Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU PROGRAM SPESIALIS TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

4x6

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI MOHON DIDAFTAR SEBAGAI MAHASISWA PADA : PROGRAM STUDI PILIHAN 90513001265 Reguler Spesialis ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL IDENTITAS DIRI FRENKY SORIMUDA MANULLANG DOKTER KOTA PEMATANG SIANTAR, 12 Pebruari 1983 JL METEOROLOGI IV NO 25 KOTA MEDAN 081361562128 Laki-Laki WNI Protestan Sendiri frenky.manullang01@yahoo.com DATA PEKERJAAN Pekerjaan Asal Instansi Alamat Instansi Telp Instansi NIP / NIS / NRP Karpeg Pangkat DOKTER

Kode Voucher Kode Jurusan Prodi Pilihan 1

Nama Lengkap Gelar Tempat dan Tanggal Lahir Alamat Kota No Telp Jenis Kelamin Kewarganegaraan Agama Sumber Biaya Email

Perguruan Tinggi Status Perguruan Tinggi Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Lama Studi Index Prestasi

DATA PENDIDIKAN (S1) UNIV. METHODIST INDONESIA Swasta KEDOKTERAN UMUM 17 September 2001 17 November 2006 5 2.55 DATA PENDIDIKAN (S2/Pr) UNIV. METHODIST INDONESIA Swasta KEDOKTERAN UMUM 20 November 2006 22 Januari 2009 2 2.65 0

Perguruan Tinggi Status Perguruan Tinggi Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Lulus Lama Studi Index Prestasi Jumlah Karya Ilmiah

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang sudah diisi adalah sebenar-benarnya dan jika ada pemalsuan dalam pengisian data maka saya siap kehilangan hak sebagai mahasiswa Universitas Airlangga ................., 18 Oktober 2013 Tanda tangan yang bersangkutan

FRENKY SORIMUDA MANULLANG