1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

00 14.3 SUB KELAS TERAPI.00 .00 89.00 1.550.00 6.500. 100mg 30 tab.750.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.00 6.00 6. 5mg/5ml.ANESTETIK 2.000.00 13. 15 mg/3ml.20 70. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 .820. tab. inj.00 2. kaps.00 14./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85.00 100.00 2. 300mg 30 tab.00 240.600.00 105.00 15. amp @ 3ml 3 .00 100./bln 2 Probenesid 1.300.500. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58. inj. tab.750. pemberian maks 7 hr.00 1.00 110.820. 10mg 30 tab.00 75.4 1.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2.00 75./tab. Na Fosfat).00 89.00 2.00 110. inj. tab.00 97. 5 mg/ml (sbg. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1.300. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. tab. NAMA GENERIK.00 220. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6.00 90.

00 250. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1./tab.1% (sbg. 10mg 1 tab/hari. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1. inj.5 1. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800. 10mg/ml. inj. tab. tab.00 250. serbuk. btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 .300. vial @ 10ml. amp @ 10ml 4.00 . maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1./kap. tab. 25%.00 7.280. salut/kaps.00 21. inj.750.5g 2 Magnesium Sulfat 1.00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17.00 250. 5mg/5ml. 500mg/ml.00 240.251.00 Calcii Gluconas Ethi 8.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari. Cetirizine HCl 1.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1.00 1. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1.00 245. tab 0. inj . SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1.00 2.00 Magnesium Sulfat Aptk 1. HCl/bitartrat). sir.00 250. 10mg 1 tab/hari. maks 5-7 hari Desferal Nova 112.500.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi.00 6.00 4. maks 5-7 hari.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1.100mg/ml.500. NAMA GENERIK. 0. inj. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. serb.00 5.656.000.

250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus. tab.00 13.00 5 .000.00 1.00 15.00 21. 400mg.000. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14. bila kejang 2 Fenitoin Na.000. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.00 1. inj. inj. 1. Infa Mers Acta Mers 45.5ml.00 4.00 24./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210.000.5mg/ml Nokoba Prat 77. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.300. inj. rektal 5mg/2. Siklofosfamid dosis tinggi b. kaps. amp @ 2ml 6 Neostigmine 1. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp.400.000.00 2. Kecuali untuk kasus di ICU. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun. rektal 10mg/2. dilanjutkan dengan maintenance . 100mg 90 kap. lar. inj. NAMA GENERIK.5ml.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.00 2.00 2.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 21.00 4. lar. tube @ 2.400.00 210. 0. tab.000.5ml 2 tube/hari.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12.500. lar. 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82. tube @ 2.00 24.00 4.600.00 50-75 mg/kg BB/hari.6 1.00 210.500. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3. 100mg/2ml. 500mg 2. oral 100mg/ml.5ml 2 tube/hari.00 255.000. inj.500.345.4mg/ml. tab. Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1.

tab. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2. salut enterik 250mg 2.00 260. kaps.100. 200mg/2ml.00 73. tab.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1.00 1. tab.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246.00 2. ER 250mg 3.630. 200mg 90 tab.000 mg/hari Ikalep Ikap 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3.700.700. tab. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115.00 2.00 2. NAMA GENERIK. 250mg/5ml.650. tab.475. tab. 300mg .00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1.00 6.700. 30 mg 2.00 5.900.650./bln 60 tab.900.360. ER 500mg 3.00 2. btl @120ml 5 Asam Valproat 1.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1./bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45. 300mg 5.00 2. sir. inj.00 Dosis maks 2501.00 2.000.00 2.00 2.00 2.7 1. kaps.400.800. inj./bln 60 tab.

sir.2. kering 125mg/5ml.00 3.ANTIINFEKSI 6. serb inj. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119.00 300. vial 2 Ampisilin 1. kaps.1.00 325.00 300.750.000mg.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 .00 6. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275.00 2.000.00 2.00 2./kap.00 2. NAMA GENERIK.00 280.00 8.00 325. tab.2 6.00 290.00 2.000.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab.00 320.00 280.00 3.750.00 280.000. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kering 125mg/5ml. 500mg 3 Pirantel 1.00 290.745.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300. scored/kaplet 500 mg 3. tab. sir.8 1.450.745.675. 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280.00 300.1 6. btl @ 60ml .00 2.00 3. btl @ 60ml 4.00 2 Mebendazol 1.00 290. tab. kaps.00 260.00 286.1.1.

1.00 120. 500mg. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. vial @ 20ml 6 Meropenem a.garam K) 2.000. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah. 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU.00 5 Benzatin Penisilin 1. vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. serb. tab. kecuali bedah jantung c.000.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8. inj.399. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: .00 110. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. inj.000.500. inj. serb. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai.000mg. inj. vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16. 500mg (sbg. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3.199.00 262. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6.1.00 3.000 IU.00 . vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110. 3.200.700. NAMA GENERIK. Febrile neutropeni : dosis 1-3 . 1.700.545.9 1. tab.000. 125mg (sbg.00 3. inj.000.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1.00 125.00 119.95 11. vial @ 20ml 2. serb. 250mg (sbg. inj.00 120.garam K) Phap 464. 2.000.00 120.000 IU/ml.00 2.96 b. 1 gram.000.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1.00 140.000.400.000mg. serb.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220.000. tab.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari.

00 3 Doksisiklin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. Trimetoprim 40mg 1. Palmitat).00 6.600.10 1.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. kaps.00 310. serb.600. 250mg 2.500. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7.00 2.00 3.00 257.00 2.Natrium Suksinat).484.2 SUB KELAS TERAPI.2. b.245. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170. btl @ 60ml 3. NAMA GENERIK. 1000mg/ml (sbg.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100mg.00 . inj.00 3.000.2. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1.00 63. Trimetoprim 20mg.00 240. vial @ 10ml. 100mg (sbg.450. inj.00 275. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220. kaps.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230.2.00 6. susp.00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. tab.600. kaps. 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1.00 7. kaps. 500mg/ml.00 3.300. Sulfametoksazol 200mg b. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55. sir. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2..00 2.00 65.00 5.125mg/5ml (sbg.450.

00 600.00 1.00 600.475. 200mg/5ml (sbg.00 3 Klindamisin 1.00 380. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250.20 140.2. 500mg 3. tab.200.500.00 285.200.00 590.00 929.00 137. Sulfametoksazol 800mg b. sir.00 6.00 135.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1.00 7. kaps.90 280. Trimetoprim 80mg 1. Trimetoprim 160mg 1.00 580. tab.00 255. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1. 300mg ./kap. kaps. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. kaps.00 850. Etil Suksinat). Sulfametoksazol 400mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK.00 7.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.00 375. tab.250. 150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370.00 2.00 525.00 600.00 250. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130.00 2. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400. tab.00 1.11 1.00 375.00 590.00 140.00 1.110.

000. tab.00 265.00 2. vial @ 1ml 2. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3.500.00 98.2. serb.900.Sulfat).500.00 1. inj.00 283.000. NAMA GENERIK.00 4.00 2. 500mg Maks 3 tab/kasus 3. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7. 40mg/ml (sbg.000.12 1. btl @ 15ml 4.00 39. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260.212.00 2 Streptomisin 1. 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1.000. btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6. inj.460.000. 250mg. sir.00 107.900.000.000. tab. vial @ 2ml 6.00 7.00 39. 500 mg.300.00 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1.00 2.00 7.00 287.000.100.00 Streptomycin Meiji Meij 9.30 . tab.187.350.00 2.inj.2. Sulfat).500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1000 mg (sbg. sir.00 65. kering 200mg/5ml.900. serb.5000 mg (sbg.00 1. inj. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60.00 38.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.Sulfat).000.00 260.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1.00 1. 300mg 5 Azithromycin 1.00 10. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3.inj. kering 200mg/5ml.00 10. tab. tab.

2. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575.000.00 2.500.000. tab.000.00 65.00 600.13 1.00 6. sir.00 11.00 6.00 700. 2mg/ml.00 24.00 60. kering 125mg/5ml.500.00 700.00 600. inf.000.000.000. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550.000.00 24. tab. NAMA GENERIK. sir.400.000.00 12.00 580. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kering 250mg/5ml.00 64. btl @ 60ml . tab.00 600.00 6.000.00 600.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 6.00 2.00 64.00 24.000./kaps.00 600.00 2.00 600.00 24. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22. btl @ 60ml 3.00 700. 400mg 6. inf.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.00 600. 500mg/100 ml.00 400.00 400. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1.00 2 Levofloxacin 1. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400. kap.000.00 65.400.

00 4. 250mg 6.120.500. tab.00 22. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1.) Salofalk Dava 4.00 1.00 3 Seftriakson 1.00 1.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6. 1000mg. salut 250mg 2. inj.800. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1.1.00 4. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5.500.2 nomor 4. 500 mg. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4. salut 500mg 6. tab. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. serb. episode akut colitis ulcerativa b.750.000.00 1.000. inj. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4.00 4. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1.2.000.950. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187. NAMA GENERIK. 1000mg.000.500.00 1.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. 400mg 6.3.940.00 1. serb.00 9.3.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4. inj.000.00 5 Cefuroxime axetil 1.3 6. 300mg . tab. serb. tab. 1000mg.00 2 Mesalazine Untuk: a. inj. inj. serb.500. tab.2.14 1.

00 340.00 2.00 3.700.00 235. 30 tab/bln.H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 435. tab. tab. Rifampisin 450mg b. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a.449.2 SUB KELAS TERAPI.142.00 780. Isoniazid 75 mg c. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6. Ethambutol 275 mg 1.80 139. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455.15 1. tab.70 205. tab.00 600.00 3 Pirazinamid 1.00 600. 1 tab/15 KgBB. 100 mg 2. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197. Isoniazid 300mg 1.00 900. 300 mg 2.00 875. NAMA GENERIK.00 4 Rifampisin 1.86 3. 300 mg Isoniazid I.00 440.N.00 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab.00 500. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315. 500mg 2 Isoniazid 1. Rifampicin 150 mg b. tab.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a.500.00 440. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2. tab.00 . tab.00 91. tab.3. Pyrazinamide 400 mg d. kap.

kunyah 6. Isoniazid 50mg 1.300.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4. tab.00 2. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1.00 3.300. Rifampisin 75mg b.00 19. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. krim 2%.000 IU/ml.00 195.000 IU 2. vagina 100. tab.00 880.00 19.00 2.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2. Rifampisin 75mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 450. 125mg 1 tab/5 KgBB. Isoniazid 50mg c.70 425. susp.250.00 19. salut 500.00 16.700.00 354.00 880. NAMA GENERIK.00 2. 500mg 2 Ketokonazol 1.00 . tab.200.000 IU/ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a.100. tab.00 3. tube @5g 3. tab. tab/kap.00 2. krim 2%. tab.100. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2.16 1.000.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350. 100.00 3. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB. Pyrazinamid 150mg 1. 100.700. susp. 200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330.800.

200.00 4.5. btl @ 60ml 4. 250mg Mycamine Aste 340. 200mg/100ml.00 2. Pirimetamin 25mg b.17 1.00 8.000.900.200. vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15.00 99.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.324. injeksi 50mg.00 80. kaps. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1. NAMA GENERIK.00 170.000.5 6.700. infus 5mg/ml.5. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650. tab.00 1.00 4.00 . lar. kap.00 23. susp.000. inj. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5. Sulfadoksin 500mg 1. 125mg/5ml.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.000.000.70 165. tab. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.700. serb.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90.000.00 165.00 80.00 5.000.000. sir. 500mg 3.00 8. supp. vial 6.00 124.00 2.00 8. 200mg Kuinin Aptk 711.00 5. ovula 500mg 6. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18.000.00 7.00 80.00 1.

200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1. Artemether 20mg b.00 275. tab. inj.00 340.5ml 2 Ribavirin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.724. 180mcg/0.Untuk Genotip 1.00 360. 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. 135mcg/0. 4. tab. b. inj.Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu . Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.00 Artemether injeksi Aptk 24. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : . Fosfat) 4 Kombinasi : a.18 1.00 2. tab.00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240.5ml. pfs @0.00 350. scored/kap. tab.106.5ml 2. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.5ml.2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2.00 340.504 1.6. 15mg (sbg.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1.6 6. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109. scored 400mg 6.850. pfs @0.00 250. NAMA GENERIK.6.00 275.747. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1. inj.508 Copegus Roch dijamin PT Roche . 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1. 80 mg 6.00 1. 5 Artemether 1. tab.

Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1. tab. Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. 10mg 7 .00 380.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.640.00 380.00 .00 2.666. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 380.00 3. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif.00 385. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2. b. maks 48 minggu Hepsera Glax 33. tab.00 41. 1. NAMA GENERIK.00 1.ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln. Heplav Kifa 3.00 80. tab.19 1.000. 1mg (tartrat) 2.00 1. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.00 1. tab. Betahistine mesilat 1. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA.00 8 .327.000. tab. tab.500. tab. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b.

000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. drop 15mg/ml. prolonged release 4mg 3. btl @100ml 3.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6. tab.100. prolonged release 8mg 9 . Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. 5 Ropinirole 1.00 2.860.00 110. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2. 7H2O 1. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450. tab 0.00 .200.00 7.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab.00 22.00 18.375mg 2.750mg 4 Kombinasi : a. 0. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1. tab salut 300 mg 2. prolonged release 2mg 2.00 1.00 1. tab.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1. sir.000.200. tab. NAMA GENERIK.960.367.00 8.00 2 Besi (II) Sulfat.000.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6. Benzerasid 25mg 1. Levodopa 100mg b. tab.350.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.330.530. tab. Carbidopa 25mg c.00 10 . 15mg/5ml. tab.20 1.00 2.00 15.00 2. Levodopa 100mg b.

000-40. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78.100.00 3.300.00 545.21 1. 100mg/5ml.250.00 550. NAMA GENERIK.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.00 800. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1.200. amp @5ml 4. 1.00 2.00 825.00 4.000.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15. inj. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 770./tab.000 IU/ml. inj. tab.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 80.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1.00 4. 500 mg 3. 500mg/5ml.000.000 IU/hari) Inviclot Prat 60. 1.00 4.290. amp @2ml 10.100./tab.00 800.00 825.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.00 545. kap.00 3.00 825. 5. inj.00 3.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.000.00 Phytomenadione Phap 580. kap.070.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.000. 250mg/5ml. 100mg/2ml.00 3.00 4. amp @5ml . inj. tab.00 17. vial @5ml Cosmofer Prat 50. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500. inj. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670.

00 1.936.6ml. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12.00 113. 2.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. inj. pasca operasi Xarelto Bayr 24.000.750.000. syringe @0.500. inj. inj. 110mg 60 tab. inj.3ml 2.00 .00 12. syringe @0. kaps. 9500Axa/mL.00 1. syringe @0.00 79.00 93.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. syringe @0.22 1. syringe @0.954.936. NAMA GENERIK.000. inj. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab. 9500Axa/mL. tab. syringe @0.5mg.968.4ml 3. 9500Axa/mL.2ml. kaps. 40mg/0. 75mg 2.00 132. 60mg/0. vial @0.00 1.4ml 3.973.2ml 2.00 1.4ml. inj.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53. pasca operasi 60 tab. 20mg/0.

25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2.1% Mola Ikap 1.900. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39. larutan 10%. 20mg/ml. NAMA GENERIK.000. 2. tab.00 2.500.100. lar.00 .00 39.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.00 36. serb.00 39. larutan 10%.00 2. amp @2ml 3. tab. tab.00 Kalium Permanganat Aptk 5.00 350.450.00 12 .500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 . tab.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2.00 Rivanol Rivanol 0. amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1. 10mg/ml.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1.23 1.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12. 0.850.00 2.000.850.00 2 Etanol 70% 1. lar.400. infus 20%.00 4 Manitol 1. btl @30ml 2.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.625.400.00 1.000.00 1.1%.00 2.00 1.830. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1.700.600.5mg 2 Furosemid 1.. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1.00 5 Spironolakton 1.00 4. inj.00 91. cairan 3%. inj.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26.00 2. btl @60ml 11.

400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.00 1. OBAT ENDOKRIN LAIN. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52.200.000.1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. 0. Thiabutazide 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2.550. tab 0. tab.500.24 1.00 2.00 1.00 1.386.00 5. tab.5mg 4 Tamsulosine 1.00 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b.00 1.00 13 .000.30 60.100. 2mg 3 Dutasteride 1.2mg 2. 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1.5 mg 12.1 13. tab.100. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.00 52. tab. tab.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 9.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7.200.500.4mg 12. tab.00 5. tab.00 2.00 60.500.00 . kaps. NAMA GENERIK. kaps. tab. 1mg 2. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.HORMON.00 5. lunak 0.950.00 Avodart Gski 8.5mg 1.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.950.700.

tab. tab.00 310.00 1. 1mg 60 tab/bln 2. 30mg 3 Glipizide 1.00 . 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110.00 120.00 550.00 310.00 120.500.00 1. NAMA GENERIK.500.00 450. tab.00 310.190.00 1.00 1. tab.00 1.2 BIGUANID 1 Metformin 1.00 550. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242.100. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1.00 1.00 1.00 1.00 1. 2mg 60 tab/bln 3.200.200. tab.00 450.00 1.25 1.00 1. 3mg 60 tab/bln 4. tab.500. tab.1.050. tab.00 5 Glimepiride 1.00 1. 4mg 30 tab/bln 13.96 125.00 1.00 1.500.100.00 1.190. tab.00 550.00 450.00 550.00 605.00 310. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 550.400.200.00 480.350.00 450. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1.500.00 2.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

5mg 2. sublingual 10mg 3.00 80. NAMA GENERIK.00 190.3.00 125.00 2. tab.00 200. tab.370.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.525. 5mg 14. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.29 1.00 1. inj. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1.00 54.00 140. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125. tab. tab.000. tab.00 82. 10mg (lihat kelas terapi 14.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1.000.00 55.OBAT KARDIOVASKULER 14. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1.01 14 .00 85.780. 10mg/10ml.400.525.00 90. inj.00 .00 2.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.00 2 Isosorbid Dinitrat 1. amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1.1% (sbg. 2.000.00 55.2 nomor 1. 1.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. 0.00 190. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1.00 55. HCl/bitartrat).

500. tab.00 16.00 20.00 100.00 535.500.00 1.500.600.00 85.00 64.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1. 150mg/3ml.00 2.00 1.450.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.500.800.00 100. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1.400.00 65.00 920.3.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64. tab. tab.00 1. NAMA GENERIK.25mg 2. 2. tab.00 535.5mg 30 tab/bln .800.000. inj.00 920.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1.00 3.900. 1. scored 25mg 90 tab/bln 3.00 910.00 1.00 145.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2.375.30 1. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16.3 14.00 90. tab. tab.00 2.00 1.00 64.00 14. scored 12.00 1.00 1.00 2. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525. tab.00 1.00 85.00 165.900.00 135.450. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2.

00 126.00 1.00 1. oros 20mg 3.900.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3.100.075.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.900.880.00 429.00 3.500.700. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425. tab. tab.00 14.31 1. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.00 2.700.00 3. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.00 540. tab.00 2. tab.00 1. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100. 5mg 14. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1.00 110.000. tab.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1.00 1.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1. tab.00 115. tab.000. tab.000.3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4. tab.00 110.00 380. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1. 1.00 380.00 4.00 2.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70.00 110.000. 40mg 2 Atenolol 1.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.3. tab.00 3. tab.090. tab.00 1. 5mg 2.00 3.265.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.00 .200.000. NAMA GENERIK.

80mg 2. tab. inj.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 195.10mg/10ml. tab. inf. inj.3.380.00 14.000. tab.00 660. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.v Bayr Bayr Dank 5. tab.00 4. tab.32 1.00 352.00 660.100.00 850. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135. 50mg. 10mg/50ml. 25mg/5ml.000. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380. tab.00 .100.00 900.500.800.000.00 56. tab. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144. tab. kap.00 2.00 1.00 700.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1.00 380.000.00 4.00 6.v Ceremax i.650.000. 10mg 4 Verapamil 1.00 135. kap.00 1. 100mg 2. 200mg 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i. 5mg 2. NAMA GENERIK. 80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1.00 195.000.00 5 Diltiazem 1.000. 30mg 2. inj.00 900.

00 3.100.750.00 3.00 2. inj.33 1. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln . 16mg 30 tab/bln 14. 1mg 2. tab. tab.800.550.00 2.00 195. 0. NAMA GENERIK. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.00 1.800.00 5.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1.00 3. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1.800. tab.200. tab.000.00 1. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12.00 2.00 1. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6.2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3.00 3. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1. tab.000.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.300.500.750. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab. tab.000. tab. tab.00 2. 0.250.2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. tab.00 2.00 33.700.00 6.100.00 3.15 mg/ml.00 3.00 2. 1mg 2.

2.00 3 Carvedilol a.700. 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.050. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148.5 tab.00 2. 2.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.900. 1.00 110. tab.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99.00 157.000.00 130.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.00 180. tab. 1. 2. NAMA GENERIK.5mg tab.00 145. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b.00 1. 5mg tab .00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.25mg tab. kap. 6.34 1. 0.00 1.00 145./tab. tab.3.1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. tab.900.00 193.00 1.00 1. 14.4 SUB KELAS TERAPI. 3./tab. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln .

2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.00 1.500. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4. inj.00 1.000.000. serb. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a. tab.00 15 . Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c. vial @50ml 14. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1.000.300.200.00 4. 50 mg. d. inj. b.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.000. tab.35 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. 1. 1.500. c.000. 100mg 14. inj.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12.300. b.00 .7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.000 IU. 40mg/ml.000.00 4.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.100. NAMA GENERIK.00 4.00 Asetosal Phap 143.00 4.OBAT UNTUK SYOK 15.00 6.00 12. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu.000.500.

c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. inj.00 225. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.945.00 33. tab.00 12. 10mg 30 tab.00 225.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a.00 2./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200. tab.613. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69. 8mg/8ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a.00 2.00 225. 1.00 33.00 13. 40mg/ml. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1.320. atau b. scored/kap. amp @8ml 16 .000. inj.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a.000.00 69. atau c.00 32. b.00 3 Norepinepherine 1. 20mg 30 tab.000.300.00 225. 4mg/4ml.00 33. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1. b. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32. inj. NAMA GENERIK.000.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.36 1.500. 250 mg.00 500./bln .00 129.480. inj.000.

100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2. krim 20mg/g.00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. 300mg 30 tab.00 2. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31. tab.00 17. kasa steril 1%.000.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. 10mg 2.590.800.37 1.00 297.00 10./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600. tab.00 . Asam Salisilat 3% 1.00 3 Perak Sulfadiazin 1. kasa steril 1%.00 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg.00 400. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.000. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1.990. Pemberian selama 6 bulan. tab./bln 30 tab.000. krim 1%. krim 1%. kaps.500.790. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. salep 20mg/g. salep. 20mg 3 Gemfibrosil 1. Asam Benzoat 6% b.00 7.500. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10. NAMA GENERIK.00 480. tube @5g 2.00 7.00 1.00 460.315.00 17 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tube @35g 2. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7.00 5. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 2.000.000.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1.315.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.

NAMA GENERIK.05% (sbg. krim 0.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salep.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .800.00 2.00 2. tube @5g 2.1% (sbg.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.00 16. btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14. valerat). krim 2.38 1.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8. Belerang Endap 4% 1. krim 0.00 .00 2.500.000.00 15.00 1 pot/kasus Salep 2 .115.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.340.25%.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. krim 1%.900.00 1. krim 5%.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1.000.924. pot @30g 2 Permethrin 1.475.00 2. krim 0.600.000. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1.00 2. tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. valerat).800. tube @10g 17.00 3 Desoksimetason 1.4 Kombinasi : a. krim 10%.800. larutan.400. krim 10%. tube @10g 17.00 2. tube @10gr 17.000.00 2.25%. tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2. krim/salep 2% (Nitrat).00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.1%.00 10. tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10.150.700. salep berlemak 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3. krim 0. Asam Salisilat 2% b.000.000. tube @20g 2. tube @40g 17.4 Mari 4.00 10.000.5%.

L. 100g untuk 200ml air.8 SUB KELAS TERAPI.00 1.000.LAIN 1 Bedak Salisil 1. Natrium Klorida 0.00 90 tab. btl @100ml 2 btl/kasus 18. serb. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu . tab.725.00 18. infus 5%.065.00 440. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12. Kalium Klorida 0. 2%. salep 10%. NAMA GENERIK.700. 10 mg/ml. serb. serb.00 5.850.00 Ramolit Rama 350. Aspartate 1. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian.00 .950.200. tab. ktk @50 gr 2 Levertran 1. siap larut 600mg 3 K. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.00 440.895.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1.58g d.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.39 1.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750.30g c.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .D5 Wida Bbmi Otsu 4. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800.00 1.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.70g b. sir.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. 20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. pot 30 gr 18 . tab.00 1. / bln KSR Merc 1.00 440. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. Glukosa Anhidrat 4g 1.

kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat.00 3.34g b. 7. kecuali pada pasien DHF.00 6.895.9% 1.00 2. infus 0.00 2. infus.Chlorida (NaCl) 0. Dehidrasi 3 btl.00 5 Kombinasi : a. kecuali pada pasien DHF.9%. infus 0.46%. lar.500.00 5. Operasi Buli-buli.46% Otsu 2.050. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10. btl @500ml 3 btl.00 5.9%. lar. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2. KCl 0. inj.00 1.00 3 btl. Dekstrosa Anhidrat 27g 1.00 7.250.500. infus.735. lar.250.00 10.00 7 Kombinasi : infus per L a.980.Chlorida (NaCl) Ecosol 0.850. Na Laktat 2. btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6. NAMA GENERIK. Natrium Klorida 0.508. infus. Dextrosa 5% b.600.800.00 10. DHF. Na Laktat 2.00 4 Ringer Laktat 1. NaCl 2.KCl.75g b.250. infus 40%. btl @1000ml 3 btl.00 5.5g c. Operasi Buli-buli.00 10. lar. 7. infus.750. btl @500ml 4 vial/hari Otsu . infus. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4. lar.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. DHF. NaCl 1.00 .700. KCl 1. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5.40 1.24g d.600.00 5.150. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9.000. Dehidrasi Sod.250.00 6 Kombinasi : infus per L a.24g d.00 4. infus 10%.500. lar. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4.75g c. btl @1000ml Sod. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.

000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1.5mg/ml h.00 7. D. lar.00 73. infus. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 8.00 48. Xylitol c. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72.04g/L g. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a.5g/L e. Rutosid (Rutin) 0. Asam Askorbat (Vitamin C) 0. Glukosa 5% b.560. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46.000. lar. Infus. Piridoksin HCl. Mineral 1. Mineral 1.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a.45% 1.850.000. Riboflavin Natrium Fosfat 2. lar. (Vitamin B6) 0. Asam Amino Essensial 18g b. inj. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6.5% Glukosa + 0. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57. lar. Asam Amino b. infus. Vitamin d. btl @500ml 3 btl/hari 2.5. 1/2 NS Wida Otsu 6.Sorbitol 100g/L c.45% NaCl Otsu-D2.00 78. Glukosa 2.225% 1.00 7. infus. Nikotinamida (Niasinamida) 0.41 1.00 .45% 1.4g/L d.000. Natrium Klorida 0.780. lar.800. Glukosa 5% b.560.00 13 Kombinasi : a.5% b.000. Inositol 0. NAMA GENERIK.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Natrium Klorida 0. infus.00 46.06g/L f.00 7.4g/L i.200. Asam Amino 50g/L b.4%.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. infus.000.00 14 Kombinasi : infus per L a. lar.200. Histidin 69g 1.200. Natrium Klorida 0.

