1

LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKSI PT ASKES (PERSERO) NOMOR : 378 TAHUN 2012 TANGGAL : 20 NOVEMBER 2012

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen
1 btl/kasus

Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Infa Ifar Dank Infa

92,00 95,00 100,00 132,00 138,00 139,60 175,00 180,00 3.400,00 3.500,00 4.400,00 4.300,00

2. tab./tab. salut selaput 400mg

3. sir. susp 100mg/5ml, btl @ 60ml

Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibuprofen

4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 2 Metampiron 1. tab. 500mg

1 btl/kasus

15 tab/kasus

Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Novalgin Antrain Novaldo

Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari

117,00 119,90 120,00 120,00 6.147,00 6.550,00 6.710,00

2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml

3 amp/hari maks 3 hari

3 Parasetamol 1. tab./kap. 500mg

Paracetamol Nalgesik Paracetamol Paracetamol

Prom Phyt Bern Infa

72,70 79,20 90,00 90,00

2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml

2 btl/kasus

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Fasidol

Phyt Rama Bern Infa Infa Ifar

1.650,00 1.700,00 1.860,00 2.000,00 5.000,00 7.500,00

3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml

1 btl/kasus

4

Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg

Asam Mefenamat

Aptk

150,00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Asam Mefenamat 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan

Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti

100,00 103,50 104,00 115,00 6.200,00 6.400,00 6.400,00

3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml

5 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. kaps. 50mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol

Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa

195,00 220,00 230,00 250,00 250,00 250,00 2.500,00 2.500,00 2.600,00 2.628,00 2.750,00

2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

5 amp/hari

6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif

1. tab. 10mg

3-5 hari

Ketorolac Latorec Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac

Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap

2.000,00 2.000,00 2.000,00 4.250,00 4.250,00 4.500,00 4.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00 5.500,00

2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml

6-9 amp/hari, maks 2 hari

3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml

2-3 amp/hari, maks 2 hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg

Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac

Prat Phap Cors

105,00 121,00 125,00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Diklofenak Natrium 2. tab. 50mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

Mers Prat Bern Phyt Graf

120,00 125,00 130,00 132,00 134,00

2

Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg

Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed
2 amp/hari maks 3 hari

Kalb Prat Mers Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb

275,00 275,00 280,00 550,00 650,00 650,00 650,00 650,00 3.450,00 3.450,00 3.470,00 4.200,00 4.200,00 4.200,00 4.300,00 4.300,00 4.300,00

2. tab./tab. salut enterik 100mg

3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml

Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen

4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral

2 supp/hari maks 3 hari

3 Meloksikam 1. tab. 7,5mg

30 tab/bulan

Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox

Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Aptk

400,00 400,00 425,00 440,00 440,00 440,00 490,00 500,00 500,00 500,00 500,00 19.800,00 19.800,00 19.800,00 8.044,00

2. tab. 15mg

30 tab/bulan

3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml

4. suppositoria 15 mg
Untuk nyeri berat post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien tidak dapat menggunakan sediaan oral.

2 supp/hari maks 3 hari

Meloksikam Supp

ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1.ANESTETIK 2.00 220. amp @ 5ml Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz Miloz Sedacum Dormicum Fortanest Kalb Prat Nove Phar Nove Dexa Roch Kalb 6.00 6.00 97. tab.00 .00 90. inj./tab. amp @ 3ml 3 . 500mg 3 Piroksikam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. NAMA GENERIK.00 75.20 70.00 1.1 UMUM 1 Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Dosis maintenance : 1mg/jam (24 mg/hari) Dosis pre medikasi : 2.00 100.300.500. bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain.00 75./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 58. tab.00 15.750.00 100.4 1.00 110.600.00 89. tab.820.550. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 85.00 14./bln 2 Probenesid 1.00 14. 10mg 30 tab. Na Fosfat).00 105.00 89.300.00 6. 15 mg/3ml. inj. 100mg 30 tab. 5mg/5ml. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. kaps. inj. tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg.750.00 110.00 2.00 1.00 13.500.820. 5 mg/ml (sbg. amp @ 1 ml 4 amp/hari Dexamethasone Deksametason Infa Phap 1.00 240. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Maks 7 hari 2 . pemberian maks 7 hr.00 2.3 SUB KELAS TERAPI.00 6.5-5 mg (hanya 1x pemberian) 1. 300mg 30 tab.000.00 2.

5g 2 Magnesium Sulfat 1. tab 0.00 5. Dosis usia > 3 thn : 40-60 mg/ KgBB/hari. amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1.00 250. tab.00 Magnesium Sulfat Aptk 1. Cetirizine HCl 1.00 Calcii Gluconas Ethi 8. sir.300./kap. 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 250. serbuk. 10mg 1 tab/hari. inj. amp @ 10ml 4 Natrium Tiosulfat 1. HCl/bitartrat).500. inj .00 2. tab. 25%.00 1./tab. 5mg/5ml.280. 10mg 1 tab/hari.00 CTM Chlorpheniramine Glob Mari 17. serb.00 21. NAMA GENERIK.750. maks 5-7 hari. PERINGATAN : Pemakaiana pada anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan tulang Karbo Adsorben Aptk 266. 4 mg (Hidrogren maleat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Difenhidramin Phap 800. ktg 30g 3 Kalsium Glukonat 1.656.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. btl @ 60ml 1 btl/kasus 4 . maks 5 hari Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Ifar Infa Nula Graf Nove 240. inj.00 6.00 Natrium Tiosulfat Aptk 3.00 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Difenhidramin 1. Loratadine Tidak untuk jangka panjang 1. maks 5 hari Cetirizine 10 Cetirizine Cetirizine Lerzin Cetirizine HCl Hexp Land Nove Ifar Infa 250.00 4. inj.00 250. maks 5-7 hari Desferal Nova 112. 10mg/ml.000.1% (sbg.251.00 Phinev Epinefrine Phap Ethi 1.00 245.500.00 250.5 1. vial @ 10ml. amp @ 10ml 4. salut/kaps. Dosis anak usia < 3 thn : 20-30 mg/KgBB/hari.00 .00 2.00 240. 500mg/ml. inj. amp @ 1ml 4 Klorfeniramin 1. tab.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi.100mg/ml.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.

00 24.00 5 . 0.00 15. inj.00 Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 12. amp @ 2ml 6 Neostigmine 1.6 1.5ml.5mg/ml Nokoba Prat 77.5ml. rektal 10mg/2. NAMA GENERIK.400.400.000. 100mg/2ml. 250mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi Exjade Nova 108. maks 1 btl/bln 4 Mesna Untuk kasus dengan pemberian : a. lar.000. lar. dilanjutkan dengan maintenance . Ifosfamid Sesuai dengan dosis Ifosfamid 1.00 50-75 mg/kg BB/hari. inj. Kecuali untuk kasus di ICU.00 4.00 210.00 255.500.000.000.00 4. amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp. amp @ 4ml 5 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid Uromitexan Tmin 82.00 2. tab.500. Infa Mers Acta Mers 45.00 4. tab. rektal 5mg/2.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam Tidak untuk profilaksis kejang 1. 1.000. 500mg 2.00 210. 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.00 1. Siklofosfamid dosis tinggi b. oral 100mg/ml. 400mg. 10-30 mg/Kg BB/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari Ferriprox FCT Ferriprox Quam Quam 25.00 21.000. bila kejang 2 Fenitoin Na. bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 14. kaps. tab./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 210. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus. tube @ 2.00 13.00 21.00 1.00 24.345.500.000.00 2.00 2. inj. lar. 100mg 90 kap. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3.600.5ml 2 tube/hari. tube @ 2.000. inj.4mg/ml.5ml 2 tube/hari.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.300.

/bln 5 btl/bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 4.00 2. tab. vial @ 2ml 4 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy ) 40 mg/KgBB Fenobarbital Sibital Infa Mers 45.650. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2. tab.00 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3.700. NAMA GENERIK.00 2. tab.00 2. 300mg .00 2. tab.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.900. sir.475.630.00 2. 200mg/2ml.900. inj.800. 250mg/5ml.00 Dilantin 3 Fenobarbital 1. 250mg/5ml Untuk status konvulsivus PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/hari NAMA DAGANG KODE PABRIK Pfiz HARGA SATUAN 115. 300mg 5.00 5.00 2. kaps.00 2.00 Dosis maks 2501. kaps.000. 30 mg 2. tab.000 mg/hari Ikalep Ikap 2.00 Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 246./bln 60 tab. salut enterik 250mg 2.400. inj.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 73. btl @120ml 5 Asam Valproat 1.00 2 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia 1./bln 60 tab.360.00 2.00 260.650.700. ER 500mg 3.700. 200mg 90 tab.100.7 1.00 1.900. ER 250mg 3.

00 6. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Pirantel Phap Yari 275.00 3.675.1 6. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1.00 290.00 325.1.00 280./kap.00 6.00 2. tab. kering 125mg/5ml.00 2 Mebendazol 1.000.00 280.00 300. kaps.00 2.1.00 3. NAMA GENERIK.00 8.000.8 1.00 290. sir. kaps.00 300.750.000.1. tab.745. tab.00 2.750.00 2.00 290.00 260. serb inj.00 325.1 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Pehamoxil Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Phap 250. btl @ 60ml 4.ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1.000mg. sir.745.00 320. 500mg 3 Pirantel 1.2 6. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 6 . 500mg Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama 280. scored/kaplet 500 mg 3.00 286. btl @ 60ml .00 3. tab.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1.00 300.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 250 mg Dietilkarbamazin Aptk 119. 400mg Albendazole Albendazol Albendazole Mebendazol Kifa Phap Infa Aptk 300.2.450. kering 125mg/5ml.00 2.00 280.00 2. vial 2 Ampisilin 1. tab.

000. inj.80 4 Prokain Benzil Penisilin 1. 1.00 119. 3 gram/hari maks 7 hari Tidak untuk profilaksis bedah.00 3.00 125.000. inj.garam K) Phap 464. vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa 16. 1 gram.400. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 125mg (sbg. inj. kecuali bedah jantung c.garam K) Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 220.Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis 1 kali / bulan Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Phap Phap 8.545.96 b.200.00 .000. 1. 1.1. serb.000 IU.Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan gram/hari. 250mg (sbg. 2.000. vial Meropenem Merofen Ronem Meronem Penemac Meropenem Meropenem Meropenem Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 110.95 11.00 110. vial @ 20ml 2. tab.00 2.500. vial @ 20ml 6 Meropenem a. serb. serb. inj. vial 7 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah 1. 3.000. 500mg (sbg.000 IU/ml. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Penbiotic 1000 Viccillin Bern Meiji 3.399.700. Febrile neutropeni : dosis 1-3 .00 120. 500mg. serb.000 IU.00 262.000.199.00 120. sampai oleh Streptococcus ANC diatas 500/mm3 Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: . tab.000mg. inj.000.000.000mg.garam K) 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 3. inj.00 3.9 1. tab.000.700.00 5 Benzatin Penisilin 1. vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Meiji Meij 6.00 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus Grup A 1.00 140. Jika bakteri Sepsis dan penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini infeksi berat satu maka meropenem dihentikan dan diganti lainnya : dosis 1dengan antibiotik yang sesuai. NAMA GENERIK.00 120.

484. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Bern Phap Rama 170.2. vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Acta Bern 7.125mg/5ml (sbg.00 2. btl @ 60ml Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik) Muti Bern Infa 2. 1000mg/ml (sbg. kaps.2.600.00 65.600.2.00 310.00 240.hiklat/HCl) Doxycycline Dohixat Infa Ifar 230.500.00 3. serb.00 3. susp. kaps.300.00 7.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Trimetoprim 40mg 1. Kotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Phyt Phap Infa 55. 1. 500mg/ml. Palmitat).00 5.450.000.00 3 Doksisiklin 1.600.00 275. sir.450. 250mg 2. b. Oxybiotic Terramycin Bern Pfiz 4. inj.00 3. kaps. inj.. kaps. Sulfametoksazol 200mg b.00 63. tab.00 2.00 2 Oksitetrasiklin HCl 1.245.00 6. vial @ 10ml. NAMA GENERIK.00 2.2 SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. 100mg (sbg.Natrium Suksinat).00 .00 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. btl @ 60ml 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6.00 257.3 KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1. Trimetoprim 20mg. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 220. Sulfametoksazol 100mg.00 6.10 1.

150mg Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers 370.00 285.20 140.00 600.00 135./kap.00 590.475. 200mg/5ml (sbg.00 2. Trimetoprim 160mg 1. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 400. Sulfametoksazol 800mg b.00 850. kaps.00 137. Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte Bern Rama Prom Ifar Graf 250. 300mg .200. 500mg Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Soho Temp Cors Infa 1.00 380.00 1. kaps.00 1. PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol Hexp Phap Prom Bern Infa 130.90 280.110.00 600. NAMA GENERIK.250.5 MAKROLID 1 Eritromisin 1.2.00 1.200.00 255.00 600. Sulfametoksazol 400mg b. Trimetoprim 80mg 1.00 2.00 4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. tab. sir.00 7. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 250. 500mg 3.00 929. tab.00 140.00 580.00 6.11 1. tab. kaps.500.00 590. btl @ 60ml 2 Spiramisin 1.00 375.00 3 Klindamisin 1.00 7. tab.00 375.00 525. Etil Suksinat). DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

1000 mg (sbg.500. tab.00 107. vial @ 2ml 6.000.00 38.500.000.000. serb.00 10.5000 mg (sbg. vial @ 2ml Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin Dexa Dank Dexa Dank 60. tab.000.00 3. inj.30 .Sulfat).00 2.000.000.00 1.00 7.900.00 2. tab.00 39. 300mg 5 Azithromycin 1. tab. 500 mg. inj.00 2.00 7. 500mg Maks 3 tab/kasus 3.000. kering 200mg/5ml. serb.500.000.00 10. btl @ 15ml 4. kering 200mg/5ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.00 4.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun 1.187.00 265. inj. 40mg/ml (sbg.inj.350. Sulfat). 150mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 1. 500mg Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin Hexp Phap Bern Infa Prom 260. sir.212.460.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.00 2. NAMA GENERIK.2. sir. 250mg.00 260.00 1.900.900. btl @ 60ml 1 btl/kasus 1 btl/kasus 6.00 39. vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Meij 3. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Roxithromycin 1.12 1. tab. amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 3.100. 250mg Maks 10 hari /kasus Maks 3 tab/kasus Zicho 250 Zycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin Nich Intr Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 7.2.00 2 Streptomisin 1.00 65.Sulfat).00 98.00 1.inj.00 283.00 287.00 Streptomycin Meiji Meij 9.000. vial @ 1ml 2.

00 24.00 600.00 700.500. kap.00 64.400.00 600.00 65. 500mg/100 ml. NAMA GENERIK.00 600. 2mg/ml.000.00 24.00 600.500. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.00 24.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil 1.000. inf.00 60. 500mg 10 hari Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxasin Levofloxacin Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Bern Nove 575. 400mg 6.00 600.00 6.00 11.00 700.000.00 400.00 600.00 24.000.00 12.00 700.00 65.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. sir.000.13 1.00 6.400.00 6.2. kering 250mg/5ml.00 2 Levofloxacin 1.00 2.000.000. tab.000. btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacin Hexp Bern Dexa Mari Fres 22.00 2.00 64.00 2. btl @ 60ml 3.00 400. btl @ 60ml .500.00 580. btl @ 100ml 1 btl/hari maks 10 hari 3 Ofloksasin 1. 200mg 10 hari Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin Infa Mers Nove Graf Infa Nove 400.00 6. inf.000. tab.00 600. kering 125mg/5ml. tab.000./kaps. sir. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho 550.

2 nomor 4.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 1 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa Targocid Aven 374.00 4. 1000mg.00 3 Seftriakson 1. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) 1. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 1. NAMA GENERIK. episode akut colitis ulcerativa b. tab.1.000. tab. inj. vial 3 vial/hari selama 5 hari Seftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4.00 1.500.00 4.000.000.9 GLIKOPEPTIDA 1 Vankomisin Hidrokhlorida Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat Glax Glax 5. inj.950.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Sefotaxim 1. 500 mg.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin (lihat kelas terapi 6. salut 500mg 6.00 1.00 9. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1. inj. vial 2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Vancep Prat 187. 1000mg. 400mg 6.3. vial PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Cefotaxime Sefotaksim Cefotaxime Cefotaxime Hexp Bern Dexa Phap 4.500. tab.00 22.14 1.00 2 Mesalazine Untuk: a.750. serb.940.3 6. 1000mg. serb.00 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. inj.2.120. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial 10 hari Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp 22. serb.00 1. serb.800.500.000.500.00 4. salut 250mg 2. 250mg 6.00 5 Cefuroxime axetil 1. tab. 300mg .00 1.3.) Salofalk Dava 4. tab.00 4. inj.000.500.

H Isoniazide Aptk Kifa Infa 55.86 3.00 2. tab.70 205. tab. Ethambutol 275 mg 1.00 235. 100 mg 2. tab. Rifampisin 450mg b. tab. tab.00 340.00 440.00 3 Pirazinamid 1. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamide 400 mg d. 300 mg 2.00 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 6. 500 mg Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid Prom Infa Mers 197.N.500. Rifampicin 150 mg b.00 435.2 SUB KELAS TERAPI.700. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Tibitol Etambutol Tibitol Ethambutol Tibigon Mers Mari Mers Bern Hexp 315. 1 tab/15 KgBB.00 91. tab. maks 4 bulan Rimactazid 450/300 Sand 6.00 600.00 4 Rifampisin 1.00 500. 30 tab/bln.449.3. maks selama 2 bulan pertama FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC Phap Infa Sand 2. 500mg 2 Isoniazid 1.00 875.00 900. NAMA GENERIK. tab. 300 mg Isoniazid I. Isoniazid 300mg 1.00 4.00 780.00 6 Kombinasi / Fixed Dose Combination : Terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa a.142.15 1. tab. 600 mg 5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. tab.80 139. kap.00 440. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid 1.00 3.00 600. 450 mg Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600 Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers 455.

200mg Ketokonazol Ketoconazole Tokasid Dexazol 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hexp Prom Graf Dexa Erli Kifa Ikap Temp 330.00 Griseovulfin Griseofulvin Rexavin Omefulvin Infa Phap Ifar Muti 195. Isoniazid 50mg 1.00 450. kunyah 275mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 tab/5 KgBB.00 3. salut 500. 500mg 2 Ketokonazol 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700.00 3.00 16.000 IU Nistatin Vaginal Phap 350.000.00 19. tab/kap. tab.000 IU 2.00 3.00 . btl @15 ml Untuk infeksi jamur oral 2 btl/kasus untuk 1 minggu 7-10 tab/kasus 4.000 IU/ml. Rifampisin 75mg b.00 195. 125mg 1 tab/5 KgBB. susp.100.00 19.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. tab.250.16 1.00 2.700. maks 2 bulan pertama Rimcure Paed Sand 2. susp.00 354. tab.00 19.00 2.70 425. krim 2%.300. Pyrazinamid 150mg 1. tube @10g Mycazol Ketokonazol Zoloral Sporrex 3 Nistatin 1. maks 4 bulan Rimactazid Paed Sand 2. tab. btl @12ml Untuk infeksi jamur oral 30 tab/bulan 2 btl/kasus untuk 1 minggu Nistatin tsg Nyndia Enystin Kandistatin Cazetin Phap Guar Dank Mefa Ifar 570. Rifampisin 75mg b. 100. tube @5g 3. NAMA GENERIK.300. 100. vagina 100. tab.00 880.200. Isoniazid 50mg c.800. tab.100.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized 1. krim 2%.00 2.000 IU/ml.00 880.00 8 Kombinasi : Terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak a. kunyah 6.

200mg Kuinin Aptk 711.000.00 2.00 4. tab. Sulfadoksin 500mg 1.200. tab.00 1.00 .700.000. serb.00 5.2 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 7.5. 250mg Mycamine Aste 340.00 23. vial @100ml 6 Micafungin Sodium Untuk kasus aspergilosis di ICU/ICCU yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) 1.900. vaginal 90mg 5 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 supp/kasus Albothyl Phar 15. btl @100ml Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole Vagistin Vagizol 5. tab.5 6. ovula 500mg 6.00 80.000. 2 Kuinin Untuk malaria cerebral Plasmodin Ifar 650. kaps.00 124.200. susp.00 8.00 8. inj. injeksi 50mg. 125mg/5ml. lar.00 80.000.00 99.700. NAMA GENERIK. 500mg 3. kap.5.00 2. 150mg 1 kaps/hari selama 7 hari 1 vial/hari selama 7 hari Kifluzol Fludis Fluconazole Fluconazole Cryptal Kifa Bern Bern Nove Prat 18.000.00 1.000. vial 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 8. supp. infus 5mg/ml.00 170. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1.00 Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol Omenizol Farizol 3 btl/hari Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove Comb Kifa 90.00 80.00 5. sir.70 165.000. Pirimetamin 25mg b. 200mg/100ml.324.000. btl @ 60ml 4.00 4.00 165.17 1.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol 1.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Primakuin 1.6. pfs @0.00 1. 15mg (sbg. Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. inj.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir 1. scored 400mg 6.18 1. inj.106. 5 Artemether 1.00 340. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2. NAMA GENERIK. scored/kap.5ml 2 Ribavirin 1.00 275. 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu 1.5ml. Lumefantrine 120mg Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Primakuin Phap 109.2 ANTI HEPATITIS 1 Pegylated Interferon a-2a.5ml. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan F2. tab.6.00 340.504 1. tab. tab. inj.Untuk Genotip 1. tab. b. Artemether 20mg b. Fosfat) 4 Kombinasi : a. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a.724.00 275. pfs @0.850.00 250.00 350. 80 mg 6. tab.00 Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp 240.00 Artemether injeksi Aptk 24.6 6. 200mg 24 tab/kasus Coartem Nova 3. 4. 200mg Pegasys Pegasys Roch Roch 1.00 360.5ml 2. F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : . 135mcg/0. 180mcg/0.508 Copegus Roch dijamin PT Roche .Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu .747.

500.ANTIMIGREN DAN ANTIVERTIGO 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 30 tab/bln.00 . NAMA GENERIK. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt 1.640.00 1. Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke-12 sampai 24. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 380. tab. 1.00 8 .327.00 1.000. 1mg (tartrat) 2.666.00 385. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 3. b. maks 48 minggu Hepsera Glax 33. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Telbivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida Tidak diberikan pada: a. 10mg 7 .00 1. tab.00 2. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil Diberikan pada: a. Heplav Kifa 3. tab.00 380.00 380. Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal. 2mg Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers 40. 600 mg 3 Lamivudin Penderita Hepatitis B Pemeriksaan HBV-DNA. tab. tab. tab. Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 8 tab/minggu Ericaf Temp 2.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 380.19 1.00 41. dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b.00 1. Betahistine mesilat 1. Kronik wajib dilakukan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif.00 80. Kronik wajib dilakukan Sebivo Nova 40.

tab.000.1 ANTIANEMI 1 Asam Folat 1.00 18.100. sir.350.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 90 tab/bln Stalevo Nova 11. btl @100ml 3. tab 0. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh 10. Carbidopa 25mg c. tab salut 300 mg 2. prolonged release 8mg 9 .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.375mg 2. prolonged release 2mg 2. tab.00 .000. 0.000.00 2.200. tab. Benzerasid 25mg 1. Levodopa 100mg b.960.00 22.00 2. tab.00 7. tab.200.00 1. 7H2O 1.367. 5 Ropinirole 1. tab. NAMA GENERIK. btl @15ml Hemafort Ferokid Ferokid Phap Dank Dank 450. drop 15mg/ml. prolonged release 4mg 3.00 2.00 110. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Levodopa 100mg b. 15mg/5ml.860.00 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 6.00 2 Besi (II) Sulfat. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 6.330.20 1. 1mg Starfolat Anemolat Dexa Phap 110.750mg 4 Kombinasi : a.00 10 .00 8.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi : a. tab.530.00 3 Pramipexole HCl Sebagai terapi awal pada pasien parkinson usia di bawah 50 tahun 1. kaps PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 2.00 15.000.

100.00 4.00 4 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia 1.00 3.290.00 550.00 3 Warfarin Untuk terapi trombosis 1. 500 mg 3. scored 2mg (garam Na/K) Dosis harian sesuai dengan INR (2-4mg/hari) Simarc 2 Prat 670.250.00 4.00 2.000-40.00 545.300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @5ml 4. 250 mg Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb 500. inj. tab.00 800.00 3.00 Phytomenadione Phap 580. 100mg/5ml. tab. 500mg/5ml.00 17.000. 100mg/2ml.000. amp @2ml 10.00 545.00 825.070. 250mg/5ml.00 3. inj. salut 10mg 2 Heparin Natrium 1.00 825.000.00 4. 5.000.000 IU/ml. amp @5ml . 1. 50 mcg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Vitamin B12 Sianokobalamin Mari Kifa 15. vial @5ml Cosmofer Prat 50.00 4.00 3. amp@5ml Rinofer Nefrofer Yari Kalb 78. tab. inj.00 5 Low Molecular Weight Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL./tab.00 Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20. inj.2 ANTIKOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) 1.100. kap.00 825. kap. inj./tab.000 IU/hari) Inviclot Prat 60.000.00 800. NAMA GENERIK. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1.00 80.00 770.00 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose Hanya untuk kasus HD dengan defiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL.21 1. 1.200.

inj.750.00 132.00 1. tab.22 1. 10mg 9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 30 tab.954. 9500Axa/mL.6ml.936. syringe @0.4ml 3.2ml 2. inj.000. pasca operasi Xarelto Bayr 24. 2.5mg.00 12.5ml 8 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 292.973.936.968.4ml.000. inj. inj. inj. pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh 12.6ml 7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven 53.000. kaps. 20mg/0. vial @0. syringe @0.00 1. pasca operasi 60 tab.4ml 3.500.00 . NAMA GENERIK.00 113.2ml.00 1. inj.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 9500Axa/mL.3ml 2. 110mg 60 tab. 75mg 2. kaps. syringe @0. syringe @0. syringe @0. syringe @0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 9500Axa/mL.00 79. 40mg/0. 60mg/0. inj.6ml 6 Enoxaparine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 64.00 93.

00 350.450. btl @30ml 2.00 4. 40mg 30 tab/bulan Lorinid Mite Acta 1. infus 20%.2 DESINFEKTAN 1 Etakridin (Rivanol) 1.000. lar.00 Kalium Permanganat Aptk 5.400.00 36. tab.830. btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 39. 0.00 2. 2. btl @100ml Alkohol Alkohol 70% Mola Nufa 2. ktg @ 5g 3 Povidon Iodida 1. 25mg Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid Kifa Infa 26.700.1%. btl @100ml 2 Kalium Permanganat 1.00 Rivanol Rivanol 0.00 1. 20mg/ml. inj.00 Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 90.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida 1.00 39.00 4 Manitol 1. tab.5mg 2 Furosemid 1.00 12 .625. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 11 .00 2.00 . amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT) 1.DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.000.00 2. amp @2ml 3. serb.1 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.400.00 Povidon Iodine Septika Nufa Ikap 2. lar. tab.000.00 39.900. larutan 10%.850. NAMA GENERIK.00 2 Etanol 70% 1.. inj.1% Mola Ikap 1.00 91.00 5 Spironolakton 1. btl @200ml Hidrogen Peroksida Aptk 2.600.00 1.500. 10mg/ml.000.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.23 1.00 1.850.00 2. larutan 10%. cairan 3%.100.500. btl @60ml 11. 25mg Spironolacton Spironolakton Dexa Otto 340. tab.

HORMON. kaps. tab 0.00 6 Kombinasi : a.5mg 4 Tamsulosine 1. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1.00 5.500. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2.2 OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT 1 Terazosin HCl Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi Aptk 1.30 60. 5mg Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide Infa Prom Mers Phap 52. 100mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100 Dexa Otto Dank Prat 950.00 1. OBAT ENDOKRIN LAIN.24 1.00 2. tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.386.00 9. tab.200.00 28 kaps/kasus Urinter Urixin Intr Abbt 2.00 Avodart Gski 8.200.00 13 .00 1. lunak 0.100.950. Thiabutazide 2.100.00 .00 2.950.500.500. 1mg 2.700.000.5mg 1. 2mg 3 Dutasteride 1. Spironolakton 25mg b.550. kaps.00 5.00 52.00 1. ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.00 30 tab/bln 30 tab/bln Harnal D Harnal OCAS Aste Aste 7. tab.100. 2mg 30 tab/bln 2 Doxasozin Mesylate 1. 0.4mg 12.00 60.00 2.1. NAMA GENERIK. tab. tab. tab. tab. tab.5 mg 12.1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA 1 Glibenklamid 1.00 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Spironolakton 2.00 5.000.2mg 2. 400mg 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 3.1 13.

00 1.00 1.00 1.00 .500.190.00 550.500.25 1.00 450.00 1.00 1. tab.00 1.00 310. NAMA GENERIK.00 310.00 1.200.1.190. tab.00 605. 500mg 90 tab / bln Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Hexp Dexa Muti Bern 110.100.00 310.200. tab.00 550. tab. tab.00 1.00 480. 30mg 3 Glipizide 1. tab.00 550.00 5 Glimepiride 1.500. 30mg 90 tab/bln Glidiab Lodem Glurenorm Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4 Soho Dexa Boeh Bern Comb Hexp Sano Kalb Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 BIGUANID 1 Metformin 1.200.00 550.00 120. 80mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 60 tab/bln Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR Bern Dexa Nove Phar Temp Serv 242.00 1.400.00 1.00 1.100. tab.350. 5mg 4 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat 60 tab/bln 90 tab/bln Glipizide Aptk 366.00 120. 4mg 30 tab/bln 13.00 2.96 125.050. tab.500. 1mg 60 tab/bln 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Gliclazide 1.00 1.00 1.00 1.00 450.00 310.500.00 550. 2mg 60 tab/bln 3.00 450. tab. 3mg 60 tab/bln 4.00 450.

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Metformin 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN

NAMA DAGANG

90 tab / bln

Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika

Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap

125,00 125,00 230,00 245,00 270,00 300,00

2. tab. 850mg

60 tab / bln

13.1.3

ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 1 Acarbose 1. tab. 50mg

90 tab. / bln

Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid

Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa

975,00 975,00 975,00 1.575,00 1.575,00 1.575,00

2. tab.100mg

60 tab. / bln

13.1.4

TIAZOLIDINEDION 1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. b. c. gagal ginjal gagal jantung riwayat keluarga bladder cancer 30 tab/bln

1. tab. 15mg

Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/Pioglitazone TI

Dank Dexa Take Dank Dexa Take

4.000,00 4.000,00 4.000,00 6.000,00 6.000,00 6.000,00

2. tab. 30mg

30 tab/bln

13.2

ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml

Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. Cartridge Humulin R. Cartridge

Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly

214.000,00 214.000,00 214.000,00 215.000,00 215.000,00 215.000,00 84.000,00 84.000,00 89.000,00 89.000,00 89.000,00

2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Human Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml

Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill

Novo Novo Novo

85.000,00 85.000,00 85.000,00

2 Analog Insulin
a. b. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM Tipe 2 dapat langsung diberikan insulin.

1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 13.3 13.3.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria

Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen

Aven Novo

110.000,00 112.000,00

Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial

Aven Elly Novo Novo

100.000,00 102.000,00 102.000,00 217.000,00

Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25

Novo Elly

117.000,00 117.000,00

1. tab. 2.5mg 2 Etinilestradiol 1. tab. 0.05mg
30 tab/bln

Bromocriptine Lynoral

Aptk Sche

12.447,00 1.360,00

13.3.2

PROGESTERON 1 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

1. tab 5 mg

30 tab/bln

Norestil Norelut Primolut N

Guar Dexa Bayr

2.640,00 2.750,00 3.100,00

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Medroxyprogesterone
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 5 mg 13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Lugol 1. lar, btl @30ml 2 Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 3 Propiltiourasil 1. tab. 100mg 4 Karbimazol 1. tab. 5mg 5 Thiamazol 1. tab. 5mg 13.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason 1. tab. 0.5mg

30 tab/bln

Medroxyprogesteron e

Aptk

2.450,00

Larutan Lugol

Aptk

3.300,00

60 tab/bln

Euthyrox

Merc

950,00

90 tab/bln

Propiltiourasil

Infa

291,00

90 tab/bln

Neo-Mercazole

Nich

795,00

120 tab/bln

Thyrozol

Merc

689,00

Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Dexamethasone

Mari Land Prom Hexp Graf

30,00 35,00 61,60 67,00 70,00

2 Metil Prednisolon 1. tab. 4mg

Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol

Luca Phap Yari Nula Nove Bern Nove Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz

300,00 300,00 300,00 308,00 310,00 450,00 450,00 450,00 500,00 900,00 1.000,00 26.000,00 26.000,00 26.000,00 30.000,00 32.400,00

2. tab. 8mg

3. tab. 16mg

4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml

01 14 . 1.00 . 10mg/10ml.00 125. tab.00 2. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Dava Prat 1. inj. tab. 10mg (lihat kelas terapi 14.00 200.00 55. amp. (lihat kelas terapi 3 nomor 3) @1ml 2 Propranolol HCl 1.29 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.400.370.1) Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 1. 2.00 190.000. tab.00 90.00 2.00 190.2 ANTIARITMIA 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 3 SUB KELAS TERAPI.3.00 82. inj. tab.2 nomor 1.525. sublingual 10mg 3. NAMA GENERIK.00 55.780. 0. tab. tab.00 80. HCl/bitartrat). SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Prednison 1.525.5mg 2.00 54.00 90 tab/bln 3 Amiodaron HCl 1.00 85.00 2 Isosorbid Dinitrat 1.000. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Nufapredson Pehacort Nufa Phap 52.00 1.000. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat 80.00 55. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 125.OBAT KARDIOVASKULER 14. 5mg 14.1% (sbg.00 140. amp @10ml Sediaan injeksi untuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1.

00 535.00 2.00 920.00 64.00 90. 5mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 525.00 16. inj. tab.00 535.00 1.00 1.800.00 14. 1.5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand 1.600.00 135.00 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril 1.800.00 145.375.00 3. tab.00 2.500.00 1.00 1. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Amiodaron HCl 2.5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1. tab. scored 12.500. tab.00 64.5mg 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 64.00 85. tab.000.3.400.450.450.00 1.3 14.00 1. amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Sano 16. 150mg/3ml.00 85.00 100.25mg 2.00 100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 910.30 1.900.900.500.5mg 30 tab/bln .00 920.10mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1.25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2.00 20. tab.00 165. 50mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. NAMA GENERIK. 2.00 1. tab.00 1.00 65. scored 25mg 90 tab/bln 3.00 2.500.

1.00 1. tab.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab.00 3.000. 10mg 5 Perindopril Arginine 1.00 . tab.00 30 tab/bln Bioprexum Serv 2.265.000.00 1. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1.075. tab.700.000. tab.000.00 4.00 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1. oros 30mg 2 Amlodipin Besylat 1.3. 40mg 2 Atenolol 1. NAMA GENERIK. tab.00 429.00 3.500. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 100. tab.00 2.900. tab.00 3.00 380.00 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 1.00 110.2 BETA BLOCKER 1 Propranolol HCl.200.00 1. tab.00 540. tab.880. tab. oros 20mg 3.10mg PERESEPAN MAKSIMAL 30 tab/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK Acta Nove Sano Sand HARGA SATUAN 3.00 110.00 126. 5mg 14.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 2.00 2. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 425. 5mg 2.00 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 70.000.00 14.00 3.00 380. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4.00 2.00 115.31 1.00 3.700.00 110.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin 1. tab.3.900.100.00 1. 5mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Acta Hexp Infa 370.090.

80mg 2. tab.100.380.00 850.500.000. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1.v Bayr Bayr Dank 5.10mg/10ml. 160mg 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova 4.00 900. btl @ 50ml Nimotop Nimotop i.00 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. kap.650. tab.000. amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 4 amp/hari Herbesser Tana 144. NAMA GENERIK. 30mg 2.00 .32 1. inf.000.00 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 1. amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Tensilo Aste Prat 135. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. 5mg 2.00 900. tab. kap. 25mg/5ml.800. inj. vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Herbesser CD Farmabes Tana Tana Prat 4.00 56.000. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 30 tab/bln Amlodipine Lupin 5 Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Land Mari Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 380.3. 10mg/50ml.00 5 Diltiazem 1.00 660. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 14.000.00 380.00 195.00 195.00 135.00 4.00 1.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 4.00 660.00 352.000. 50mg. inj.00 1. tab. 80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 320. tab. inj.00 2. tab.v Ceremax i. 200mg 3.00 700.00 6. 10mg 4 Verapamil 1. tab.000. 100mg 2.100. tab.

2 nomor 2) 30 tab/bln 30 tab/bln 1. tab. tab.700. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1.00 33. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 1.00 1.00 6.000. tab.33 1.500. 2mg 5 Doxasozin Mesylate (lihat kelas terapi 12.00 5.550.800. tab. inj. 20mcg 4 Terazosin HCl (lihat kelas terapi 12. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 6.00 1.000. tab. tab.00 2.15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 190.00 2.000. 2mg 30 tab/bln 30 tab/bln . 0. tab. tab.750. 16mg 30 tab/bln 14.800. 0.100.250.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.750.800.00 3. tab. 250mg 3 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal Dopamet Acta 1.15 mg/ml.00 1.00 3. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Canderin Candesartan TI Dexa Take Dexa Take 3. 1mg 2.500.00 2.00 2. NAMA GENERIK.300.2 nomor 1) 120-160 mcg /hari Dorner Aste 4. tab.00 3.00 3.00 195.3.200.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Irbesartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 3.00 2. amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab.100.00 3. 1mg 2.

00 2.900.3.00 2 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1.000./tab.00 1.00 1.00 145.050.5mg tab.00 1. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil 30 kap / bln b./tab.00 3 Carvedilol a. kap.00 1. 2.25mg tab.00 145.5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 1. 0. 1. 14.00 130. tab. NAMA GENERIK. 5mg tab .1 nomor 3) Vbloc Carbloxal Kalb Sand 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 14.4 SUB KELAS TERAPI. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN GAGAL JANTUNG 1 Digoksin Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.900.25mg 4 Ramipril (lihat kelas terapi 14.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.5 tab. salut enterik 100mg 30-60 tab/bln . 1.700. 2. kunyah 80mg 30-60 tab/bln Miniaspi Cartylo Aspilets Gramasal Astika Aptor Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich 148.00 180.25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 99. tab.00 110. 6.00 157. 2. tab. 3. tab. 4.00 193.34 1.

inj.300. tab.00 Asetosal Phap 143.00 1. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. inj. NAMA GENERIK. 40mg/ml.500. Selanjutnya diberikan 2 tab/hari selama 1 minggu.00 3 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Artherial Disease (PAD) 1. c.35 1.00 . b.200.500. 75mg Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Sano 4.100. d. 1. tab. 500mg 2 vial/kasus Actilyse Boeh 4.500.5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 3.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1.300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1. 50 mg.00 6.000.00 4.000. serb.OBAT UNTUK SYOK 15. vial @1ml 2 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4.000. inj. vial @50ml 14.000.000.6 TROMBOLITIK 1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 60 tab/bln Cilostazol Bern 3.000. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik 1. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction.000. b. 100mg 14. amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Luca Prat 12.00 15 .2 SYOK KARDIOGENIK 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. 1. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN c. tab.00 4.00 4. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Clopidogrel a.000 IU.00 12.00 4.

00 33.000.00 12. 4mg/4ml. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. inj.945. vial @5ml Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 32.000.00 33.00 3 Norepinepherine 1. c. amp @8ml 16 . kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK. 20mg 30 tab.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a.00 129. b.480. 40mg/ml.300. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2. 10mg 30 tab.320.00 2 Dobutamin HCl Hanya untuk: a.613.00 225. NAMA GENERIK./bln . inj. 1. 250 mg. inj. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK.00 2. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.500. Syok kardiogenik Dekompensasi kordis akut Syok septik 5 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Tidak untuk syok hipovolemik 1. inj. Infark Myocard akut Dekompensasi kordis akut 5 vial/hari 1.00 33.36 1. scored/kap. 8mg/8ml. atau c. b. tab.00 13.000.00 500.00 69. tab.00 225. atau b.00 500.00 225. amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 69.00 32./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 200.00 225.000.000. amp @ 5ml Udopa Pro Infark injeksi Cetadop Dipa Phap Ethi 12.

00 1. krim 20mg/g.00 297. krim 1%. 300mg 30 tab. kasa steril 1%. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl 100 Trolip Abbt Dexa 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Phap Temp Mers Mari 260. salep 20mg/g.990. salep.00 7.500. Pemberian selama 6 bulan.00 2.315. kasa steril 1%. lembar @ 5x5cm 2 Natrium Fusidat 1.000.00 .00 2.315. tab. tab. tube @5g 2. Asam Benzoat 6% b.000.00 17.00 460. selanjutnya harus dievaluasi kembali PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 7.00 5./bln 30 tab.00 17 . kaps.590. tube @500g Hanya untuk luka bakar yang luas 1 tube/kasus 2 tube/kasus Burnazin Burnazin Dava Dava 31.00 10. Asam Salisilat 3% 1.000.2 ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. NAMA GENERIK./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 600. tube @5g 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Mola Mola Comb Pyri 7. tube @35g 2.790.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep Kombinasi Mari 3.00 400.500.00 7. krim 1%.37 1.00 480. 10mg 2.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a.00 4 Fenofibrate Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar Trigliserida > 250 mg/dL 1. tab.800. 20mg 3 Gemfibrosil 1.000. lembar @10x10cm Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle Aven Dava Dava 10.00 3 Perak Sulfadiazin 1.

krim 0. salep berlemak 0. valerat). btl @10ml 1 tube/kasus 1 tube/kasus Nerilon Intr 14.25%.00 . larutan. krim/salep 2% (Nitrat).00 2.00 2. pot @30g 2 Permethrin 1.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1.00 2.924.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1.700. krim 2.00 1.00 2 tube/kasus Scabimite Gale 11.05% (sbg. salep.25%.115.000.475.000. NAMA GENERIK.000.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . tube @20g 2.4 Mari 4.1%. tube @10gr 17.1% (sbg. krim 10%. tube @10g 1 tube/kasus 2 Hidrokortison Asetat 1.600.150.00 16.400.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1.000.00 2.500.38 1.800. valerat). tube @40g 17.00 1 btl/kasus Albothyl Phar 25.000. krim 10%.800.00 2.00 2.000.5%. Asam Salisilat 2% b. krim 0. krim 0.800.00 2. tube @5g PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 tube/kasus Miconazol Kifa 3.00 1 pot/kasus Salep 2 . krim 0.340.00 10.00 2. krim 5%. Belerang Endap 4% 1. tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1.00 15.00 2 tube/kasus Betametason Betametason Orsaderm Scanderma Kifa Phap Ifar Temp 1. tube @10g 17. tube @5g 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. krim 1%. tube @10g 1 tube/kasus Denomix Dexocort Pyderma Inerson Comb Kifa Pyri Intr 10. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mikonazol 1.00 3 Desoksimetason 1.000. tube @5g 2 tube/kasus 2 tube/kasus Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort Mari Ikap Infa Phap Ifar 2.00 1 tube/kasus 1 tube/kasus Moisderm Tupepe cream Intr Mdkn 8.4 Kombinasi : a.00 10.900. tube @10g 17.

8 SUB KELAS TERAPI. 2%. 10 mg/ml.00 440.895. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. sachet @100g 2 Kalium Klorida 1. Aspartate 1.850.000.00 5.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. tab. siap larut 600mg 3 K. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Talk Salicyl Ikap 800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.LAIN 1 Bedak Salisil 1. Natrium Klorida 0. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb.00 2.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.00 18.00 1.5 mEq/L guna menunda dilakukannya hemodialisa. 20mg 20 tab/kasus Zink Zincare Diazink Zidiar Zinkid Infa Kalb Kifa Temp Infa 425. btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu .D5 Wida Bbmi Otsu 4.00 1. 300mg 4 Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronis dengan kadar Kalsium > 5.58g d.700. sachet @5g 5 Zink Diberikan bersama oralit 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian.00 Kalipar Aspar K Temp Tana 750. 100g untuk 200ml air.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN . infus 5%.00 90 tab.00 1.70g b. pot 30 gr 18 . serb. tab. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan Kalitake Dipa 12.00 440.L.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. ktk @50 gr 2 Levertran 1.065. Kalium Klorida 0.30g c. NAMA GENERIK.00 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk 4. serb.725. salep 10%. tab.00 Ramolit Rama 350. btl @100ml 2 btl/kasus 18.00 440.39 1.00 5. / bln KSR Merc 1.00 .950. sir.

750.600. lar.00 5. DHF.500. btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Wida Otsu 6.700. lar. 7.00 6. vial @25 ml 3 Natrium Klorida 1. DHF.00 5.00 10. NAMA GENERIK.00 2. btl @1000ml Sod. Dekstrosa Anhidrat 27g 1.00 3 btl.00 2. dehidrasi dan pasien operasi WIDA RL Wida 8.KCl. btl @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40 Bbmi Wida Otsu 5.980.9% Natrium Chlorida Wida Bbmi 7.250. kecuali pada pasien DHF. lar. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. NaCl 2.00 10. KCl 1.250. infus 0.00 7. KCl 0. infus.24g d. Na Laktat 2.050.9% 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5 Kombinasi : a. btl @500ml 3 btl.800.00 7 Kombinasi : infus per L a. infus 10%.00 4 Ringer Laktat 1.34g b.00 3.000.00 4.9%.24g d.00 10.00 5. Dekstrosa anhidrat 27g 1.500. Na Laktat 2.600. btl @1000ml 3 btl. dehidrasi dan pasien operasi Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Bbmi Otsu 4. lar. lar. lar.735. kecuali pada pasien DHF. 7.46% Otsu 2. Operasi Buli-buli.00 .Chlorida (NaCl) Ecosol 0. btl @500ml 4 vial/hari Otsu .895.00 5.150. btl @25ml 2 Kalium Klorida Untuk hipokalemia 3 btl/hari 1.75g b.250.500. NaCl 1. btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Tridex 27A Otsu Sanb 10.40 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat. infus. infus. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B Wida Otsu Sanb 9. infus 0. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Glukosa 2.5g c.9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS Wida Bbmi Otsu 4.00 1. Operasi Buli-buli.9%.250. Natrium Klorida 0.850. lar. Dehidrasi 3 btl. infus. Dextrosa 5% b.75g c.508.46%. infus 40%. infus.Chlorida (NaCl) 0. Dehidrasi Sod. inj.00 6 Kombinasi : infus per L a.

Mineral 1.4%.225% 1. Glukosa 5% b.4g/L d. btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu 57.45% 1.45% 1.45% NaCl Otsu-D2.000.00 13 Kombinasi : a. lar. Asam Amino 50g/L b.00 73. infus. btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban Fres Finu Otsu 72. btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5. Piridoksin HCl. btl @500ml 3 btl/hari 2.000.04g/L g.000. infus @25ml 9 Larutan Nutrisi Kombinasi a.200. Natrium Klorida 0. btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 5% E Aminofusin L 600 Aminovel 600 Bbmi Kalb Otsu 46. Mineral 1. infus.000. Glukosa 2.000. 1/2 NS Wida Otsu 6.Sorbitol 100g/L c. lar. Inositol 0. Natrium Klorida 0. Asam Amino b.560. Histidin 69g 1. Asam Amino Essensial 18g b.200. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Natrium Bikarbonat 1.00 7.00 12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. lar.560. infus.00 7. NAMA GENERIK. Vitamin d.5% b. Glukosa 5% b. Rutosid (Rutin) 0.5% Glukosa + 0.00 7. (Vitamin B6) 0.00 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS Wida Sanb 7.06g/L f.5g/L e.00 14 Kombinasi : infus per L a.00 78.200.00 46. lar.00 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Riboflavin Natrium Fosfat 2.850. Natrium Klorida 0.800.00 48. lar. btl/softbag @500ml 6 vial/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Meylon Otsu 6. Xylitol c.00 . Infus. infus. Asam Askorbat (Vitamin C) 0. infus.4g/L i. Nikotinamida (Niasinamida) 0.5mg/ml h.41 1.780. D. lar. 8.00 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a.000.

00 98. infus. lar. infus.400. Sorbitol 15% 1.72% b.00 19 Kombinasi a.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl/softbag @500ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb 49. lar. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 21 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 33g c. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 15 Kombinasi : infus per L a. NAMA GENERIK.500. Cl 90mEQ. Xylitol 30g 1. lar.7mg c.00 211. btl @500ml 16 Kombinasi : infus per L a. infus. selama seminggu Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip Fres Bbmi Kalb 85.00 17 Kombinasi : a. infus. btl @500ml 20 Nutrisi Lipid MCT/LCT Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari Pan Amin G Otsu 40. infus 20%.500.000.750. btl @500ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 2. Asam Amino 100mg b.00 . Nitrogen 15. 4mEQ. Fruktosa 60g b.00 39.000. infus. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Ca.00 57. K 18mEQ b.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100mEQ.000. Mg 6mEQ c. Asetat 120 mEQ 1.000.000. Sorbitol 50g 1. Infus.00 3 btl/hari Tutofusin Ops Futrolit Kalb Sanb 39.000.00 98. Asam Amino 40g b. Na. 2 mEQ d. Glukosa & elektrolit 80g Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih 2 bag/hari 1. Lar. Na. lar. Dual Chamber Bag @1000ml Combiflex Peri Clinimix Bbmi Kalb 211. btl @100ml 2 btl/hari maks. Asetat 38mEQ d.00 1.00 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Kalbamin Bbmi Finu 57. btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb 84.750. Na.42 1. lar. lar.

470.00 1.500. infus.000. mata 0.2.5% Cend 12.2 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend 20.1 1 btl/kasus Pantocain 0.00 1. Lar. salep mata 0. tts. tube @3. tube @3.250.3%.43 1. lar. btl.500. tube @5 x 0.500. btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco 86.5g 2 Gentamisin 1.800. infus 7%.6 ml.00 4.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1.2 19.3% Genoint Erla Cend Infa Erla 3.3%. Na 140mEq b.5g 4 Natamicin Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa 1.00 24. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. @5ml ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1.2. NAMA GENERIK. Infus. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Larutan Nutrisi Kombinasi a.00 19.000. Asam Amino 3% b.00 2 bag/hari Aminofluid Otsu 115.00 1 tube/kasus Genoint Genta Gentamicin 0.960. Glukosa 7. mata 50 mg/0.150. K 4mEq c. Cl 109mEq d.00 3. btl @250ml 19 . tts. 250mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 10. salep mata 1%.00 .6ml 2 strip/kasus Natacen Cend 41.5g 1 btl/hari Nephrosteril Fres 46. tab.00 90 tab/bln Glaucon Cend 1. Asetat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 bag/hari Aminofluid Otsu 61.00 19. 1.5%.00 10.250.5% c. salep mata 1%. Dual Chamber Bag @500ml 2. mata 0.00 1.OBAT MATA 19.5%. btl/softbag @500ml 24 Asam Amino Esensial & Non Esensial Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.00 6 Moksifloksasin Hanya untuk kasus keratitis bakterialis 1. Elektrolit + Zn 1.200. Infus.500. tts. Lar. Ca 3mEq e.600. tts mata 0. Dual Chamber Bag @1000ml 23 Kombinasi : infus per L a. btl @5ml 1 btl/kasus 3 Oksitetrasiklin 1.000. tube @3.00 2.

500. salep mata 3. salep mata.500.00 1 btl/kasus Vosama Cend 16. mata 15mg/ml. mata 1mg/ml. Kloramfenikol 10mg/ml 1. btl @5ml 7 Kombinasi : a. mata 0.00 . Hidrokortison 5mg/ml b.000 IU b. tts.6ml 19. Deksametason Na fosfat 1. tube @5x0.700.700. tts.000.00 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend 36. tts. mata 10mg/0.00 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend 18.5mg 1.5% Cend 13.3 SUB KELAS TERAPI.000. Neomisin Sulfat 5mg c. btl @5ml 19.5g 2 Kombinasi : a.00 5 Prednisolon Asetat 1.00 1 btl/kasus Cendo Fradex Sofradex Cend Aven 15. btl @5ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. Kloramfenikol 0.5mg c. @5ml 1 tube/kasus 1 btl/kasus Inmatrol Intr 7.44 1. mata. btl. tts.675. tts.400. Gramicidine 0. btl @5ml 3 Tropikamid 1.00 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend 18.2. Hidrokortison 0.00 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend 19.6ml.5% b. tube @3.00 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend 19.00 1 btl/kasus Cendo Tropin 0. @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol Erla Prat Cend Cend 7.00 1 btl/kasus Convers Cend 13. @5ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. mata 1%.000 IU b. tts. tube @3.2.5%. Deksametason Na fosfat 1mg 1. NAMA GENERIK.05mg c.7%.00 2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1. Polimiksina Sulfat 6. mata. tube @5x0. btl.000.2. @15ml 4 Kombinasi : a. tts. Polimiksina Sulfat 6. Deksametason 0.800.800.00 24. mata 2% (HCl/Nitrat).00 24. btl.000. tts.000.3mg 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. mata. Neomisin Sulfat 3.6ml 6 Kombinasi : a.500.500.500.5g 8 Betametason 1.00 7. Framisetin Sulfat 5mg b. tts. tts. mata 2%.2% 1. btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19. btl @5ml 1 strip/kasus P Pred Cendo 37.00 10.

6ml 2.5% Triatimol 0.200.500. btl @15ml 5 Asiklovir Hanya utk kasus keratitis herpetiformis 1 btl/kasus Visto Isotic Clearin Glob Prat 6. HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.00 23.000. tts.00 20.mata 0.125.btl @5ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 2 btl/kasus 2 btl/kasus Isotic Adretor 0. tube @5 x 0. btl @15ml 2 Metilselulosa 1. Prat Cend 9.000. intranasal spray.5% Prat Prat Cend 12. mata 0. 2%. mata 0.5g 20 .00 1 btl/kasus Isotic Tearin C.5ml 19. btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax 112.00 1.5ml 4 Brinzolamide Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dengan pemberian Latanoprost atau Travoprost. mata 0.000. NAMA GENERIK. btl @2.2. salep mata 3%.005%.00 6.01%/0.500.00 .00 1 btl/kasus EDTA Cend 41.32mg 1.000. 1 strip/15 hari 1 btl.6 LAIN .OBAT TELINGA.btl @5ml 1.6ml.5% (Maleat).600. tts.35% . tts. btl @120 dosis 2 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis kali sehari 1 1 tube/kasus Hervis Cend 32. tts. tts.00 1. btl @2. btl @5ml KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1.25% (Maleat). btl @5ml 5 Travoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1 btl/bln Azopt Alco 127.M. Kalium Klorida 1.00 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend 17.000. tts.2 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 130. mata.00 127.45 1. tube @3.mata 0.25% Isotic Adretor 0. nasal spray 55mcg/puff. tts./bln Travatan Alco 127.C.00 10.250.00 1. Natrium Klorida 8. telinga 3%.000.00 1.000.00 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla 1. lar.000.004%.664mg b. tts.000. mata 0.00 3 Tetrahidrozolin HCl 1.300. btl @5ml 4 Kombinasi : a.00 12. btl @5ml 1 btl.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1.05%.LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. mata 1%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol 1. mata 0. tts. tts.600./bln Glaopen Xalatan Cend Pfiz 80.

00 3.00 2.000. tts. btl @15ml 21 .025%. tab. btl @5ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1.500.00 22 . inj 0.00 1.500. tab.5 Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto 320.00 2 Alprazolam a. 0.500.2 RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1.00 20 tab/kasus Hystolan Dexa 3. NAMA GENERIK.00 950. amp @20ml 2.200. hidung 0.00 21. tab.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1.00 . inj. btl @10ml 2.00 1. inj.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1.3 SUB KELAS TERAPI.200. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN LAIN .00 1. tab.00 350.00 325.panic attack .200mg/ml.00 30. hidung 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 20.5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0. inj.050%.00 Metherinal Utergin Pospargin Land Ikap Kalb 330.00 350. tts.00 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 29.00 350.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan 1. 20%. amp @1ml 5 amp/hari PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 btl/kasus Karbolgliserin Aptk 5. b.125mg (Maleat) 2. 10mg 60 tab/bln Clofritis Asabium Frisium Anxibloc Mers Otto Aven Dexa 880.46 1.00 2 Oksitosin 1.000. amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Matosin Kalb Luca 2. 40%.00 1.700.700. 20mg Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40 Otsu Otsu 2.00 350. Hanya untuk kasus : .PSIKOFARMAKA 22.200. tts.000.LAIN 1 Karbogliserin 1. telinga 10%.000. salut 0.OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.10 IU/ml. amp @20ml 2 Isoksuprin HCl 1.

3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 Klomipramin Untuk: a.00 495.00 475.500.00 .000.800. sal.00 6.00 1. tab.00 750.00 650.panic attack .00 600. 1 mg Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam Acta Dexa Kalb Ferr Otto 675. 25mg 3 Maprotilin HCl 1.00 1.00 3 Lorazepam 1.400.00 725. tab.00 750. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 560. Depresi mayor Gangguan obsessive compulsive 1. tab.00 600. tab.00 2.00 2. b.00 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 1.300. NAMA GENERIK. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1.500. tab.00 700. Cataplexy narcolepsy yang berhubungan dengan Gangguan obsessive compulsive 30 tab/bln 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 60 tab/bln Amitriptyline Infa 113.00 4. tab.640.00 30 tab/bln Tofranil Lani 4. 25mg (HCl) Anafranil Nova 7. Hanya untuk kasus : .00 495.panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bulan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.00 500. b. b. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Alprazolam a. 20mg 30 kaps/bln 22. 2mg 22. kaps.47 1.500.00 4. kaps. tab.00 650.000. 25mg 30 tab/bln Merlopam Mers 1. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a.

00 4 Risperidone 1.00 9.00 82.680.00 2 Klorpromazin 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 22.450. 25mg/5ml (HCl).00 1.870. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln .4 SUB KELAS TERAPI. Untuk agitasi akut b.00 2.600. tab.000. 1.900.00 2.00 82. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak merespon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 1. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 46.00 60.48 1.00 500. 1mg a.743.540. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 480.455. 0.00 500. NAMA GENERIK.600. Monoterapi schizophrenia b. inj. tab sal 25 mg (HCl) 2.00 122.00 1. tab.00 1.00 2.00 1. amp @ 1ml a.455. salut 100mg (HCl) 3.5mg 90 tab / bln 3.000.700. Monoterapi schizophrenia b.00 1.00 2. 5mg/ml.00 1. Untuk agitasi akut b. tab. amp @ 1ml Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John 94. inj. inj 50mg/ml.5mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 60.00 2.00 3 Trifluoperazin 1. tab.00 122.00 9. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. 5mg 90 tab / bln 4.00 150. tab. tab.00 1. tab. 2mg a. amp @ 5ml a.570.00 225.00 2. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 5.000.

Aluminium Hidroksida 200mg b. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5 Acta Sand 9. vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk 60.000. Tidak untuk pemakaian jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 100.000. NAMA GENERIK. salut 5mg a.00 62.250.200.000.00 135. Hanya untuk schizophrenia Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln 1.000. tab.80 Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 120. Magnesium Hidroksida 200mg 1.750. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab.000. 10mg Prohiper Mers 2. kunyah Kombinasi : a.000. kap. tab.00 7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral 1. Aluminium Hidroksida 200mg b.00 123.00 3. inj. inj. salut 10mg a.00 .49 1.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. tab. Hanya untuk agitasi akut pada penderita schizoprenia b. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom 32.OBAT SALURAN CERNA 23.000. Monoterapi schizophrenia b.00 22. 25mg/ml.00 6 Olanzapine 1. 10mg/vial a. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6.00 7.00 7.00 17. 200mg Seroquel Asca 20. kap.00 23 .00 9. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 16.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b.000 8 Quetiapine a. Magnesium Hidroksida 150mg 1.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400. NAMA GENERIK. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung.500. Diberikan 1 jam sebelum makan.00 2. vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari maks 3 hari .. inj.750.00 1.00 140.00 2.900.000.00 140.00 22.00 5.00 3. btl @100ml 5 Lansoprazol 1.00 150.00 22.00 150.00 650.500. Magnesium Hidroksida 1. 30 mg/ml. amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4 Sukralfat 1.700.500.000.00 600.00 650.00 400.500. tukak duodenum dan refluks esofagitis. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 2 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 140.500.00 24.. susp. inj. btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1.000.400.00 5.00 2.00 1.00 640.00 600.00 2. 500mg/5ml. btl @60 ml (+ Simeticone) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Rama Dexa Hexp 2. susp. tab.00 86. 500mg Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 385.00 140. 50mg/2ml.00 2.00 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a.00 1. Aluminium Hidroksida b.750. tab.00 2. susp. Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 550. kaps.50 1.000.00 530.00 5.

NAMA GENERIK.00 71. inj.4 nomor 2) Klorpromazin Aptk 1. amp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus .00 3. tab.00 72.00 2.00 325.amp @ 2ml 3.500.500. Diberikan 1 jam sebelum makan PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 310.000.560.00 90.00 3 Metoklopramid 1. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung. btl @10ml 4.inj.51 1. inj.00 2. 25mg (HCl) (lihat kelas terapi 22. vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat perdarahan saluran cerna 1-3 amp/hari.000. inj.00 4.00 9.00 2. sir.00 2.300.00 350. maks 3 hari 23. btl @60ml Omevomid Metolon Ethiferan Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan 3. 50mg 2 Klorpromazin 1. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi 80. tukak duodenum dan refluks esofagitis.amp @ 2ml (lihat kelas terapi 22. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Omeprazole 1.00 2. tab. sal.800. drop.00 2.00 350.500.00 2.4 nomor 2) Omedrinat Muti 125.00 2.00 90.00 90.00 90.500. kaps.00 2.00 71.00 350.600.500. 25mg/ml. 5mg/ml.00 72.000.2 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 40mg. tab. 5mg/ml (sebagai HCl).500. serb.

400.400.00 .200. inj.00 9.00 5.000. 8mg 3. tab.4 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1.00 1. amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 1.00 1.000. Seng Oksida 120mg 1. sir 5mg/ml.600.00 3.00 9.000.25mg/ml.150.00 2. Heksaklorofen 2.00 1. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 900.450.00 9.600.00 420. Lidokain 10mg d.00 1.52 1.000.3 ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.00 5. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a.00 23. 0.00 3.5mg c. 4mg/2ml. inj.00 5.00 1.550.00 5. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 2.00 23. inj. tab.00 2.00 1.00 3.500. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Bern Rama Ifar 400.00 400.900.200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3. Bismut Subgalat 150mg b.00 3. 8mg/4ml.00 2 Hiosin -N Butil Bromid 1.600. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. tab.400.600. supp.310./kap. b.600. NAMA GENERIK. amp @2ml 4. btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Acta Bern Hexp Land 9.600.150.200. amp @4ml 6 Domperidon 1.00 1.

00 2. Liq. Pektin 20mg 1. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 50.00 2.53 1.950.00 550.000.00 12.000. tab.6 1. Parafin c. tab. amp @ 10ml 2 Efedrin 1. tab. scored 200 mg Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 95.00 24 . Hyoscine inj Buscotica 1.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Gliserin 1. NAMA GENERIK. Fenolftalein b.00 100.95 3 Salbutamol 1.800. 20mg/ml.00 425.00 10.00 6. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana 1. kaps.00 23. apm @1ml 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. suppositoria 10mg 2 Kombinasi: a. inj.00 . 10mg PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Hiopar Scobutrin 3 amp/hari Graf Land Otto Ethi 425.00 60. Sulfat) Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari 59.00 60. tab. KATARTIK 1 Bisakodil Untuk obstipasi Kaolin + Pektin Aptk 78. susp/emuls.00 6.00 10. inj.00 4.150. tab.00 2. 5mg 15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh Boeh 425.00 23.100. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. 24 mg/ml.OBAT SALURAN NAPAS 24. 2mg (sbg. Kaolin 550mg b. btl @60ml 3 supp/kasus 3 supp/kasus 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 7.550.188. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. tab. suppositoria 5mg 3.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1.00 790.

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 2.750.500.50mg. b. selanjutnya maks a.400. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @2. sir.00 . 0.5 mg/ml.54 1. 0. inj.00 83. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) maks 10 vial/hari Ventolin nebules Glax 7. nebules.475.00 4 Terbutalin Sulfat 1. tbg @200 dosis Hanya untuk : a.00 3. 100mcg/puff. tab.00 5 Teofilin 1.00 4. i. Serangan asma akut 4 vial/hari. 4mg (sbg.5mg Hanya untuk : Hari pertama maks 8 vial/hari. Bronkospasme yang menyertai PPOK Ventolin inhaler c. tab. 1. selanjutnya maks 4 vial/hari. SR 300mg 30 tab/bulan Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa 66.500.00 75. tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler Asca 118.00 1.00 3.00 80.h. amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Terasma Relivan 4. turbu.00 187. NAMA GENERIK. sir.00 2.5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 178.800. SOPT : 1 tbg/bln Mola Infa Yari Graf Infa Glax 70.5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK Hari pertama maks 8 vial/hari. tab. Kasus di ICU maks 10 vial/hari Bricasma Respules Asca 7. 2. btl @100ml 4.00 5. tab. 150mg 2. btl @60ml 3. respules 2. Serangan asma akut b.00 73. Sulfat) PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Asma persisten ringan-sedang.000.400. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus di ICU c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) Asma persisten berat dan PPOK : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 5.00 5. 2mg/ml.5mg/5ml.

00 9 Kombinasi: 1.25mg/ml.5ml Hanya untuk : 1 tbg / 1 bln Berotec MDI Boeh 81. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) 10 vial/hari.250. inh. Salmeterol Xinafoate 50mcg. tbg @120 dosis 2.000.500.000. Bronkospasme yang menyertai PPOK Kasus ICU maks c. tbg @60 dosis 4.580.5 mg 1. 200mcg/puff.00 .000.diskus.00 . Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 7.5mg. Ipratropium Bromida 0. 100mcg/puff. Pulmicort Respules Asca 10.00 8.00 . Fluticasone Proprionat 100mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Inhaler 50 Glax 107. Flixotide nebules Glax 15. hari selanjutnya a.00 3. resp @2ml Hanya untuk serangan asma akut Hari pertama maks 5 vial/hari. Tidak diberikan pada kasus asma akut . inh. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 200mcg/puff. Salbutamol 2.500. Salmeterol Xinafoate 25mcg. 250mcg/puff.diskus.000. Salmeterol Xinafoate 50 mcg. selanjutnya 2 vial/hari. nebules. vial/amp @2. 50mcg/puff. tbg @60 dosis 2 tbg/bln (Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Seretide Diskus 500 Glax 148. b. amp @2ml Hari Pertama maks 5 vial/hari. tbg @60 dosis 3. nebules 0. 100mcg/puff. Hanya untuk asma persisten berat dan PPOK 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 136. respules 0.diskus. NAMA GENERIK.00 2.100. tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Asma persisten ringan-sedang : 1 tbg/bln Asma persisten berat : 2 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Pulmicort Turbuhaler Asca 110.00 Hari pertama maks 8 vial/hari. Serangan asma akut maks 4 vial/hari. Salmeterol Xinafoate 50mcg.00 .5 mg b.000. 500mcg/puff. selanjutnya 2 vial/hari.00 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1. inh.55 1.inh.300. tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut Obucort Swinghaler Otsu 112. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Budesonide 1. tbg @200 dosis 8 Kombinasi: a. Fluticasone Proprionat 250mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax 122.00 7 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1.

5 mcg. 100mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa 427.760.100.000.00 35. 80/4. Symbicort Asca 141.00 2.200. 160/4.00 2. 10mg/5 ml.56 1.98 950.2 PPOK 1 Tiotropium 1.00 2. Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th Symbicort Asca 196. kaps. 15mg 3. 18 mcg/dosis + handihaller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 458.00 . NAMA GENERIK.00 24.000.000.800. Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK Asma persisten berat berat dan PPOK berat : 3 tbg/bln (harus Ipratropium Bromida melampirkan hasil Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. tab. tab.28 727. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Budesonide . tab.84 Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 32. 20mg 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr 1. salut 15mg 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 14. tbg @ 60 dosis a.000. refill 24.5 mcg. tab. inh.Formoterol (Fixed Combination ) PERESEPAN MAKSIMAL Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln Asma persisten berat : 3 tbg/bln (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) Asma persisten ringan-sedang : 2 tbg/bln NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1.00 Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 90. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 98. 18 mcg/dosis. tab. tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh 84.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1. 10mg 2. sir. inh.00 2.00 2.00 90.00 1. kaps.00 12 b. inh. 20mgc/puff. Tidak untuk jangka panjang 1.00 1.500. tbg @ 60 dosis Untuk maintenance pada pasien asma > 6 th.

sir.000. tab.00 2. 250mg 2 Kalsium Laktat 1. nebulizer 300mg/3ml. vial @8mL 24.800. 100 mg/ml.700. inj.H O...738. sir. sir. inj.00 2.00 800.00 2. 500mg Asam Askorbat Vitamin C Kifa Aptk 26.H O. Amonium klorida 131.800.B.000.B. Alkohol 5% 1. sir.. Na-sitrat 55mg d.B. amp @ 1ml .500.5mg c.5mg b. btl @100ml PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 1 btl/kasus O. tab.00 35. btl @200ml 1 btl/kasus 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a.H.00 Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat Phap Nufa Mari 47. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Obat Batuk Hitam (O.00 690.B. inj. tab.00 2.6 MUKOLITIK 1 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 3 amp/hari selama 10 hari Survanta Abbt 3.00 Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1 Muti Mari Phap 30.00 4. btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Inadryl Ramadryl expectoran Graf Intr Rama 3.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Difenhidramin HCl 13.782.00 3 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab.00 3. 25mg/ml. btl @100ml 1 btl/kasus 24. 50mg 2..00 49. 10mg 2. tab.000.) 1.5 SURFAKTAN 1 Beractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1. Mentol 1mg e.H O.500.57 1.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. 100 mg/ml.00 3.00 50.00 156.00 1.B. amp @ 1ml 4 Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. inj. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B6 Vit B6 Muti Ikap 16. NAMA GENERIK.000.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 1. amp @3mL N-Ace Prat 19.00 1.00 25 .

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.5mmol 1. tab. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Vitamin .00 3. Vit B1 mononitrate 100mg b.00 30 tab/bln Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron Graf Ifar Dexa Muti 230. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml Hanya untuk kasus post operatif PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Vitamin . Pemeriksaan kadar kalsium ion 1. Lunak 0. amp@ 3ml 30 tab/bln Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Soho Nove Soho 250. amp @ 10ml 7 Kombinasi : a..000. NAMA GENERIK. Vit B12 250mcg 1.000./kap. kaps.00 9 Calcitriol Hanya Untuk Penyakit Ginjal Kronis pada level CKD 4 ke atas.00 230. Vit B6 200mg c.2.00 3. inj.00 240.00 . Vit B1 mononitrate 100mg b.58 1. Vit B12 5000mcg 1.B Complex Mari 25. tab.00 250.500. Dewasa : 2 tab/hari maks 60 tab/bulan Oscal Ostriol Dank Prat 3. 2. 6 Kombinasi : a. tab.950.B Complex 1.25mcg Anak-anak : 1 tab/hari maks 30 tab/bulan.500. inj. Vit B6 100mg c.1 .00 8 Kombinasi : a. salut selaput 2 amp/hari Alinamin F Take 9.00 3. 25mg/10ml.

5 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi 1 btl/tindakan YAL Tpam 56.680.00 560.000.LAIN-LAIN 1 Kalsium Karbonat 1.00 8. kaps..59 1.00 1. Sorbitol 13. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil 775. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27. btl.00 45.00 27 . lunak 25mg 2.00 2 Air untuk injeksi 1. / bln Calos Osteocal Prat Nich 550.40g b.200.650.500. tab.00 57. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 26 .000.00 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTINEOPLASTIK.1 IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun 1. infus.01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi Otsu Water Inj Otsu 1. Docusat Sodium 0. kunyah 500mg 90 tab. tab.00 WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 8.00 6 Kalsium Asetat Hanya untuk Phosphat binder pada pasien dengan gagal ginjal 1. btl @133ml 1 btl/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 45.00 1. lunak 100mg 5 mg/kgBB/hari 90 kap/bln Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova Nova 16./tab. NAMA GENERIK. lar.800. kaps. amp @ 25ml 3 Air untuk irigasi 1.000. btl @1000ml 4 Kombinasi: a.

tab.205. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5mg 2./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 1. 0.39 60 tab.97 15. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mycophenolate Morfetil Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 60 tab. garam Na) Untuk imunosupresan Prograf Prograf Aste Aste 14.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1./bln 30 tab.5mg (sbg. tab.00 28 . kap. 10mg 2./bln 1 amp/hari 1. amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa 13. kap.00 30. tab. Tidak untuk nyeri kanker.00 31. kap. 2.990.00 41.25mg 2.00 1. tab. inj. 15mg 3. 500mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Cellcept Roch 18. tab.000.400. 1mg 5 Metotreksat 1. NAMA GENERIK.00 Metotreksat Aptk 2.620. tab.100.499.60 1.750. 0. 50mg/ml (HCl).500.50mg 4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Certican Certican Nova Nova 15.00 10.750. inj. amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. 0. 30mg 4.42 .191.10mg/ml (Sulfat).00 1.00 22.470.

000. vial 2. amp @ 2ml 2.00 Maks 5 hari.500. Sitrat). serb.750.00 1.000. Parasetamol 500mg 1.0. tab.00 4.290. amp @ 10ml 3.00 2. vial @10ml 5 Kombinasi : a.61 1.000.000. 500 IU. 480 .000.05mg/ml.5mcg/jam 4. 250 IU. 5mcg/ml (sbg Sitrat).v.340 IU. inj.05mg/ml (sbg. inj. 0.000.00 128.00 2.00 342.000.057. (sbg. Sitrat).000.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.290. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 32. NAMA GENERIK.600 IU. patch 12. inj.00 184. 230 . serb. vial 3.00 2. 10 vial/kasus Sufenta Kifa 127. inj.000.00 1.v.00 5 amp/kasus 1.00 29 . inj. i. Kodein 30mg b.000. vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 1.640. inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.100. i.000. kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 2. vial .1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan FVIII (unit) = BB dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli (kg) x % (target penyakit dalam dan anak kadar plasma kadar FVIII pasien) 1.00 93. patch 25mcg/jam 5.000.

dan/atau d. untuk sindrom nefrotik.000. d. dan/atau untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.00 900. dan/atau c.00 414. dan/atau untuk sindrom nefrotik.2 SUB KELAS TERAPI.000.00 900.00 414. Plasbumin 25 4.00 2. 20%. hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok. kadar albumin kurang dari 3g/dL.000.000. inj. inj.000.00 414.857.000. btl @20ml a. 5%. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. 20%. dan/atau untuk kasus perioperatif. c.00 338.00 900.00 900. 300 cc/minggu 1.000. btl @50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc/hari 300 cc/minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 414.00 5. btl @100ml 3.00 414. untuk kasus perioperatif.00 414. NAMA GENERIK. btl @250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 972. b.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 29.62 1. inj.00 . hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc/hari 1 Albumin serum normal a.000. 5%. 25%.00 900.000. inj. dan/atau b. inj.00 900.000.000. btl @50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 282. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL.000.

000.250.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 51. inf. lar. lar. lar.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari. btl @500ml 6 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.000.00 4 Koloid HES BM 130.250. Kecuali kasus Tetanus di ICU Pankuronium Aptk 36.00 52. infus 6%. btl @500ml 4 btl/hari.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1.500.250.00 5 Koloid HES BM 40. infus 6%.00 88. btl @500ml 4 btl/hari. 4%.00 30 .800. btl @500ml 7 Modified Fluid Gelatine BM 30.000.00 52.00 51. 2mg/ml (Bromida). maks 2 hari Expafusin Kalb 80. lar.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Maks 2 Liter/ tindakan Plasmanate Dipa 972. btl @500ml 4 btl/hari.000. lar. maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 88.000.200.698. btl @250ml 3 Hidroksil Etil Starch BM 200.00 .00 1. amp @ 2ml 2 amp/kasus. infus 6%. inj. infus 5%. NAMA GENERIK. infus 6%. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.800.00 51.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 4 btl/hari.63 1.700. lar.00 1.00 1. maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 52.00 52. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 52.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. maks 2 hari Tetraspan Bbmi 80.

5ml 31. serb.5ml ATS 1500 ATS 20000 Biof Biof 105.500. Kecuali kasus Tetanus di ICU 31 .00 39. inj. amp @ 1ml 2.000. inj.000. inj. Kecuali kasus Tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Nove Comb Abbt Prat Nove Comb Abbt 20.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31. 0.10mg/ml. inj 10 mg.00 21.T. NAMA GENERIK.5ml.000. pfs @ 0.00 30. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap manifestasi tetanus secara klinis 2 amp/kasus b.000.00 4 dosis/kasus Verorab Sano 110.00 2. 10mg/ml.00 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1.) Hanya untuk terapi tetanus 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa 1.000 IU /amp.00 39. syringe @ 0.000.000.S. vial @ 1ml 2 amp/kasus.00 .I) 1.5ml 4 amp/kasus.000.500 IU/amp. inj.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: a. 0.B. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 20. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1.500.00 1. amp @ 4ml 3 Vaksin Rabies 1.250 IU/amp.000. 20. amp @ 5ml 2 amp/kasus.800. amp @ 1ml 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif Tetagam Dexa 175. inj.U Polivalen Biof 382.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.00 592. Kecuali kasus Tetanus di ICU Norcuron Sche 164.00 40..64 1.000.320.1.000. inj.000.5 ml/syringe. amp @ 2.00 1 vial/kasus A.5mg/0. vial @ 5ml 2 Anti Tetanus (A. inj. 1. inj.

000. NAMA GENERIK. 20mg (sbg.950. tab.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. 2.000.88 Take 750.00 .00 3 Anastrozole Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif 1.00 1. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b.2 ANTIHORMON 1 Tamoksifen Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause 1. Untuk kanker prostat Tapros 3M Take 2. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL KODE PABRIK HARGA SATUAN NAMA DAGANG 27 .00 1.75mg/vial a. tab. 1mg 4 Letrozol Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Arimidex Asca 41. tab.00 3.000. maks 6 vial/kasus Tapros 1.100.000.105.00 1.00 2.88mg.500. inj 1. tab. Untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause b. 500mg 30 tab / bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 33.180. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial Untuk endometriosis BB < 50 Kg pada pasien dengan 30 tab/ bln Aromasin Pfiz 42. inj 11. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat Untuk kanker endometrium 30 tab / bln Tamofen Kalb 2.25 mg/vial a. 25 mg 6 Leuprorelin Asetat 1. tab.600. Untuk endometriosis 1 vial/bln 1 vial/bln. inj.5mg 5 Exemestan Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/ progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln Femara Nova 42. maks 6 vial/kasus Endrolin Tapros Kalb Take 810.000.00 1 vial/bln.65 2.00 1.3.

00 63.3 SITOTOKSIK 1 Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 1.00 325. inj. serb. 10. Leunase Wida 950. serb. inj.00 1. amp @ 5ml Posyd RTUS Etopul Comb Nove 98. kanker paru.6mg/vial a.000.950.00 63.100.000. neuroblastoma. 10. 200mg/20ml Dacarbazin Medac DBL Dacarbazin Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Dipa Temp 385.00 63.00 63.00 .00 385. maks 6 vial/kasus PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Zoladex Asca 1.000.000. 3.00 4 Doksorubisin 1.100. serb.00 27.000.8 mg/vial Untuk kanker prostat 1vial /3 bln Zoladex Asca 2.00 325.107. serb.000.000. inj.000. retinoblastoma.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 103. serb. testis.00 1. inj.inj. germ cell tumor. plerodesis.66 2.Non-Hodgkin Limfoma. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Goserelin Asetat 1. penis. 10 mg/vial (HCl).000. 15mg/amp (sbg. 20 mg/ml. sarkoma dan limfoma maligna 1.000. Untuk endometriosis 1 vial/bln.inj.00 2.000. vial @25 ml 5 Etoposid Untuk kanker testis. inj.000. 50 mg/vial (HCl).00 2. serviks.00 320. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 325. inj. NAMA GENERIK.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. paru. oesophagus. kulit.00 325.800.000. sarkoma dan penyakit Hodgkin Bleocin Kalb 365. glioma. Untuk kanker payudara dengan hormonal 1 vial/bln reseptor (ER/PR) positif premenopause b. vial @5ml Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Doxorubicin HCl Doxorubicin Actavis Doxorubisin RTUS Doxotil Doxorubicine Kalbe Naprodox 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari Acta Comb Dipa Kalb Sanb Acta Comb Dipa Kalb Kifa 62.

inj. kanker serviks.000.00 320.00 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik memperkuat efek 5-fluorourasil. neuroblastoma.inj. vial @5ml Rescovulin RTUS Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe DBL Leucovorine Comb Ferr Kalb Temp 220. inj.000.00 109.inj.salut 50mg 2. 500mg/vial 750 mg/m2 4.200. 1000 mg/m2/hari selama seminggu PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. kolorektal. tab. NAMA GENERIK.00 Emthexate RTUS Methotrexate Kalbe Comb Kalb 45.00 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. leukemia akut dan kronik.000.00 220. 200mg/vial 750 mg/m2 Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Cyclophosphamide Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin Nove Tmin Kalb Nove Tmin 4.100.garam Na). Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) 1. leukemia akut.00 34. serb.00 34. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.1000mg/vial 750 mg/m2 .00 45. payudara.600. leher rahim dan kanker serviks cerna. 50 mg/ml. inj.000. 250 mg/vial. saluran payudara. 5mg/2ml (sbg.inj. inj. vial @ 2ml Emthexate RTUS Comb 33.000. 12 ribu mg/m²/hari osteosarkoma.00 109. 50mg/2ml.67 2.100.000. serb. metotreksat dan 1. vial @10ml Curacil Fluracedyl RTUS Curacil DBL Fluourouracil Kalb Comb Kalb Temp 24.200.000.000.00 320.00 256.000.00 3. serb.600. Untuk khoriokarsinoma. limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan b. vial @1ml 2.00 256. retinoblastoma.600. 500 mg/vial.00 8 Metotreksat a. serb.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. serb. limfoma malignum.00 220.00 320. inj.00 34.00 220. vial @ 2ml 2.500. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan 1.

00 246.00 76.000. inj.1000 mg. vial @15ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin DBL Carboplatin Acta Comb Kalb Temp 272. vial @1ml Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Vincristine RTUS Vincristine Kalbe DBL Vincristine Tergantung AUC (Area Under the Curve) Comb Kalb Temp Comb Kalb Temp 76. inj.00 115.000.00 158.00 275.00 158.000.000.00 275. Vinblastine RTUS DBL Vinblastin Comb Temp 246. 50mg/vial 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 1.00 153.000.000. serb.000. throphoblastic ganas dan multiple untuk leukemia myeloma maks 3 tahun. 1. inj.00 .00 76. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Cisplatin PERESEPAN MAKSIMAL infus i. 150mg/vial. 5 hari. histiositosis dan 12x pemberian per melanoma 6 bulan 1. NAMA GENERIK.000.00 115. vial @10ml 13 Vinkristin Untuk leukemia.00 32.v 100 mg/m2/hari dosis tunggal 20 mg/m2/hari 5 hari berturutturut NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.000. Sulfat).000. 2 minggu sekali kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells atau carcinoma).00 2.000. vial @10ml 3000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut DBL Cytarabin Temp 500.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 2.000. serb.00 33.00 1.00 12 Vinblastin Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins). inj. 10mg/vial Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Platosin RTUS Cisteen Cisplatin Cisplatin Comb Kifa Kalb Comb Kifa Kalb Pfiz 32.000.000. 2mg/vial.00 275. serb.00 115. inj.000.1mg/vial (sbg. serb.00 153.68 2. inj. kanker kandung kemih.2 mg/m2 setiap rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma.000. serb. vial @2ml 14 Carboplatin 1. Kecuali osteosarcoma.000. inj. Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH). 10 mg/vial (Sulfat). serb.000.

000. inj 150mg/vial.00 150. vial @5ml 175 mg/m2/kali setiap 3 minggu Mitomycin C Wida 690. trombositosis esensial. polisitemia vera.600.69 2. 500mg Cytodrox Hydroxyurea Medac Comb Dipa 6. vial @45ml Actoplatin Carbosin RTUS Carboplatin Kalbe Carboplatin DBL Carboplatin Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Acta Comb Kalb Pfiz Temp 699.100.00 700.000.000.00 160.inj. vial @5ml Episindan Epirubicin HCl Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Episindan Epirubicin Kalbe 4-Epeedo Farmorubicin Acta Sanb Kalb Kifa Pfiz Acta Kalb Kifa Pfiz 149. vial @25ml 4.000.00 15 Epirubicin 1.00 700. NAMA GENERIK.500. tab. vial @10ml 17 Paclitaxel 1. 300mg/vial. inj. vial @50ml 18 Capecitabine Untuk kanker saluran cerna dan payudara 2500 mg/m2/hari selama 2 minggu 1.000.000. 500mg 19 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik kronik.000.00 495.00 495.00 1.00 451.00 1.67ml 3.00 825. inj.000.00 700.00 160. 50mg/vial. vial @25ml 16 Mitomicin C 1.000.000. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 14 Carboplatin PERESEPAN MAKSIMAL Tergantung AUC (Area Under the Curve) NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2. inj. serb.00 835.250. serb.000.00 2.inj.00 Sindaxel Paclitaxel Paxus TM Anzatax Sindaxel Paxus Anzatax Ebetaxel Acta Sanb Kalb Temp Acta Kalb Temp Ferr 451.00 2. 10 mg/vial.000.00 160.00 700.500.000.000.00 4.000.00 2. 450mg/vial. 30 mg/vial.00 835.000.000.00 1.000.250. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.inj.00 6. tab.00 . 10mg/vial. inj.000.000.000. serb.00 835.000. vial @16. 100mg/vial. dan thalasemia 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari Xeloda Roch 31.680.

00 2.00 1.000.200.000.000.800. Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara --> Kore Navelbine Tmin 1.000.Untuk kombinasi 2 dan prostat : 75 mg/m setiap 3 minggu '. inj. vial @0.00 2.200. paru.00 1.100.000.000.000.00 2. 50mg. paru. vial @25ml 23 Vinorelbine Untuk : a.000.000.000 mg/vial.5ml Docetere 20 Taxotere Brexel Taceedo Docetaxel Docetere 80 Taxotere Brexel Taceedo 1000 mg/m2/minggu Ferr Aven Kalb Kifa Sanb Ferr Aven Kalb Kifa 1. 20mg/vial.000. ovarium . ovarium dan kandung kemih 1. 10mg.00 2.00 3.000. payudara.00 1. 100mg. 200 mg/vial.200.00 1. vial @5ml Gemtavis Cytogem 200 Gemcitabine HCl Gemzar Gemtavis Cytogem 1000 Abingem Gemzar Acta Ferr Sanb Elly Acta Ferr Kifa Elly 410. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 20 Ifosfamide 1.70 2.00 1.000.345.000.500. inj.00 3.000.000.000.00 2.00 1.000. inj.00 3.500.000. 1000mg/vial 21 Docetaxel Untuk kanker kepala dan leher. vial . 1. vial Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Rexta Eloxatin Oxaliplatin Actavis Oxaliplatin Medac Eloxatin Acta Dipa Kalb Sano Acta Dipa Sano 1.500.000. inj.00 4.270.00 1.000.200.000. 80mg/vial. inj.500.00 412. inj.500. vial 24 Oxaliplatine Untuk kanker saluran cerna 12 x pemberian 1.00 4.000. payudara metastatik.000.000.000.000. vial @2ml 22 Gemcitabine Untuk kanker pankreas.000.00 412.000. NAMA GENERIK.000.Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 setiap 3 minggu PERESEPAN MAKSIMAL 5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Holoxan Tmin 1.000.000. inj.00 3.500.00 2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.500.00 1.00 2. b. inj.00 1.00 412.000.00 4.

00 15.00 125. b.805. vial @5ml 30 Asam Ibandronat Untuk : a. 300mg/5ml.550.400. vial @6ml 31 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi.000. 500mg/50ml.026.608.400. tab. 6mg/6ml. Untuk semua jenis Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif 8x pemberian Herceptin Roch 19.00 1.885. inj. 4mg/5ml.00 1. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Zometa Nova 2. amp @ 5ml Actabone Bonefos Acta Bayr 125. b. salut 250mg Tykerb Gski 74. vial @10ml 2.00 1. inj. amp @2ml 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna Campto Pfiz 705.00 . 100mg/5ml. NAMA GENERIK.640.164. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang 1 vial/bln 1. b. inj.000.500. 40mg/2ml. inj. inj.71 2.00 29 Asam Zoledronat Untuk : a.00 2.034. 1 vial/bln Bondronat Roch 2. vial @50ml 28 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk : a. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 25 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran cerna PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @5ml 26 Trastuzumab Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 8x pemberian Campto Pfiz 1. inj.00 1. inj.824.375.00 1. Hiperkalsemia akibat keganasan Metastase tulang Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari Mabthera Mabthera Roch Roch 3. 100mg/10ml. vial @20ml 27 Rituximab. inj 440mg/20ml.000.

3ml 35 Bicalutamide a. NAMA GENERIK.000. Untuk kanker prostat Diberikan bersama Goserelin atau Leuprorelin Asetat 30 tab. inj 2000 IU/ml. 100mg Glivec Nova 211. tab./bulan Recormon Roch 170. Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. tab. c. pfs @1ml 34 Eritropoetin.000. GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif Penyakit Dermato Fibro Sarkoma Pertuberans (DFSP) 120 tab/bulan Casodex Asca 59. c.00 Hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD 50-100 UI/kg BB lebih dari 3 bulan diberikan maks 2x seminggu Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 1. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 32 Cetuximab Hanya untuk : a.00 2. b. inj 100 mg/vial. c.650.00 197. vial @20ml 33 Eritropoetin-Alfa a.00 b. 50mg 36 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada: a.000.00 .Beta a. inj. inj 3000 IU/ml. LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan Kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif.500. 1. 2000 IU. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. b.5ml Epotrex-NP Eprex Hemapo 3000 Nove John Kalb 168.000.000. pfs @0. b. b. Erbitux Merc 3.00 173.72 2.500. pfs @0. kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1.00 1.

875. vial 39 Melphalan Untuk multiple myeloma Daunocin Nove 330. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b.000.000. inj. 12 x pemberian PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1. 1. 263mcg/ml. amp @1ml Granocyte Aven 550.73 2.000. vial/pfs @ 0.00 1. 0.00 550. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3).00 1. inj.210.3mg/0.00 . tab 250 mg 27. 2mg 40 Nilotinib Untuk kasus Chronic Myelogenosous leukemia (CML) dengan hasil Philadelphia Chromosome positif atau BCR-ABL positif yang resisten atau intoleran terhadap Imatinib Alkeran Glax 12.00 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 1 Filgrastim a.803. Pemakaian protokol FLAG dan RICE 1 vial/hari selama 5 hari b. inj. tab.4 30 tab/bulan Iressa Asca 382. 20mg.00 550.00 1.200. vial @4ml 38 Daunorubicin Untuk leukemia akut Avastin Roch 4. 100mg/4ml. NAMA GENERIK.00 1.000. tab 200mg 41 Gefitinib Hanya untuk Terapi lini pertama NSCLC jenis NonSquamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR positif 120 tab/bulan Tasigna Nova 380.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5ml.967.5ml Leucogen Leukokine Neupogen Kalb Nove Roch 550.00 2 Lenograstim a. 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). inj. SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 37 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik.