1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

5mg/5ml.750.4 1.00 220. tab. 5 mg/ml (sbg. kaps./tab.550./bln 2 Probenesid 1.00 2. inj. NAMA GENERIK.500.00 110.00 89.00 89.00 6.00 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. 10mg 30 tab.00 75.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. pemberian maks 7 hr. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 1.20 70. 300mg 30 tab.00 6.000.00 13./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58.300.00 110.00 6. inj.820.00 100. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6.00 105. amp @ 3ml 3 .750.00 1.00 2.00 100. tab. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.500.00 14.820.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2.00 97.600.00 . inj. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg. tab.00 240.00 15. Na Fosfat).3 SUB KELAS TERAPI.00 90. 100mg 30 tab.00 2.00 75.ANESTETIK 2.300.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1. 15 mg/3ml. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 .

10mg 1 tab/hari.00 21. inj. vial @ 10ml. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari.251.000.500. 500mg/ml. NAMA GENERIK. salut/kaps.00 Magnesium Sulfat Aptk 1.5g 2 Magnesium Sulfat 1.656. 25%.00 240. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250. sir.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. 0.00 250.00 5. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 7.00 250./kap. tab.00 2.750. amp @ 10ml 4. 5mg/5ml. btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 .1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.300. serb. tab.00 Calcii Gluconas Ethi 8.00 250. Cetirizine HCl 1. 10mg 1 tab/hari. maks 5-7 hari Desferal Nova 112. 10mg/ml.280.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800. HCl/bitartrat). inj . maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266. tab 0. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari./tab.00 6.500.100mg/ml. maks 5-7 hari.5 1. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 245.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1.00 250. serbuk.00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17. inj.00 1.00 2.00 4.1% (sbg. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3.00 . inj. tab.

00 13. bila kejang 2 Fenitoin Na. 0.00 4. 100mg/2ml. Kecuali untuk kasus di ICU. 100mg 90 kap. tab. inj.500.500. inj. inj.00 2.000. 400mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 210./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210. tube @ 2.00 4. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14.000. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus.6 1.600.00 4. NAMA GENERIK.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1.00 15.00 2.00 24.5ml. Siklofosfamid dosis tinggi b.00 2. kaps.400.345.000. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12.000. tab. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3. tube @ 2. 500mg 2. 0.4mg/ml.00 21.00 210.00 1.00 24. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a.500. tab. rektal 5mg/2. lar. Infa Mers Acta Mers 45. inj.00 5 . oral 100mg/ml. Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. lar. 250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82.5ml. lar. amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. 1.5ml 2 tube/hari.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.000.00 50-75 mg/kg BB/hari. dilanjutkan dengan maintenance .5mg/ml Nokoba Prat 77.00 21.000. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.000.000.00 255. inj. rektal 10mg/2.400.5ml 2 tube/hari.00 1.

900.700./bln 60 tab. kaps. tab./bln 60 tab. tab.00 260.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. ER 500mg 3. 200mg 90 tab.7 1.00 2.00 1.650. salut enterik 250mg 2.650. NAMA GENERIK. tab. btl @120ml 5 Asam Valproat 1.00 2.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1.700. tab.000. 200mg/2ml. inj.00 2. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2.00 Dosis maks 2501. 300mg 5.900.360.000 mg/hari Ikalep Ikap 2. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115.800.400.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.00 5. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps.00 2.00 2.00 6.00 2.00 2. inj. tab.900. sir. 30 mg 2.00 2. ER 250mg 3. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45.00 2.00 73./bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. 300mg .475. 250mg/5ml.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1.700.630.100.

125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300.00 2 Mebendazol 1.00 3.000.000mg. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 .00 290. btl @ 60ml . serb inj.00 280.00 280. tab. btl @ 60ml 4.745.00 2.00 325.750.8 1.00 2.00 300.00 8.00 2. tab.1.00 320. vial 2 Ampisilin 1.000.00 2.675.00 325.1.00 300. tab.00 3.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280. tab.745. kering 125mg/5ml.00 300.00 260. sir.00 6.1 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.2.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250. 500mg 3 Pirantel 1./kap.750.00 3. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. scored/kaplet 500 mg 3.00 2.00 280.00 2.ANTIINFEKSI 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. kering 125mg/5ml.00 2.450.00 6. NAMA GENERIK.000. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119. sir. kaps.2 6. kaps.00 286.00 290.00 290.1.

3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai.00 120.00 119.000.199.00 . inj.545.00 3. 3.95 11.000. serb.399.000 IU.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220.700. 2.00 120. serb.700. 125mg (sbg. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. 250mg (sbg.000.000mg. tab. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .500. tab. inj.00 125.00 2. kecuali bedah jantung c. 1 gram.garam K) Phap 464.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari. serb.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8. inj. serb.1. 500mg (sbg.400.000.000.200. NAMA GENERIK. inj.00 3. Febrile neutropeni : dosis 1-3 .000 IU/ml.00 140.000.00 262.9 1. vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16.00 120. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3. vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110.000. vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. inj. vial @ 20ml 6 Meropenem a. inj.00 5 Benzatin Penisilin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU. vial @ 20ml 2. 1.000. inj.00 110.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1.000mg. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. 1.000.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1.garam K) 2. tab.96 b. 500mg. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6. 1.

00 7.00 3. kaps. 1000mg/ml (sbg.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. b. NAMA GENERIK. btl @ 60ml 3. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170.00 240.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1.245.00 2. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2.00 65.00 2.00 5.00 3. 250mg 2.484.00 6. tab. susp.00 6.2.00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. vial @ 10ml. Palmitat). 1. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7.125mg/5ml (sbg.2. inj.00 257. Trimetoprim 20mg.00 310.00 63.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230.300. 500mg/ml.450. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.600.450. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.Natrium Suksinat).. serb.00 275. kaps.500. Sulfametoksazol 200mg b. sir.00 3.000.00 2. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4. inj. kaps. 100mg (sbg.2 SUB KELAS TERAPI.600. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220. Sulfametoksazol 100mg.10 1.600.00 3 Doksisiklin 1. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.00 . Trimetoprim 40mg 1. kaps.2.

20 140. NAMA GENERIK.200. 200mg/5ml (sbg. tab.00 250.00 375.200. tab.00 3 Klindamisin 1. 500mg 3. tab.110.00 380.250.00 525.00 850. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1.00 6. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 600.00 600.00 7.00 7.00 590.475. kaps. Sulfametoksazol 800mg b.00 2.00 2.00 135. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400.2.00 137.00 285.00 600.00 1.00 929.00 590.00 375. 300mg . sir. kaps.00 580.11 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 140. tab.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Trimetoprim 80mg 1.00 1. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130.500.00 1. Sulfametoksazol 400mg b. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250./kap.90 280. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kaps. Etil Suksinat). Trimetoprim 160mg 1.00 255.

00 98.212. 500mg Maks 3 tab/kasus 3.30 .00 2.00 4.00 2.00 260. serb.2. NAMA GENERIK. kering 200mg/5ml.inj.900.000.187.00 3.1000 mg (sbg.460.00 7. 300mg 5 Azithromycin 1.500.00 107.000.00 2.00 283.000. kering 200mg/5ml.500. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7.00 39.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1.000.5000 mg (sbg.Sulfat). btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6. inj. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3.2. 40mg/ml (sbg.00 1. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3. sir.500. inj.00 2 Streptomisin 1.000.000. tab.300.inj.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 287. serb. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @ 15ml 4. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1.Sulfat). tab.00 10.00 39.00 265. vial @ 2ml 6. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. sir.00 1.12 1. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1.00 10. inj.00 7.350.00 Streptomycin Meiji Meij 9. tab.00 2.00 1. tab.00 65.100.000. vial @ 1ml 2. 250mg. Sulfat).000.000.00 38. 500 mg.900. tab.900.

00 600.00 2.00 6.000.13 1.00 6.500. sir.00 580.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000.500.00 65. btl @ 60ml .00 700.000.000.000.00 600. inf.000.00 64.00 700.00 2.00 60. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 600.400. kering 250mg/5ml.000.00 6. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1. NAMA GENERIK./kaps. tab.00 24.00 600. 500mg/100 ml.000. tab. kering 125mg/5ml.00 24.2.00 600.00 24.00 6.00 600.500.00 12.000.00 400. 2mg/ml. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400.00 600. 400mg 6.00 24.400. inf.000.00 400.00 2. sir.00 64. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 700.00 11.00 2 Levofloxacin 1. btl @ 60ml 3. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550.000.00 65. tab. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575. kap.

inj.940.000. tab.2.00 1.00 4. salut 500mg 6.120. tab.000. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4. 400mg 6. inj.500. 1000mg.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6. tab.3. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4.2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800.00 1. inj.00 1.500.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. serb.00 9.3.14 1. tab.00 1.000.00 4.3 6.00 22.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.00 1.2 nomor 4.00 3 Seftriakson 1.) Salofalk Dava 4.00 4.1. 500 mg.00 2 Mesalazine Untuk: a.500. 300mg .00 4. NAMA GENERIK. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. tab. 1000mg. serb. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187. serb. serb.500. episode akut colitis ulcerativa b.500.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5. 250mg 6. salut 250mg 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.000. inj.750.000.00 5 Cefuroxime axetil 1. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1. inj. 1000mg. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1.950.

00 600. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a.00 435.00 2.00 500. tab. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6.00 600.00 4 Rifampisin 1. tab.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55. Pyrazinamide 400 mg d. Rifampicin 150 mg b. 30 tab/bln.00 340. tab. tab.700.15 1.3. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455.N.00 4.00 440. 300 mg Isoniazid I.00 3 Pirazinamid 1. 500mg 2 Isoniazid 1. tab. tab.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.142. kap. NAMA GENERIK.86 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a.00 . Ethambutol 275 mg 1.00 780.449.00 440.00 235. Isoniazid 75 mg c.80 139.2 SUB KELAS TERAPI. tab. Isoniazid 300mg 1. Rifampisin 450mg b.00 91.70 205.00 875. 1 tab/15 KgBB. 300 mg 2.00 900.500. 100 mg 2. tab. tab. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197.

00 2. Rifampisin 75mg b.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a.00 2.00 19. 100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pyrazinamid 150mg 1.00 195.000.100.300. 500mg 2 Ketokonazol 1. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. tab.00 16.00 354. tab. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB.00 19.000 IU/ml.200. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2.00 450.00 19. 100. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2.00 3.16 1. Isoniazid 50mg c. 125mg 1 tab/5 KgBB.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195. tab/kap. krim 2%.00 2.70 425. tube @5g 3.00 3.00 880.700.300. vagina 100. Isoniazid 50mg 1.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350.000 IU 2.800.00 . susp. Rifampisin 75mg b. tab. susp. salut 500. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. tab. tab.100. krim 2%.00 880. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1.00 2.00 3. tab. btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4.000 IU/ml.250. kunyah 6.700.

infus 5mg/ml.200.00 80. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18. sir. kap.00 7.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90.700.00 5.00 4. Pirimetamin 25mg b.00 2.000. btl @ 60ml 4.00 1. supp.00 23. 250mg Mycamine Aste 340.000.200.00 5. serb.00 8.00 80.00 99.000. tab. 200mg Kuinin Aptk 711.324.00 8. kaps.000.5.00 124.900. 125mg/5ml.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.17 1.00 165.000. inj. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650. vial 6.00 1.00 80. ovula 500mg 6.00 2.5 6.000. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.000. 200mg/100ml. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5.00 170. tab.700.000.5. 500mg 3.000. lar.00 . vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. susp.00 8. Sulfadoksin 500mg 1. injeksi 50mg.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. NAMA GENERIK.70 165.

b. tab. 80 mg 6. 135mcg/0.106.850. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.508 Copegus Roch dijamin PT Roche .00 1.Untuk Genotip 1.5ml 2 Ribavirin 1. tab. inj. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1. 200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1.00 340. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3.00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240. pfs @0. tab.6.00 250. scored 400mg 6.5ml. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109.00 350. scored/kap. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1.6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : .724. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2. 4.5ml.00 360.747.504 1.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.00 275.00 2. 5 Artemether 1. pfs @0.5ml 2.18 1.6 6. NAMA GENERIK. 15mg (sbg. tab. Artemether 20mg b. inj.00 340. inj. Fosfat) 4 Kombinasi : a.00 275. 180mcg/0.00 Artemether injeksi Aptk 24. tab. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.

Heplav Kifa 3. Betahistine mesilat 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif.19 1. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.00 380.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 1. maks 48 minggu Hepsera Glax 33.00 380. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b.00 3.00 380. tab.00 .00 385. Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln. b.00 80. 1. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24.640. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. 1mg (tartrat) 2.000.327. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1.000. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40.00 1. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380.00 1. tab.00 8 . Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.666.500.00 2. tab. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10mg 7 . Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40.00 41. tab. tab.00 1.

tab.960. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab. Levodopa 100mg b.100. btl @100ml 3. prolonged release 2mg 2. 7H2O 1.00 22. drop 15mg/ml.00 10 . 5 Ropinirole 1. Benzerasid 25mg 1.00 1. tab. Carbidopa 25mg c. prolonged release 4mg 3.200.000. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.367. NAMA GENERIK.00 110. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450.00 15.750mg 4 Kombinasi : a.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6.20 1.000.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.200. tab.00 8. tab salut 300 mg 2.375mg 2.860. tab. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2. Levodopa 100mg b.350.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11. sir.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1.530.330.000.00 1.000. prolonged release 8mg 9 . tab 0.00 . tab.00 7. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0.00 2 Besi (II) Sulfat. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10.00 2.00 2.00 18.00 2. 15mg/5ml.

00 800. 500 mg 3.070. amp @5ml . kap.000. 250mg/5ml.000.000-40.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 3./tab.00 545. inj. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.000.000. tab. 100mg/2ml.00 800. 1. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78. inj.00 825. 100mg/5ml.290. kap.200.00 825.00 4.00 80. NAMA GENERIK. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15.00 Phytomenadione Phap 580. vial @5ml Cosmofer Prat 50.00 4.21 1.100.00 3. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500.00 550. tab.00 17.00 2.00 3.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL. tab.100.00 4.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1. inj.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1.300. 1. 500mg/5ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 545. amp @2ml 10.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 825.00 3.00 770. inj. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1.000 IU/ml. 5.00 4.000 IU/hari) Inviclot Prat 60.250.000. amp @5ml 4./tab. inj.

pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12. vial @0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 132. pasca operasi Xarelto Bayr 24. inj. 20mg/0.00 1. syringe @0. inj.750.000. 110mg 60 tab.2ml. inj. inj.00 .22 1.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292.5mg. kaps. pasca operasi 60 tab. syringe @0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.2ml 2.500. 9500Axa/mL.936. syringe @0.954. syringe @0.4ml 3.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.3ml 2.00 1. kaps. tab. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. 9500Axa/mL.00 12. inj.00 79. syringe @0.00 113. 9500Axa/mL.000.6ml.00 93.00 1.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. 75mg 2.968.973.00 1. inj. inj.936.4ml. NAMA GENERIK. 60mg/0. syringe @0. 2.4ml 3.000. 40mg/0.

450. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.00 2.000.00 39.00 4 Manitol 1. inj. lar. serb. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 .850. 10mg/ml. 25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340.700. 0. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1.625.400.23 1. inj.500.00 12 . 20mg/ml..00 1. tab. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2. cairan 3%. tab. 2. larutan 10%. tab. larutan 10%.1%.00 39. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. infus 20%.000. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39.00 .100.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 91.00 2 Etanol 70% 1. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26.00 36. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. lar.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1% Mola Ikap 1.00 2.830.00 2.000. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2.00 4.00 1.00 1.900.5mg 2 Furosemid 1.00 Rivanol Rivanol 0.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. NAMA GENERIK. btl @30ml 2.850.00 350. tab.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.00 2.500.600.000.00 5 Spironolakton 1.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. amp @2ml 3.400.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2. btl @60ml 11.00 2.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.

500.00 5.30 60. OBAT ENDOKRIN LAIN.2mg 2.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. tab.00 2. NAMA GENERIK.950.00 1.550. tab. 400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. tab.00 1.24 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Thiabutazide 2.HORMON. 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.200.200.00 13 .386. lunak 0.100. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.950. 2mg 3 Dutasteride 1.00 Avodart Gski 8. tab.5mg 4 Tamsulosine 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 5.00 9.00 1.00 2.00 6 Kombinasi : a. tab 0.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.000.100.100.000. 1mg 2.00 52. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.5mg 1.1.00 1. tab. tab.1 13. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 5. Spironolakton 25mg b.00 .700. 0. tab.00 60. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52. kaps. kaps. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2.500.00 2.5 mg 12.500. tab.4mg 12.

190.00 1.00 550. tab.500.00 480. 1mg 60 tab/bln 2. 4mg 30 tab/bln 13.00 310. tab. tab. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366.00 310. tab.00 1. 3mg 60 tab/bln 4.00 1.00 120.190.500.100.00 1.00 2.500.400.00 1.00 550. 2mg 60 tab/bln 3.00 1.2 BIGUANID 1 Metformin 1.1. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1.200.96 125. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110.00 1.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30mg 3 Glipizide 1.00 310.00 1.350.00 120.00 5 Glimepiride 1.00 1. tab.050.00 . SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1.00 1.00 450. tab.100.500.00 550.00 1. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242.00 1. tab. tab.25 1.00 605.200.00 550.00 310.200.00 450. tab.00 1.00 1.00 1.00 450.00 450.00 550. NAMA GENERIK.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

29 1. 10mg (lihat kelas terapi 14.00 55. 2.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.5mg 2.01 14 .00 90.00 125.00 2. 10mg/10ml.OBAT KARDIOVASKULER 14. tab. amp.400.00 55. tab.780.00 190.2 nomor 1. 0.000.00 80. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1.00 140.3.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1. tab.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 190. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1.525.1% (sbg.000.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.00 2 Isosorbid Dinitrat 1. tab. inj.00 200. tab.525.370. sublingual 10mg 3. tab. 1.00 82. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI.00 1. tab.00 55. HCl/bitartrat).00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. NAMA GENERIK.000.00 54. 5mg 14.00 85. tab.00 . inj. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125.

scored 12.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1.00 165. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.500.00 14.000.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2.00 64.3 14.00 16.00 135.450.450.500.00 85.00 64. inj. tab. 2. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16.00 65.3.00 90.00 20.800.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1.900. tab.800.00 3.375. NAMA GENERIK.400.00 1. tab.600.00 1.00 1.00 100. 150mg/3ml.00 85.00 1.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525.00 1. tab.00 1. tab.00 100. scored 25mg 90 tab/bln 3.00 2.00 535.00 920.500.900.00 910.5mg 30 tab/bln . tab.00 145. tab.30 1.00 1.00 2.00 1.00 920.500.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 535.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64. tab.00 1.25mg 2. 1.

40mg 2 Atenolol 1.00 4.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.00 115. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1. tab.265.000.00 380. 5mg 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. 5mg 14.00 2. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.00 3. tab.00 3.00 110. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1. tab.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab.100.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1. tab. oros 20mg 3.00 1.700.00 110.900.00 3.00 380.00 3.00 1.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. NAMA GENERIK.31 1. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425.00 1.000.00 540.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70.3.200.090. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.00 .900.000. tab.00 2. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100.00 110.00 3.00 1.700.00 126.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3.000. tab.00 1.00 429.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2. tab.880.00 14.500. tab.3.00 1. tab. tab. tab.00 2. 1.075.

000. 10mg/50ml. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 . inj.00 4.00 135.100.00 56. tab. tab. 200mg 3. 5mg 2.v Bayr Bayr Dank 5. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135.00 2.00 850. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144.000.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.000.00 900.00 14.000.00 352.00 1.00 195. inj.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1.00 6.100. tab.00 660. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.3.00 700. tab. 10mg 4 Verapamil 1.380.32 1.000.500. 50mg.00 5 Diltiazem 1. 80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.v Ceremax i. 80mg 2. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.00 380. 25mg/5ml. tab.00 900.800. inf. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380. kap. 30mg 2. tab.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. 100mg 2.650.00 660.00 195.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1.000. inj.10mg/10ml. NAMA GENERIK. tab. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.000. kap.00 4.

2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4.15 mg/ml.000. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.00 195. 1mg 2. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln . tab.00 6. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 2. 0.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.00 5.250. 16mg 30 tab/bln 14. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab. tab. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1.500. tab. 0.00 3.00 3.00 2.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1.550. 1mg 2. tab.800. tab.00 3. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 1.100.00 3.200.00 33. inj.00 3. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6. tab.700. tab.3. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190.00 2.000.100. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1.33 1. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1.00 2.750.00 1.00 2. NAMA GENERIK.00 2.500. tab. tab.750.00 1.800.800. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3.00 3.300.000.

0. 2.34 1. tab.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.3.900.00 1. 1./tab.00 145. 4.00 1. 2.00 110. kap. 5mg tab .00 180.00 2. 3. NAMA GENERIK. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln .00 130.5mg tab./tab. 6.4 SUB KELAS TERAPI.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.5 tab. tab. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148. tab.00 157.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99.050.00 193.1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 1. tab. 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.900.00 3 Carvedilol a.00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.700.00 145.00 1. 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.25mg tab. 1.

00 4.00 12.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. b. inj.35 1. tab.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3. 100mg 14. tab.200.500.000.00 1. tab. NAMA GENERIK. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.00 4.100.00 4.00 15 . d.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.500. 40mg/ml. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu.300. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4.00 1. b.500.00 . 1. vial @50ml 14. c.00 Asetosal Phap 143.300.000.000 IU. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4.00 6.OBAT UNTUK SYOK 15.000.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. 50 mg. serb.000.000. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. 1. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. inj.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a.00 4. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c.000. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12. inj.

000.00 225. 8mg/8ml. 20mg 30 tab. 250 mg.00 32.320. amp @8ml 16 .00 129.500. scored/kap. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1./bln . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. c.00 33.00 225. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. tab. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32. tab. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.300.00 33.00 225./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200.00 500. inj. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.000.613.00 2. inj. b. 40mg/ml. b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK.945.480.00 500. atau b. 1.00 69. inj. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 33. inj.000.000.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a.00 13. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.000.00 225. 4mg/4ml.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. 10mg 30 tab.36 1. atau c.00 12. NAMA GENERIK. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1.00 3 Norepinepherine 1.00 2.

800.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. kaps.590.315.00 2. tab.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 . kasa steril 1%.00 480.000. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. tube @35g 2.000.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.00 2. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.00 1. krim 1%. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260. 10mg 2. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. Pemberian selama 6 bulan.500. krim 20mg/g. krim 1%. tab.315. 300mg 30 tab.500. Asam Benzoat 6% b.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Asam Salisilat 3% 1./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600.00 297. kasa steril 1%. tab.00 7.00 10. salep. NAMA GENERIK.00 5. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 7.37 1.00 17 . 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2.000.000.00 17./bln 30 tab. salep 20mg/g. tube @5g 2.990.00 7.000.00 3 Perak Sulfadiazin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 20mg 3 Gemfibrosil 1.00 460.790.00 400.

00 15.05% (sbg.340. krim/salep 2% (Nitrat). krim 5%.000.25%. btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3. krim 2. Belerang Endap 4% 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. valerat).800.000. krim 0.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. pot @30g 2 Permethrin 1.475.00 16.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1. tube @10gr 17. tube @5g 2.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . krim 10%.4 Mari 4.00 10. tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2.115.1%.000.38 1.5%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.000. larutan.00 2.00 2.25%.00 .700.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.00 2.924. krim 1%. Asam Salisilat 2% b. krim 0.00 2.1% (sbg. tube @40g 17. tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10. tube @20g 2. krim 0.00 3 Desoksimetason 1.00 2.00 2.900.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.00 1. tube @10g 17. valerat).00 2.00 1 pot/kasus Salep 2 .4 Kombinasi : a.800. tube @10g 17.000. NAMA GENERIK. tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1.150.400.800.00 2.000. krim 10%. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1.00 10. salep berlemak 0.000. salep.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11. krim 0.600.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8.

Natrium Klorida 0.00 Ramolit Rama 350.00 1.950. 100g untuk 200ml air.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. tab.200. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5. 10 mg/ml. 2%. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .39 1.00 440.00 18.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.850. Aspartate 1.000.00 5.D5 Wida Bbmi Otsu 4. serb.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.00 440.895. Glukosa Anhidrat 4g 1.L.00 1. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800. 20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425.065. NAMA GENERIK. serb.58g d.725.30g c.700. serb. tab.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. tab.8 SUB KELAS TERAPI. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. ktk @50 gr 2 Levertran 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.LAIN 1 Bedak Salisil 1.00 90 tab. siap larut 600mg 3 K. salep 10%. btl @100ml 2 btl/kasus 18. infus 5%. sir.70g b. pot 30 gr 18 .00 1.00 .00 5.00 2. / bln KSR Merc 1. Kalium Klorida 0. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian.00 440.

750. Na Laktat 2.46% Otsu 2. Dehidrasi Sod.00 5. infus. kecuali pada pasien DHF. Operasi Buli-buli. DHF. infus. KCl 1. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.050.700.00 5. btl @500ml 3 btl. NaCl 1. Dekstrosa Anhidrat 27g 1.150.46%. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 4. infus 10%. btl @1000ml 3 btl.735. lar.800. btl @500ml 4 vial/hari Otsu .9%.250. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.500.00 10.00 10. inj. infus. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.24g d. lar.980.24g d. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. Dekstrosa anhidrat 27g 1.600.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2.00 4 Ringer Laktat 1. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5.00 2. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. NaCl 2.00 7 Kombinasi : infus per L a. KCl 0.500. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.9% 1.500.00 5 Kombinasi : a. lar.00 6 Kombinasi : infus per L a.00 5.250. lar. lar.00 5.00 7.250.508.000. NAMA GENERIK. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.75g c. Dextrosa 5% b.00 . btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6.00 6.00 1.5g c.00 2.75g b.40 1. infus 0.600. lar. infus 40%. Dehidrasi 3 btl.250. Operasi Buli-buli. 7. btl @1000ml Sod. infus.00 3.Chlorida (NaCl) 0.00 3 btl. DHF.Chlorida (NaCl) Ecosol 0. kecuali pada pasien DHF. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7.KCl. infus 0.895. 7. Na Laktat 2.9%. Natrium Klorida 0. infus.00 10. lar.34g b.850.

Asam Amino Essensial 18g b. Rutosid (Rutin) 0. Natrium Klorida 0.000.Sorbitol 100g/L c. infus.000.00 7. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72. Mineral 1.00 48. lar. Glukosa 5% b.00 73. infus.00 7.4g/L d.200.00 78. infus. lar.5% b. NAMA GENERIK.4%. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1.5. lar. btl @500ml 3 btl/hari 2. lar.780. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57.200. Natrium Klorida 0.5g/L e.225% 1. (Vitamin B6) 0.000. Vitamin d.000. lar. Xylitol c.00 7.04g/L g. lar. Nikotinamida (Niasinamida) 0.800. Piridoksin HCl.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.560.06g/L f.45% 1.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.200. Infus.00 13 Kombinasi : a.5mg/ml h. Asam Askorbat (Vitamin C) 0.4g/L i. Asam Amino b. inj. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Asam Amino 50g/L b. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6. Natrium Klorida 0.000. infus.45% NaCl Otsu-D2.00 46.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7. Mineral 1. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a.45% 1.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b.41 1. infus.00 .5% Glukosa + 0.00 14 Kombinasi : infus per L a. Histidin 69g 1.000. 8. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46.850. 1/2 NS Wida Otsu 6. D.560. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. Inositol 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Glukosa 2.

btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84. btl @100ml 2 btl/hari maks. Na. lar. Mg 6mEQ c. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Ca.72% b.00 39. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. infus.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57.00 19 Kombinasi a. Asetat 120 mEQ 1.000.42 1. infus. K 18mEQ b. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Na. Sorbitol 15% 1. infus. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Cl (tidak ada tirosin) 1.00 98. infus. Nitrogen 15. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a.000. lar.00 17 Kombinasi : a. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. Fruktosa 60g b. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85.750. 100mEQ.00 98. Asam Amino 2.00 211.000.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39. Na.7mg c. 2 mEQ d. Asetat 38mEQ d.000. infus. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. infus 20%. Infus.400. lar. Asam Amino 100mg b.00 57. 4mEQ. Sorbitol 50g 1.00 .750. NAMA GENERIK.00 1. Cl 90mEQ. lar. lar. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Glukosa 33g c. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40.000. Xylitol 30g 1. lar.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. Lar.500.000.000.500.

Infus. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Elektrolit + Zn 1.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3. tube @3. Lar. tts.OBAT MATA 19. 1. salep mata 1%. tab.250.6 ml. infus 7%.500.00 4.800. salep mata 1%.200.00 2. tts mata 0.5% c.00 1. Dual Chamber Bag @500ml 2.00 1.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115. tts.1 1 btl/kasus Pantocain 0.00 24. Asam Amino 3% b.5%.470. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.250.2. mata 50 mg/0. tube @3.00 3. Ca 3mEq e. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1. K 4mEq c. tube @3.6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41. btl @250ml 19 . btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86. NAMA GENERIK.00 19.5% Cend 12.000. tts.500. tube @5 x 0.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.5%.960.2 19.3%.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.3%. mata 0. infus.150. Na 140mEq b.000. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10.000. Cl 109mEq d. mata 0.43 1. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. Infus.00 10.00 .600. salep mata 0.500. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.00 90 tab/bln Glaucon Cend 1.00 1.5g 2 Gentamisin 1. Glukosa 7.2. Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. lar. Lar.00 19. btl.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1.

btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19. Deksametason 0.000.5% b. tts.500.00 24. salep mata.6ml.05mg c. tts. tts.6ml 6 Kombinasi : a.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. btl. mata 2% (HCl/Nitrat). mata 0. Neomisin Sulfat 5mg c.2. mata 10mg/0. tube @5x0.5%.700. tts. Deksametason Na fosfat 1. Deksametason Na fosfat 1mg 1. Hidrokortison 0. tts. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.400.5mg c.00 2.5% Cend 13. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tube @3.00 7.800. tts. btl @5ml 3 Tropikamid 1.2.700.2.500.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 24.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16. btl @5ml 7 Kombinasi : a.00 10. tts. mata 15mg/ml. mata 2%.000. tts. tts.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. mata. btl @5ml 19. tts.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15. Framisetin Sulfat 5mg b.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36. @15ml 4 Kombinasi : a.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.00 1 btl/kasus Convers Cend 13. Kloramfenikol 10mg/ml 1.500.000. Gramicidine 0.6ml 19. NAMA GENERIK. btl. btl.5g 2 Kombinasi : a.3 SUB KELAS TERAPI. mata 2%.5g 8 Betametason 1.00 5 Prednisolon Asetat 1.3mg 1. Hidrokortison 5mg/ml b. Polimiksina Sulfat 6. btl. Kloramfenikol 0.2% 1.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19. Neomisin Sulfat 3.675. tube @3.800. salep mata 3. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.00 .7%. mata.44 1. tube @5x0.000. tts.000 IU b.000 IU b.500. @5ml 3 Kromolin Natrium 1.000. Polimiksina Sulfat 6.500. mata 1mg/ml.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. mata 1%. mata.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.5mg 1.

00 1.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.5ml 19. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. tts. btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127. mata 0.05%. Prat Cend 9. tts.5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost. 2%.00 23.00 20. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32. nasal spray 55mcg/puff.mata 0.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts.500. mata 1%. mata 0.00 127.125. salep mata 3%. telinga 3%. btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.00 .5% (Maleat). mata.00 1.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.000.500.01%/0.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.6ml.M.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.000.005%.000.5g 20 . mata 0. tube @3. btl @2.00 1. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.mata 0.25% (Maleat).664mg b.5% Prat Prat Cend 12.C.5% Triatimol 0.OBAT TELINGA. tts. tts.004%.200.600. NAMA GENERIK.000.300.00 10.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. btl @5ml 1 btl.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. Natrium Klorida 8.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. mata 0. Kalium Klorida 1.000.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. btl @2.35% .45 1.000. mata 0. lar.000.600.00 6.00 1 btl/kasus EDTA Cend 41. tts.6 LAIN . tts.00 1.00 12. btl @15ml 2 Metilselulosa 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.250. tube @5 x 0./bln Travatan Alco 127. intranasal spray. tts.000.6ml 2.2. btl @5ml 4 Kombinasi : a. 1 strip/15 hari 1 btl. tts.32mg 1.25% Isotic Adretor 0.btl @5ml 1.

inj.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1.200mg/ml. Hanya untuk kasus : .00 30. btl @15ml 21 .00 350.3 SUB KELAS TERAPI.00 2. tab.125mg (Maleat) 2. telinga 10%.200.00 3.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.200. amp @20ml 2.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. inj 0.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.700. 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 1.00 325. btl @10ml 2. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.500.050%. hidung 0.025%. tts.200.panic attack . btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. NAMA GENERIK. 20%.000.46 1.700. tab.10 IU/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330.00 1.00 1.00 2 Oksitosin 1.000.00 .00 1.00 22 . inj. 0.00 950. tab.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320. tts.00 2 Alprazolam a. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880.00 21.000.PSIKOFARMAKA 22. inj.00 350. hidung 0. 40%. tab. b.00 350.00 350.LAIN 1 Karbogliserin 1. amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2.000.500. amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1. tts. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN . salut 0.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0.500.00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3.

tab. tab.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.00 495. tab.00 600.00 4.panic attack . kaps.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. 20mg 30 kaps/bln 22.640.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. NAMA GENERIK. Hanya untuk kasus : . SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.00 600. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a.47 1.00 650. 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.000.300. tab.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675.00 475.400.00 3 Lorazepam 1.00 750. sal. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1.00 650.00 6. b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 700.00 500. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560.500.00 725. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1.00 495. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. tab.500.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.000.00 2. 2mg 22.00 2. tab. b.00 4.00 .00 1. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7.500. tab. kaps.00 750.800.00 1. b.

4 SUB KELAS TERAPI.00 4 Risperidone 1.000. 0.00 2 Klorpromazin 1. amp @ 1ml a. 1mg a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22. Untuk agitasi akut b.00 9.870. Untuk agitasi akut b.00 122.00 1.570.00 1.00 122. Monoterapi schizophrenia b. tab.00 2.00 2.000. 25mg/5ml (HCl). Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46. tab. tab. inj.455.600.00 1.00 3 Trifluoperazin 1.450.743. 1. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1.48 1.00 150. 5mg/ml. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.540. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln . salut 100mg (HCl) 3. Monoterapi schizophrenia b.00 60.00 1.000.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60. tab.00 1. NAMA GENERIK.00 500.00 1.00 500. 5mg 90 tab / bln 4. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.00 2. tab sal 25 mg (HCl) 2.5mg 90 tab / bln 3. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480. inj 50mg/ml.00 82. inj.900.455.700.00 9.00 225.00 82. 2mg a. tab.00 2.00 2.00 1. tab. amp @ 5ml a.680.00 2.600. tab.

Magnesium Hidroksida 200mg 1.000. Aluminium Hidroksida 200mg b. Monoterapi schizophrenia b. kap.00 22. salut 10mg a.750.00 2. 10mg Prohiper Mers 2. Magnesium Hidroksida 150mg 1. inj.000. Aluminium Hidroksida 200mg b.OBAT SALURAN CERNA 23.00 123. tab.000.00 3. 10mg/vial a. tab.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120.00 7.000.00 9. tab. b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9. kap. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 135. 200mg Seroquel Asca 20. Monoterapi schizophrenia b. inj.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1.200.000. tab. tab.000 8 Quetiapine a.00 17.00 62. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16.49 1. NAMA GENERIK.00 .00 6 Olanzapine 1. 25mg/ml.00 7.00 23 .5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. salut 5mg a. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100. kunyah Kombinasi : a. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.000.000.250. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Diberikan 1 jam sebelum makan. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. NAMA GENERIK.. 30 mg/ml.00 400. tukak duodenum dan refluks esofagitis.000.700. inj.00 22.500. 500mg/5ml.00 150.00 5. susp.00 86. Aluminium Hidroksida b.00 2. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.500. kaps. susp. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1. btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2.00 600.00 1.00 2. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385.00 3.00 530.00 140.900.400.00 5.750.500. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari .000.00 140.500. inj. Magnesium Hidroksida 1.000.00 1.00 22.00 2.. btl @100ml 5 Lansoprazol 1. susp. tab.00 150. 50mg/2ml.00 24.00 650. tab.00 640.750. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550.00 2.500.00 600. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a.00 2.00 140.00 2.00 1.00 5.00 2.00 650.000.50 1.400.

btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 72. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 2. drop. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80. tab. tab.00 2.00 90.00 2.00 72. inj.00 2.00 71. inj.500.500. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22.500.560. 40mg. 25mg/ml.500.500.600.00 90.500. maks 3 hari 23. tab.00 2.00 3 Metoklopramid 1.00 350. sal.00 9. btl @10ml 4.000. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.00 3. NAMA GENERIK. sir. inj.00 2. serb.amp @ 2ml 3.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 325.000.500. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari. 5mg/ml. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 90.00 2.51 1.inj. 5mg/ml (sebagai HCl). SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1. 50mg 2 Klorpromazin 1. kaps.00 90.00 71. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 350.00 2.000.800.300.00 4.00 350.

400.5mg c.00 9.000. inj.00 400.150.600. Seng Oksida 120mg 1.000. inj. inj.200. Lidokain 10mg d.00 1.00 3.00 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.00 3.00 .600.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. 8mg 3.150. 8mg/4ml.600.00 9.00 5.200.500. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.400.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1. tab. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400. supp.25mg/ml.00 3. NAMA GENERIK. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900.600.600.00 420.52 1.000. sir 5mg/ml.00 2.00 5.00 9. amp @2ml 4.00 1./kap.00 1. 4mg/2ml.200.00 3.00 1. Bismut Subgalat 150mg b.310.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.400.00 2. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2.00 5.00 5. tab.450. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9.00 23.600. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 0. Heksaklorofen 2.900.550.000.00 1. b.00 1.00 1.00 23. amp @4ml 6 Domperidon 1.

inj.00 24 .950. kaps.00 2. tab. 20mg/ml. tab. NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Pektin 20mg 1. tab. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a.00 10.00 . Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59.00 100.00 10.00 60.00 550. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425.00 6.550. tab. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95.00 2.00 4. Fenolftalein b. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7.00 12.800.000. suppositoria 5mg 3.188. Hyoscine inj Buscotica 1.53 1. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.100.00 6. amp @ 10ml 2 Efedrin 1.6 1. 24 mg/ml. susp/emuls.00 23. tab. Liq. Gliserin 1. inj.000.00 23.00 790. 2mg (sbg. tab.00 2.150.00 60. Kaolin 550mg b.OBAT SALURAN NAPAS 24. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.95 3 Salbutamol 1.00 425.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a. Parafin c.

tab.00 187. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4.800. Serangan asma akut 4 vial/hari. 0.00 5 Teofilin 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2.750. btl @100ml 4. inj.500.00 2.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari. btl @60ml 3.400. 1. turbu. tab.00 .00 3. Serangan asma akut b. nebules. 0.00 4 Terbutalin Sulfat 1.h.00 80. vial @2. tbg @200 dosis Hanya untuk : a.00 1. 2mg/ml.5mg/5ml.00 83. sir.000. 2. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118. NAMA GENERIK. 150mg 2. tab.5 mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 3.00 73.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c.5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178.00 75.00 4. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang. 4mg (sbg. Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7.00 5.00 5. respules 2. selanjutnya maks 4 vial/hari. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7. b. sir. 100mcg/puff. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70.475.500. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c. selanjutnya maks a. i.54 1.400.50mg.

200mcg/puff. Ipratropium Bromida 0. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. respules 0.100. Tidak diberikan pada kasus asma akut . Flixotide nebules Glax 15. Serangan asma akut maks 4 vial/hari.00 . selanjutnya 2 vial/hari.5mg.diskus.25mg/ml. Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.00 Hari pertama maks 8 vial/hari.00 9 Kombinasi: 1.00 . 250mcg/puff. tbg @60 dosis 4.000.5 mg b. inh. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110.00 .00 3.580. Pulmicort Respules Asca 10.00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1.diskus. 500mcg/puff. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1.inh. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. vial/amp @2. Salmeterol Xinafoate 25mcg.000.250. inh.00 8. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari.300. nebules 0. NAMA GENERIK. tbg @60 dosis 3. 100mcg/puff. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 50mcg/puff. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112.000. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. 100mcg/puff.5 mg 1.000. Salmeterol Xinafoate 50mcg.00 2. b. Salbutamol 2.500. nebules. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148.500.55 1.000.diskus. Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. Salmeterol Xinafoate 50mcg.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81.00 . tbg @120 dosis 2. tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. inh. 200mcg/puff. hari selanjutnya a. selanjutnya 2 vial/hari.

tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.000. refill 24.00 2.00 35. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.2 PPOK 1 Tiotropium 1. inh.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.56 1. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.00 90.000. 15mg 3.00 2.00 1. tab.800. 20mg 24.00 1. 160/4.00 24. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide .00 98.200.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. tab.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.28 727. 20mgc/puff. Tidak untuk jangka panjang 1. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. 10mg/5 ml. Symbicort Asca 141.000. tab.760. inh. 10mg 2.98 950.00 2.00 .00 2.5 mcg. kaps.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.500. tab. sir. NAMA GENERIK. tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196.00 12 b. 18 mcg/dosis. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458. kaps.00 2.100. 80/4.5 mcg.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90. inh.

800. 10mg 2.00 2. NAMA GENERIK.H O.500..B.H O. tab.000.782.00 50. btl @100ml 1 btl/kasus 24.B. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.00 2. 100 mg/ml. vial @8mL 24. sir.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. sir.000. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O.00 690..00 2.00 1..H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1.5mg b.500.5mg c.00 4.00 800. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26.00 25 .700.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1..00 3. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16.00 156. amp @3mL N-Ace Prat 19.H O. amp @ 1ml .00 35. sir.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3. inj.00 2. tab. inj.57 1.00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47.00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1.00 1.00 3. Mentol 1mg e. 25mg/ml.B. Na-sitrat 55mg d. nebulizer 300mg/3ml. 50mg 2. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.B.H.B.00 49.) 1.000. 100 mg/ml. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30. Difenhidramin HCl 13. inj.00 1. tab.800. Amonium klorida 131. Alkohol 5% 1. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. sir.738.000.

6 Kombinasi : a./kap.00 8 Kombinasi : a.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. inj.B Complex Mari 25. Vit B6 200mg c.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin . Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin . salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9. tab. Fursultiamin HCl 25mg/ml b.500.000.2.5mmol 1.00 230.00 250. Vit B12 5000mcg 1. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3.00 3. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. tab.00 3.1 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.B Complex 1. Vit B12 250mcg 1. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1.58 1. tab.500..00 240. kaps. Vit B1 mononitrate 100mg b.25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan.950. 2. NAMA GENERIK. inj.00 1. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250.00 . 25mg/10ml.00 3. Lunak 0. Vit B6 100mg c. Vit B1 mononitrate 100mg b.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 . inj.000.00 2 Air untuk injeksi 1.00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8. NAMA GENERIK.800.00 8.200. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.650. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. tab.500.00 1.00 ./tab.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. Docusat Sodium 0. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. btl @1000ml 4 Kombinasi: a. tab.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1.00 27 . / bln Calos Osteocal Prat Nich 550.000.680.ANTINEOPLASTIK.00 560. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.40g b. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1. lar.000.00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775. kaps.00 57.59 1.00 1. infus. kaps. Sorbitol 13. kunyah 500mg 90 tab.00 45. lunak 25mg 2. btl.. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.

0.499.00 1. 30mg 4.620.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. kap.10mg/ml (Sulfat). tab. NAMA GENERIK. amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.205. 10mg 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 1mg 5 Metotreksat 1. tab./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1.5mg (sbg.000. tab.100. tab.750.990.00 31.400. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.191. kap. inj.97 15. 2. 60 tab.60 1.00 22. kap. inj. 0.5mg 2.500. 50mg/ml (HCl).42 .00 Metotreksat Aptk 2. 0.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14.00 30.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.25mg 2. 15mg 3.00 28 . tab.750.39 60 tab.00 41./bln 1 amp/hari 1.00 10. Tidak untuk nyeri kanker./bln 30 tab.470. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. tab.

kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. patch 12.500. vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1.00 184. vial @10ml 5 Kombinasi : a.v.340 IU. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127.61 1. inj.00 2. vial 3. tab.000. amp @ 2ml 2.000. inj.000.00 128. 250 IU. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32. amp @ 10ml 3.290.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. serb.00 1.000. i.100.00 2.00 2.0.640.750. 480 . (sbg.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 Maks 5 hari.000. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat).290.000.5mcg/jam 4.057.000. i.v.00 342. vial .00 29 .05mg/ml.000.05mg/ml (sbg. serb. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 5 amp/kasus 1. inj. 500 IU.00 93.600 IU. vial 2. inj. NAMA GENERIK.000.000.00 1. Kodein 30mg b. Sitrat). 230 . patch 25mcg/jam 5. Parasetamol 500mg 1.000. inj.000. inj. 0. Sitrat).

000. untuk sindrom nefrotik. d. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.00 900.000.000.000. dan/atau c. NAMA GENERIK. dan/atau untuk sindrom nefrotik.00 900.00 414.000. dan/atau d. btl @100ml 3.00 414.000.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.000.000. btl @20ml a.000. untuk kasus perioperatif. 20%. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. inj. inj.00 900. inj.00 900. inj. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 300 cc/minggu 1. kadar albumin kurang dari 3g/dL.857.000. inj.00 900.2 SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a. dan/atau b. 5%.000. 20%. btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414.00 338. 5%.00 2.62 1.00 414.00 . b. dan/atau untuk kasus perioperatif. 25%.00 414. Plasbumin 25 4.00 5.00 900. c.000.00 414. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.

42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari.00 52. NAMA GENERIK. infus 6%.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. amp @ 2ml 2 amp/kasus.800.000.250. lar.700. btl @500ml 4 btl/hari.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36.000. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.00 52.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972.00 30 .000.200.00 52.00 88. maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. infus 6%.63 1. maks 2 hari Expafusin Kalb 80. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.00 .000.500. lar. 2mg/ml (Bromida). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. infus 5%.00 51. lar.00 51. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51. lar.00 5 Koloid HES BM 40.00 52. btl @500ml 4 btl/hari. lar. 4%.250.00 1.00 4 Koloid HES BM 130. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88.250. btl @500ml 4 btl/hari. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. infus 6%. lar. inf.698.00 1. inj.800. infus 6%.000.

amp @ 5ml 2 amp/kasus.00 592. 0.000.00 30. amp @ 2.00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105.I) 1.500.000.000.000.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.64 1. pfs @ 0.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b.U Polivalen Biof 382. 0. syringe @ 0.5ml 31.00 1 vial/kasus A.000. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164.800.1.00 21. inj.500 IU/amp.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.5ml.00 1.00 39.10mg/ml.S.000 IU /amp.500. inj.000. 10mg/ml.5 ml/syringe. inj.T.000.000. serb.250 IU/amp.B.000. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj. inj.5ml 4 amp/kasus.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.00 20.000. vial @ 1ml 2 amp/kasus.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.320. amp @ 1ml 2. inj 10 mg.5mg/0.00 1. inj. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 .00 39. inj. vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.00 .00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.. amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175. 1.00 40. 20. NAMA GENERIK. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. inj.000.

00 3.00 1. tab. tab. 20mg (sbg.180.000. tab.000.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. NAMA GENERIK.3.000. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.500.000. tab.88 Take 750. maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2. maks 6 vial/kasus Tapros 1.00 2. tab. inj 11.00 1.00 1. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 .00 .88mg.65 2.100. 2.75mg/vial a. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln. inj.600.00 1.25 mg/vial a. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1.950. inj 1.00 1 vial/bln. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42.5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33.105.000.

107. 10 mg/vial (HCl). paru. inj.00 325.000.00 2.00 325.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1.Non-Hodgkin Limfoma.inj. sarkoma dan limfoma maligna 1. plerodesis. inj.00 63. serb.00 63.inj.00 325. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385. serb. inj. testis. inj. 10. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis. 10.000. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b.00 385.000.00 63. serb.00 1. oesophagus.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.00 325. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62.000. serb. glioma.000.6mg/vial a.000.000. retinoblastoma.00 103. serviks.100. germ cell tumor. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98. penis. 15mg/amp (sbg. Untuk endometriosis 1 vial/bln. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. 20 mg/ml.00 27. neuroblastoma. kulit.000.00 2.800.000.000. NAMA GENERIK.00 320. serb.000. inj.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.00 4 Doksorubisin 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1.100.000.00 . Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 63.00 1. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365. 3.66 2. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1.000. 50 mg/vial (HCl). Leunase Wida 950.000. inj. kanker paru.950.

000. 50mg/2ml. serb. serb.00 220.00 34. leher rahim dan kanker serviks cerna. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220.00 220.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. kolorektal.00 3. 5mg/2ml (sbg.00 320.inj. 250 mg/vial.600.00 256. kanker serviks.100.500. serb.00 320. vial @1ml 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.000.00 256. limfoma malignum. 50 mg/ml. serb.000.000.00 8 Metotreksat a.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. retinoblastoma. saluran payudara. inj.600. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24. inj. payudara. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b.200.00 220. leukemia akut dan kronik.600.000.000.salut 50mg 2.000. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. NAMA GENERIK.00 109. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33.000. serb.100.000. vial @ 2ml 2. leukemia akut.00 34.00 109. 500mg/vial 750 mg/m2 4.inj. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4. inj. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. inj.garam Na).00 45.000. metotreksat dan 1. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1.200. inj.67 2. neuroblastoma. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma. tab.00 34. Untuk khoriokarsinoma. 500 mg/vial.inj.1000mg/vial 750 mg/m2 .00 320.

000. serb.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma.000.00 2.00 115.000. serb.00 115. vial @2ml 14 Carboplatin 1.000.00 76.000. vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500.00 76. serb.000.000.000.00 275.00 115. inj. vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272. 5 hari. kanker kandung kemih. inj. 1. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32.00 275. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i.00 153. serb.000. 10 mg/vial (Sulfat).00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins). inj.1000 mg. 150mg/vial.00 . Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246.00 158.00 246.000.000. inj. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.1mg/vial (sbg. inj. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1.00 33.00 1. serb.000.00 32. inj. Kecuali osteosarcoma. vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76.000. 2mg/vial.000.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.00 153. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma). NAMA GENERIK. histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1.000.000.000.00 2. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia.000.00 275.68 2. serb. inj. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH). DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Sulfat).000.00 158.

00 160.000. 500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6.00 700. tab. 50mg/vial. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.500.000.00 4. vial @25ml 4.680.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451. polisitemia vera.000. vial @25ml 16 Mitomicin C 1.00 1.000. vial @10ml 17 Paclitaxel 1.000.000.00 835. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149.inj. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31. trombositosis esensial.000. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690.000.00 6. 10mg/vial. inj.000.00 2.inj.00 160.250. serb.00 160.000.100.250. 30 mg/vial.000.000.00 15 Epirubicin 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. serb.00 1.00 495. serb.69 2.00 . inj. NAMA GENERIK.00 700.000.500. 10 mg/vial.00 700. inj. 100mg/vial. inj 150mg/vial.00 451. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699.000.00 825. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1. tab.000.00 835.67ml 3.000. vial @16.00 700.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 150.000.000. 300mg/vial. 450mg/vial.00 495.inj.600.00 835.00 2.000.000.000.00 1. inj.00 2.

Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1.000 mg/vial.00 1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1.500. inj.00 2. ovarium .000.500.270. 80mg/vial.000. payudara.00 3.000.000. 50mg. inj.00 3.000. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410.000.000. inj.00 2.000. inj. inj.000.800.00 1.500.00 2.00 4.00 412. 20mg/vial. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.00 2.000. inj.000.00 2. 10mg. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. b.500.000.000.200.00 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100mg.00 2. 1.000. inj.00 4.00 3.200.00 1.000. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.345. inj.00 4. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1.000.000.00 1.000.000.100.000.00 2. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a.00 412. 200 mg/vial.00 1.000. paru.000.00 1.000.500. NAMA GENERIK.000.00 412.000.500.000.200. ovarium dan kandung kemih 1.000. payudara metastatik. vial .000. vial @0.000.000. paru.00 3. 1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher.70 2.00 1.500.000.Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '.000.00 1.200.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1.000.

00 1. salut 250mg Tykerb Gski 74. tab. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3. 300mg/5ml. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.71 2.500. amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. inj.026. b. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1.400. inj.824. vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. b. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2. 1 vial/bln Bondronat Roch 2.00 . 4mg/5ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. vial @20ml 27 Rituximab. 40mg/2ml. b. 500mg/50ml.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a.640.00 15.885.00 1.805. inj 440mg/20ml. 6mg/6ml. vial @10ml 2. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705.00 2. 100mg/5ml. inj. vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.00 1.00 125.000.00 1. inj.000.034.375. inj. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19. 100mg/10ml. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1.400. inj.00 1.550. NAMA GENERIK. inj.000.608.164.

1. inj 2000 IU/ml.3ml 35 Bicalutamide a. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59.650. tab.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1.00 173. inj 100 mg/vial.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. b.Beta a.000.72 2. Erbitux Merc 3. b. NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. c. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. c.000.00 1. inj. inj 3000 IU/ml./bulan Recormon Roch 170.000. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a. 100mg Glivec Nova 211.000. tab.500.00 197. pfs @1ml 34 Eritropoetin.00 2. c. pfs @0. b.00 b.000.500. pfs @0. 2000 IU.00 . b. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 550.00 1. amp @1ml Granocyte Aven 550.73 2. 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.200. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330. 263mcg/ml. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 100mg/4ml. 0.210.000.000.3mg/0.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550. inj. NAMA GENERIK.00 550.00 2 Lenograstim a.00 1.000.967.00 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.00 . vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4.5ml.000.000.803. 1. inj.00 1. vial/pfs @ 0. inj.875. inj. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382. 20mg. tab 250 mg 27. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380. tab.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful