Anda di halaman 1dari 43

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Blok Kegawatdaruratan Medik dan Traumatologi adalah blok kedua puluh pada semester 7 dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang memaparkan tentang syok hipovolemik, luka bakar, fraktur femur. 1.2 Maksud dan Tujuan Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu : 1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang. 2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok. 3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutor Moderator : dr. Achmad Azhari, DAHK : Rosyiidta Janah

Sekretaris meja : Wika hindria Ramadhani Sekretaris Papan : Ike Yuni Pratiwi Waktu Aturan tutorial : Senin, 23 September 2013 Rabu, 25 September 2013 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan 2.2 Skenario A Tn. Agus, 25 tahun, seorang buruh bangunan sedang bekerja dilantai 2 tiba-tiba terjadi kebakaran di lantai tersebut, dan api menyambar Tn. Agus, kemudian Tn. agus menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. Perut Tn. Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas. 15 menit kemudian ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya. Hasil pemeriksaan dokter di UGD Pemeriksaan primer ( primary survey ) menunjukkan tanda-tanda: Tanda vital : pasien sadar, berat badan 55 kg, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114x/menit, RR 24x/menit, temp axial 36,50 C Pemeriksaan sekunder (secondary survey ) Kepala: tidak terdapat jejas, mata: tidak ada kelainan, telinga dan hidung: tidak ada kelainan, mulut: pasien bisa berbicara Leher : dalam batas normal, vena jugularis datar (tidak ada distensi)
2

Thoraks : Inspeksi : tidak ada jejas, frekuensi 24x/menit, gerak napas simetris Palpasi : nyeri tekan tidak ada, krepitasi tidak ada, stem fremitus sama kiri dan kanan Perkusi : sonor kanan dan kiri Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung jelas, reguler

Abdomen: Inspeksi: tampak jejas abdomen kiri atas Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen Perkusi : timpani, pekak di abdomen kiri atas Auskultasi :bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

Ekstremitas superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bula.

Ektremitas inferior Regio Femur sinistra : inspeksi : tampak deformitas, soft tissue swelling. Palpasi : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba, ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul

Data tambahan : Foto thoraks AP: dalam batas normal, Foto servikal lateral: dalam batas normal, Foto femur sinistra AP/LAT: tampak fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin: keluar urin jernih sebanyak 50 cc

2.3 Klarifikasi Istilah 1. Luka bakar : kerusakan jaringan tubuh yang disebabkan oleh sumber panas 2. Nyeri : atau dolor yaitu salah satu gejala peradangan 3. Bengkak : salah satu tanda cardinal peradangan
3

4. Primary survey : pemeriksaan cepat untuk menentukan kondisi yang mengancam jiwa. 5. Secondary survey : pemeriksaan tambahan dari kepala hingga kaki secara sistematis setiap bagian tubuh pasien termasuk menilai tanda vital dan memperoleh riwayat kesehatan pasien 6. Tidak distensi : keadaan dimana vena jugularis tidak meregang 7. Jejas :( lesi) kerusakan jaringan tubuh karena cedera 8. Bising usus : suara yang ditemukan karena gerakan peristaltic usus. 9. Krepitasi : suara yang dihasilkan oleh gesekan dari segmen-segmen 10. Deformitas: perubahan bentuk tubuh sebagian atau umum 11. Bula : suatu lesi kulit yg berbatas jelas, mengandung cairan, meninggi, biasanya >5 mm dalam diameter 12. Stem premitus : getaran yang terasa pada saat palpasi thorax 13. Soft tissue swelling: terjadi pembengkakan pada jaringan lunak 14. Cum contractionum : pergeseran searah sumbu dan overlapping 15. ROM : (range of motion) kisaran yg diukur dengan derajat lingkaran, dimana sendi dapat diekstensikan dan di fleksikan

2.4 Identifikasi Masalah 1. Tn Agus, 25 tahun, seorang buruh bangunan sedang bekerja dilantai 2 tiba- tiba terjadi kebakaran di lantai tersebut, dan api menyambar Tn Agus, kemudian Tn agus menyelamatkan diri dengan cara melompat dari lantai 2. 2. Perut Tn Agus membentur benda keras, lengan kiri dan kanan mengalami luka bakar dan ia juga mengeluh nyeri dan bengkak di paha kiri atas. 3. 15 menit kemudian ia dibawa ke UGD RSMP dalam keadaan sadar dan mengeluh nyeri pada perut dan paha kiri serta nyeri pada daerah luka bakarnya.
4

4. Pemeriksaan primer ( primary survey ): Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 114x/menit 5. Pemeriksaan sekunder (secondary survey ) Abdomen: Inspeksi: tampak jejas abdomen kiri atas Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen Perkusi : timpani, pekak di abdomen kiri atas Auskultasi :bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

Ekstremitas superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bula.

Ektremitas inferior Regio Femur sinistra : inspeksi : tampak deformitas, soft tissue swelling. Palpasi : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba, ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul

6. Data tambahan : Foto thoraks AP: dalam batas normal, Foto servikal lateral: dalam batas normal, Foto femur sinistra AP/LAT: tampak fraktur femur 1/3 proximal transversal, cum contractionum, Pada saat dipasang kateter urin: keluar urin jernih sebanyak 50 cc

2.5 Analisis Masalah


1. Apa saja kemungkinan yang terjadi akibat tersambar api dan melompat dari lantai 2

4m) ?

2. a. Apa saja jenis-jenis luka bakar ? b. Apa saja jenis-jenis trauma ?


5

c. Organ pada abdomen apa saja yang kemungkinan terkena pada kasus saat jatuh dan membentur benda keras? d. Apa saja kemungkinan yang menyebabkan nyeri dan bengkak pada kasus ? e. Bagaimana tindakan awal pada luka bakar ? f. Apa saja tindakan yang tidak boleh dilakukan pada luka bakar ? g. Bagaimana patologi trauma dan patofisiologi luka bakar ? 3. a. Bagaimana penangan awal di UGD terhadap kasus Tn. Agus ? b. Apa makna keadaan sadar, nyeri pada perut dan paha kiri dirasakan setelah 15 menit kemudian ? c. Bagaimana tatalaksana pada luka bakar sesuai dengan kedalaman kerusakan jaringan ? 4. a. Bagaimana Initial Assesment pada kegawatdaruratan ? b. Bagaimana pengaruh berat badan dengan jatuhnya Tn. Agus pada kasus ? c. Baimana interpretasi dan mekanisme TD & HR? 5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan abdomen dan ekstremitas? b. Bagaimana cara pemeriksaan ROM ? c. Bagaimana cara menghitung luas luka bakar ? 6. a. Bagaimana interpretasi data tambahan ? b. Apa saja jenis- jenis fraktur ? 7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan ? 8. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ? 9. Bagaimana penatalaksaan kasus ini ? 10. Bagaimana prognosis pada kasus ini? 11. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini ? 12. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini ? 13. Bagaiman pandangan islam ? 2.6 Pembahasan
1. Apa saja kemungkinan yang terjadi akibat tersambar api dan melompat dari

lantai 2 (

4m) ?

Kemungkinan yang terjadi akibat melompat : 1. Jatuh dengan kaki sebagai tumpuan
6

Jatuh dengan kaki sebagai tumpuan menyebabkan energi bergerak naik searah sistem skeletal. Fraktur di tumit atau dislokasi merupakan hal yang umum terjadi. Jika lutut ditekuk pada saat terjadi tumbukan, maka sebagian besar energi terhenti dan memungkinkan terjadinya cedera di sekitar lutut. Jika lutut tetap lurus saat tumbukan, maka energi akan terus bergerak melalui tulang paha hingga ke pinggul atau pelvis sehingga memungkinkan terjadinya cedera di daerah tersebut. 2. Tauma tak langsung atau indirek misalnya : penderita jatuh dari ketinggian dengan lengan dalam keadaan ekstensi sehingga dapat terjadi fraktur pada pergelangan tangan, cirurgikum humeri, suprakondiler dan klavikula. 3. Jika energi cukup kuat, tulang punggung akan menyerap energi pada setiap lengkung lumbal, mid-thorakal dan servikal. Orang yang jatuh dari ketinggian sekitar tiga kali dari tinggi tubuhnya atau lebih akan menderita cedera spinal akibat pergerakan energi tersebut. Bila jatuh dari ketinggian lebih dari 20 kaki, maka organ dalam sering mengalami cedera akibat adanya deselerasi seperti hati, limpa, ginjal dan jantung. 4. Menahan jatuhnya badan dengan tangan saat jatuh kearah depan merupakan hal yang alami. Energi terhenti pertama di bagian pergelangan tangan, yang sering menyebabkan patah tulang di daerah tersebut yang sering disebut fraktur Colles. Sedangkan sendi siku dan bahu merupakan bagian lain yang memiliki potensi besar terjadinya cedera. Jika tubuh terlempar ke belakang, maka cedera umum terjadi di kepala, punggung dan pelvis. 5. Jatuh dengan kepala sebagai tumpuan

Cedera akibat jatuh dengan pola ini dimulai dengan tangan yang berusaha menahan dengan melebar hingga ke bahu. Kepala akan terdongakkan atau tertekuk atau bahkan tertekan yang akan menyebabkan kerusakan yang luas di servikal. Karena tubuh terus bergerak ke bawah, tubuh serta tungkai akan terlempar ke depan atau belakang. Cedera pada dada, tulang punggung bagian bawah serta pelvis juga sering terjadi. Kemungkinan yang terjadi akibat tersambar api :
7

- syok - jaringan parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat - kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat estetis yang jelek sekali terutama bila jaringan parut tersebut berupa keloid. - Atelektasis - Pneumonia - Insufisiensi paru pasca trauma

2. a. Apa saja jenis-jenis luka bakar ? Jenis- jenis luka bakar berdasarkan penyebabnya terbagi menjadi : Luka bakar termal (panas) Luka bakar termaldapat disebabkan oleh kobaran api, kontak dengan benda panas, uap yang mudah terbakar yang membakar dan menyebabkan kilatan atau ledakan, uap panas atau cairan panas.

Luka bakar kimiawi Agen- agen kimiawi dapat menyebabkan kerusakan dan kematian jaringan jika kontak dengan kulit. Tiga jenis agen kimiawi yang menyebabkan luka bakar kimiawi yaiti asam, alkali dan senyawa-senyawa organik. Luka bakar listrik Keparahan cedera akibat kontakdengan aliran listrik bergantung pada jenis aliran listrik (searah atau bolak-balik), voltase, area tubuh yang terpajan dan lamanya kontak.
8

Pembagian Zona Kerusakan 1. Zona Koagulasi Merupakan daerah yang langsung mengalami kontak dengan sumber panas dan terjadi kematian selular 2. Zona Stasis Zona ini mengalami kerusakan endotel pembuluh darah, trombosit, leukosit sehingga terjadi gangguan perfusi, diikuti perubahan permabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cidera, dan mungkin berakhir dengan nekrosis jaringan 3. Zona Hiperemia Daerah ini ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang berkontribusi pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa penyembuhan luka. Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa, semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin memperparah terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam waktu 3 minggu biasanya tanpa menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari tiga minggu sering mengakibatkan hypertrophic scars. 1. Luka Bakar Derajat I : Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial) Kulit kering, hiperemik berupa eritema Tidak dijumpai bula Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari 2.

2. Luka Bakar Derajat II: Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagian lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai bula Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit normal. Pembentukan scar Nyeri Luka bakar derajat II dibedakan atas : a. Derajat II Dangkal (Superficial) Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis. Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai 24 jam. Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah. Jarang menyebabkan hypertrophic scar. Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan kurang dari 3 minggu.

b. Derajat II Dalam (Deep) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa (Moenadjat, 2001). Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan
10

aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah). Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9 minggu. 3. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn): Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam. Tidak dijumpai bula Apendises kuliit rusak Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka. b. Apa saja jenis-jenis trauma ?
1. Trauma mekanik a. Trauma akibat benda tumpul - Luka lecet : tekan dan gesekan - Luka memar - Luka robek b. Trauma akibat benda tajam - Luka iris - Luka tusuk - Luka bacok c. Trauma akibat senjata api - Luka tembak masuk : tempel, jarak dekat, jarak jauh - Luka tembak keluar 2. Trauma fisik a. Trauma akibat suhu tinggi (41 43 0C) 11

- Luka bakar : stadium I IV - Heat cramps : kejang otot karena kehilangan elektrolit - Heat exhaustion : pada suhu yang lebih panas lagi - Heat stroke b. Trauma akibat suhu rendah - Frostnip : bentuk ringan trauma dingin. - Frosh Bite : pada suhu 0 0C, pembekuan jaringan sehingga anoksia

jaringan. c. Trauma akibat arus listrik - Jenis Listrik AC : < 25 mA dan 25 80 mA - Jenis Listrik DC : 25 80 mA dan 80 300 mA 3. Trauma kimiawi a. Trauma akibat asam kuat b. Trauma akibat basa kuat Jenis trauma : 1. Trauma tumpul Dapat disebabkan kecelakaan lalu lintas, terjatuh, kegiatan rekreasi atau pekerjaan. Keterangan penting yang dibutuhkan pada KLL mobil adalah pmakaian sabuk pengaman,deformasi kemudi, arah tabrakan, kerusakan kendaraan dalam bentuk kerusakan mayor pada bentuk luar, atau hal-hal yang berhubungan dengan perlengkapan penumpang terlempar keluarnya penumpang karena akan memperparah kemungkinan perlukaan.

2. Trauma tajam Akibat pisau atau benda tajam dan senjata api. Faktor yang menentukan jenis dan berat perlukaan adalah daerah tubuh yang terluka , organ yang terkena dan velositas( kecepatan). Dengan demikian maka velositas, kaliber, arah dan jarak dari senjata merupakan informasi yang penting diketahui. Secara umum mekanisme pada trauma : Benturan + kecepatan + media Muncul gelombang kejut yang bergerak Terjadi pemindahan energi
12

Disfungsi jaringan + trauma

Melebihi toleransi jaringan

Yang mempengaruhi trauma, yaitu: - lokasi trauma - kekuatan tusukan - kecepatan - arah dan sudut tusukan - panjang penusuk - kesiagaan korban c. Organ pada abdomen apa saja yang kemungkinan terkena pada kasus saat jatuh dan membentur benda keras? Organ-organ yang terdapat pada kuadran kiri atas abdomen : lien lobus sinistra hepar gaster ren sinistra corpus pancreas fleksura lienalis colon sebagian dari colon transversum sebagian dari colon descenden Limpa merupakan organ yang paling sering terkena cedera pada trauma tumpul abdomen, diikuti hati, usus kecil dan usus besar (Greenberg, Michael, 2008).

13

d. Apa saja kemungkian yang menyebabkan nyeri dan bengkak pada kasus ? kemungkinan penyebab: Nyeri : trauma, spasme otot, inflamasi Bengkak : ekstravasasi darah dari jaringan sekitar fraktur, inflamasi

e. Bagaimana tindakan awal pada luka bakar ? 1. Lepaskan pakaian yg melekat pada korban atau matikan sumber api yg masih mengenai korban. 2. Gunakan air keran yg dingin untuk membasuh luka bakar dengan tujuan mengurangi paparan panas lebih dalam. 3. Matikan api yg masih menyala dengan tindakan menggulingkan korban ke lantai/tanah atau balut tubuh korban dengan selimut atau gunakan alat pemadam api. 4. Pada luka bakar akibat zat kimia, cuci luka dengan air yg banyak untuk melarutkan sisa zat kimia yg masih menempel di tubuh korban. 5. Balut korban dg selimut/kain bersih dan segeralah membawanya ke RS terdekat.
14

f. Apa saja tindakan yang tidak boleh dilakukan pada luka bakar ? Hal-hal yang sebaiknya tidak dilakukan pada luka bakar termal Jangan mendinginkan luka bakar yang >20% luas permukaan tubuh orang dewasa (10% untuk anak-anak) kecuali untuk memadamkan api. Pendinginan yang menyebar luas dapat menyebabkan hipotermia Jangan memecahkan lepuh. Lepuh yang intak berperan sebagai pembalut luka bakar yang sangat baik. Tutup lepuh yang rupture dengan salep antibiotik dan kasa steril atau bersih yang tidak lengket Jangan menggunakan obat oles berminyak, salep, minyak, mentega, krim, semprotan, obat rumah, atau lapisan apapun pada luka bakar. Lapisan tersebut tidak steril dan dapat menyebabkan infeksi. Pengecualian terhadap aturan ini adalah setelah pendinginan luka bakar, gel lidah buaya dapat dioleskan pada luka bakar derajat I dan salep antibiotik dapat dioleskan pada luka bakar derajat II yang kecil. Jangan menggunakan air es untuk membasuh luka bakar

Hal yang sebaiknya tidak dilakukan pada luka bakar kimiawi : Jangan menggunakan air bertekanan tinggi karena hal ini akan menyebabkan zat kimia masuk lebih dalam ke jaringan. Jangan mencoba menetralkan.

Hal yang sebaiknya tidak dilakukan pada luka bakar listrik : Jangan menyentuh alat-alat listrik atau korban sampai aliran listrik dimatikan. g. Bagaimana patologi trauma dan patofisiologi luka bakar ? Patologi Trauma Respon Metabolic Pada Trauma Respon metabolic pada trauma dapat dibagi dalam tiga fase yaitu
15

- Fase pertama berlangsung beberapa jam setelah terjadinya trauma. Dalam fase ini akan terjadi kembalinya volume sirkulasi, perfusi jaringan dan hiperglikemia. - Pada fase kedua terjadi katabolisme menyeluruh, dengan imbang nitrogen yang negative, hiperglikemia dan produksi panas. Fase yang terjadi setelah pulihnya perfusi jaringan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, tergantung beratnya trauma, keadaan kesehatan sebelum terjadi trauma, dan tindakan pertolongan medisnya. - Fase ketiga terjadi anabolisme yaitu penumpukan kembali protein dan lemak tubuh yang terjadi setelah kekurangan cairan dan infeksi teratasi. Rasa nyeri hilang dan oksigenasi jaringan secara keseluruhan sudah teratasi. Fase ini merupakan proses yang lama tetapi progresif dan biasanya lebih lama dari fase katabolisme karena sintesis protein hanya bisa mencapai 35gr/hari. Akibat trauma, aktivitas hipotalamus dipacu sehingga terjadi rangsangan neuroendokrin. Sekresi neurohormonal yang meningkat menyebabkan lipolisis perifer yang menyebabkan naiknya glukosa, asam amino dan limbah metabolism berupa asam laktat dalam plasma. Hati bereaksi dengan meningkatkan produksi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis yang dirangsang oleh kortisol dan glukagon. Produksi glukosa meningkat, sementara penggunaannya oleh jaringan perifer menurun sehingga terjadi intoleransi glukosa akibat trauma. Ginjal bereaksi dengan menahan air dan kalium karena kerja hormone antidiuretik dan aldosteron. Ekskresi nitrogen naik menjadi 15-20gr/hari pada trauma berat. Ini sama dengan kehilangan masa tubuh tanpa lemak, terutama otot sebanyak 750gr/hari seperti yang terjadi pada keadaan kelaparan. Kegagalan Fungsi Membrane Sel Pada penderita trauma berat terjadi dilatasi arteriol dan sfingter prakapiler dengan sfingter pascaprakapiler tetap berkonstriksi sehingga tekanan hidrostatik kapiler meningkat. Air, kalium dan klorida berpindah dari rongga intravascular kerongga intertisial. Proses ini terbatas karena meningkatnya
16

tekanan osmotic akibat keluarnya cairan akan menghambat cairan lebih lanjut. Selain itu juga terjadi gangguan fungsi membrane sel. Air, kalium, klorida bergeser dari rongga ekstra sel kedalam sel meskipun kadar glukosa ekstra sel tinggi. Kegagalan membrane sel ini mengakibatkan kehilangan sekitar 2 liter cairan intertisial. Kejadian ini sangat buruk karena akan menurunkan tekanan hidrostatik intertisial yang dalam keadaan normal mendorong protein intertisial kembali kerongga vascular. Dengan demikian kegagalan membran sel dapat menghilangkan mekanisme yang mengembalikan volume cairan intravascular. Akibatnya, penderita akan mengalami hipovolemia bahkan kemungkinan sampai syok.

Gangguan Integritas Endotel Pembuluh Darah Trauma dan sepsis mengakibatkan terjadinya koagulasi dan inflamsi yang dapat mengganggu keutuhan endotel pembuluh darah. Mikroagregasi trombosit dan leukosit di pembuluh jaringan yang luka atau terinfeksi dapat menjadi emboli dalam paru dan mnyumbat pembuluh darah kapiler. Gumpalan agregat tersebut melepaskan bermacam zat toksik yang merusak endotel atau menyebabkan vasodilatasi didaerah emboli paru dengan akibat terjadi ektravasasi air, kalium dan klorida serta protein ke dalam rongga intertisial. Udem paru ini inimenimbulkan gangguan pernapasan.

Kelainan Sistem Imunologi Menurunnya daya tahan tubuh sering terjadi pada penderita trauma, sepsis, malnutrisi dan usia lanjut. Pemeriksaan imunologis yang sering dilakukan adalah hitung jumlah limfosit dan penentuan imunitas seluler. Koagulasi Intravascular Menyeluruh Disseminated intravascular coagulation (DIC) sering terjadi pada penderita trauma berat dan sepsis. Koagulasi pada dic ini terjadi difuse ditubuh sehingga menghabiskan factor pembekuan yang dapat mengakibatkan terjadinya
17

perdarahan yang difuse pula. Terjadinya koagulasi yang berlebihan dapat pula merusak jaringan disekitar pembuluh tersebut.

Patofisiologi luka bakar Fase fase luka bakar (Guyton & Hall, 2007) yaitu : 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. Efek Patofisioogi Luka Bakar 1. Kulit

18

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), reson tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injury. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya dari total prmukaan tubuh (TBSA: total body surface area) atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injury dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injury. 2. Sistem kardiovaskuler Segera setelah injury luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (cathecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalami injury. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeablilitas kapiler sehingga plasma merembes ke dalam sekitar jaringan. Injury panas yang secara langsung mengenai pembuluh darah akan lebih meningkatakan permeabilitas kapiler. Injury yang langsung mengenai membran sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intraselular dan interstisial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intervaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan cathecolamin dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya cardiac output. Kadar hematorit meningkat yang menunjukkan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan tubuh yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka syock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi kurang lebih 18- 36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injury. Kardiac output kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiac
19

output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah kerusakan yang terjadi pada waktu injury. Tubuh kemudian mereabsorsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya. 3. Sistem renal dan gastrointestinal Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomelular Filtration Rate) yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25%. 4. Sistem imun Fungsi sistem imun mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/ gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatnya resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien. 5. Sistem respiratory Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan lung compliance. Smoke Inhalation, suatu keadaan menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injury akibat jilatan api. Kejadian injury inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30% untuk injuri yang diakibatkan oleh api. Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injury inhalasi meliputi adanya luka bakar yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharyng atau nasopharing, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum dan batuk. Broncoscopy dan scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

20

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup. Keracunan Carbon monoxida. CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat haemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carbonhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sebagai berikut : Kadar CO (%) Manifestasi klinik 5 10 Gangguan tajam penglihatan 11 20 Nyeri kepala 21 30 Mual, gangguan ketangkasan 31 40 Muntah, dizines, sinkop 41 50 Takipnea, takikardi >50 Koma, mati Tabel : manifestasi klinik keracunan CO (karbon monoksida) (sumber: Ciofi W.G., Rue L.W.1991. Diagnosis and treatment of inhalation injuries. Critical Care Clinic of North America ) 3. a. Bagaimana penangan awal di UGD terhadap kasus Tn. Agus ? Penanganan Luka Bakar di Ruang Emergency 1. Diwajibkan memakai sarung tangan steril bila melakukan pemeriksaan penderita. 2. Bebaskan pakaian yang terbakar. 3. Dilakukan pemeriksaan yang teliti dan menyeluruh untuk memastikan adanya trauma lain yang menyertai. 4. Bebaskan jalan napas. Pada luka bakar dengan distress jalan napas dapat dipasang endotracheal tube. Tracheotomy hanya bila ada indikasi. 5. Pemasangan intraveneous kateter yang cukup besar dan tidak dianjurkan pemasangan scalp vein. Diberikan cairan ringer Laktat dengan jumlah 30-50
21

cc/jam untuk dewasa dan 20-30 cc/jam untuk anak anak di atas 2 tahun dan 1 cc/kg/jam untuk anak dibawah 2 tahun. 6. Dilakukan pemasangan Fooley kateter untuk monitor jumlah urine produksi. Dicatat jumlah urine/jam. 7. Di lakukan pemasangan nosogastrik tube untuk gastrik dekompresi dengan pengisapan intermitten. 8. Untuk menghilangkan nyeri hebat dapat diberikan morfin intravena dan jangan secara intramuskuler. 9. Timbang berat badan 10. Diberikan tetanus toksoid bila diperlukan. Pemberian tetanus toksoid booster bila penderita tidak mendapatkannya dalam 5 tahun terakhir. 11. Pencucian Luka di kamar operasi dalam keadaan pembiusan umum. Luka dicuci debridement dan di disinfektsi dengan salvon 1 : 30. Setelah bersih tutup dengan tulle kemudian olesi dengan Silver Sulfa Diazine (SSD) sampai tebal. Rawat tertutup dengan kasa steril yang tebal. Pada hari ke 5 kasa di buka dan penderita dimandikan dengan air dicampur Salvon 1 : 30 12. Eskarotomi adalah suatu prosedur atau membuang jaringan yang mati (eskar) dengan teknik eksisi tangensial berupa eksisi lapis demi lapis jaringan nekrotik sampai di dapatkan permukaan yang berdarah. Fasiotomi dilakukan pada luka bakar yang mengenai kaki dan tangan melingkar, agar bagian distal tidak nekrose karena stewing. 13. Penutupan luka dapat terjadi atau dapat dilakukan bila preparasi bed luka telah dilakukan dimana didapatkan kondisi luka yang relative lebih bersih dan tidak infeksi. Luka dapat menutup tanpa prosedur operasi. Secara persekundam terjadi proses epitelisasi pada luka bakar yang relative superficial. Untuk luka bakar yang dalam pilihan yang tersering yaitu split tickness skin grafting. Split tickness skin grafting merupakan tindakan definitif penutup luka yang luas. Tandur alih kulit dilakukan bila luka tersebut tidak sembuh sembuh dalam waktu 2 minggu dengan diameter > 3 cm.
22

Upaya penanganan pertama saat luka bakar adalah mematikan api pada tubuh, misalnya dengan menyelimuti dan menutupi bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala. Korban dapat mengusahakan dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling agar bagian pakaian yang terbakar tidak meluas. Kontak dengan bahan yang panas juga harus cepat diakhiri, misalnya dengan mencelupkan bagian yang terbakar atau menceburkan diri ke air dingin atau melepaskan baju yang tersiram air panas. Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam luka bakar dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurangkurangnya lima belas menit. Upaya pendinginan ini, dan upaya mempertahankan suhu dingin pada jam pertama akan menghentika proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi yang akan terus berlangsung walaupun api telah dipadamkan, sehingga destruksi akan tetap meluas. Pada luka bakar yang ringan, perinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epiterl untuk berproliferasi, dan menutup permukaan luka. Pada luka bakar luas dan dalam, pasien harus segera bawa kerumah sakit dalam perjalanan penderita sudah dilengkapi dengan infus dengan penutup kain yang bersih serta mobil ambulans atau sejenisnya yang bisa membawa penderita dalam posisi tidur (telentang/telungkup). Walaupun terdapat trauma penyerta, luka bakarlah yang paling berpotensi menimbulkan mortalitas dan morbiditas, pasien distabilkan terlebih dahuly di trauma center sebelum ditransfer ke unit luka bakar (Sjamsuhidajat, de Jong Wim, 2010). Pada fase akut dapat dilakukan pertolongan pertama untuk bantuan hidup dasar, yakni: 1. Airway, yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat tetap bernafas secara normal yaitu intubasi endotrakeal bila sulit tindakan krikotirodotomi untuk pemasangan pipa endotrakeal.

23

2. Breathing, mengecek kecepatan pernafasan dan pemberian oksiegen 100% segera. 3. Circulation, melakukan palpasi pada nadi untuk mengecek pulsasi yang pada orang normal berkisar antar 60 100x/ menit. Beri cairan RL, antibiotik karena ada fraktur basis cranii, pemasangan kateter. b. Apa makna keadaan sadar, nyeri pada perut dan paha kiri dirasakan setelah 15 menit kemudian ? keadaan sadar: normal Nyeri merupakan salah satu tanda terjadinya inflamasi dalam suatu jaringan atau sel. Pada kasus, nyeri perut terjadi karena adanya trauma abdomen sedangkan nyeri pada paha kiri dikarenakan fraktur femur. c. Bagaimana tatalaksana pada luka bakar sesuai dengan kedalaman kerusakan jaringan ? 1. Luka Bakar Termal Perawatan untuk luka bakar derajat I Dinginkan luka bakar dengan air dingin sampai bagian yang terbakar tidak lagi terasa nyeri (sekurang-kurangnya 10 menit) Setelah luka bakar dingin, oleskan gel lidah buaya atau pelembab kulit untuk menjaga kulit tetap lembab serta mengurangi rasa gatal dan terkelupas. Jika ada, berika ibuprofen untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Berikan asetaminofen untuk anak-anak. Perawatan untuk luka bakar derajat II yang kecil (BSA <20%) Lepaskan pakaian dan perhiasan dari are tubuh yang terbakar Dinginkan luka bakar dengan air dingin sampai bagian yang terbakar tidak lagi terasa nyeri (sekurang-kurangnya 10 menit) Setelah luka bakar didinginkan, oleskan salep antibiotic

24

Tutup luka bakar secara longgar dengan kasa stau bersih yang kering dan tidak lengket untuk menjaga agar luka bakar tetap bersih, mencegah hilangnya kelembaban yang menguap dan mengurangi rasa nyeri Jika ada, berika ibuprofen untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Berikan asetaminofen untuk anak-anak. Perawatan untuk luka bakar derajat II yang besar (BSA >20%) dan semua luka bakar derajat III Pantau pernapasan Lepaskan pakaian dan perhiasan yang tidak menempel pada area tubuh yang terbakar Tutup luka bakar dengan kassa steril atau bersih yang kering dan tidak lengket.lakukan perawatan untuk syok Cari pertolongan medis

Luka Bakar Kimiawi Sikat zak kimia yang berupa serbuk kering dari kulit Segera siram area tubuh yang terbakar dengan air dalam jumlah banyak selama 20 menit. Lepaskan pakaian dan perhiasan korban yang terkontaminasi sambil menyiram dengan air. Tutup area tubuh yang luka dengan kasa steril atau bersih yang kering Cari pertolongan medis Luka Bakar Listrik Yakinkan area tersebut aman. Lepaskan, cabut atau matikan arus listrik. Jika hal tersebut tidak mungkin dilakukan telpon telepon 118 atau layanan medis darurat setempat.

25

Pantau pernapasan dengan membuka jalan napas, periksa pernapasan, dan berikan perawatan sesuai yang diperlukan. Jika korban jatuh, periksa kemungkinan cedera medulla spinalis. Lakukan perawatan untuk syok dan luka bakar Telepon 118 atau layanan medis darurat. 4. a. Bagaimana Initial Assesment pada kegawatdaruratan ? 1. Persiapan Persiapan pasien sebaiknya berlangsung dalam 2 fase yang berbeda. Fase pertama dalah fase pra rumah sakit (prehospital) dimana seluruh penanganan pasien sebaiknya berlangsung dalam koordinasi dengan dokter di rumah sakit. Fase kedua yaitu fase rumah sakit (hospital) dimana dilakukan persiapan untuk menerima pasien, sehingga dapat dilakukan resusitasi dalam waktu cepat. 2. Triase Triase adalah cara pemilihan pasien cara pemilihan pasien berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada prioritas ABC. Prinsip-prinsip triase: derajat ancaman jiwa akibat cedera, beratnya cidera, kemungkinan terselamatkan, sumber daya termasuk kemampuan personel dan peralatan, waktu, jarak dan lingkungan. 3. Primary survey dan resusitasi - menjaga airway dengan proteksi servikal - breathing: ventilasi dan oksigenisasi - sirkulasi dengan control pendarahan - disability, pemeriksaan singkat neurologis - exposure/environtment Tambahan: - tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan - monitor udara ekspirasi dengan monitoring CO2 - pasang monitor EKG 4. Pertimbangkan rujukan pasien
26

Setelah primary survey dan resusitasi, dokter sudah mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan. Pada saat keputusan diambil untuk merujuk, perlu komunikasi antara petugas pengirim dan petugas penerima rujukan. 5. Secondary survey dan pengelolaanya Secondary suvey adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to toe examination) termasuk re-evaluasi tanda vital. Anamnesis: AMPLE A: alergi, M: medikasi, P: past illness, L: last meal, E: Event/environment Yang dinilai di ATLS hal 25, table Tambahan pemeriksaan: - foto vertebrae tambahan - CT kepala, vertebrae, toraks, abdomen - urografi dengan kontras - angiografi - foto ekstremitas - USG transesofagus - Bronchoscopy - esophagoscopy 6. Re-evaluasi Penderita Penilaian ulang terhadap pasien, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi pasien, dan respon terhadap resusitasi. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. Monitoring tanda vital dan jumlah urin mutlak. 7. Transfer ke pelayanan definitf Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan pasien selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang dirujuk.

27

b. Bagaimana pengaruh berat badan dengan jatuhnya Tn. Agus pada kasus ? Energi Kinetis = (Massa x Kecepatan2)/2 Rumus ini mengilustrasikan bahwa bila massa benda yang bergerak adalah dua kali lebih besar maka energi kinetis juga akan dua kali lebih besar sehingga berat badan ini mempengaruhi kecepatan jatuh dan terjadinya trauma. Mekanisme cedera mengacu pada bagaimana proses orang mengalami cedera. Cedera mungkin disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, tembakan dan sebagainya. Kemampuan menganalisa mekanisme cedera akan membantu anda memperkirakan keadaan dan tingkatan dari cedera sebagai dasar prioritas keputusan anda untuk melakukan pengkajian lanjutan, penanganan kegawat daruratan dan transportasi. Kinetika Trauma Trauma sebagian besar disebabkan oleh hasil benturan dua obyek atau tubuh dengan yang lainnya. Kinetis, adalah cabang dari ilmu mekanika mengenai pergerakan dari suatu benda atau badan. Jadi mengerti akan proses kinetis sangat membantu dalam memahami mekanisme cedera dan trauma. Seberapa parah cedera seseorang tergantung pada kekuatan dan dengan benda apa ia berbenturan atau sesuatu yang membenturnya. Kekuatan ini tergantung pada energi yang ada benda atau tubuh yang bergerak. Energi yang terdapat pada tubuh yang bergerak disebut sebagai energi kinetis Massa dan Kecepatan Besarnya energi kinetis pada tubuh yang bergerak tergantung pada dua factor: Massa (berat) tubuh dan kecepatan tubuh. Energi kinetis dihitung dengan cara ini: Massa (berat dalam pounds), aktu kecepatan (speed in feet per second/ kecepatan dalam kaki perdetik) pangkat dua dibagi dua. Secara singkat rumusnya adalah : Energi Kinetis = (Massa x Kecepatan2)/2 Rumus ini mengilustrasikan bahwa bila massa benda yang bergerak adalah dua kali (double) lebih besar akan energi kinetis juga akan dua kali lebih besar. Anda bisa terluka dua kali lebih parah jika anda terkena 2 pound batu dibandingkan jika terkena 1 pound batu yang dilempar dengan kecepatan yang sama Namun kecepatan ternyata merupakan factor yang
28

lebih berpengaruh daripada massa. Misalkan anda terkena lemparan batu dengan kecepatan 1 kaki per detik, kemudian terkena lemparan batu dengan jarak 2 kaki perdetik. Batu yang dilempar 2 kaki perdetik tidak akan menyebabkan dua kali lebih parah daripada satu kaki perdetik, tapi empat kali lebih parah karena factor kecepatan yang dipangkatkan dua. Biomekanik Trauma adalah proses / mekanisme kejadian kecelakaan pada sebelum, saat dan setelah kejadian. 1) Akselerasi Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma. Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi); sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut. 2) Deselerasi Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma. Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding toraks/rongga tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut. c. Bagaimana interpretasi dan mekanisme TD & HR ? Interpretasi TD: 100/70 mmHg - Hipotensi: karena luka bakar peningkatan permeabilitas kebocoran cairan intrakapilar ke intertisial kehilangan elektolit dan cairan tubuh penurunan cairan intravascular hipotensi Interpretasi HR: 114x/menit - Takikardi : peningkatan permeabilitas kapiler pembuluh darah kontriksi nadi meningkat 5. a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme pada pemeriksaan abdomen dan ekstremitas?
29

Abdomen: Inspeksi : tampak jejas abdomen kiri atas menandakan bahwa terjadi trauma pada bagian abdomen Palpasi : nyeri tekan kuadran kiri atas abdomen adanya perdarahan karena mengalami trauma abdomen sehingga pada saat palpasi menjadi nyeri, kemungkinan yang mengalami cedera itu pada bagian organ padat yaitu limpa Perkusi : timpani, pekak di abdomen kiri atas perdarahan intraabdomen Auskultasi : bising usus terdengar diseluruh bagian abdomen

Ekstremitas superior : terdapat luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan. Ditemukan warna kulit kemerahan dan terdapat bula. Luka bakar pada lengan anterior atas dan bawah di bagian kiri dan kanan: 4,5+4,5=9% (luka bakar derajat II) Warna kulit kemerahan : rubor : apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi, pembuluh kapiler dibawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh sekali pun akan rusak dan menyebabkan permebilitasnya meningkat warna kulit kemerahan rubor Bulla : terjadinya kebocoran cairan intrakapilar ke interstisial sehingga terjadi udem dan bula yang mengandung banyak elektrolit.

Ektremitas inferior Regio Femur sinistra : inspeksi : tampak deformitas, soft tissue swelling. Palpasi : nyeri tekan, arteri dorsalis pedis teraba, ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul Inspeksi : tampak deformitas: karena adanya fraktur pada femur Soft tissue swelling: bengkak (tumor) pada inflamasi : karena udema, akumulasi cairan di ruang ekstravaskuler sebagai bagian dr eksudasi cairan (tekanan osmotik intravaskular sedangkan tekanan osmotik cairan interstisial ) Arteri dorsalis pedis teraba : normal ROM : aktif terbatas di daerah sendi lutut dan panggul : Karena terjadi fraktur
30

b. Bagaimana cara pemeriksaan ROM ? ROM ( Range of Motion) adalah jumlah maksimum gerakan yang mungkin dilakukan sendi pada salah satu dari tiga potongan tubuh, yaitu sagital, transversal, dan frontal. Potongan sagital adalah garis yang melewati tubuh dari depan ke belakang, membagi tubuh menjadi bagian kiri dan kanan. Potongan frontal melewati tubuh dari sisi ke sisi dan membagi tubuh menjadi bagian depan ke belakang. Potongan transversal adalah garis horizontal yang membagi tubuh menjadi bagian atas dan bawah. Adapun prinsip latihan ROM (Range Of Motion), diantaranya : 1. 2. 3. 4. 5. 6. ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari ROM di lakukan berlahan dan hati-hati sehingga tidak melelahkan pasien. Dalam merencanakan program latihan ROM, perhatikan umur pasien, diagnosa, tanda-tanda vital dan lamanya tirah baring. Bagian-bagian tubuh yang dapat di lakukan latihan ROM adalah leher, jari, lengan, siku, bahu, tumit, kaki, dan pergelangan kaki. ROM dapat di lakukan pada semua persendian atau hanya pada bagianbagian yang di curigai mengalami proses penyakit. Melakukan ROM harus sesuai waktunya. Misalnya setelah mandi atau perawatan rutin telah di lakukan. Menurut Potter & Perry, (2005), ROM terdiri dari gerakan pada persendian sebagai berikut : 1. Leher, Spina, Serfikal Gerakan Penjelasan Rentang Fleksi Menggerakan dagu menempel ke dada, rentang 45 Ekstensi Mengembalikan kepala ke posisi tegak, rentang 45 Hiperektensi Menekuk kepala ke belakang sejauh rentang 40-45 mungkin, Fleksi lateral Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh rentang 40-45 mungkin kearah setiap bahu, Rotasi Memutar kepala sejauh mungkin dalam rentang 180 gerakan sirkuler, 2. Bahu Gerakan Fleksi Ekstensi

Penjelasan Rentang Menaikan lengan dari posisi di samping rentang 180 tubuh ke depan ke posisi di atas kepala, Mengembalikan lengan ke posisi di samping rentang 180 tubuh,
31

Hiperektensi Abduksi Adduksi Rotasi dalam Rotasi luar Sirkumduksi

Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus, Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala, Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin, Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke belakang, Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala, Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh,

rentang 45-60 rentang 180 rentang 320 rentang 90 rentang 90 rentang 360

3.

Penjelasan Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu, Ektensi Meluruskan siku dengan menurunkan tangan, 4. Lengan bawah Gerakan Penjelasan Supinasi Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas, Pronasi Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah, 5. Pergelangan tangan Gerakan Penjelasan Fleksi Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah, Ekstensi Mengerakan jari-jari tangan sehingga jarijari, tangan, lengan bawah berada dalam arah yang sama, Hiperekstensi Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin, Abduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari, Adduksi Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari,

Siku Gerakan Fleksi

Rentang rentang 150 rentang 150 Rentang rentang 70-90 rentang 70-90

Rentang rentang 80-90 rentang 80-90 rentang 89-90 rentang 30 rentang 30-50

6.

Jari- jari tangan Gerakan Penjelasan Rentang Fleksi Membuat genggaman, rentang 90 Ekstensi Meluruskan jari-jari tangan, rentang 90 Hiperekstensi Menggerakan jari-jari tangan ke belakang rentang 30-60
32

Abduksi Adduksi 7. Ibu jari Gerakan Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Oposisi

sejauh mungkin, Mereggangkan jari-jari tangan yang satu rentang 30 dengan yang lain, Merapatkan kembali jari-jari tangan, rentang 30 Penjelasan Mengerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan, menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan, Menjauhkan ibu jari ke samping, Mengerakan ibu jari ke depan tangan, Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama. Rentang rentang 90 rentang 90 rentang 30 rentang 30 -

8.

Pinggul Gerakan Fleksi Ekstensi Hiperekstensi Abduksi Adduksi Rotasi dalam Rotasi luar Sirkumduksi

Penjelasan Mengerakan tungkai ke depan dan atas, Menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain, Mengerakan tungkai ke belakang tubuh, Menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh, Mengerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi jika mungkin, Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain, Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain, Menggerakan tungkai melingkar

Rentang rentang 90-120 rentang 90-120 rentang 30-50 rentang 30-50 rentang 30-50 rentang 90 rentang 90 -

9.

Lutut Gerakan Fleksi Ekstensi

Penjelasan Mengerakan tumit ke arah belakang paha, Mengembalikan tungkai kelantai,

Rentang rentang 120-130 rentang 120-130

10. Mata kaki Gerakan Dorsifleksi Plantarfleksi

Penjelasan Rentang Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki rentang 20-30 menekuk ke atas, Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki rentang 45-50 menekuk ke bawah,

11. Kaki Gerakan Inversi Eversi

Penjelasan Memutar telapak kaki ke samping dalam, Memutar telapak kaki ke samping luar,

Rentang rentang 10 rentang 10


33

12. Jari-Jari Kaki Gerakan Penjelasan Rentang Fleksi Menekukkan jari-jari kaki ke bawah, rentang 30-60 Ekstensi Meluruskan jari-jari kaki, rentang 30-60 Abduksi Menggerakan jari-jari kaki satu dengan rentang 15 yang lain, Adduksi Merapatkan kembali bersama-sama, rentang 15 ( Sumber : Potter, Patricia A. & Perry, Anne Griffin (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: EGC ) c. Bagaimana cara menghitung luas luka bakar ?
Wallace membagi tubuh atas bagian nagian 9 % atau kelipatan dari 9 terkenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Kepala dan leher Lengan Badan Depan Badan Belakang Tungkai Genitalia/perineum Total 9% 18 % 18 % 18 % 36 % 1% 100 %

(Sumber:http://dokteryudabedah.com/wp-content/uploads/2011/03/LengkapTentang-Luka-Bakar.pdf) 6. a. Bagaimana interpretasi data tambahan ? Foto femur sinistra AP/LAT: tampak fraktur femur 1/3 proximal transversal terdapat fraktur sepanjang garis horizontal os femur 1/3 atas.
34

cum contractionum disertai pemendekan (abnormal) Pada saat dipasang kateter urin: keluar urin jernih sebanyak 50 cc tidak ada trauma b. Apa saja jenis- jenis fraktur ? Fraktur merupakan terputusnya kontinuitas dari tulang, lempeng epifisis, atau tulang rawan sendi. Jenis Terdapat berbagai macam jenis fraktur. Untuk lebih sistematisnya, dapat dibagi berdasarkan: Lokasi Fraktur dapat terjadi di di berbagai tempat pada tulang seperti pada diafisis, metafisis, epifisis, atau Intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi sendi, maka dinamakan fraktur dislokasi. Luas Terbagi menjadi fraktur lengkap dan tidak lengkap. Fraktur tidak lengkap contohnya adalah retak. Konfigurasi Dilihat dari garis frakturnya, dapat dibagi menjadi transversal (mendatar), oblik (miring), atau spiral (berpilin). Jika terdapat lebih dari satu garis fraktur, maka dinamakan kominutif. Hubungan antar bagian yang fraktur Antar bagian yang fraktur dapat masih berhubungan (undisplaced) atau terpisah jauh (displaced). Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar Fraktur dapat dibagi menjadi fraktur terbuka (jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar) atau fraktur tertutup (jika tidak terdapat hubungan antara fraktur dengan dunia luar). Komplikasi Fraktur dapat terjadi dengan disertai komplikasi, seperti gangguan saraf, otot, sendi, dll atau tanpa komplikasi

35

Retak Spiral Kominutif Transversal Displaced

7. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan ? Pemeriksaan lain untuk trauma abdomen : 1. Rectal toucher adanya darah menunjukkan kelainan usus besar. 2. Kuldosentesis mencari adanya darh, cairan atau udara dalam rongga perut. 3. Sonde lambung mencari adanya darah dalam lambung 4. Pemeriksaan laboratorium darah : Hb, Ht dan leukosit; pada perdarahan Hb dan Ht akan terus menurun, sedang jumlah leukosit terus meningkat; oleh karena itu pada kasus meragukan sebaiknya dilakukan pemeriksaan berkala. 5. Radiologik (CT-Scan, Foto polos, USG, dll) namun tidak perlu dilakukan bila indikasi laparotomi sudah jelas. Biasanya dilakukan foto polos abdomen dalam posisi tegak dan miring ke kiri untuk melihat : Keadaan tulang belakang dan panggul
36

Adanya benda asing Udara bebas (intra/ekstraperitoneal)

6. Lavase peritoneal dilakukan melalui kanula yang dimasukkan lewat insisi kecil di garis tengah di bawah pusat; bila pada aspirasi tidak keluar apa-apa, dimasukkan kira-kira 1000 mL larutan NaCl 0,9%, lalu dikeluarkan lagi. Hasilnya positif bila ditemukan salah satu hal berikut : Cairan yang keluar kemerahan Terdapat empedu Ditemukan bakteri atau eritrosit >100.000/mm3. Ditemukan leukosit >500/mm3. Ditemukan amylase >100 U/100 mL cairan.

8. Apa diagnosis kerja pada kasus ini ? Syok hipovolemik et causa perdarahan intrabdomen, luka bakar derajat II dan fraktur femur 1/3 proximal sinistra ( multiple trauma) 9. Bagaimana penatalaksaan kasus ini ? Tatalaksana Fraktur Femur : a. Perawatan sebelum masuk rumah sakit Status ABC perlu dinilai dan dtangai sejak awal Setelah stabilisasi, pemriksaan neurovaskular singkat pada ekstremitas perlu dilakukan Luka terbuka harus ditutup dengan pe,balut yang steril Perdarahan harus dihentikan dengan melakukan penekanan secara langsung Pasien harus dipasangi bidai dan dibaringkan pada posisi yang nyaman Prangkat traksi seperti bidai Hare dapat digunakan karena hal tersebut dapat mengurangi nyeri dan dapat mengurangi perdarahan lebih lanjut

37

Kontraindikasi terhadap traksi mencakup fraktur terbuka, kecurigaan akan cedera nervs ischiadicu, fraktu pelvis ipsilateral atau ekstremitas yang berada lebih ke bawah, dan fraktur yang berada di dekat lutut b. ABC Fraktur batang femur bagian distal biasanya disertai trauma multisistem Karena itu, saluran napas, pernafasan dan sirkulasi pasien harus dinilai Cedera ekstremitas dapat dinilai selama survei sekunder Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa perdarahan yang bermakna, hingga sebanyak 1,5 L dapat disebabkan oleh batang femur c. Penatalaksanaan Begitu keadaan pasien stabil,f raktur batang femur dapat dibidai dengan traksi Here atau bidai Sager Jika terdapat kontraindikasi terhadap pembidaian, maka plester atau pembalut besar yang pembalut besar yang diperkuat fiberglass dapat menjadi pengait Analgsia yang memadai sejak awal sangat penting bagi pasien Jika frakturnya merupakan fraktur jenis terbuka, antibiotik berspektrum luas dan profilaksis tetanus harus diberikan Konsultasi dini dengan dokter ahli ortopedik sangat penting Prinsip mengenai fraktur adalah mengembalkan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan patah tulang (imobilisasi) Pada fraktur femur, tibia, humerus, antebrakia digunakan reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi interna. Cara ini disebut sebagai reduksi terbuka fiksasi interna (open reduction internal fixation, ORIF). Fiksasi interna yang dipakai biasanya berupa pelat dan sekrup. Keuntungan ORIF adalah tercapainya reposisi yang sempurna n fiksasi yang kokoh sehingga pascaoperasi tidak perlu lagi dipasang gips dan mobilisasi segera bias dilakukan. Kerugiannya adalah adanya resiko infeksi tulang. Tatalaksana luka bakar : Pada fase akut dapat dilakukan pertolongan pertama untuk bantuan hidup dasar, yakni:
38

- Airway, yakni membebaskan jalan nafas agar pasien dapat tetap bernafas secara normal - Breathing, mengecek kecepatan pernafasan yakni sekitar 20x/ menit - Circulation, melakukan palpasi pada nadi untuk mengecek pulsasi yang pada orang normal berkisar antar 60 100x/ menit - Dilakukan observasi ABC terus menerus sampai keadaan pasien benar-benar stabil. Secara sistematik dapat dilakukan 6c : clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis, covering and comforting. Untuk pertolongan pertama dapat dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas kesehatan - Clothing : singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase cleaning. - Cooling : Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama pada anak dan orang tua). Cara ini efektif samapai dengan 3 jam setelah kejadian luka bakar Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut (vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko hipotermia Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang mengalir. - Cleaning : pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit. Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat dan risiko infeksi berkurang. - Chemoprophylaxis : pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih dalam dari superficial partial- thickness (dapat dilihat pada tabel 4 jadwal pemberian antitetanus). Pemberian krim silver sulvadiazin untuk penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan
39

- Covering : penutupan luka bakar dengan kassa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya. Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar. Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi. - Comforting : dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri.

Terapi cairan Cairan infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline). Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari Parkland : 3-4 cc x berat badan (kg) x %TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan formula parkland (3-4ccx kgBB x %TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam. 10. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Dubia ad bonam 11. Apa saja komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini ?
Luka bakar : Syok hipovolemik karena kehilangan cairan tubuh Sepsis Gagal ginjal Pneumonia Keracunan CO atau gas beracun lainnya

Fraktur : Infeksi/sepsis Syok dan emboli lemak


40

Delayed union/non-union/ malunion kekakuan sendi lutut gangguan saraf perifer

Trauma abdomen : kerusakan/ rupture organ intra abdomen syok sepsis abdominal compartemen syndrome

12. Bagaimana kompetensi dokter umum untuk kasus ini ? Luka bakar derajat 1 dan 2 : 4A Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter Fraktur 3B 3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. 12. Bagaiman pandangan islam ? Apa saja musibah yang menimpa kamu, disebabkan oleh perbuatan tanganmu sendiri, dan Allah memaafkan sebagian besar dari kesalahan itu (QS. Asy-Syuura: 30). 2.7 Simpulan Tn. Agus, 25 tahun, Syok hipovolemik et causa perdarahan intrabdomen, luka bakar derajat II dan fraktur femur 1/3 proximal sinistra ( multiple trauma)
41

2.8 Kerangka Konsep


Kebakar an Luka bakar derajat II dengan luas 9% (ringan) Lompat dari lantai 2 Fraktur femur sinistra 1/3 Perut membentur benda keras

Nyeri dan bengkak pada paha kiri atas

Trauma abdomen

Nyeri perut pada kuadran kiri atas

Perdarahan intra abdomen

Syok hipovole mik

Daftar Pustaka

Alton, Benjamin, Jon; Hartanto, Huriawati. 2011. Pertolongan Pertama, edisi kelima. Jakarta : Erlangga American College of Surgeons. Penilaian Awal dan Pengelolaannya dalam buku Advanced Trauma Life Support For Doctors (ATLS). Edisi ke-7. Jakarta : IKABI. 2004
42

Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Kedokteran Darurat. Jakarta : EGC. Bresler, Michael Jay, George L. Sternbach; Suyono, Y. Joko (terj.). 2007. Manual Kedokteran Darurat, Ed. 6. Jakarta: EGC. Ciofi W.G., Rue L.W.1991. Diagnostic and treatment of inhalation injuries . Critical Care Clinic of North America Dorlan. 2010. Kamus Saku Kedokteran. Jakarta; EGC Greenberg, Michael I. 2008. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Greenberg Jilid 2. Jakarta: Penerbit Erlangga ) Guyton, Arthur C dan John E. Hall. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta; EGC Kartohatmodjo, Sunarso. Luka Bakar (Combustio) melalui di

http://elib.fk.uwks.ac.id/asset/archieve/matkul/Ilmu%20Kedokteran%20Terintegrasi%20%20PBL/Materi%20PBL%20IIa%202007-2008/luka%20bakar%20akut%20text.pdf unggah pada tanggal 23 september 2013 Konsil Kedokteran Indonesia. 2012. Standar Kompetensi Dokter. Jakarta : KKI Lumbantobing, S.M. 2008. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Potter, Patricia A. & Perry, Anne Griffin (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan, Edisi 4. Jakarta: EGC Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. 2013. Kedaruratan Medik. Tangerang : Binarupa Aksara. Sjamsuhidajat, R & De Jong, Wim. Trauma dan Bencana dalam Buku Ajar Ilmu Bedah , Edisi 2. Jakarta : EGC. Setiyohadi, Bambang. 2010. Pemeriksaan Fisis Umum dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi IV. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. http://dokteryudabedah.com/wp-content/uploads/2011/03/Lengkap-Tentang-Luka Bakar.pdf

43