00 13.4 1. 300mg 30 tab.300. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.00 97.00 2. inj. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 .00 100. 5 mg/ml (sbg./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58. Na Fosfat). 10mg 30 tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 75.000.3 SUB KELAS TERAPI. kaps./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85.00 1.00 6.

000.500./kap. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. tab 0. maks 5-7 hari Desferal Nova 112. serb.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.00 21.00 4. vial @ 10ml.251.00 .00 250. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. Cetirizine HCl 1. inj. 10mg/ml. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. serbuk. 5mg/5ml. salut/kaps. 10mg 1 tab/hari. tab. 25%.750.00 7.00 6.5g 2 Magnesium Sulfat 1. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240.00 250.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250. maks 5-7 hari. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari. HCl/bitartrat).5 1. 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1.300.1% (sbg. NAMA GENERIK.00 240. sir. inj . btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 .00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17.100mg/ml.00 250. 500mg/ml. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.280.00 2. tab.00 5.656.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari. inj. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266./tab.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3.00 1.00 Calcii Gluconas Ethi 8. inj.00 245. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10mg 1 tab/hari. inj.00 250.00 2. amp @ 10ml 4.500. tab.

amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. lar.00 2.00 5 . inj.00 1. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus.5mg/ml Nokoba Prat 77. NAMA GENERIK.000. 100mg/2ml. oral 100mg/ml.00 15. tab. 100mg 90 kap. inj. bila kejang 2 Fenitoin Na.400. inj.00 13. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp.00 1.4mg/ml.00 2. lar.000.000.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12. Siklofosfamid dosis tinggi b.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1.00 50-75 mg/kg BB/hari.00 255.000.000. rektal 5mg/2./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210.5ml. dilanjutkan dengan maintenance . Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. 1.00 24. 0. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3.5ml 2 tube/hari. tab. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2. tube @ 2.00 24. 0. tube @ 2.300. Kecuali untuk kasus di ICU. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.00 210. 500mg 2.00 210. Infa Mers Acta Mers 45. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. 400mg. inj.00 4. rektal 10mg/2.5ml 2 tube/hari.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5. kaps.00 4. tab.5ml. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.500.00 21. inj.000.000. 250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108. lar.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14.400.345. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.00 4.00 21.6 1.500.600.500.

00 Dosis maks 2501. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2.00 2. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45. ER 500mg 3.360.900.000 mg/hari Ikalep Ikap 2. 250mg/5ml./bln 60 tab. NAMA GENERIK.900. 300mg .00 6.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1./bln 60 tab. tab.00 2. tab.00 260.00 2. 200mg 90 tab. 300mg 5.00 73. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3.475. tab.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.700.900.650.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1. kaps.100.00 5./bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4.00 2.700.7 1. salut enterik 250mg 2. sir.00 2. 200mg/2ml.630. kaps.700. btl @120ml 5 Asam Valproat 1.00 2. inj.00 2. ER 250mg 3.00 1.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1.00 2.650. tab. 30 mg 2.800. tab.00 2.000. inj.400.

2.00 300. kering 125mg/5ml. vial 2 Ampisilin 1.1 6. tab.750.00 2.00 3.00 300.00 2 Mebendazol 1.00 325. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 . btl @ 60ml .00 290.00 280.00 300.750.00 2.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300. btl @ 60ml 4.1.8 1.00 2. sir.000.675.00 280. tab.00 325.00 6. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 320.745. tab.00 2.00 286. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280.2 6. kaps.00 8.000.00 6.00 290. sir.ANTIINFEKSI 6.1.00 2.1. kering 125mg/5ml.000.00 260.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275.00 290./kap.00 3. 500mg 3 Pirantel 1. kaps.745.00 3. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab.000mg. NAMA GENERIK. tab.00 2.450.00 2. scored/kaplet 500 mg 3. serb inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 280.

250mg (sbg. inj.00 2.545.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1. vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1.00 120. serb.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8.000.000. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. kecuali bedah jantung c.000.000.000 IU. tab. serb.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220.000 IU. tab. 1. inj. vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3. 2. serb.000mg.garam K) 2.95 11.garam K) Phap 464. tab.000.00 262.400.700. 3.00 3. 1 gram. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan.000mg.000.200. 1.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari.00 .000. Febrile neutropeni : dosis 1-3 .00 125. 500mg. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: . vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16. inj.00 120.000. 500mg (sbg. vial @ 20ml 6 Meropenem a. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1.000.00 120. vial @ 20ml 2. 1. inj. 125mg (sbg.399.00 110.96 b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. NAMA GENERIK. serb.00 140. inj. inj.1.00 119.500.00 3.00 5 Benzatin Penisilin 1.199.000 IU/ml.9 1.

100mg (sbg. b.2 SUB KELAS TERAPI.484.00 2. sir.00 2.00 275.00 6.600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.600.00 6.00 2.300. Palmitat).2.2. Trimetoprim 40mg 1. Trimetoprim 20mg.00 5.00 310. kaps.00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1.00 257. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7.450. 1000mg/ml (sbg.00 63. susp. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55.600. kaps. vial @ 10ml. Sulfametoksazol 200mg b.245.00 3.00 .10 1.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. 1. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4..4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. inj. Sulfametoksazol 100mg.00 240.000. 500mg/ml. tab.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230.00 3.450.Natrium Suksinat). 250mg 2. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170. inj.500.00 3 Doksisiklin 1. NAMA GENERIK. kaps.00 3.00 65. btl @ 60ml 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.125mg/5ml (sbg.00 7. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220.2. serb. kaps.

00 375.475.00 850. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 2. 500mg 3.00 137.500. sir.250. tab. tab.00 590.00 525.200.00 1. Etil Suksinat). NAMA GENERIK.00 285. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250. Trimetoprim 160mg 1. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370. 300mg .00 7.20 140. kaps.11 1.00 600.00 135.00 6. Sulfametoksazol 800mg b. kaps. kaps.00 3 Klindamisin 1.00 255.00 1. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 580. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1.00 590.110.200.00 375./kap.00 380.00 600. Trimetoprim 80mg 1. Sulfametoksazol 400mg b.00 1.2.00 250.00 600.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. 200mg/5ml (sbg.90 280. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130.00 2.00 929. tab. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1.00 140. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400.00 7.

tab.500.00 1. btl @ 15ml 4.00 7.00 3.000.00 2. inj.187.00 265.00 107.900. 40mg/ml (sbg.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1.30 .00 4.000.500. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1.inj.00 Streptomycin Meiji Meij 9. tab.00 10. kering 200mg/5ml. NAMA GENERIK.00 1.00 2.1000 mg (sbg.000.00 287. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260.00 10. serb. inj.2.00 260.00 98.00 7.000.inj. 500mg Maks 3 tab/kasus 3. vial @ 2ml 6.100.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3.900. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. 300mg 5 Azithromycin 1.000.00 2. sir.00 38. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7.460.5000 mg (sbg.00 65.500.00 1.000. tab. 500 mg. vial @ 1ml 2. btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6. Sulfat).00 39.900. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1.Sulfat). sir.Sulfat). kering 200mg/5ml.12 1.212.000. tab.00 283. 250mg.300.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1. serb.00 39. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3. inj. tab.00 2 Streptomisin 1.350.2.00 2.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 2.00 6. kap.000.000.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.00 400.000.500.00 600. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575.00 65. tab. 400mg 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 700. 500mg/100 ml. kering 125mg/5ml.00 600.000.00 6.00 24. btl @ 60ml 3. 2mg/ml.00 24.00 64.000.00 700. tab.00 580.00 600.00 2.00 600.2.000.00 6.000. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550.13 1. tab. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400. sir.00 65.00 600.500.00 2 Levofloxacin 1.000.000.500.00 600.00 11.400.400.00 2.00 400.00 24.00 60. sir.00 600.00 700.00 64.000. btl @ 60ml ./kaps. kering 250mg/5ml. NAMA GENERIK. inf.00 6.00 24.000. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1. inf.00 12.

750. 1000mg. tab. tab. inj.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5.000. inj. serb. 300mg .000.500.00 22. 400mg 6.1. NAMA GENERIK.3 6.500.800.00 4.2 nomor 4. 1000mg. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1.950.000. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. inj. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4.00 1. tab.120. 500 mg. tab. serb. inj.00 5 Cefuroxime axetil 1. episode akut colitis ulcerativa b.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.500. 1000mg.00 9.00 4.2. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4.00 1.500.00 4. salut 250mg 2.00 4. inj.000. serb.940.3.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374. tab.3. 250mg 6.14 1. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1. salut 500mg 6.00 3 Seftriakson 1. serb.00 1. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1.00 2 Mesalazine Untuk: a.500.) Salofalk Dava 4.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 1.

00 875. tab. tab.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55. 100 mg 2.00 3 Pirazinamid 1. tab.00 3.00 500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. 300 mg 2.00 435.00 900. tab.449. Pyrazinamide 400 mg d. tab.00 . 30 tab/bln. tab.N.00 440. 500mg 2 Isoniazid 1.15 1.00 4 Rifampisin 1. kap.86 3.80 139.00 600. Rifampisin 450mg b. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. tab. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455. tab.00 91.00 440.00 235. 300 mg Isoniazid I.142.70 205.700. Isoniazid 75 mg c.3. 1 tab/15 KgBB.00 340. Isoniazid 300mg 1.00 600. tab. Ethambutol 275 mg 1.00 780.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a.00 4. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197.2 SUB KELAS TERAPI.00 2.500. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315. Rifampicin 150 mg b. NAMA GENERIK.

kunyah 6.00 3.800. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330. 500mg 2 Ketokonazol 1.00 195.00 2.300.00 3. 100. tab. tab.00 .4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. tab. tube @5g 3. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1. tab.00 2. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB. Pyrazinamid 150mg 1. Rifampisin 75mg b. NAMA GENERIK.00 3.000 IU/ml.000 IU 2.100.000.00 19.00 880. tab/kap. Rifampisin 75mg b.00 19.700. tab.00 2.250. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.00 354. tab. btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4.200.00 16. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. susp. krim 2%.700.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2. susp. 100.000 IU/ml.00 2. krim 2%.70 425. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195. Isoniazid 50mg 1.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.00 450. vagina 100. 125mg 1 tab/5 KgBB. Isoniazid 50mg c.00 19.100.16 1.00 880. salut 500.

00 4.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90. lar. 500mg 3. tab.700. 125mg/5ml. 200mg Kuinin Aptk 711. 250mg Mycamine Aste 340. supp.00 80.70 165. ovula 500mg 6.000.00 8.200.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. susp.200.00 165. tab. vial 6. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1.00 1.000.700.900. Pirimetamin 25mg b.000. injeksi 50mg.000.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 5.324.00 124.00 5. inj. btl @ 60ml 4.17 1. sir.00 8. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK. kap.000.00 2.00 170.00 99.000. kaps.000.00 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 23. 200mg/100ml. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5.00 .00 2.5 6. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650.00 7.000.00 80. Sulfadoksin 500mg 1. infus 5mg/ml.5. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18.00 1.00 8. serb.000. vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 80.5.

00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1.Untuk Genotip 1. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . tab.850. 5 Artemether 1. tab.00 360. 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3.00 275.2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.504 1.5ml. tab. 135mcg/0.5ml 2 Ribavirin 1. inj. 80 mg 6.6. inj.5ml 2. scored/kap. pfs @0. inj.00 340.106. 15mg (sbg. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2. pfs @0. b. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : . 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1.747.00 250. NAMA GENERIK. tab. 200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1. 4.00 275.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. scored 400mg 6.00 Artemether injeksi Aptk 24.00 350. 180mcg/0.00 1. tab. Fosfat) 4 Kombinasi : a.6 6. Artemether 20mg b.18 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.6.724.508 Copegus Roch dijamin PT Roche .00 340. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.00 2.5ml.

100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. tab. 10mg 7 .500. tab. Heplav Kifa 3.00 41.00 3.00 380. b. tab.00 .00 1.00 80. tab. Betahistine mesilat 1.00 1. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b.ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln. Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2. Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40.00 380.00 380. 1mg (tartrat) 2. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. tab. tab. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. tab.000.00 1. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24. NAMA GENERIK. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40.00 385. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380.327.000.666.00 1. maks 48 minggu Hepsera Glax 33.640. 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.00 8 . 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.19 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif.

00 2. 7H2O 1.00 2. tab. tab 0.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6.330. Benzerasid 25mg 1.367.000. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.000. prolonged release 2mg 2. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110.350.530. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.00 1. drop 15mg/ml.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.000.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1.960.00 18.860. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450. btl @100ml 3.100. tab salut 300 mg 2.00 22.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11. prolonged release 8mg 9 . kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2. Carbidopa 25mg c.00 15. 5 Ropinirole 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 110. tab.200.00 8. NAMA GENERIK.00 7. tab.200. Levodopa 100mg b.00 10 .750mg 4 Kombinasi : a.00 .00 2. sir.00 2 Besi (II) Sulfat. 0.20 1. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab. Levodopa 100mg b. 15mg/5ml.00 1.375mg 2. tab.000. prolonged release 4mg 3.

250mg/5ml. amp @5ml 4. NAMA GENERIK.000.00 4.00 545.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1. kap./tab.00 2. amp @5ml . tab. inj. 5.00 3.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.00 Phytomenadione Phap 580.100. kap.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000. vial @5ml Cosmofer Prat 50.00 545. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. inj. tab.000 IU/hari) Inviclot Prat 60.00 80.070.00 770.000.000 IU/ml.00 825. inj./tab.00 4. 500 mg 3. 1. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15. 1.000-40.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. amp @2ml 10. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 800.00 3.00 3.00 825. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78. tab. inj. 100mg/5ml.00 550. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500.000.21 1. inj.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1.290.250.200. 100mg/2ml.00 825.300.00 800. 500mg/5ml.100.00 4. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670.00 4.000.00 3.00 17.

00 1. inj. NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @0. inj.4ml.000. 9500Axa/mL. syringe @0.973.936.936.968. 60mg/0.00 93.00 1.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. 9500Axa/mL. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. pasca operasi 60 tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 40mg/0.00 79.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292. inj. syringe @0. 110mg 60 tab. syringe @0. inj. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12. pasca operasi Xarelto Bayr 24. 75mg 2.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.00 1.5mg.22 1. 20mg/0. kaps.00 132.954. inj.500.000.4ml 3.000.750. 9500Axa/mL. kaps.4ml 3.2ml 2. syringe @0.00 . syringe @0.2ml.00 113.6ml. tab.3ml 2. syringe @0.00 1. inj. 2. inj.00 12.

2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 4 Manitol 1. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26. amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.400.00 1.00 350.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. lar.00 5 Spironolakton 1.450. serb.00 4.00 2.23 1. btl @60ml 11. 10mg/ml. tab.00 39. btl @30ml 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.625.1% Mola Ikap 1.400. tab.00 39.850. lar. tab. tab.00 2.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.600. cairan 3%. 0.00 2.000. larutan 10%.830.5mg 2 Furosemid 1.900.1%.100.00 91. larutan 10%. 2.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2. inj. inj.00 36. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 2. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1.000.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.500.850. amp @2ml 3.000.00 Rivanol Rivanol 0.. 25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1.00 1.500.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 2.00 2 Etanol 70% 1.000.00 1.00 .00 12 . infus 20%. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 . NAMA GENERIK.700.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. 20mg/ml.

1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. tab.000.550. tab 0.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7. tab.200.100.950.00 1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.4mg 12. lunak 0.00 Avodart Gski 8. 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.950.700.386.00 2. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52. tab.00 5.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.24 1. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.5mg 1.5mg 4 Tamsulosine 1.100.00 1. Thiabutazide 2.00 2.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2.00 6 Kombinasi : a.00 .500.200. tab.100. 2mg 3 Dutasteride 1. tab.HORMON. 0.00 9.00 13 .00 1. tab.1 13.00 2.00 52. 400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. 1mg 2. NAMA GENERIK.000. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950. OBAT ENDOKRIN LAIN.1. kaps.30 60.500. tab. tab.00 5.500. kaps.00 1.5 mg 12.00 60.2mg 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. Spironolakton 25mg b.

00 450.96 125.00 1. tab. tab.00 310.00 5 Glimepiride 1.00 550.00 1.00 450.00 1.00 1. tab.500.350.00 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.500. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110. tab.00 310.00 550. NAMA GENERIK. 1mg 60 tab/bln 2.00 120. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1. tab.00 550. tab.00 120.500. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1.00 310.400. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366. tab.00 2.25 1.00 1. 30mg 3 Glipizide 1. 4mg 30 tab/bln 13. 3mg 60 tab/bln 4.00 1.100. 2mg 60 tab/bln 3.00 310.050.00 1.00 1.500.00 605.200.00 550.00 1. tab.00 450.00 480.200.00 550.2 BIGUANID 1 Metformin 1.1.00 1.190.00 .00 450. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242.500.00 1.00 1.200.00 1.190.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

5mg 14. 0. inj.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.29 1. tab. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1. 10mg/10ml.01 14 .525. sublingual 10mg 3.1% (sbg. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1.5mg 2.00 .00 55. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 125. amp. tab.370. tab.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1. HCl/bitartrat). 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1.00 200.00 82. NAMA GENERIK.2 nomor 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 80. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. tab.OBAT KARDIOVASKULER 14. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125.000. tab.780.00 54. 1.00 90. 10mg (lihat kelas terapi 14.00 85. tab. 2.00 2.400.00 1.00 55. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.000.3.00 140.00 55.525. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.000. tab.00 190.00 2. inj.00 190.

1. 150mg/3ml. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.00 2.30 1.00 90.00 135. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 14.00 2.00 1.600.00 920.800.00 85.00 910. tab.800. NAMA GENERIK.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. scored 25mg 90 tab/bln 3.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1.00 1.500.00 145.900.00 165.00 3.400.00 1.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2.00 535.00 920.500. tab.00 1. tab.375. tab.3.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2.00 100.000.00 100. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525.00 2.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1.00 535.00 1. 2. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16. tab.00 85. tab.450.25mg 2.3 14.00 1.500.00 20.450.00 1.00 64. tab.00 1.00 64.900. inj. scored 12.00 65. tab.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64.5mg 30 tab/bln .00 16.

00 115. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4.000. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425.100.090.000. tab.00 3. tab. oros 20mg 3.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. 40mg 2 Atenolol 1.200.075. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100.00 . tab.000. tab. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1.00 110.00 1. tab.00 4.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2. tab.00 2.900.880. 5mg 2. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.00 110.00 3.700.00 1.000.00 14.00 1. tab.31 1.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3. tab.00 380. tab. tab.00 2.00 3.500.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 3.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70.700. tab.3.265. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.00 380.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.00 1.00 429.00 1.00 2.00 540. tab.00 1. 5mg 14.000.3. NAMA GENERIK. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1.900.00 3.00 126.00 110.

80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.00 900. NAMA GENERIK.00 660. 10mg 4 Verapamil 1. tab. 50mg.000. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.00 1.10mg/10ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 850. 5mg 2.00 1. 200mg 3. 100mg 2. 80mg 2. tab.00 14.650.380. tab. 10mg/50ml.00 352.100.000.00 4.000. tab.3.v Bayr Bayr Dank 5.000. tab.000. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380.00 195.00 380.v Ceremax i.00 6. tab. inf. inj.00 660.32 1.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1.00 . 30mg 2. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. tab.000. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135.00 135. kap.100.00 900.00 4.500.00 2.00 195. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.00 56. tab. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144. inj. 25mg/5ml.800.00 700. inj.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 5 Diltiazem 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1.000. kap.

500.00 1.15 mg/ml.00 6.800.550. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln .00 3.00 3. tab.00 3.750.250. 0.800. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1.3. inj.00 1.300. 16mg 30 tab/bln 14. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab.00 3.00 2.00 2.00 2. tab. tab.100. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6.00 2.00 195. NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1mg 2.00 2.00 1. tab.00 33.700.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1.500.100.33 1.2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4. tab.00 2. 0.00 5. 1mg 2.800.00 3. tab.200. tab.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. tab.000.00 3.000. tab. tab. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1.750.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190.

00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.34 1. 14. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln . kap.00 110.00 130. 5mg tab .5 tab.00 3 Carvedilol a.25mg tab. 6. tab. NAMA GENERIK. 3.1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1. tab./tab. tab.00 1.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99.4 SUB KELAS TERAPI.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.00 180. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14. 2.00 145. 4./tab.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.050. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.900. tab.700. 2.000.00 2.5mg tab.00 145. 1.00 157. 2.00 1. 1.00 1. 0.900.00 193.00 1. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148.

00 12.00 1.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. serb. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.300.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.300.000 IU. tab. 50 mg. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4.35 1.00 6.00 15 . 100mg 14.00 4.OBAT UNTUK SYOK 15.500.000. tab. 1. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu. inj.000.000.000.00 4.000.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. b. d.00 4. inj.000.00 4.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. NAMA GENERIK. 1.00 . SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12. 40mg/ml. inj. c. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c.00 Asetosal Phap 143.500.00 1. vial @50ml 14.000.200.500. tab. b.100. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.

00 33.000./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200.480. b. 1. tab.00 3 Norepinepherine 1. b. NAMA GENERIK.00 33.00 129.300./bln . c.36 1. atau c. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.00 2.320. 40mg/ml.00 225.000.000.000.00 69. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1. 10mg 30 tab.00 225.00 500. inj.00 13. 20mg 30 tab. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 4mg/4ml.00 32.00 225. amp @8ml 16 . atau b. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 2. inj. tab. 8mg/8ml. scored/kap. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK.00 33.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. 250 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.000.00 12. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK.00 225.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a.945.613. inj.500. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.00 500. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32.

00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260.00 17. krim 20mg/g.315./bln 30 tab. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 20mg 3 Gemfibrosil 1. tab. 10mg 2.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600.000. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.00 460. tube @5g 2.000.00 3 Perak Sulfadiazin 1.00 2. kaps.00 .00 5.000.00 7.00 7.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.500. NAMA GENERIK. kasa steril 1%.000.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.315. kasa steril 1%.00 17 . 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2. tab.00 297. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1.00 7.00 480. krim 1%. Asam Salisilat 3% 1. tab.00 10. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.790. salep 20mg/g. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 1.500. tube @35g 2. salep.990. 300mg 30 tab. krim 1%.800.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1. Asam Benzoat 6% b.37 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pemberian selama 6 bulan.00 400.000.590. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.

tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. krim 10%.000.900. tube @5g 2.600. valerat).00 2. krim 5%.05% (sbg. krim 2. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1. btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.00 .5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .00 2.924.115. tube @20g 2. tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10.00 1 pot/kasus Salep 2 .00 3 Desoksimetason 1.00 2.500.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.1% (sbg. tube @10g 17.25%. krim 10%. krim 1%. krim 0.00 2. salep. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat). tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2.00 10.475. Belerang Endap 4% 1.00 2. krim 0.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1. valerat).25%.00 16.4 Kombinasi : a.150.1%.700.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.00 1.000.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8. salep berlemak 0.00 10.38 1. tube @10g 17.800.800.00 2.00 2. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.4 Mari 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube @40g 17.000. pot @30g 2 Permethrin 1.00 15. Asam Salisilat 2% b.000.000.000.5%.000.340. krim 0. NAMA GENERIK.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. tube @10gr 17.400.800. larutan. krim 0.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.00 2.

00 440. 10 mg/ml.065. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. salep 10%. tab.LAIN 1 Bedak Salisil 1. NAMA GENERIK.00 440. / bln KSR Merc 1.725. Natrium Klorida 0. Kalium Klorida 0. Aspartate 1.000. serb.00 5. serb. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. tab. serb.00 1. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .30g c. 20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425.00 Ramolit Rama 350. sir.00 440.895. infus 5%. 100g untuk 200ml air. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. ktk @50 gr 2 Levertran 1.D5 Wida Bbmi Otsu 4.00 90 tab.00 1.00 .L.58g d.700. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5. Glukosa Anhidrat 4g 1.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1.8 SUB KELAS TERAPI.00 18. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. pot 30 gr 18 .950.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN . btl @100ml 2 btl/kasus 18. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. siap larut 600mg 3 K.850.00 2.200.00 5.70g b.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. 2%.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.39 1. tab.

00 5 Kombinasi : a. infus.40 1.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7.00 6.850.9%. Dekstrosa anhidrat 27g 1.Chlorida (NaCl) Ecosol 0. btl @500ml 4 vial/hari Otsu .00 5. Dehidrasi Sod. KCl 0. Dextrosa 5% b.980. infus 10%.00 7. lar. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.735. lar. infus.00 6 Kombinasi : infus per L a. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. NAMA GENERIK.KCl.750. lar.00 3 btl. DHF. Operasi Buli-buli.500.46% Otsu 2. Dehidrasi 3 btl.895.5g c. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. btl @1000ml 3 btl. Natrium Klorida 0. infus 0.600.508.9% 1. infus. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5. infus.75g b.Chlorida (NaCl) 0. kecuali pada pasien DHF. DHF.000.250. infus 0.500. btl @500ml 3 btl.46%. inj. Na Laktat 2. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 4. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.250.00 3.00 10.250. 7.00 1.24g d.00 7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1.500. btl @1000ml Sod.00 5.00 2.24g d.150. NaCl 2. infus. KCl 1. Na Laktat 2.00 5.00 5.600.00 10.050. lar. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. lar. 7.800.00 .250. btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6.00 10. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. lar.75g c. infus 40%. kecuali pada pasien DHF.34g b. lar. Operasi Buli-buli.9%. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.00 2.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.00 4 Ringer Laktat 1.700.

5mg/ml h.45% 1. Natrium Klorida 0.200.45% 1.00 7. infus. (Vitamin B6) 0.800.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar. Piridoksin HCl.5.000. Natrium Klorida 0.06g/L f. D. NAMA GENERIK.04g/L g. Histidin 69g 1. Glukosa 5% b. inj.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.4%. Infus.560.000.850. lar.00 14 Kombinasi : infus per L a.00 73.41 1.00 . Asam Amino Essensial 18g b. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57. infus. Asam Amino 50g/L b. infus.4g/L i. infus.00 7.00 48. lar. lar.Sorbitol 100g/L c.780. Natrium Klorida 0.225% 1.200. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Nikotinamida (Niasinamida) 0. infus. btl @500ml 3 btl/hari 2.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2.5% b. 1/2 NS Wida Otsu 6. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72. Mineral 1. lar.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.560. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Asam Askorbat (Vitamin C) 0.00 7.00 78. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1.5g/L e. Mineral 1. Glukosa 5% b.000.00 46.000.4g/L d. Inositol 0.5% Glukosa + 0. Xylitol c.00 13 Kombinasi : a. 8. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7.200.000.000. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Vitamin d.45% NaCl Otsu-D2. Rutosid (Rutin) 0. Asam Amino b.

00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57.72% b. Asam Amino 40g b. lar.000. Asetat 38mEQ d. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a.7mg c.Cl (tidak ada tirosin) 1.000.00 98. Ca. Nitrogen 15.400.00 19 Kombinasi a. Sorbitol 50g 1.00 .000. 100mEQ.000.750. Na.00 1.000.000.00 57.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39. btl @100ml 2 btl/hari maks. infus. lar. Sorbitol 15% 1. infus. infus 20%. Asam Amino 2. Infus. lar. btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84. Mg 6mEQ c. K 18mEQ b.750. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. 2 mEQ d.00 39. Asetat 120 mEQ 1. lar.42 1. Na. Na. Lar. Cl 90mEQ.00 17 Kombinasi : a.500. 4mEQ.00 98.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85. Glukosa 33g c. infus.000. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. infus.00 211. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Xylitol 30g 1. Asam Amino 100mg b. lar.500. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. infus. Fruktosa 60g b.

Glukosa 7. salep mata 0.1 1 btl/kasus Pantocain 0.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.3%. tts.500. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.5% c.43 1.600.5g 2 Gentamisin 1.00 3. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115. K 4mEq c. tab. tts.500. mata 0. tts mata 0.00 10. salep mata 1%.3%.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0. mata 50 mg/0.2.250.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.800.5% Cend 12.00 2.5%.00 . tube @3. tube @3. Lar.00 24.2 19. tts.500. Asam Amino 3% b.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1.00 1. lar.00 19. Cl 109mEq d. Ca 3mEq e.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.OBAT MATA 19.470.250.00 19. btl. Na 140mEq b. infus 7%.5%. tube @3. btl @250ml 19 .200.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.960. tube @5 x 0. salep mata 1%. mata 0. infus.000.000.500. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Elektrolit + Zn 1.2.6 ml. Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Dual Chamber Bag @500ml 2.150.6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41. 1.00 1. Infus.00 90 tab/bln Glaucon Cend 1. Infus. btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.00 4. Lar.000. NAMA GENERIK. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.

2.500. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.400. tts. tts.000 IU b.44 1. mata 2%.000. Kloramfenikol 0. btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. Deksametason Na fosfat 1mg 1. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7. mata 2% (HCl/Nitrat). Gramicidine 0.00 10. btl. Hidrokortison 5mg/ml b. tts. tts.000.500.00 . mata.800.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.5g 8 Betametason 1. tts.6ml 6 Kombinasi : a. btl. mata. mata 1%.6ml.5%. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. Neomisin Sulfat 3.000. tts. Deksametason 0.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. tube @3. tts. mata 10mg/0.05mg c.7%. @15ml 4 Kombinasi : a.000. btl.700.500. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.000 IU b.2% 1.3 SUB KELAS TERAPI. btl. Framisetin Sulfat 5mg b. tts. tube @5x0. btl @5ml 3 Tropikamid 1. Polimiksina Sulfat 6.500.2.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15. mata.00 2. tube @3. mata 2%. tts.5g 2 Kombinasi : a.5mg 1.00 24.500. Hidrokortison 0.700.00 24.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16.5% b. btl @5ml 19.5% Cend 13.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.00 5 Prednisolon Asetat 1.675.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.5mg c.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 7. tts. Neomisin Sulfat 5mg c. NAMA GENERIK. Kloramfenikol 10mg/ml 1.800. mata 15mg/ml. mata 0. tts. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. mata 1mg/ml.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. Deksametason Na fosfat 1.2.6ml 19.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19. salep mata 3. tube @5x0.3mg 1. salep mata. btl @5ml 7 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.

6 LAIN .00 1 btl/kasus EDTA Cend 41.25% Isotic Adretor 0.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1.OBAT TELINGA.600. mata 0. telinga 3%.5% Triatimol 0.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.5% Prat Prat Cend 12.35% . NAMA GENERIK.00 1. tts. tts. mata 1%.45 1. btl @2. mata 0. tts. Prat Cend 9.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. mata 0. tts.00 .00 20. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80. btl @15ml 2 Metilselulosa 1. tts.005%. tts. intranasal spray.00 127.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. Natrium Klorida 8.00 6.mata 0.5ml 19. btl @2. salep mata 3%.btl @5ml 1. tube @5 x 0.00 1.500.5% (Maleat).5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.000.mata 0.000.6ml 2. btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127.M.00 12.01%/0.000.004%.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.05%.32mg 1. tts.000. mata 0.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.000. 2%.5g 20 .00 1. btl @5ml 1 btl./bln Travatan Alco 127.2.600.000. Kalium Klorida 1.000.500.00 1.6ml. nasal spray 55mcg/puff.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.25% (Maleat). btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112. lar.300.664mg b. btl @5ml 4 Kombinasi : a. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.C.200. tts. mata. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32.250.00 23. 1 strip/15 hari 1 btl.00 10. mata 0.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.000.125. tube @3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tts.000.

inj.000.025%. Hanya untuk kasus : .00 1.500.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330.00 .200.125mg (Maleat) 2.000.PSIKOFARMAKA 22. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.700.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0. tab. hidung 0.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.00 21.00 325.700. btl @15ml 21 . 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320.500. 20%.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. tts.10 IU/ml.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1.00 950.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29. 40%. 0.00 1. tts.00 350.00 3.200mg/ml.00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.00 350.050%.panic attack .00 2.00 30. amp @20ml 2. amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .LAIN 1 Karbogliserin 1. 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2. tab.00 2 Alprazolam a.00 22 .00 350.00 2 Oksitosin 1.200. amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2.00 350. salut 0.3 SUB KELAS TERAPI. hidung 0.00 1.500. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. inj 0.200. btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. telinga 10%. btl @10ml 2. tab. tts.00 1.000. NAMA GENERIK. b.46 1.000. inj.

kaps.00 500.640. b.00 2. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a.00 750. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675. tab. 20mg 30 kaps/bln 22.00 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a.800.400. NAMA GENERIK.00 4. Hanya untuk kasus : .300. b.00 3 Lorazepam 1. tab. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7. tab.00 650. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 2. 2mg 22.00 650.00 725.panic attack . 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. tab.500. 25mg 3 Maprotilin HCl 1.00 600. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1.00 1.500.00 4.00 600.00 . tab. b.500.00 700.00 1.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.00 750.47 1. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. kaps.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1. tab.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.000. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 495. sal. tab.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4.00 475. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560.00 495.

tab.900.00 122. 25mg/5ml (HCl).00 500.00 2 Klorpromazin 1. 0.000. Untuk agitasi akut b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.00 500.00 1. tab.00 1. Monoterapi schizophrenia b. 2mg a.00 2. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46.00 1.000.4 SUB KELAS TERAPI.00 2.00 82. inj.540. tab. NAMA GENERIK.5mg 90 tab / bln 3. tab. amp @ 5ml a.600.48 1.00 150. Untuk agitasi akut b.00 2.00 9.00 3 Trifluoperazin 1.600. tab.000.00 225.00 1.00 2. salut 100mg (HCl) 3. tab. 5mg 90 tab / bln 4. tab.00 9.00 1.450.00 1. tab sal 25 mg (HCl) 2.455.00 1. Monoterapi schizophrenia b.570. inj. 1mg a. 5mg/ml. 1. inj 50mg/ml. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.00 2.455. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5.743. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.680. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln .00 122.00 82.700. amp @ 1ml a.00 60.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60.870.00 2. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480.00 4 Risperidone 1.

inj. Magnesium Hidroksida 200mg 1. 10mg Prohiper Mers 2.00 123.000.000 8 Quetiapine a. 25mg/ml.750. kunyah Kombinasi : a.000. salut 5mg a. Monoterapi schizophrenia b.00 9. tab. 200mg Seroquel Asca 20. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 135.250.00 6 Olanzapine 1. tab. tab. salut 10mg a.00 7.000.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120. kap.00 .00 3.000. b.00 17. Magnesium Hidroksida 150mg 1. Aluminium Hidroksida 200mg b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b.200. 10mg/vial a. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6.49 1. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32. tab. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.00 23 . Monoterapi schizophrenia b.00 2.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1.00 22.00 62.OBAT SALURAN CERNA 23. kap.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.00 7.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a.000.000. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100. NAMA GENERIK. Aluminium Hidroksida 200mg b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9. inj.000.

000.00 2.00 650. tab.400.00 140.900. btl @100ml 5 Lansoprazol 1.00 2. Aluminium Hidroksida b.00 2.00 150. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari .00 24. tab.000.00 530.000.00 86. kaps.00 640.00 650.00 150.00 1. NAMA GENERIK.00 5. Magnesium Hidroksida 1. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1.750.500. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.000..00 3. inj.700. 30 mg/ml. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 2.00 1. 500mg/5ml. susp. 50mg/2ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a.500.00 2.750.500.00 140. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550.00 5.00 400.00 600. susp.00 22.00 140. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. inj.500. btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2.00 600.00 2.00 22. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 1. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.00 2.50 1.. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385. susp.400.00 5.

serb.amp @ 2ml 3. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari.amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. NAMA GENERIK.00 72. maks 3 hari 23. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80.51 1.00 325. tab.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab.00 3.500.500.300.00 2.000. 5mg/ml.00 90. sir.00 90. drop.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 2. 25mg/ml.00 350.00 2.00 72.560.000.500. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 90. 5mg/ml (sebagai HCl).500. inj.00 2.00 90. tab.inj.600. kaps. 50mg 2 Klorpromazin 1. inj. 40mg. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1. btl @10ml 4.00 3 Metoklopramid 1.00 2.000.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1.00 9.00 350.500. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.500.800. sal.00 4.00 71.00 350. btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3.00 71.00 2.500.00 2.00 2. inj.

00 23.00 2. amp @2ml 4.600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 9.00 1.00 2.400.000.00 1.00 5. 0.200. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900.00 9.5mg c.200.200. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9.400.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1.400./kap.00 1. supp. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.500.00 . tab. inj. inj. inj. b.00 23.600.00 1.00 3.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1.00 5.00 420.150. Seng Oksida 120mg 1. amp @4ml 6 Domperidon 1.000. Lidokain 10mg d.900.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.600.00 5. 8mg 3. 4mg/2ml.150.550. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400.310.00 3.52 1.00 3. sir 5mg/ml.25mg/ml. 8mg/4ml.00 1.600.600.00 5.450. Bismut Subgalat 150mg b. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2. Heksaklorofen 2. tab.00 3.600.00 9.00 3.000.000. tab.00 1.00 400. NAMA GENERIK.00 1.

scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95. amp @ 10ml 2 Efedrin 1.000.53 1. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425.00 550. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.188. inj. Kaolin 550mg b.00 60. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425. susp/emuls. kaps.00 2.00 60. tab.000. tab.00 6.00 .950. tab.00 10.00 790. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7. suppositoria 5mg 3.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. NAMA GENERIK.OBAT SALURAN NAPAS 24. Gliserin 1. Parafin c.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. 20mg/ml. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1. Hyoscine inj Buscotica 1.00 23. 24 mg/ml.100. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a.95 3 Salbutamol 1.800.00 24 .00 2.00 425. Fenolftalein b. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 2mg (sbg.550. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78. Pektin 20mg 1. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59.00 2.00 12.6 1.00 100.00 6.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Liq. tab.00 10.150. inj.00 23.

500. tab. 100mcg/puff. nebules.00 75.500.000.00 5. Serangan asma akut b. vial @2. turbu. sir.00 5 Teofilin 1.00 .5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178.5mg/5ml. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c.400.50mg.400.00 187. 0. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4. Serangan asma akut 4 vial/hari. btl @60ml 3.00 80. inj. 150mg 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7. selanjutnya maks a.5 mg/ml. respules 2. 1.00 73.00 1.00 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5. 2.750.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari.00 2. i. 0.00 5.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari. 2mg/ml. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66.475. sir. btl @100ml 4.800. 4mg (sbg.54 1.00 83. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2. tab. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70. tab.h. NAMA GENERIK. b. selanjutnya maks 4 vial/hari.00 3.00 4 Terbutalin Sulfat 1.00 4. tbg @200 dosis Hanya untuk : a.

Salmeterol Xinafoate 50mcg.000.000. selanjutnya 2 vial/hari. Salmeterol Xinafoate 50mcg.500. respules 0. Tidak diberikan pada kasus asma akut .diskus.diskus. hari selanjutnya a. 100mcg/puff. nebules.100. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari.00 . Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a.000. inh. Ipratropium Bromida 0.300. tbg @60 dosis 4.00 3.00 9 Kombinasi: 1.00 . 200mcg/puff. inh. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148. Salbutamol 2.55 1.00 .00 . Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. tbg @120 dosis 2.000.250. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.inh. Flixotide nebules Glax 15.25mg/ml. selanjutnya 2 vial/hari.5 mg b. NAMA GENERIK.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110.5mg. inh.500. b. nebules 0.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500mcg/puff. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1.580. Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. Pulmicort Respules Asca 10. 50mcg/puff. tbg @60 dosis 3. 100mcg/puff.00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1.5 mg 1.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112. 250mcg/puff. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari. 200mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 25mcg. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari. vial/amp @2.00 8.00 Hari pertama maks 8 vial/hari.00 2.diskus.