Infus. K 18mEQ b.000. Asam Amino 2.00 39. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40. Na.000.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57. 100mEQ.00 17 Kombinasi : a. Asam Amino 100mg b.42 1. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. lar.000. infus 20%. btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84. Cl 90mEQ. Xylitol 30g 1. Lar. Fruktosa 60g b. Mg 6mEQ c. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. Asetat 120 mEQ 1. Sorbitol 50g 1. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85. infus.00 57. Asam Amino 40g b.750.00 98. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Na.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39. Nitrogen 15. lar.00 211. infus. NAMA GENERIK. Na. Ca.7mg c.72% b.500.000. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. lar.00 98. infus. Sorbitol 15% 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a.400.000.500. infus.000. 2 mEQ d.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 . lar. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. btl @100ml 2 btl/hari maks. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. infus.00 1.000. Glukosa 33g c. 4mEQ. lar.00 19 Kombinasi a. Asetat 38mEQ d.

1. tts.800.2. tts.00 19.500. tube @5 x 0. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61. lar.00 . Elektrolit + Zn 1. mata 50 mg/0.1 1 btl/kasus Pantocain 0. NAMA GENERIK.960. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1.500. Lar. Lar. mata 0.3%.600. tts mata 0. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10.470. tube @3.250.00 3.500.2 19. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. K 4mEq c.00 2. infus.43 1.000.00 1.00 90 tab/bln Glaucon Cend 1.2.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. salep mata 1%.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1. tts. salep mata 0. btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.00 1. Infus. Cl 109mEq d.500.5% c. tab. Na 140mEq b.6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.5g 2 Gentamisin 1.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.OBAT MATA 19.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.000.00 19.5%. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.00 10.200.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.00 4.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. btl.5%. btl @250ml 19 . Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a.00 24.250. Asam Amino 3% b.3%. tube @3. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. Infus.6 ml. infus 7%.00 1. Dual Chamber Bag @500ml 2. mata 0.5% Cend 12. tube @3.150. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Ca 3mEq e. Glukosa 7. salep mata 1%.

6ml 6 Kombinasi : a. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.2.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15. salep mata. btl @5ml 19. Deksametason Na fosfat 1mg 1. mata 2%. btl @5ml 7 Kombinasi : a.000 IU b.00 1 btl/kasus Convers Cend 13. Polimiksina Sulfat 6. mata 1%.5mg 1. btl.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36.5% Cend 13.500. tts.000 IU b. tts. mata 1mg/ml.800. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a.5% b.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18. Kloramfenikol 0.3mg 1. tube @5x0.000.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0.400. btl. tts.500.3 SUB KELAS TERAPI. mata. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1.44 1. mata 0. tts. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7. tube @5x0. Gramicidine 0.00 24.000.00 5 Prednisolon Asetat 1.2. Deksametason Na fosfat 1. tts.500. mata 2% (HCl/Nitrat). tts. tts. mata 10mg/0.700. Neomisin Sulfat 5mg c.000.700. mata. Hidrokortison 5mg/ml b.5g 2 Kombinasi : a.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16. mata.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1.00 . tts. Framisetin Sulfat 5mg b. tts.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19. Polimiksina Sulfat 6.00 2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. btl @5ml 3 Tropikamid 1.675. NAMA GENERIK.5%.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19. tts. tube @3.5g 8 Betametason 1.2% 1.000. btl.00 10.5mg c. tube @3. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. Neomisin Sulfat 3.2.500.800.05mg c. mata 2%. Hidrokortison 0. Kloramfenikol 10mg/ml 1.7%.6ml. btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37. Deksametason 0. tts. mata 15mg/ml. salep mata 3.00 24. btl.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.500.000.00 7.6ml 19. @15ml 4 Kombinasi : a.

5% (Maleat).25% Isotic Adretor 0. btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127.01%/0. mata 1%.000.5g 20 .000. btl @15ml 2 Metilselulosa 1. btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6.000. btl @5ml 4 Kombinasi : a.600. tts. mata 0. tts. tts.00 6. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.mata 0.500. tts. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20. tube @5 x 0.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17. btl @5ml 1 btl.00 1 btl/kasus EDTA Cend 41.5ml 19. Natrium Klorida 8.00 ./bln Travatan Alco 127.00 23.000.000. tts.00 12. tts. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32. mata 0.00 1.5% Triatimol 0. NAMA GENERIK.00 20.5% Prat Prat Cend 12.M.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. tts. salep mata 3%.600.000.000.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.btl @5ml 1.C. mata 0. intranasal spray.125. tube @3.00 127. Prat Cend 9. mata. tts. lar.00 10.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0.5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost.664mg b. btl @2.004%. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1.6 LAIN . mata 0. tts.2.00 1.500.45 1.00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.000.005%. btl @2.OBAT TELINGA.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Kalium Klorida 1.05%.32mg 1.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130.6ml.35% .00 1.6ml 2. telinga 3%.25% (Maleat).200.250.300. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. nasal spray 55mcg/puff. 1 strip/15 hari 1 btl.000. tts. mata 0.00 1.mata 0. 2%.

tab.PSIKOFARMAKA 22.00 30. inj. amp @20ml 2. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. salut 0.00 2 Oksitosin 1.00 350.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0.00 325.00 2 Alprazolam a. tab. b.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.00 .panic attack .000. 20%.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. inj.000.LAIN 1 Karbogliserin 1.00 350.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .700.200. 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2. hidung 0. 0.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330.00 22 .10 IU/ml.200mg/ml.00 950. Hanya untuk kasus : .00 1. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880. tts.125mg (Maleat) 2. NAMA GENERIK. 40%.050%. inj.00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3. amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2. hidung 0.46 1.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320.00 21.00 3. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. btl @10ml 2. amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29. tab. telinga 10%.00 1.00 350.700. inj 0.500.000.00 2.025%.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.00 1. btl @15ml 21 . tts.00 1.500.00 350.000.3 SUB KELAS TERAPI. tab.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1.500. tts.

tab.00 6.00 1. 25mg 3 Maprotilin HCl 1.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1.panic attack . tab. sal.00 475. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1.500. NAMA GENERIK. 2mg 22. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 600. Hanya untuk kasus : .00 4.500. tab. kaps.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.00 .00 700. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. b.400.47 1. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675.000.800.500.00 495.00 1.00 500.00 2. b.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a. tab.00 750. kaps.00 650.300.000.00 750.640. tab.00 600.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a. b. 20mg 30 kaps/bln 22.00 725.00 3 Lorazepam 1.00 650. tab.00 495. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560.00 2. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1.00 4. tab. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1.

NAMA GENERIK.00 2 Klorpromazin 1. amp @ 1ml a. 0.00 3 Trifluoperazin 1.680.00 9. 25mg/5ml (HCl). SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab.00 60. 1.00 122.000.000. 5mg/ml. 1mg a. Untuk agitasi akut b. amp @ 5ml a.00 1.600. tab. tab.00 9. inj.00 82. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. inj.00 4 Risperidone 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5.000. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln .743.00 122.00 2. 5mg 90 tab / bln 4.900.00 1.00 1.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60. tab. tab.5mg 90 tab / bln 3. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1. 2mg a.00 82. tab.870. tab. Untuk agitasi akut b. salut 100mg (HCl) 3.4 SUB KELAS TERAPI.570.455.00 2.00 150.00 1. Monoterapi schizophrenia b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.00 225.00 1.450.540. inj 50mg/ml.00 2.700. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46.00 500.600.455. Monoterapi schizophrenia b.48 1.00 500.00 2.00 1.00 2. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480.00 1.00 2.

Aluminium Hidroksida 200mg b. 200mg Seroquel Asca 20. Magnesium Hidroksida 150mg 1.00 7. b. NAMA GENERIK.000.000. kunyah Kombinasi : a.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120.000. 25mg/ml.000. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.00 .000 8 Quetiapine a.250. tab. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60. kap. salut 10mg a. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16.00 3.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1.00 9. 10mg Prohiper Mers 2. salut 5mg a.00 6 Olanzapine 1.00 7. Magnesium Hidroksida 200mg 1.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a.00 135.000. kap. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6.000.00 23 .49 1. tab. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9.00 17. inj. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32. tab. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 62. tab. 10mg/vial a.00 2. inj.00 22.000. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100.00 123.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.OBAT SALURAN CERNA 23. Monoterapi schizophrenia b. Monoterapi schizophrenia b.750. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. Aluminium Hidroksida 200mg b.

400.900.00 22.00 650.00 530.500.00 650.500.400.00 2.50 1. NAMA GENERIK. Magnesium Hidroksida 1. tab.00 600.00 1.00 22. susp. susp.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a.00 2.00 2.00 400.00 5.00 600. susp.00 140. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. 30 mg/ml.00 640.000.500.00 3. Diberikan 1 jam sebelum makan.500. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550. tukak duodenum dan refluks esofagitis. kaps.00 5.700.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.00 150.00 1. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari . btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2.00 2.500. Aluminium Hidroksida b.00 140. 50mg/2ml.00 140.00 86.000.00 5. tab.750.00 1. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. inj. btl @100ml 5 Lansoprazol 1...00 2.00 150.00 2. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385.000.750.00 24. 500mg/5ml. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.

00 90.500. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .500.00 90.00 90.00 350.00 71.amp @ 2ml 3. drop.00 71.800.00 2.00 72. 5mg/ml.000. inj.560.00 2. inj.500. sir. serb.000.inj.51 1.500. btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3.600.00 2. kaps.500. 25mg/ml.amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22. maks 3 hari 23. tukak duodenum dan refluks esofagitis.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.00 9.000.00 3. 50mg 2 Klorpromazin 1.300.00 2. sal.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1. tab.00 2. inj.00 3 Metoklopramid 1. NAMA GENERIK. tab. 5mg/ml (sebagai HCl). tab.00 4.00 2.00 350. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310. btl @10ml 4.00 90.00 2.500.00 72. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.00 325.00 350.500. 40mg.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 2. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1.00 2.

00 3.00 2. tab.00 1. 4mg/2ml.000. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1.000.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. amp @4ml 6 Domperidon 1.00 5. Seng Oksida 120mg 1.900.600. inj.00 1. inj. tab.600.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.00 1./kap. Heksaklorofen 2.25mg/ml.200.00 420.600.00 400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.600.00 9.00 5.000.00 1.00 9.450. NAMA GENERIK.400.00 .00 5.00 23.00 3. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900.52 1. Lidokain 10mg d. amp @2ml 4.00 9.600.00 1.550.00 3.200.400.150.600.310. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2. sir 5mg/ml.400.00 23.5mg c.00 3.000. inj.00 1. supp.150. 8mg/4ml. 8mg 3.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.00 1. Bismut Subgalat 150mg b.00 5.500. b. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9. tab.00 2.00 3. 0.

00 24 . Pektin 20mg 1.53 1. tab.188.00 550.00 100. tab. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425.00 23.800. 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425.00 2.00 425.00 10. kaps. NAMA GENERIK. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95. Hyoscine inj Buscotica 1.00 60. Parafin c. inj.00 10. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.00 60.950.000. amp @ 10ml 2 Efedrin 1.00 6.150.00 6. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Liq. 2mg (sbg. tab.550.100. susp/emuls. Kaolin 550mg b. Gliserin 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.00 2. 20mg/ml.00 12.000.00 2. 24 mg/ml. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 790.OBAT SALURAN NAPAS 24. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1. suppositoria 5mg 3. tab. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.00 23.6 1.00 .95 3 Salbutamol 1.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1.00 4. Fenolftalein b. inj. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7.

Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7. b. inj.00 4.00 2. tbg @200 dosis Hanya untuk : a. tab.00 5. sir. 100mcg/puff.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari. 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. btl @100ml 4.50mg.5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178.00 1. 0. sir.5mg/5ml.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5. selanjutnya maks a.00 187. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2. nebules. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7.00 73.400. 4mg (sbg. tab.54 1. tab. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70.00 80. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. 2mg/ml. selanjutnya maks 4 vial/hari. 2.475.750.000.00 83.00 .500. vial @2. 150mg 2.00 3.h.00 5. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118. 1. NAMA GENERIK.00 4 Terbutalin Sulfat 1. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c.800. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang.00 3. Serangan asma akut 4 vial/hari. respules 2.00 5 Teofilin 1. turbu. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4. Serangan asma akut b. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66. btl @60ml 3. tab.00 75.400.5 mg/ml. i.

tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a.00 9 Kombinasi: 1. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112.5 mg b. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.00 2.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81. respules 0. nebules 0. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7. vial/amp @2.580.500. nebules.inh.diskus.00 3. selanjutnya 2 vial/hari. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148. Pulmicort Respules Asca 10. inh. Salmeterol Xinafoate 25mcg.00 .500. Ipratropium Bromida 0. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari.000.000.55 1.00 . Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122. NAMA GENERIK. Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. Salmeterol Xinafoate 50mcg. Salmeterol Xinafoate 50mcg. b. 50mcg/puff. 500mcg/puff. Salmeterol Xinafoate 50 mcg.diskus. tbg @60 dosis 3. Tidak diberikan pada kasus asma akut .000. 200mcg/puff. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.diskus.25mg/ml. 200mcg/puff. 100mcg/puff. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. hari selanjutnya a.250.00 . inh. Flixotide nebules Glax 15. inh.5 mg 1. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. tbg @120 dosis 2. tbg @60 dosis 4. 250mcg/puff. Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136.00 8.300.00 .00 Hari pertama maks 8 vial/hari. selanjutnya 2 vial/hari.5mg. 100mcg/puff.000.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. Salbutamol 2.00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1.

500. 20mgc/puff.760.98 950. tab. Tidak untuk jangka panjang 1. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.800.00 1.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th. 10mg 2.00 2.000.00 24. inh.5 mcg. 80/4. tab. Symbicort Asca 141.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. kaps. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.000. sir. tab.56 1.5 mcg. NAMA GENERIK.00 2.00 90.2 PPOK 1 Tiotropium 1.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 2.00 1. kaps. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tbg @ 60 dosis a. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196.00 . 18 mcg/dosis. 160/4. 15mg 3.100.00 12 b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide . Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.000.00 2.00 98. 10mg/5 ml.00 2.28 727.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.00 35. inh. tab. refill 24.000.200. 20mg 24. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427. inh.

Na-sitrat 55mg d.B.B.00 3. amp @ 1ml . amp @3mL N-Ace Prat 19.500..800. Difenhidramin HCl 13. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. Alkohol 5% 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O. inj.000. tab.00 1. NAMA GENERIK. sir.00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1.00 800.00 49. tab.H.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1.500.782. tab.B. btl @100ml 1 btl/kasus 24. 50mg 2.00 35.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30. inj.000. nebulizer 300mg/3ml. inj.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16. tab.B. 100 mg/ml. 250mg 2 Kalsium Laktat 1.H O.00 690.5mg c.. 25mg/ml.700..00 3.) 1..738.00 2.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3.B. Amonium klorida 131. vial @8mL 24.00 25 . tab. 10mg 2.000.000. sir. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26. 100 mg/ml.800.00 2.00 1. Mentol 1mg e.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1.5mg b.00 2.00 1.00 2. sir.H O. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.57 1.H O.00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O. inj.00 156.00 50.

00 3. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.58 1. inj.00 240.000. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250.1 . 2. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3..500. Lunak 0. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a.2.5mmol 1. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9.25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin .00 3./kap.00 3.950.00 8 Kombinasi : a.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas. inj. 6 Kombinasi : a. 25mg/10ml. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin .000. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1.00 1.00 .00 250. Vit B1 mononitrate 100mg b. tab. Vit B12 5000mcg 1. tab.B Complex Mari 25. kaps. Vit B6 100mg c.B Complex 1. Pemeriksaan kadar kalsium ion 1. NAMA GENERIK.00 230. Vit B1 mononitrate 100mg b.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230.500.

1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 . kaps..500.200.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1. kunyah 500mg 90 tab.00 2 Air untuk injeksi 1.800. / bln Calos Osteocal Prat Nich 550. Sorbitol 13. lar.00 27 .00 1. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1. infus. Docusat Sodium 0. tab.000. inj. tab.00 ./tab. lunak 25mg 2. btl.00 45. btl @1000ml 4 Kombinasi: a.00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8.650.000.40g b.ANTINEOPLASTIK. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1.00 560.00 8. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45. kaps. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1.000.59 1.00 1. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775.00 57.680. NAMA GENERIK. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16. 5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.

00 41.00 30.000.5mg (sbg.00 Metotreksat Aptk 2. kap. inj.25mg 2. 2.42 . SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.620.191.205.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1.10mg/ml (Sulfat).60 1. NAMA GENERIK.39 60 tab. inj. tab. 10mg 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.97 15. 0. 30mg 4. tab.5mg 2. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18. Tidak untuk nyeri kanker. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14.00 31./bln 30 tab.100.750.750.00 28 . tab. 1mg 5 Metotreksat 1.00 1. 50mg/ml (HCl).499.500.00 1. amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral.470. 0. tab./bln 1 amp/hari 1.00 10.990. 60 tab.00 22. tab. kap.400. 0.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15. 15mg 3. tab./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. kap.

00 5 amp/kasus 1. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32. vial 2. NAMA GENERIK. inj.100.00 1. patch 12.000.290.00 Maks 5 hari. 480 . kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2. amp @ 10ml 3. Parasetamol 500mg 1. vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1. vial . 0. patch 25mcg/jam 5. 250 IU.00 2. 5mcg/ml (sbg Sitrat).0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.05mg/ml.000. inj. Sitrat). amp @ 2ml 2.750. inj. (sbg.290.000.00 1.00 128.000.00 342.v.00 2.640.5mcg/jam 4.500. serb. inj.000. Kodein 30mg b. vial @10ml 5 Kombinasi : a.600 IU.00 93.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1. Sitrat). inj.05mg/ml (sbg.00 184. serb.00 29 . vial 3. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127. 230 . tab.000.000. inj.v.000.340 IU.057.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. i.61 1.000. i. 500 IU. inj.000.000.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.000.00 4.

00 .62 1.000. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL. dan/atau c.00 414.000.00 900. c. 5%. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 900.00 900.00 414. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. untuk sindrom nefrotik. dan/atau b.000.000.000. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282.000.00 900.00 338. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.00 900. 5%.000. dan/atau untuk sindrom nefrotik. btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414. untuk kasus perioperatif.000.000. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.00 5. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 20%. 300 cc/minggu 1. kadar albumin kurang dari 3g/dL. dan/atau untuk kasus perioperatif. inj. inj. inj.000.00 2. 25%.00 414. b.000. inj.000.000.857.2 SUB KELAS TERAPI. d. Plasbumin 25 4. btl @100ml 3.00 414. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29. btl @20ml a. inj.00 414. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972.00 900.000. 20%. dan/atau d.

250. lar.00 52.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.200. btl @500ml 4 btl/hari. lar. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51. btl @500ml 4 btl/hari. lar. 2mg/ml (Bromida).00 1.800.000. infus 5%. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52. lar.00 52.500. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36.00 .00 4 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.000. infus 6%. maks 2 hari Expafusin Kalb 80. 4%.000. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.800. amp @ 2ml 2 amp/kasus.63 1.00 52. infus 6%. infus 6%.250.00 52. lar.698. lar. maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000.00 51.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 30 . NAMA GENERIK. btl @500ml 4 btl/hari. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88.00 5 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari.700. infus 6%.00 88. inf.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari.250.000. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.00 51.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj.00 1.

pfs @ 0.000 IU /amp. inj.500.500.00 30.00 39.T. syringe @ 0.000. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b.000.B.000.5 ml/syringe. amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175. inj.000.5ml 4 amp/kasus. 0.10mg/ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.5mg/0. inj. inj.1.00 1.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU. inj 10 mg.000. inj. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1. vial @ 1ml 2 amp/kasus.800.U Polivalen Biof 382. 0. NAMA GENERIK.000.00 39.5ml.000..00 1 vial/kasus A. 20. amp @ 2.250 IU/amp. amp @ 5ml 2 amp/kasus.00 20. amp @ 1ml 2. inj.5ml 31.00 .00 40.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164.I) 1.500 IU/amp.000. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.00 592.320.S.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 . vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A. inj.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.64 1.00 21.00 2. serb.00 1.000.000. 1. inj. 10mg/ml.

105.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. tab.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 .000.25 mg/vial a.100. maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810.180.000.75mg/vial a.88mg.600.00 1 vial/bln. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42. maks 6 vial/kasus Tapros 1.950. tab.00 3.000. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41.00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.000.88 Take 750. tab.00 2.3.00 1.00 1. inj. tab. 20mg (sbg.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33. tab.00 .65 2. NAMA GENERIK. 2.500. inj 11. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42. inj 1.

00 325. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.000.950. neuroblastoma. 20 mg/ml. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1. kanker paru. retinoblastoma. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1. inj. inj. serb. 10.00 325. 10 mg/vial (HCl).000.100.000. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98.00 4 Doksorubisin 1.inj.00 63.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2. inj. 10. testis.000.00 .00 27.00 325. paru. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b.000. glioma. plerodesis.000. serb. penis. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 103. serb. Leunase Wida 950. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62. sarkoma dan limfoma maligna 1.000. serb.000.Non-Hodgkin Limfoma.inj.00 385. serb.00 63.000. Untuk endometriosis 1 vial/bln.000. inj.00 2.107.00 320.00 325. oesophagus.000.000.000.00 1. 15mg/amp (sbg. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis. inj.000.000.6mg/vial a. 3. germ cell tumor.800.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.00 63. serviks. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385. kulit. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1. 50 mg/vial (HCl).00 1.00 63. inj. NAMA GENERIK.66 2.00 2.

metotreksat dan 1. leher rahim dan kanker serviks cerna.600. 500mg/vial 750 mg/m2 4. 250 mg/vial.200.000.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. serb.00 34.000.00 34.00 320.00 109. 500 mg/vial.000. vial @ 2ml 2. leukemia akut. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.600.00 256. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220. Untuk khoriokarsinoma. inj. neuroblastoma. inj. inj.00 109. retinoblastoma.inj.000. inj.600.00 220. limfoma malignum. leukemia akut dan kronik. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. inj. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.67 2.00 34.00 256.000.salut 50mg 2. vial @1ml 2.inj. serb.000.00 3.000. serb.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45.inj.00 220.00 8 Metotreksat a.garam Na).100.00 45. payudara. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b.000.00 220.00 320. 50 mg/ml. serb.00 320. saluran payudara. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma.1000mg/vial 750 mg/m2 .200.000.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. 50mg/2ml. kolorektal. kanker serviks. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33.100. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24.000. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1. serb.500. tab. 5mg/2ml (sbg.000. NAMA GENERIK.

00 275.00 115. inj. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma). inj.00 1.00 76. vial @2ml 14 Carboplatin 1. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32.00 153.00 153.000.000. NAMA GENERIK. serb.00 2. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1. inj.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Kecuali osteosarcoma.000.000.1mg/vial (sbg.000.000. 1. inj.68 2.00 246. vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272. inj.000.000.00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins).000. 10 mg/vial (Sulfat). histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i. serb.00 115.000.000. serb. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia.00 .00 33. 150mg/vial.00 115.000. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH).000. vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500. Sulfat). DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb.000.1000 mg. serb. kanker kandung kemih.00 158.00 2.000.000.00 76. vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76.00 275. inj.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma. 2mg/vial.00 32.00 275. Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246.000.000. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun. inj. serb.000. 5 hari.00 158.000.

00 495.00 1.500. vial @16.inj.00 451. vial @25ml 16 Mitomicin C 1. serb.600.00 1.000.000. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690.69 2. inj.00 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.67ml 3. 300mg/vial.000.00 835.000. tab. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.000.000. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1. inj. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699. 100mg/vial.00 495.000.000.00 700. 10mg/vial. serb. 500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6. 50mg/vial.000.00 2.00 150.000.000.00 835. inj. 30 mg/vial. trombositosis esensial.250.000.000.000.250.00 2. 10 mg/vial.00 160. inj 150mg/vial.00 15 Epirubicin 1.00 700.00 2. inj. 450mg/vial.500.000.000. vial @25ml 4.00 835. vial @10ml 17 Paclitaxel 1.00 700. serb.inj.00 160.inj.100. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.000.00 160. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149.000.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451.00 825.00 700.000. tab.000. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31.00 .00 6. polisitemia vera.000.00 4.000.680.

00 1.00 2.800. payudara.000.00 1. inj.000. b.500.00 1.000. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1. inj.00 412.000.200.00 1.000.100.200.500.500.000.00 2. inj.000.000.00 3.00 2. paru. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.000.500. 50mg. inj.270.00 4.345.00 2.000.Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '.500.00 1.000. vial .000. vial @0.000.00 2.000.000.00 3.000.00 412. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.000.000.200.00 3. ovarium . payudara metastatik. ovarium dan kandung kemih 1.00 1.00 4. 200 mg/vial. 1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher.000.00 2. inj.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1.00 1. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1. 20mg/vial.Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1.000 mg/vial. 1.00 2.000.000.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1.000.00 4.000.000.000.000. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410.000.00 3.00 1.000. 100mg.500.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj.000. inj.000. 10mg. inj.70 2.500.00 412. NAMA GENERIK.00 1.000.000. paru. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a. 80mg/vial.

000.164.00 1. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. 1 vial/bln Bondronat Roch 2. inj. 4mg/5ml.885.034. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.805. vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi. inj.00 1.00 1.608. inj. inj.026. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2. vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a.00 15. vial @20ml 27 Rituximab.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a. b. 300mg/5ml.400. inj.00 2. inj. inj 440mg/20ml. 500mg/50ml. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19. tab. inj. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3.00 125. NAMA GENERIK. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705.824. b.640. amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. 6mg/6ml. 100mg/5ml.375.550. 40mg/2ml. b. 100mg/10ml.00 1.000.71 2.000.00 . vial @10ml 2.400. salut 250mg Tykerb Gski 74.500. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.

500.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168. b. 100mg Glivec Nova 211. c.000.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. 2000 IU.000.72 2. pfs @1ml 34 Eritropoetin.000. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1. tab.000.650.500.3ml 35 Bicalutamide a. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 197. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a. b. tab.00 . inj 100 mg/vial. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a. b.00 2. c.00 173. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. pfs @0. inj 3000 IU/ml.00 b. pfs @0. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. 1. NAMA GENERIK. Erbitux Merc 3. b./bulan Recormon Roch 170. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab.Beta a. inj. c. inj 2000 IU/ml.

vial/pfs @ 0.210.875. inj.3mg/0.000. 100mg/4ml.000. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. tab 250 mg 27.967. 1.000.00 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5ml.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4. amp @1ml Granocyte Aven 550. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12.73 2. inj.00 550.00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.00 1.000. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 263mcg/ml. 1.000.803.00 1. 0. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.00 1. tab. NAMA GENERIK.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). inj.00 550. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330.200.00 2 Lenograstim a.00 . 20mg.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful