P. 1
Obat Askes

Obat Askes

|Views: 359|Likes:
Dipublikasikan oleh Yessi Perlitasari
askes
askes

More info:

Published by: Yessi Perlitasari on Oct 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/16/2015

pdf

text

original

1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

00 2. pemberian maks 7 hr.750.00 6.00 6.820. 5 mg/ml (sbg. NAMA GENERIK.00 15.00 110.00 110.00 89.00 1.00 100. inj. 300mg 30 tab.550.500. Na Fosfat).000. 5mg/5ml.750. inj. 15 mg/3ml.600. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 . 10mg 30 tab. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1. inj.ANESTETIK 2./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85. tab. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.00 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. kaps.00 97.00 2. tab. tab.00 6. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1.00 14.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2. amp @ 3ml 3 .00 105.00 240.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1./bln 2 Probenesid 1.500.00 89.00 14.300.00 90.00 13.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI.820.300.00 75./tab. 100mg 30 tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.20 70.00 220.00 100.00 75.00 . tab.4 1./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58.

750.100mg/ml.00 4. inj . vial @ 10ml. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari.00 7.280.00 250. maks 5-7 hari.00 Magnesium Sulfat Aptk 1. sir.5g 2 Magnesium Sulfat 1.00 6.00 1.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. 10mg 1 tab/hari. 5mg/5ml. serb. inj.500. serbuk. inj.00 5. inj./kap.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1. NAMA GENERIK. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266. inj. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 250. Cetirizine HCl 1.500. amp @ 10ml 4. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1.00 250. tab 0. 25%.00 Calcii Gluconas Ethi 8. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari.00 2. HCl/bitartrat). salut/kaps.656. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3. maks 5-7 hari Desferal Nova 112.300.251. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. 10mg/ml. tab.00 250.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4./tab.00 . 500mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240.000.00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. tab.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250.00 245.5 1.00 21. 10mg 1 tab/hari. btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 .00 240. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1.00 2. 0.1% (sbg. tab.

0. tab. inj. inj.400. 500mg 2. Kecuali untuk kasus di ICU./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210. 0.000.600.00 13. 250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108.300. lar. rektal 5mg/2. tab. Infa Mers Acta Mers 45.500. lar.00 2.00 4. inj. 100mg 90 kap.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.400.5ml. 100mg/2ml.00 210. inj.00 5 .00 1. tube @ 2. bila kejang 2 Fenitoin Na. 400mg.000.00 21. 1. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 50-75 mg/kg BB/hari. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.500. rektal 10mg/2.000. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3.00 4. lar. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14.500.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1.00 4.000. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25. tab.00 21.000.5ml. inj.6 1.000.00 210.5ml 2 tube/hari.000.00 2. tube @ 2.5mg/ml Nokoba Prat 77. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus.5ml 2 tube/hari.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 24.00 1.345.00 15.000.00 24. kaps.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.4mg/ml. oral 100mg/ml. dilanjutkan dengan maintenance . Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1. amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. NAMA GENERIK.00 255. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. Siklofosfamid dosis tinggi b.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. tab. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115.00 2.00 Dosis maks 2501.00 2.360.700. kaps. 200mg 90 tab.00 2.700.475./bln 60 tab.00 73.900.00 2.800. inj. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2. sir.00 260.630. inj.000 mg/hari Ikalep Ikap 2.00 1.700.7 1.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1. kaps. 30 mg 2.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246. tab.900.00 2./bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4. ER 500mg 3. 200mg/2ml. btl @120ml 5 Asam Valproat 1.900. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6.650.650.400. tab./bln 60 tab. tab. tab. 300mg 5.00 2. 300mg . tab.000. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45.00 2.00 5. NAMA GENERIK.00 2.00 2. salut enterik 250mg 2.100. ER 250mg 3. 250mg/5ml.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2. kaps. serb inj.000.1 6. sir.000mg.8 1.ANTIINFEKSI 6. kering 125mg/5ml.00 280. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119.00 290. kaps./kap. tab.00 286. vial 2 Ampisilin 1. btl @ 60ml 4.00 2. tab.000.00 2.1. sir.00 300. scored/kaplet 500 mg 3. 500mg 3 Pirantel 1.00 290. tab.00 2.00 300.2 6.00 280.00 325.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250.745.675.450.00 6.00 8.745.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.750. kering 125mg/5ml.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 2.00 2.00 6.750. tab. tab.2.1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 .00 3.00 280.00 325.000.00 3.00 300. btl @ 60ml . 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275. NAMA GENERIK.00 3.00 2.00 320.00 260. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300.00 2 Mebendazol 1.1.00 290. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280.

00 . inj. 500mg. inj. 1.700.garam K) 2. vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16. inj.00 2.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8.000. 500mg (sbg. vial @ 20ml 2.00 262. 2. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah. inj. tab.00 125.000. NAMA GENERIK. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .00 120.00 120.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.545.00 110.000. 3. 250mg (sbg.399. tab.000.400.000 IU. vial @ 20ml 6 Meropenem a.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3.1.garam K) Phap 464.700. serb.000. serb.199.000 IU. serb.000. vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110. 1 gram.000.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari. tab.200. kecuali bedah jantung c.00 119. inj. Febrile neutropeni : dosis 1-3 .garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220. 125mg (sbg. serb.000 IU/ml. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. inj.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1.9 1.000mg.00 120. vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. 1. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6.95 11.00 5 Benzatin Penisilin 1.000.000mg.00 3. 1. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai.00 140.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1. inj.000.96 b. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3.

3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.00 275. susp.00 240.00 3 Doksisiklin 1.00 3.10 1.500.00 6. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230. tab. Trimetoprim 20mg. 1000mg/ml (sbg.00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7.00 .125mg/5ml (sbg. kaps.000.484. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2. Palmitat).600.00 2.00 65. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55. Sulfametoksazol 100mg.600. btl @ 60ml 3.00 7.600. inj.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.Natrium Suksinat).450.2.00 3.00 6.00 5.00 257. NAMA GENERIK. sir. 1.. kaps. kaps. Sulfametoksazol 200mg b.00 63. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 500mg/ml.2.245.300.00 310. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a.450.00 2. vial @ 10ml.2. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170. kaps.00 3. inj.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1. serb. 100mg (sbg. Trimetoprim 40mg 1.2 SUB KELAS TERAPI. 250mg 2. b.

00 2.00 7.00 1.11 1. NAMA GENERIK.90 280.00 580. 300mg . Sulfametoksazol 400mg b. kaps.500. Trimetoprim 160mg 1.00 600.00 850.00 600.20 140.00 255.00 3 Klindamisin 1. Sulfametoksazol 800mg b.00 6.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.2.00 285.00 1.475.200.00 590.00 135.00 380. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250. tab. Trimetoprim 80mg 1.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. 200mg/5ml (sbg. 500mg 3. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1.00 375.250. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 929. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1.00 250.00 375.00 140.00 525. tab. Etil Suksinat). sir./kap. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370. kaps. kaps.200.00 590.00 137. tab.00 7. tab. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130.110.00 600.00 2. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.

500. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7.00 39.900.00 2.00 65. btl @ 15ml 4.12 1. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. NAMA GENERIK.00 7.inj.00 38.Sulfat). tab. 40mg/ml (sbg.00 39. tab.00 287. tab.300. vial @ 2ml 6. tab. tab.00 7.00 283. 250mg.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Sulfat). 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1.00 1. vial @ 1ml 2.00 Streptomycin Meiji Meij 9.212. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3. Sulfat).100. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3.2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1.00 1.00 1.00 265.000.00 4. serb. kering 200mg/5ml. sir.30 .000. 300mg 5 Azithromycin 1. btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6. serb.500.00 10. sir.350. 500 mg.000.1000 mg (sbg.00 98.00 2. inj.5000 mg (sbg.000.00 10.00 2 Streptomisin 1.500.00 2.900.00 260.00 107.2.inj. inj.000.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.460.187.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1. inj.00 2. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260.00 3.900.000.000. kering 200mg/5ml.000. 500mg Maks 3 tab/kasus 3.

00 2.000.00 2 Levofloxacin 1.000.00 600.00 600.00 24.00 600.00 60. inf.00 2.00 24. kap.2. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550. tab. sir.00 6. tab.000.00 12. 2mg/ml.400.500.00 64. tab.000. sir.00 600.00 6.00 600.000.00 700.000.000. 400mg 6.00 700. inf.500.00 400.00 6.00 11. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 700. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22./kaps. btl @ 60ml .400. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575.00 65. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 24.000.00 600.000.00 24. kering 250mg/5ml.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.00 400.500.00 580. 500mg/100 ml.00 6.000.000.00 2. btl @ 60ml 3.00 600. NAMA GENERIK.13 1. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1.00 64.00 65. kering 125mg/5ml.

500. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1. serb. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. inj.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.940.120.00 22.500.00 4. serb.950. salut 250mg 2. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4.2.000.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5.3 6.000.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374. 250mg 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1. NAMA GENERIK.2.00 2 Mesalazine Untuk: a.800.00 3 Seftriakson 1. 300mg . tab.00 9.00 1.14 1.) Salofalk Dava 4. 1000mg. salut 500mg 6.00 1.00 5 Cefuroxime axetil 1.3.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.500. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4.3.000. tab.00 4. tab.00 4.500. 400mg 6. serb.00 1. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187. serb.1.00 4.750.00 1. 500 mg.00 1.500. tab.000. 1000mg.000. inj. tab. inj. inj. inj. 1000mg.2 nomor 4. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. episode akut colitis ulcerativa b.

30 tab/bln.00 900.00 600.00 435.00 600. tab. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2. tab. kap.00 340.00 440. tab. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197.00 2. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. Rifampicin 150 mg b.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.449.142. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315.2 SUB KELAS TERAPI.00 3.00 500. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55.3.80 139.00 91.700. NAMA GENERIK.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a. Ethambutol 275 mg 1. tab. Isoniazid 300mg 1. 300 mg Isoniazid I.00 3 Pirazinamid 1.00 235. tab. Pyrazinamide 400 mg d. 100 mg 2.00 . tab.00 875. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6.N. Isoniazid 75 mg c. tab. 500mg 2 Isoniazid 1.00 440. 1 tab/15 KgBB.00 4 Rifampisin 1. 300 mg 2. Rifampisin 450mg b. tab.86 3. tab.00 780.70 205.00 4.15 1.

500mg 2 Ketokonazol 1.00 354. Isoniazid 50mg c. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2. susp. tab.00 3.00 450. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1.00 2. tab. Rifampisin 75mg b.100.250.00 3. 100.000 IU/ml. Rifampisin 75mg b. tab/kap.00 2. salut 500.00 2.00 19. krim 2%. susp.000 IU/ml.00 16.300.300. NAMA GENERIK.00 19. Pyrazinamid 150mg 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200.70 425. btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4. 125mg 1 tab/5 KgBB. krim 2%.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195.00 195. tab.000. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330. 100. tube @5g 3. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2. tab.800.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. kunyah 6.000 IU 2. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB. tab. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. tab.00 2.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350.00 .00 880. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.100.16 1.00 19.00 880.00 3.700.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. vagina 100. Isoniazid 50mg 1.700.

00 80. 200mg Kuinin Aptk 711.00 170. supp.00 99. tab.00 7.00 124.00 2.00 1.000. lar.700.700.000.00 8. ovula 500mg 6.324. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.900. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. kaps. NAMA GENERIK.00 165.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90. susp.000.00 80.00 5. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18.000. injeksi 50mg. btl @ 60ml 4. tab.000.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1. tab. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650.200.00 23.000. Pirimetamin 25mg b. vial 6. infus 5mg/ml.5. 250mg Mycamine Aste 340.000.00 .00 2.000. inj.00 4.00 8.200.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. serb. vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. 125mg/5ml. kap.000.00 80.70 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4. sir.00 1. 200mg/100ml.5 6. Sulfadoksin 500mg 1.00 8. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5.5.00 5.17 1. 500mg 3.

scored/kap. inj. inj.00 Artemether injeksi Aptk 24.00 340.106. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.747.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .00 2. Artemether 20mg b. 200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1. 5 Artemether 1.18 1. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1.6.724.00 1. 4. pfs @0. scored 400mg 6. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. tab.00 350. tab.00 360.5ml 2 Ribavirin 1.508 Copegus Roch dijamin PT Roche .00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240. b. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : .2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.6 6.00 275. Fosfat) 4 Kombinasi : a.5ml.5ml.00 275. 135mcg/0. inj. tab. NAMA GENERIK.Untuk Genotip 1.5ml 2. 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.850.6.00 340. pfs @0. 180mcg/0. 80 mg 6.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. 15mg (sbg. tab. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.504 1. tab.00 250.

tab.ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln. b.000.19 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif. Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40.00 385.00 1. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380.000.666. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24. tab.00 8 . maks 48 minggu Hepsera Glax 33.00 1. 1mg (tartrat) 2.00 380.00 1.00 41. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a.500. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1.00 80. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a.640. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 380. NAMA GENERIK. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.00 1. 10mg 7 . tab.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 3. tab. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. tab. Heplav Kifa 3.00 . tab.327.00 2. Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab. 1.00 380. Betahistine mesilat 1.

tab.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6.00 2. 7H2O 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab.00 .00 1. NAMA GENERIK.367. tab.00 110. sir.330.000.00 2.860. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. btl @100ml 3.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 8. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450. 0.00 15. tab salut 300 mg 2.00 10 .00 1. Levodopa 100mg b.350. prolonged release 2mg 2.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. 5 Ropinirole 1.960.100. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110. drop 15mg/ml. tab. tab 0.00 7.375mg 2.750mg 4 Kombinasi : a.000. Levodopa 100mg b. prolonged release 4mg 3.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6. prolonged release 8mg 9 . kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2.000. tab.200. Benzerasid 25mg 1.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1.00 18.530. tab.00 2.000. Carbidopa 25mg c.200.00 2 Besi (II) Sulfat. tab. 15mg/5ml.20 1.00 22. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 800. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab.000.00 3. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670. 250mg/5ml.00 2. amp @5ml .00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.00 4. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500.000. inj.00 550.000.000. inj. kap. vial @5ml Cosmofer Prat 50. inj. 500 mg 3. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15. amp @2ml 10. amp @5ml 4.000-40./tab.00 545.00 800.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.21 1.100.00 4. 1. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1.290. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78.00 17.000 IU/hari) Inviclot Prat 60. tab. kap.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20. tab.00 825.000.250.00 770. inj. 1.070. 100mg/2ml.00 3.300.00 3. 100mg/5ml. NAMA GENERIK. inj.00 825.00 3. 5.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.00 825.00 4.100.000 IU/ml.00 Phytomenadione Phap 580.00 545./tab.00 4.00 80. 500mg/5ml.200.

936. 2.22 1.4ml 3.00 12.00 1.000. syringe @0.2ml. 60mg/0.00 132. inj. 75mg 2.2ml 2.3ml 2. 9500Axa/mL.750. 9500Axa/mL.00 1. kaps. syringe @0. inj.936.5mg. syringe @0.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. inj. inj. tab.00 93. 20mg/0.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. 9500Axa/mL. syringe @0.4ml.973. 110mg 60 tab. inj.00 . pasca operasi 60 tab.000. 40mg/0.6ml. kaps.00 79. syringe @0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.500.00 1.00 113.00 1.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292. syringe @0. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12. inj. pasca operasi Xarelto Bayr 24.000. NAMA GENERIK.954. vial @0.4ml 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.968.

btl @60ml 11. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. 20mg/ml.1%. btl @30ml 2.500. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. larutan 10%.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 2.000. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 . infus 20%. serb. tab. tab.830.000.00 5 Spironolakton 1. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39. 10mg/ml. lar.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Etanol 70% 1. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.00 1.00 91.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.5mg 2 Furosemid 1.00 2.00 Rivanol Rivanol 0. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.00 350.700.1% Mola Ikap 1.23 1.600.000. tab. amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.000. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.400.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1. 0.00 .DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.400.500.00 2.00 1. amp @2ml 3. inj. tab.00 12 . 25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340.450.100.625.00 39.00 4 Manitol 1.00 39. larutan 10%.00 1.900. NAMA GENERIK. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2.00 2.850.00 2..ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. 2.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2.00 4. cairan 3%. lar.00 36.850.

200.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. 2mg 3 Dutasteride 1. 1mg 2.HORMON.200. Spironolakton 25mg b.00 6 Kombinasi : a.00 2.00 1.00 1. kaps. NAMA GENERIK.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2. 400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2. tab.00 . 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7. tab.00 Avodart Gski 8.100.00 13 .550.00 1.5mg 1. tab 0. Thiabutazide 2.00 9.00 60.500.500.1 13.950.00 2. kaps.5mg 4 Tamsulosine 1. tab.30 60.2mg 2.00 5.500.100. tab.386.00 5.00 5. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.700. tab. tab.24 1.4mg 12.000.00 1.1.950. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950.100. 0. lunak 0. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52. tab. OBAT ENDOKRIN LAIN.000.00 52.5 mg 12. tab.00 2.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.

00 310. tab.200.96 125.400.100.00 480. tab. tab.00 550.00 1. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1. tab.00 1.1.00 1.00 310.00 120.00 1.25 1. 3mg 60 tab/bln 4.00 2.350.00 1.00 5 Glimepiride 1.00 1.00 1.500.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1. tab. tab.00 1. 1mg 60 tab/bln 2.190. 4mg 30 tab/bln 13.500.200.00 .00 1. tab.00 1.00 1. NAMA GENERIK. 30mg 3 Glipizide 1.00 550.00 450. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110.00 550.100. tab.2 BIGUANID 1 Metformin 1.00 550.00 120. tab.00 1. 2mg 60 tab/bln 3.00 605.00 550.050.00 310.00 450.500.00 1. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242.00 1.190. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 450.00 310.500.00 450.500. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

5mg 14. 10mg (lihat kelas terapi 14. tab.00 2. sublingual 10mg 3.000. inj. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.525.370.525. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1. tab. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1. tab.00 140.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 1.000.00 55. NAMA GENERIK.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. tab.00 200.2 nomor 1.29 1.3. 10mg/10ml.00 90.00 54.00 190. 0.00 125.01 14 .00 85.00 82.1% (sbg.5mg 2. tab.00 . HCl/bitartrat). tab.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI.00 55. 2.400.00 55.000.00 2. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.00 80. tab.00 190. 1. amp. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1. inj.780. tab. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1.

tab.00 1.500.450.00 165.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1.5mg 30 tab/bln . 2.00 135.00 85.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1.25mg 2.00 1.00 2. inj. scored 25mg 90 tab/bln 3.00 920.600.30 1.375.400. scored 12.00 535.00 1.00 100.800.00 85.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64.00 20.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1.00 1. tab.00 145. tab. tab.00 90. tab.00 16.00 2. 1.00 1.3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16.900. NAMA GENERIK.00 1.00 3.500. 150mg/3ml.00 64. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525.00 1.500.00 14.00 64. tab.3 14.00 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.00 65.000.00 535.00 920.00 100. tab.450.00 2.500.00 1.900.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2.00 910. tab.

100.00 . NAMA GENERIK.090.00 3. 1.00 3.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1.00 110.000. tab. tab.00 3.00 1. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.265.00 110. 40mg 2 Atenolol 1.00 3. tab.900.3. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100.000. 5mg 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425.000.500.00 1.00 1.700.000.00 2.200. oros 20mg 3.00 2.00 1.700.00 540. 5mg 2.075.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3. tab.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.00 110.00 126.900.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl. tab.00 1.00 4.00 429. tab. tab.00 2.000. tab. tab. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1.880.31 1. tab. tab.3.00 380. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1.00 14.00 115.00 3.00 1.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 380.

80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.00 14.000.000.00 900. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. inj. tab. inj.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.000. 80mg 2.00 352.00 135. tab. 10mg 4 Verapamil 1.00 850.00 4.000.000.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135. 200mg 3.00 2.00 660. 100mg 2. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144.00 56. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380. tab.00 5 Diltiazem 1.00 6.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1. tab.v Bayr Bayr Dank 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kap.650.100.00 195. tab.32 1.3. 10mg/50ml. 30mg 2.000.00 4. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.100. 50mg. inj.380. kap. tab. 5mg 2. 25mg/5ml.00 900. tab.00 660.00 380. tab. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i.00 1. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4. NAMA GENERIK.v Ceremax i.10mg/10ml. inf. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1.000.800.500.00 700.00 1.00 .00 195.

00 6. tab.250. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1.700.00 5.200. tab. tab. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.000. NAMA GENERIK.500.800.15 mg/ml.800. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12. tab. tab.750.00 3. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6. tab.00 3.00 33.00 3. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln .00 2. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 1.00 1. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1. 1mg 2. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1.00 195.00 3.00 3.800.000. 16mg 30 tab/bln 14. 0.100.300. 1mg 2.00 2.00 2.33 1.550.00 2.500.750.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. inj.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1.00 3. tab.00 1. tab.00 2. 0. tab.100.2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4. tab.3.00 2.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1.

00 1.4 SUB KELAS TERAPI./tab.5mg tab. 3.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1. kap. 2.34 1.050.00 2.3. 6.00 110. tab.900. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln .00 1.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14. tab./tab.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99.5 tab.00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.00 157.1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. tab. 1. 4. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148.00 180. 2.00 3 Carvedilol a.00 193.00 145.25mg tab. 0.900. NAMA GENERIK. 2.000. 14.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1.00 145. tab.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.700. 5mg tab .00 130.

1. serb.100. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu.00 4. 50 mg. inj. inj.00 4.OBAT UNTUK SYOK 15. b.00 6. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100mg 14.200.000.000. b.00 . tab. tab.00 15 .500. 1.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3. NAMA GENERIK. 40mg/ml. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.000 IU.00 4.000.500.2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.300. d. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.300.00 1. vial @50ml 14. tab.35 1.00 4.500.00 1. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a. c.00 Asetosal Phap 143.000.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1.000.00 12.000. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c. inj.000. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.

00 32. inj. b. atau b.00 69. b. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. atau c. scored/kap. 20mg 30 tab.00 225. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.00 500.945. 8mg/8ml.320. tab. 10mg 30 tab.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK.000. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. 1.000.000. inj. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.36 1. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1. amp @8ml 16 . Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a.00 33.300. 250 mg.500. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.00 225.00 2.00 3 Norepinepherine 1./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200.480. 4mg/4ml. NAMA GENERIK.00 2.00 129. tab.613.00 500. inj. 40mg/ml.000.00 33.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. c.00 12.00 13. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32.00 225.00 33. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12./bln .00 225.

tab.00 17.315.00 7.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1.00 400. tab.37 1. NAMA GENERIK.000.790. krim 1%. salep. kaps. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2. Asam Benzoat 6% b.00 7. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1. 20mg 3 Gemfibrosil 1.500. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2.500. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 7.00 2.315.00 3 Perak Sulfadiazin 1. Pemberian selama 6 bulan.00 297. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260.590.00 . kasa steril 1%.00 10. krim 20mg/g. kasa steril 1%. tab.00 17 . tube @35g 2. salep 20mg/g. krim 1%.000.00 460.000.000.00 5.990.000. 10mg 2. tube @5g 2./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. 300mg 30 tab.00 1.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.00 480. Asam Salisilat 3% 1.800./bln 30 tab.

larutan. valerat).00 2.000. btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.4 Mari 4. pot @30g 2 Permethrin 1. tube @40g 17.924.700.00 1 pot/kasus Salep 2 . tube @10g 17.000. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1.38 1. tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400.5%. salep. salep berlemak 0.1% (sbg.00 2.115. krim 0.800.00 16. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. krim 0.475.00 . krim 10%.1%.800. tube @20g 2. Belerang Endap 4% 1.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 5%. tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2. krim/salep 2% (Nitrat). Asam Salisilat 2% b.000. krim 1%. tube @10gr 17.00 10.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1.340. tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1.00 3 Desoksimetason 1.00 10.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .00 2.500. tube @5g 2.05% (sbg.000.000.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8.00 2.00 15.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.25%.800.000.600. krim 0.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.25%.150.900. krim 0. valerat).00 2. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3. NAMA GENERIK.00 2.00 2. tube @10g 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.000. krim 2.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.4 Kombinasi : a.00 1. krim 10%.00 2.

00 1.30g c. 2%.58g d. 100g untuk 200ml air.725.700. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .00 440.70g b. / bln KSR Merc 1.00 18.00 1.39 1.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. btl @100ml 2 btl/kasus 18.D5 Wida Bbmi Otsu 4. tab. sir.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800.00 5.200.000.00 5.00 Ramolit Rama 350. ktk @50 gr 2 Levertran 1.00 2. serb.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 90 tab. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. NAMA GENERIK. serb. 20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425.950. Natrium Klorida 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. Kalium Klorida 0. 10 mg/ml. pot 30 gr 18 . tab.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.L. salep 10%.065.00 . 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.LAIN 1 Bedak Salisil 1.00 1.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. tab.8 SUB KELAS TERAPI. Aspartate 1. Glukosa Anhidrat 4g 1. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. infus 5%. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.850.895. siap larut 600mg 3 K.00 440.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian.00 440. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . serb.

lar.250. 7.9%.00 10. Dehidrasi Sod. btl @1000ml Sod.735. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. DHF. kecuali pada pasien DHF. Dextrosa 5% b.75g c.600.508.00 7. lar.500. Dekstrosa Anhidrat 27g 1.00 6 Kombinasi : infus per L a. lar. Natrium Klorida 0.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.9%.00 1. infus 10%. btl @1000ml 3 btl.980.KCl. KCl 1.00 5 Kombinasi : a. infus. NAMA GENERIK. infus 0. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5. Na Laktat 2. NaCl 1. lar.24g d.00 7 Kombinasi : infus per L a.75g b.895. infus. Dehidrasi 3 btl.Chlorida (NaCl) 0.00 10. NaCl 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2.000.Chlorida (NaCl) Ecosol 0. Dekstrosa anhidrat 27g 1.24g d.46% Otsu 2.00 5.00 5.500. infus. lar. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. DHF. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.250. infus 0.600.850. infus.00 .9% 1.46%. Na Laktat 2. btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6.500. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 3.250.00 2. 7.00 4. KCl 0.250.5g c.700. infus 40%. Operasi Buli-buli. Operasi Buli-buli. kecuali pada pasien DHF. btl @500ml 4 vial/hari Otsu .050. inj.40 1. lar. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.800.750.00 5.00 6. btl @500ml 3 btl.00 5.00 3 btl. lar.00 2. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1. infus. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.34g b.00 4 Ringer Laktat 1.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7.00 10.150.

00 7.5mg/ml h. Glukosa 2. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 7.000. NAMA GENERIK.000.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. infus.00 48. infus. infus. Inositol 0.4g/L d.00 78. Rutosid (Rutin) 0. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. Glukosa 5% b.5. lar. Mineral 1. Asam Askorbat (Vitamin C) 0.5% b. inj. Riboflavin Natrium Fosfat 2.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar. Vitamin d.5% Glukosa + 0. Natrium Klorida 0.5g/L e. (Vitamin B6) 0. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46.04g/L g.200. Asam Amino 50g/L b. lar. Histidin 69g 1.850. btl @500ml 3 btl/hari 2. Mineral 1. Asam Amino Essensial 18g b. Natrium Klorida 0.06g/L f. Glukosa 5% b.560.00 7. infus. infus.4%. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72.800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 13 Kombinasi : a. Nikotinamida (Niasinamida) 0.45% NaCl Otsu-D2. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6. lar.000.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Piridoksin HCl.00 73. 8. Xylitol c.560. Asam Amino b. 1/2 NS Wida Otsu 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1. lar.000.780. Infus.200.00 .200. D.Sorbitol 100g/L c.45% 1. lar.00 46.00 14 Kombinasi : infus per L a.41 1. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57. Natrium Klorida 0.000.225% 1.45% 1.4g/L i.

lar. Mg 6mEQ c. infus. Na. 4mEQ.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57. infus 20%.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asetat 38mEQ d.750. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b.00 98.500. K 18mEQ b. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85.Cl (tidak ada tirosin) 1. Sorbitol 50g 1. Sorbitol 15% 1. lar. Nitrogen 15. Ca.750. infus.00 1. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.00 211. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. infus. btl @100ml 2 btl/hari maks.000. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. Na.00 19 Kombinasi a. Fruktosa 60g b.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39. Asam Amino 40g b. Cl 90mEQ. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40. lar.7mg c.00 17 Kombinasi : a. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. Asetat 120 mEQ 1. lar. NAMA GENERIK.72% b.400. 100mEQ. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a.000. lar.000. Na.000. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.00 39.00 . infus.42 1.00 98. Infus. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. 2 mEQ d. Glukosa 33g c.000.000. Xylitol 30g 1.00 57. lar.500. infus. Asam Amino 2. Lar.000.

2. mata 0.150.43 1. Infus. Lar.000. salep mata 1%.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.6 ml.2.500.1 1 btl/kasus Pantocain 0. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61. Ca 3mEq e. btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.5% Cend 12. tts.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. Glukosa 7.600.00 19.2 19.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115. btl.800.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.00 2.960.00 1.00 24.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.200.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.5g 2 Gentamisin 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Infus. salep mata 0. mata 50 mg/0.000. Lar. Dual Chamber Bag @500ml 2. Asam Amino 3% b. Elektrolit + Zn 1.6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.00 4.00 1. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. lar. tube @5 x 0.OBAT MATA 19.5% c.00 10. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.470. infus 7%. 1. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube @3. Cl 109mEq d.000. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10.3%.5%.3%.250.00 .00 90 tab/bln Glaucon Cend 1. tts mata 0. tab. NAMA GENERIK.500. K 4mEq c.500. tts.00 3. tube @3.250.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tube @3. infus. Na 140mEq b.00 1.00 19. salep mata 1%. btl @250ml 19 . tts.5%.500. mata 0.

btl. tts.000 IU b.000.000.00 24. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.2.2.000.800. Gramicidine 0.00 24. Deksametason 0. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. btl @5ml 19. Framisetin Sulfat 5mg b. btl @5ml 7 Kombinasi : a.00 2.2. Deksametason Na fosfat 1. tts.00 1 btl/kasus Convers Cend 13.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16. mata 2% (HCl/Nitrat).5mg c.500. @15ml 4 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6. tts. btl @5ml 3 Tropikamid 1.44 1.000.5g 8 Betametason 1.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. Deksametason Na fosfat 1mg 1.00 . mata 10mg/0. mata.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.400.3 SUB KELAS TERAPI.00 7. btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. mata 0.675.5mg 1.5% Cend 13.00 10. Neomisin Sulfat 5mg c. Polimiksina Sulfat 6. mata 2%. tts. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.5%. tts.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.5% b. mata. salep mata.05mg c.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15. tube @5x0. tts. btl. tts. btl.500.3mg 1.000 IU b.2% 1.500.00 5 Prednisolon Asetat 1.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.6ml 6 Kombinasi : a. Kloramfenikol 0. tts. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tube @5x0. mata 1%. NAMA GENERIK. tts. tts. tts.6ml 19. Kloramfenikol 10mg/ml 1. Hidrokortison 5mg/ml b.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.700. mata 15mg/ml.700. mata. mata 2%. mata 1mg/ml. tube @3.6ml.7%. Hidrokortison 0.800. salep mata 3.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19. tube @3.5g 2 Kombinasi : a.500. Neomisin Sulfat 3.500. btl.

mata 0.500. tts.5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.00 .000.35% .32mg 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. nasal spray 55mcg/puff. tts. btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. tts.45 1.05%.004%. tube @3.00 1.6ml.5% Prat Prat Cend 12.000.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. Kalium Klorida 1.5g 20 . tube @5 x 0. mata. btl @5ml 4 Kombinasi : a.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1.600.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.200.664mg b.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C. tts.2.btl @5ml 1. intranasal spray.C.mata 0. tts.M.000.5% Triatimol 0.00 23. mata 0.5% (Maleat).125. mata 0. mata 0.000. 2%.00 20. mata 0.000. 1 strip/15 hari 1 btl.00 10.6ml 2.mata 0.OBAT TELINGA.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.00 1.000. telinga 3%./bln Travatan Alco 127.500.5ml 19.25% (Maleat).00 1. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.00 1 btl/kasus EDTA Cend 41. tts. tts./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.250. btl @2. tts.00 127. btl @15ml 2 Metilselulosa 1.25% Isotic Adretor 0.01%/0. mata 1%.600.6 LAIN .300.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. btl @2.00 1. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.000.00 12.000. tts. Natrium Klorida 8.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.005%.000. salep mata 3%. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. NAMA GENERIK. btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127. btl @5ml 1 btl. Prat Cend 9. lar.00 6.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tts.

1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.00 350. tab. b. 40%. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320. inj.00 2 Alprazolam a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN . Hanya untuk kasus : . amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1.00 1. salut 0.00 1.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.050%.00 325. tab.00 350.200mg/ml.200.200.panic attack .125mg (Maleat) 2.00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3. tts. inj. hidung 0.700.00 350. hidung 0.000. telinga 10%. btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.00 21. amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2.000. inj 0.LAIN 1 Karbogliserin 1.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330. tts. tab.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0. tab.00 30.46 1.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29. 0.500. btl @10ml 2.10 IU/ml.3 SUB KELAS TERAPI.00 2 Oksitosin 1. 20%.000.PSIKOFARMAKA 22.000.00 2.025%. NAMA GENERIK. amp @20ml 2.500. tts.00 1.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1.00 22 .00 .200.500.00 1. btl @15ml 21 .700. inj. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880.00 350.00 950.00 3.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.

00 30 tab/bln Tofranil Lani 4.47 1. tab.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.00 600.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 .00 495. tab.500. 20mg 30 kaps/bln 22.00 495.640. tab.00 750.500. tab. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a.00 650. kaps.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a.300.400. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7. Hanya untuk kasus : .00 750.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1. tab.00 6. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675.00 3 Lorazepam 1. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1. 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1.00 475. b.000. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560. 2mg 22.00 650.00 1. kaps.00 500.000. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.panic attack .00 4. NAMA GENERIK. tab. tab.500.00 4.00 725. b.00 700. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. sal.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 600.800. b.00 2.

00 122. Untuk agitasi akut b.700.570.00 9.00 150. tab.000. tab sal 25 mg (HCl) 2. 0.00 60.00 1. 5mg/ml.600. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94.455. 2mg a. tab. Untuk agitasi akut b.00 4 Risperidone 1. inj 50mg/ml.455. amp @ 5ml a. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46. salut 100mg (HCl) 3.00 82.00 1.000.00 2.00 2 Klorpromazin 1.00 1. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln . Monoterapi schizophrenia b. inj.00 2. amp @ 1ml a.00 500.00 500.00 1.00 1. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480.540. tab.870. 25mg/5ml (HCl).4 SUB KELAS TERAPI.000.600.00 1.00 225.00 2.00 2.00 122.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60.450. 1mg a. tab.00 3 Trifluoperazin 1.00 82. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1.00 1. 1. 5mg 90 tab / bln 4. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5.00 9. tab.743. tab. tab.900. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1. Monoterapi schizophrenia b. NAMA GENERIK.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.00 2.5mg 90 tab / bln 3.680.48 1.

000. Aluminium Hidroksida 200mg b.OBAT SALURAN CERNA 23. 10mg Prohiper Mers 2. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9.000. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 7.200. Magnesium Hidroksida 200mg 1. salut 10mg a.00 3.00 7. tab. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32.00 6 Olanzapine 1.000. NAMA GENERIK. tab. tab.00 .49 1.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1. Aluminium Hidroksida 200mg b.00 17.00 23 .000 8 Quetiapine a.00 22.000.750.00 9. 200mg Seroquel Asca 20. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.250. b. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. 10mg/vial a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. salut 5mg a.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. inj. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120.00 2. 25mg/ml. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6. kap.00 62. Monoterapi schizophrenia b. Monoterapi schizophrenia b. tab.00 135. kap. Magnesium Hidroksida 150mg 1.000. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16.00 123. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b.000. kunyah Kombinasi : a. inj.000.

500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385. tab.00 24.000. Magnesium Hidroksida 1. susp.00 86.00 1.00 5. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. 50mg/2ml. tukak duodenum dan refluks esofagitis.00 650.00 600.00 150.000.00 22.750.400.00 2. kaps.700.50 1.00 2.00 2. susp.00 150.750. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550.00 5.00 3. 500mg/5ml.00 1. Aluminium Hidroksida b.500. NAMA GENERIK. Diberikan 1 jam sebelum makan. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140. inj.00 1. tab.500.500.500. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. btl @100ml 5 Lansoprazol 1.00 140.00 400.00 640.00 650.00 140. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari .00 600.00 2. 30 mg/ml.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1.000. btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2.900.000.00 2.400.00 2...00 5. susp.500.00 22.00 140.00 530.

serb.000.00 71.000. sal. NAMA GENERIK.00 350.00 2.00 4. inj.amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22.500.00 2. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari. 40mg. tab. tab. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 90. 5mg/ml. 50mg 2 Klorpromazin 1.00 71.00 2.300.800.00 72.500.00 9.00 3 Metoklopramid 1.500. sir. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1.00 2.500.00 350.00 2. btl @10ml 4. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22. 5mg/ml (sebagai HCl). kaps. 25mg/ml.00 2.00 2. drop.500. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 350.500. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .amp @ 2ml 3. inj.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 90.600.51 1.00 2. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1.00 2.000.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.560.00 90. inj. maks 3 hari 23.00 3.00 72.00 325.500.00 90.inj. btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3. tukak duodenum dan refluks esofagitis.

500.600.00 9. 0.00 5.400.000.00 23.00 5.00 400. supp.00 9.00 420.00 2. 8mg 3.400.00 2. inj. 8mg/4ml.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj.00 3.900.600.25mg/ml. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2.00 5. tab.00 1. b.400.00 3.600. NAMA GENERIK.200.310. Bismut Subgalat 150mg b.000. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900.00 1. Seng Oksida 120mg 1. inj.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.00 23.52 1.00 5.600.00 3.00 1.00 1. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1.00 3. Lidokain 10mg d.600.5mg c.00 .00 1.00 1.00 3.000.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.150. 4mg/2ml. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9.450. sir 5mg/ml.600. Heksaklorofen 2. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. amp @4ml 6 Domperidon 1. tab.200./kap. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400.550.00 9.00 1.150. amp @2ml 4.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. tab.

kaps. Fenolftalein b. tab.100.00 550. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59.00 100.00 2.00 12. Gliserin 1.00 10. Parafin c. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425. Pektin 20mg 1.150.00 23. tab.53 1.00 425.00 2. suppositoria 5mg 3. 24 mg/ml.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95.550. susp/emuls. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78.00 60. 20mg/ml. NAMA GENERIK.00 23. Liq. tab.6 1. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a.OBAT SALURAN NAPAS 24. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1.188. Hyoscine inj Buscotica 1.00 6. Kaolin 550mg b.00 4. tab. tab.00 . 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425.00 60. inj.00 10.000.950. tab.00 6.00 790. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.95 3 Salbutamol 1. inj. amp @ 10ml 2 Efedrin 1.00 2. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 2mg (sbg. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1.00 24 .

00 . 2. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118.500.00 3. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari.500.00 75. NAMA GENERIK. tab.00 5.00 1. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang. 150mg 2.800.400. tab.400.00 4. turbu.000. 2mg/ml. tab. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66. 0.475. Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7. sir. 4mg (sbg. selanjutnya maks a.00 4 Terbutalin Sulfat 1.5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178. vial @2. 100mcg/puff. 1.00 83. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7. Serangan asma akut 4 vial/hari. btl @100ml 4. respules 2.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari.50mg.00 73.5mg/5ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. selanjutnya maks 4 vial/hari.00 5 Teofilin 1. nebules.00 187. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2.00 2. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c. btl @60ml 3.h. tbg @200 dosis Hanya untuk : a.750. i. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. Serangan asma akut b. 0. inj.00 5.54 1. sir.5 mg/ml. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70. b. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4. tab.00 3.00 80.

Serangan asma akut maks 4 vial/hari.00 Hari pertama maks 8 vial/hari.inh. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148. 100mcg/puff.00 8.000. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari.00 2. selanjutnya 2 vial/hari. Ipratropium Bromida 0. Tidak diberikan pada kasus asma akut . inh. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. inh. nebules 0. nebules. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari. Salmeterol Xinafoate 50mcg. hari selanjutnya a.5mg.25mg/ml.5 mg b. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari.00 . 200mcg/puff. 200mcg/puff.580. Salmeterol Xinafoate 25mcg. selanjutnya 2 vial/hari.diskus. 100mcg/puff.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. tbg @60 dosis 3. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.100.diskus.00 . inh. respules 0.250. b.300. Salbutamol 2. Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. NAMA GENERIK.500.500.diskus.000.000.55 1. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110. 50mcg/puff.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1.00 .000. Salmeterol Xinafoate 50mcg. 500mcg/puff. tbg @120 dosis 2. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112. Pulmicort Respules Asca 10.00 3. vial/amp @2. Flixotide nebules Glax 15. Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. tbg @60 dosis 4.00 9 Kombinasi: 1.000.00 .00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250mcg/puff. Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c.5 mg 1.

NAMA GENERIK. tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.100.00 12 b.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. Symbicort Asca 141. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427. inh.000.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32.00 1. 20mgc/puff.98 950.2 PPOK 1 Tiotropium 1. 10mg/5 ml. kaps. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide . tab. tab.28 727. 80/4.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 90.00 98.00 2.00 2. 160/4. refill 24.00 24.00 2. tab.56 1.000.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1.760. 20mg 24. tab. 15mg 3. Tidak untuk jangka panjang 1. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. inh. tab.000.5 mcg. tbg @ 60 dosis a. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.00 35. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196.200. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.00 1.00 2. sir. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.800.5 mcg. kaps.500.00 .00 2. 18 mcg/dosis. 10mg 2. inh.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

00 1.B. inj.57 1.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1.500.000.5mg b.00 50.800.00 35.00 4.00 2. 250mg 2 Kalsium Laktat 1.000. amp @ 1ml .00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47. 50mg 2.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3.700.00 2.B. Alkohol 5% 1.B. sir.000. sir. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 25mg/ml. 100 mg/ml. sir. inj. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16. NAMA GENERIK. inj.738.H. vial @8mL 24.00 800. inj.) 1.H O. tab.H O.H O.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1.B.00 3.00 690. sir. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3. tab. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.00 1. amp @3mL N-Ace Prat 19. nebulizer 300mg/3ml.B.000.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30. tab.00 156. Difenhidramin HCl 13. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O. 100 mg/ml.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. btl @100ml 1 btl/kasus 24.00 3. tab. 10mg 2. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26...800.00 49.782.00 2.5mg c.00 1. Amonium klorida 131.00 2...00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O.00 25 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. Mentol 1mg e. Na-sitrat 55mg d.

00 . Lunak 0. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin .500. salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9. NAMA GENERIK. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin .58 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.950.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230. Vit B1 mononitrate 100mg b.00 8 Kombinasi : a./kap.00 240.1 . 6 Kombinasi : a.00 3.2.00 3. tab.00 1.25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan.B Complex Mari 25. inj.00 3.000..500. tab. Vit B6 200mg c. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Vit B1 mononitrate 100mg b.B Complex 1. Vit B12 5000mcg 1.00 230. Vit B6 100mg c. 2. 25mg/10ml. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. Vit B12 250mcg 1.00 250.5mmol 1. tab. inj. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a. kaps. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250.

00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8./tab.000. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.650.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1. Sorbitol 13.00 1. tab. tab. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16. lunak 25mg 2.200. / bln Calos Osteocal Prat Nich 550. kaps.680.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. NAMA GENERIK.40g b. inj. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775. Docusat Sodium 0. kaps.00 8.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. btl @1000ml 4 Kombinasi: a.00 45. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.500.000.59 1.00 2 Air untuk injeksi 1. btl. infus.. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.00 27 .00 57.00 . lar.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 .00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1.00 560. kunyah 500mg 90 tab.800.ANTINEOPLASTIK.

0. kap.400.10mg/ml (Sulfat).205.25mg 2. 15mg 3. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14. amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13.00 30. 0. tab.00 41.000. 30mg 4. inj.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15.5mg (sbg./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. tab.750. tab.100. 1mg 5 Metotreksat 1. inj. NAMA GENERIK. 10mg 2. 2. tab.191. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kap.00 31.750.00 Metotreksat Aptk 2.39 60 tab.500. 0. kap.5mg 2./bln 30 tab.00 10. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral./bln 1 amp/hari 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1.470.00 22. 60 tab.97 15. Tidak untuk nyeri kanker. tab.620. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18.00 1.00 28 . 50mg/ml (HCl).42 .60 1.499.990.

290.00 184. tab.000. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 250 IU.05mg/ml (sbg.00 2.500.290. Kodein 30mg b. inj.00 Maks 5 hari. Parasetamol 500mg 1. inj.00 4.5mcg/jam 4. vial . vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1.00 342.057.000.000.00 5 amp/kasus 1. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32. vial @10ml 5 Kombinasi : a.640. NAMA GENERIK.0. i.100. inj. i.00 29 .00 1.61 1.05mg/ml.000.600 IU.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. 230 .000. vial 3.000.750. vial 2.000. serb. inj. patch 12.000.00 93. Sitrat).000. 5mcg/ml (sbg Sitrat). serb.000.00 2. amp @ 10ml 3.00 1.340 IU. amp @ 2ml 2. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127. Sitrat).00 128.00 2. 0. 480 . 500 IU. (sbg.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. inj.v. patch 25mcg/jam 5. kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2.000. inj.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.v.

btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282. btl @100ml 3. dan/atau d. kadar albumin kurang dari 3g/dL. untuk sindrom nefrotik.000. btl @20ml a.00 900. inj. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.00 414. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL.000.62 1. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 5%.000. NAMA GENERIK. dan/atau c. b.00 414.000.000. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. 20%. inj.00 2. inj.857. Plasbumin 25 4. 300 cc/minggu 1. dan/atau untuk sindrom nefrotik.000.00 900. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.000. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 900.000.00 . untuk kasus perioperatif.00 414. inj. c. dan/atau b.00 414.00 338.00 900. 5%.000. dan/atau untuk kasus perioperatif. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.00 414.000.000. 20%. 25%. d.00 5. inj.00 900.000.000.00 900.000.2 SUB KELAS TERAPI.

infus 6%.00 52. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52.00 52.00 . 4%. inj. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. infus 6%. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000.250.00 30 .000. lar. maks 2 hari Expafusin Kalb 80. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.800.00 51. btl @500ml 4 btl/hari. infus 5%.800. btl @500ml 4 btl/hari. 2mg/ml (Bromida).000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.63 1.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.698.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. amp @ 2ml 2 amp/kasus.00 88. lar.00 51. lar.000. lar.00 1.00 52. infus 6%.00 4 Koloid HES BM 130.250.200.00 1. maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80. NAMA GENERIK.700. lar. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari.00 5 Koloid HES BM 40.000.00 1.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.500. inf. infus 6%. lar. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36.00 52. btl @500ml 4 btl/hari.250.

amp @ 2. syringe @ 0.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1. 0. serb.000.00 2.000.00 1 vial/kasus A.000. amp @ 1ml 2. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. amp @ 5ml 2 amp/kasus. inj 10 mg.00 . amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175.320.000.500 IU/amp.5ml 4 amp/kasus. 10mg/ml.I) 1.T.5ml 31.000.5ml.000.00 1. inj.000.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.00 1.000. 20.00 20. NAMA GENERIK. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5mg/0.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105.S. vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A.000.00 30.000 IU /amp.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a.800. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164. 1.00 592..00 39. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj.10mg/ml.00 40. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 . inj. pfs @ 0.250 IU/amp.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b. 0.00 39. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20.500. inj. inj. vial @ 1ml 2 amp/kasus.U Polivalen Biof 382. inj.1. inj.000.5 ml/syringe.B.500. inj.00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.00 21.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.64 1.000.

000.75mg/vial a. maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810.600.100.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.65 2. inj 11. NAMA GENERIK.25 mg/vial a.00 .00 1. 20mg (sbg. maks 6 vial/kasus Tapros 1. tab.00 1.00 2. 2. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 .00 1. tab.000. tab.500.00 1.3.00 1 vial/bln.000.950. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.180.000.88mg. inj 1. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.00 3.88 Take 750. tab. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. inj. tab. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.105.5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42.00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1.000. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42.

Non-Hodgkin Limfoma.00 325. 20 mg/ml.000.000.00 2. 10. 10. serb.000. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385.00 63.00 63. inj.100. inj.00 4 Doksorubisin 1. neuroblastoma. oesophagus.000. NAMA GENERIK. inj. kulit. plerodesis. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1.00 1. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98.107.00 1.00 320.000.00 27. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365. retinoblastoma.inj.000. Untuk endometriosis 1 vial/bln. serb.000. Leunase Wida 950.00 63.000. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik. 3.800.000.00 325. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.000.000. serviks.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1.66 2. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. glioma.00 63. serb.950. serb.000. inj. kanker paru. sarkoma dan limfoma maligna 1. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis.00 103.000.00 325.000. 50 mg/vial (HCl).100. germ cell tumor.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1.00 2.000. serb. 10 mg/vial (HCl). 15mg/amp (sbg. paru.6mg/vial a. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 . testis. penis.00 385. inj. inj.00 325.

inj. inj. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. vial @1ml 2. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4. 500mg/vial 750 mg/m2 4.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.inj.67 2. serb. 50mg/2ml.000.100. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24. retinoblastoma.00 220. serb.200. 50 mg/ml.00 34.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara.00 3.600.600.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. metotreksat dan 1. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1.00 45.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45.00 109.600.00 320. limfoma malignum.00 256. neuroblastoma. serb. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33.000. 5mg/2ml (sbg.00 109. serb.00 320. inj. tab.000. kanker serviks. 250 mg/vial. saluran payudara. vial @ 2ml 2. leukemia akut.000. payudara. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1.inj.00 34.000.500.00 320.00 34.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 256.000. NAMA GENERIK. inj. leukemia akut dan kronik. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma.000.100. leher rahim dan kanker serviks cerna.000.salut 50mg 2.000.inj.garam Na). serb. 500 mg/vial. Untuk khoriokarsinoma. kolorektal. inj.1000mg/vial 750 mg/m2 .00 220.00 8 Metotreksat a.00 220.200.

00 32.000. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia.000. inj.00 115. Sulfat).000. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun.000.000. serb. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH).000.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. inj.000.000. serb.000. 150mg/vial. kanker kandung kemih. 10 mg/vial (Sulfat). vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272. serb.00 153. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1000 mg. 5 hari.000.000.000.000.00 2.00 158. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i.00 1. histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1. inj. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32. inj.00 115. inj.00 33.00 158. vial @2ml 14 Carboplatin 1. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma). serb.00 2.00 246.000.00 115. 2mg/vial.00 76.1mg/vial (sbg. serb.00 275. vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500.00 153.000.000.000.00 275.000.000. serb. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. Kecuali osteosarcoma.00 275.00 76.000. Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246.00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins). inj. 1. inj.00 . vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76.68 2.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

00 4.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451.000.000.00 700.00 495.00 451.100. 10mg/vial.250.680.000.00 700. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149. inj 150mg/vial. vial @16.000. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31.inj. 450mg/vial. vial @25ml 4.600.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.000. inj. vial @25ml 16 Mitomicin C 1.00 835. NAMA GENERIK. 100mg/vial.000. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690.00 1. 30 mg/vial.00 495.00 160.000.00 835.00 2. inj.00 2.000.000.00 6.00 700.00 700.69 2.000.inj. serb. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.500. tab.000. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1.000.00 835.67ml 3.000.000. inj. vial @10ml 17 Paclitaxel 1. 10 mg/vial.00 1.000. trombositosis esensial.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000.00 2.000. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699. inj. serb.00 160.00 825. tab. 500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6.00 . serb.00 1.000.00 160. polisitemia vera.00 150. 300mg/vial.inj.250.000. 50mg/vial.500.00 15 Epirubicin 1.

1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher.00 2. inj.000.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1. ovarium .Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '.00 2. payudara metastatik.00 412.000.00 1.200.00 1. ovarium dan kandung kemih 1.00 2.100.200.000. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1. paru.70 2. inj. inj.000. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.500. vial @0.00 412.000.00 4.000.800. 80mg/vial.00 412. NAMA GENERIK.500.000.000.000.00 2.000.200. paru.000.000.00 3.00 1. vial .000.000.000.000.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1.000. 200 mg/vial. 1. b.000 mg/vial.00 3.000.000. inj.00 2.000.00 2.000. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.00 3. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a.Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1.500. payudara.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.000.500.000.345.000.000.270.00 1. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410.000.000. inj.000.500.00 1.500.00 4. inj.000. 10mg.00 1. 20mg/vial. inj.200.00 1.000.000.500.00 1. 50mg. 100mg. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1.000.00 4.00 3.00 1.

500mg/50ml. 100mg/10ml.00 . 40mg/2ml.034. b.00 15. inj. vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.71 2. b.400.550. b.00 1. inj.00 1. vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. 1 vial/bln Bondronat Roch 2. 100mg/5ml. 6mg/6ml.000.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a.500. inj.026. tab. inj. NAMA GENERIK.805. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 300mg/5ml.608. salut 250mg Tykerb Gski 74.00 2.824.375. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. vial @20ml 27 Rituximab. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2. inj.00 125.00 1. 4mg/5ml.000. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19.00 1. inj 440mg/20ml.640.400. inj. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705.000.00 1.164. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1. inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.885. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1. amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. vial @10ml 2.

pfs @0.3ml 35 Bicalutamide a. Erbitux Merc 3. inj 2000 IU/ml.00 1.Beta a.000.00 197. pfs @0. c. NAMA GENERIK.500. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. b. 100mg Glivec Nova 211. inj 100 mg/vial./bulan Recormon Roch 170. b. tab. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. inj.000. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59.00 b.72 2. c. c. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a. b.00 173.650. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a. 2000 IU.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. 1. pfs @1ml 34 Eritropoetin.00 2.000. b.000.00 . inj 3000 IU/ml.000. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab.500. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.

tab. 20mg. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330.000. inj. 263mcg/ml.73 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.000. tab 250 mg 27.000.875.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382.00 1.210. inj. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).00 .000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.00 550. inj.803. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.967. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12.3mg/0. 1.00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550. amp @1ml Granocyte Aven 550. 100mg/4ml.200.00 550. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). 0. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1. vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. inj.00 1.00 2 Lenograstim a.00 1.5ml.00 1. vial/pfs @ 0.000. NAMA GENERIK.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->