760.00 2. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458. 15mg 3.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. Symbicort Asca 141. 160/4. tbg @ 60 dosis a.000.00 1.5 mcg.28 727.800.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90.100. 10mg 2. inh. 10mg/5 ml.5 mcg.00 2. tab.00 35.000. kaps. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide . refill 24.98 950. kaps. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427. 20mgc/puff. 80/4.00 90.500. tab. Tidak untuk jangka panjang 1. tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84. tab. tab.2 PPOK 1 Tiotropium 1.000. NAMA GENERIK.00 24.00 .00 12 b. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir. tab. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.000. 18 mcg/dosis. inh.00 98.00 2. inh. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196.00 1.56 1.200.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1.00 2. 20mg 24.

000.B.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3. Difenhidramin HCl 13. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16.. NAMA GENERIK. nebulizer 300mg/3ml. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.000. inj.00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1.5mg b.00 50.800.00 156.00 800. Alkohol 5% 1. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3.B. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26.738.57 1. sir.H O. Na-sitrat 55mg d. vial @8mL 24.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30.500.H. sir. tab. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab.B.. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.) 1.00 1.5mg c. 100 mg/ml.800.000. tab. amp @ 1ml ..00 2. 50mg 2.700.H O.00 690.00 3.000.00 2.00 49.B.00 25 . sir. amp @3mL N-Ace Prat 19.00 2. btl @100ml 1 btl/kasus 24. 10mg 2. Mentol 1mg e.00 35.. sir.782. 25mg/ml.H O.B. tab.00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47. inj.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1.00 1. inj.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O. tab. Amonium klorida 131.500. 100 mg/ml.00 4.00 2.00 1.00 3.

Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin .500. Vit B12 250mcg 1.000. Vit B6 200mg c. tab. Vit B1 mononitrate 100mg b.. inj. 25mg/10ml.000./kap.5mmol 1. kaps.00 3. 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 250.B Complex 1.500.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin .00 .58 1.00 3.2. Vit B12 5000mcg 1. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9. 6 Kombinasi : a.B Complex Mari 25.25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. NAMA GENERIK. Lunak 0.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230. Vit B1 mononitrate 100mg b. tab. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250.00 1.00 8 Kombinasi : a.00 230.950.00 3. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a.1 . tab. inj.00 240. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1. Vit B6 100mg c.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 .00 2 Air untuk injeksi 1./tab. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1. infus.800.00 8.59 1.00 45.200. kaps. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1.00 57.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1.680. tab.000. tab. Sorbitol 13. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.00 1. btl @1000ml 4 Kombinasi: a. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.000.000.00 27 . 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775.00 .00 560.00 1. lunak 25mg 2. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps. kunyah 500mg 90 tab. NAMA GENERIK.00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. Docusat Sodium 0..1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1.40g b.ANTINEOPLASTIK. btl. lar.650. / bln Calos Osteocal Prat Nich 550.500.

NAMA GENERIK.25mg 2.990.00 41.00 1. kap. tab.60 1.00 28 .00 Metotreksat Aptk 2.750. tab.5mg (sbg. kap.00 10. 15mg 3.39 60 tab. 0.00 1.470.191. kap. tab. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1mg 5 Metotreksat 1. 2.00 31.42 . amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.5mg 2. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18. 0. tab. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14. Tidak untuk nyeri kanker.00 22.00 30. 60 tab. 50mg/ml (HCl).500.10mg/ml (Sulfat)./bln 1 amp/hari 1./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. tab. inj.97 15.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 0.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. 30mg 4. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. 10mg 2.205.100.000.620.400.499./bln 30 tab.750. tab.

00 342.000.290. vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1. Sitrat).1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1.0.05mg/ml (sbg. 230 . serb. kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2. inj.61 1.057. inj.v. patch 12. inj. vial . amp @ 10ml 3. 250 IU. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32.000.600 IU.000.00 29 . 480 .500.00 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj. Kodein 30mg b.00 2.00 2. 5mcg/ml (sbg Sitrat). Sitrat). patch 25mcg/jam 5. tab.000.000.000.000.000. i. inj.640.00 5 amp/kasus 1.05mg/ml.00 1. Parasetamol 500mg 1.00 93.290.00 128.00 2.340 IU. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127. serb.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 184.v.000.000. NAMA GENERIK. vial 2.00 Maks 5 hari. 0.000. inj.000.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.5mcg/jam 4.100. i. vial @10ml 5 Kombinasi : a. amp @ 2ml 2. (sbg.00 1. vial 3. 500 IU.

2 SUB KELAS TERAPI. dan/atau untuk kasus perioperatif.000. dan/atau d.000.00 900.000. 5%.000. 20%. d. NAMA GENERIK.00 414. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.857.000.00 338. inj. btl @100ml 3.00 414. inj.000. 300 cc/minggu 1.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.000.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.00 414.00 900.00 . Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL.00 2. dan/atau untuk sindrom nefrotik. inj.00 5. dan/atau b. btl @20ml a. untuk kasus perioperatif.62 1. btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414.000. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000. c. untuk sindrom nefrotik. 25%. dan/atau c.00 900.00 414. inj.00 900.000. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. kadar albumin kurang dari 3g/dL. Plasbumin 25 4.000. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.00 414. 5%.000. b. inj.00 900. 20%.00 900.

NAMA GENERIK.00 52.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.250. btl @500ml 4 btl/hari.00 30 . 2mg/ml (Bromida). maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.00 52. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51.00 4 Koloid HES BM 130.800.00 1.00 52. infus 6%. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52.00 .000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972. lar.700. lar. lar.000.00 1.00 52. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200. amp @ 2ml 2 amp/kasus. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.500. lar.698. lar. 4%.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.00 5 Koloid HES BM 40. btl @500ml 4 btl/hari. inf.000. inj.250.00 51.000.000.00 51. infus 6%.200.000.800. maks 2 hari Expafusin Kalb 80.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. btl @500ml 4 btl/hari. infus 6%.63 1. lar. infus 6%.00 1. infus 5%.250.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 88.

00 30. inj.000. 10mg/ml. inj. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.00 39. inj. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 .00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.5ml 31. 1. amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175.000 IU /amp.00 20. vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A. inj 10 mg.000.10mg/ml. amp @ 2.I) 1.500 IU/amp.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105.T.00 39. inj.5ml 4 amp/kasus.000.B. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20.1. 0.5ml. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1.000.500.S.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a. inj.320. pfs @ 0.000..00 1.5 ml/syringe.64 1.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 592. amp @ 5ml 2 amp/kasus.5mg/0. inj.00 1.00 40. 0.000.800.250 IU/amp. inj.00 1 vial/kasus A.000. inj.00 . serb. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 21. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b.000. 20. NAMA GENERIK.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. syringe @ 0.U Polivalen Biof 382.00 2.000. amp @ 1ml 2. vial @ 1ml 2 amp/kasus.000.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.500.

000.500.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1.00 2.65 2.00 3. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.00 1 vial/bln.25 mg/vial a.88mg. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 .3. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1.00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1.000.88 Take 750.00 . tab.00 1. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. tab.100.00 1.00 1. tab. NAMA GENERIK.105. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.75mg/vial a. maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810. maks 6 vial/kasus Tapros 1. inj 11.180.950. tab. inj 1.00 1. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. 2. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33.000.600. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 20mg (sbg. tab. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.000.000.5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42.

penis. kulit.000. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. glioma. serviks.00 63.00 325.000. 10 mg/vial (HCl). 10.000. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis.000.00 325.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.000.00 63. 10. inj. 15mg/amp (sbg. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385.000. testis. serb. serb.00 4 Doksorubisin 1. paru.800.00 2.000. plerodesis.000. germ cell tumor. 3. 50 mg/vial (HCl).3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1.000. NAMA GENERIK. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1. neuroblastoma. inj. inj.00 325. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62.66 2.100. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98.inj.00 103. oesophagus.00 63.00 325.000. serb. retinoblastoma. inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.6mg/vial a. kanker paru.00 1.107.000. Untuk endometriosis 1 vial/bln.00 320.00 385.00 .000. sarkoma dan limfoma maligna 1. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365.950. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik. 20 mg/ml.000. serb. inj.00 2.inj.100. serb.00 27.Non-Hodgkin Limfoma. inj.00 1.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.000.000.00 63. Leunase Wida 950.

inj.salut 50mg 2. serb.100.000. tab.inj.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. 50 mg/ml.00 109. retinoblastoma. inj.00 8 Metotreksat a.000.500. vial @1ml 2. 5mg/2ml (sbg.67 2. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. 50mg/2ml. kolorektal. neuroblastoma. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1.600.00 45. payudara. saluran payudara. inj. vial @ 2ml 2.000. inj. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33. inj.000.000. metotreksat dan 1. leher rahim dan kanker serviks cerna. inj.000.00 256.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45. 500mg/vial 750 mg/m2 4.200.00 220.000.600.00 34. limfoma malignum.00 3. 250 mg/vial. Untuk khoriokarsinoma. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4. leukemia akut.000. serb. serb. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24.000.00 34.000.inj.00 109. serb. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.garam Na).600. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. leukemia akut dan kronik. NAMA GENERIK.00 320.00 220. 500 mg/vial.00 256. kanker serviks.200. serb.1000mg/vial 750 mg/m2 .000.100.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220.00 34.00 320.00 220.00 320.

00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins). 1.00 158. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 33.00 76.000.000.00 115.000.00 115.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia. serb. serb.00 275. inj.00 275. kanker kandung kemih. vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76.68 2.000. Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246. 5 hari. histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1. Sulfat). inj.000. serb.000.000. inj.00 153.000.000.00 158.000.00 2.000. inj.00 115.000. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH). serb. 10 mg/vial (Sulfat).000.00 76. inj.000.000. NAMA GENERIK.000.00 246.000. serb. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32.00 275.00 153.00 .00 2.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.1mg/vial (sbg. inj. inj.00 32. 150mg/vial. 2mg/vial. vial @2ml 14 Carboplatin 1. vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272.1000 mg.000. Kecuali osteosarcoma.000.000. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma). vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500. serb.00 1.

100mg/vial.67ml 3.000.inj.000. 10 mg/vial.00 700. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149.00 700.00 2.100.000.000. tab.000.00 451.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451.00 495.00 150. inj.00 700. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.00 160.000.000.00 4.00 835.00 1.000. NAMA GENERIK.000. inj. vial @10ml 17 Paclitaxel 1.00 1.000.00 825.00 2. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690. vial @25ml 16 Mitomicin C 1.000.00 6.500. inj 150mg/vial.00 .680. serb. serb. vial @16.inj. vial @25ml 4. 50mg/vial.00 160.000. trombositosis esensial. serb.000.00 2.00 15 Epirubicin 1. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31.250.00 495.69 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. 30 mg/vial.000.000.00 1. inj. inj. polisitemia vera.000. 450mg/vial.250.000.00 160.00 700.000. 10mg/vial. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000. tab.000.600. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699.000. 300mg/vial. 500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6.inj.000.00 835.00 835.500. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1.

00 1. b.00 1.00 412. inj. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a.00 1. inj. ovarium dan kandung kemih 1. vial @0. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1. inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10mg.000.000. paru. 1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher. inj.00 2.000. payudara metastatik.345.000.500.00 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. 20mg/vial.00 2. inj.000 mg/vial.000.500. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.500.500.000.000.000.00 4.00 3.000.500.00 1.70 2.000.800.000.500.000.00 1.00 3.00 1.000.000.Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '. 50mg.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1. 80mg/vial. inj. paru.000.00 3.200.000.200.200. NAMA GENERIK.00 2.000.00 1.000.000.000.00 1.000. inj.00 3.000.00 1.00 2.000.000.Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1.000. 200 mg/vial.000.00 4.000. payudara.000.00 2. inj. vial .100.000.000.200.000.270.000. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410.00 412. 100mg. ovarium .00 412. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.500.00 2. 1.000. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1.00 2.

vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.805.00 1.00 15. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a.034.400. inj.00 1. 40mg/2ml. 4mg/5ml. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3.375. inj 440mg/20ml. inj.500. 500mg/50ml. inj.00 1. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1.550. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705. vial @20ml 27 Rituximab.000.000. inj. tab. vial @10ml 2.00 1.885. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19.824. NAMA GENERIK.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a. 100mg/10ml. b.608. inj. 1 vial/bln Bondronat Roch 2.00 1.026.640. b. 300mg/5ml.71 2.164. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. inj. amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. 6mg/6ml.00 . vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. 100mg/5ml. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2.00 125.400. b.00 2. salut 250mg Tykerb Gski 74. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1. inj.

00 . pfs @1ml 34 Eritropoetin. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59. b. tab. 1.Beta a. c. b. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. 100mg Glivec Nova 211. NAMA GENERIK.500.3ml 35 Bicalutamide a. 2000 IU. inj 3000 IU/ml. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. tab.00 197. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a.72 2. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a. pfs @0. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1.00 2.000.650. b. c.000.000.00 1.500./bulan Recormon Roch 170. inj 2000 IU/ml.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168.00 173.000. inj. b. pfs @0. inj 100 mg/vial.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. Erbitux Merc 3.00 b. c. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.

00 1. inj. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 0.803. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.875. amp @1ml Granocyte Aven 550. NAMA GENERIK.000. vial/pfs @ 0.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550. 263mcg/ml.00 550. tab. 1.3mg/0.73 2.967.000.000. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12. inj.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).00 1. inj.200. 1. vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. tab 250 mg 27.000. inj. 100mg/4ml.00 550.00 1.000. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).00 .5ml. 20mg.210.00 2 Lenograstim a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful