31

II. STATUS PASIEN

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 17 oktober 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Murai RSAM.

A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Status Kawin Suku Agama : Tn. A : 20 tahun : Laki-laki : Jl. Trane Sebanjar Kota karang, Bandar Lampung : Buruh : SD : Belum Menikah : Jawa : Islam

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 16 oktober 2013

B. Anamnesis: Autoanamnesa Keluhan Utama : Kedua pergelangan kaki bengkak sejak 1 bulan yang lalu, kedua kelopak mata dan perut bengkak sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan Tambahan : kencing sedikit-sedikit

32

Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh kedua kakinya membengkak. Bengkak di kedua kaki ini terutama dirasakan saat bangun tidur pagi hari dan berkurang saat siang hari. Sejak 1 minggu SMRS pasien juga mengeluh kedua kelopak matanya sembab saat bangun tidur sehingga sulit untuk membuka mata, sembab berkurang saat siang hari. Pasien juga mengeluhkan perut dirasakan membesar tapi tidak terasa sakit. Pasien mengaku BAK sedikit-sedikit, frekuensi 4 kali/hari dengan jumlah -1/2 gelas belimbing, nyeri saat BAK (-), BAK berwarna kuning jernih. R/ kencing Batu (-), R/ Kencing seperti air the (-), BAB normal seperti biasa, sesak napas (-), R/ Nyeri dada (-), demam (-), R/ nyeri tenggorokan (-). Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pasien lalu datang ke RSAM dan di rawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat hipertensi (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat diabetes mellitus (-) Riwayat asma (-) Riwayat batuk lama (-) Riwayat penyakit hati (-) Riwayat nyeri sendi (-)

33

Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita sakit serupa.

Riwayat Gaya Hidup/Kebiasaan Pasien mengaku makan tidak teratur, tidak terlalu suka sayuran, lauk pauk secukupnya dan cukup minum air putih. Pasien juga mengatakan bahwa ia jarang berolahraga. Pasien mengakui memiliki kebiasaan merokok dan pernah mengkonsumsi alkohol 3 tahun yang lalu,

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang buruh, belum menikah dan tinggal bersama orang tua.

C. Pemeriksaan Fisik I. Status Present KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR T Status gizi Tinggi badan Berat badan saat ini IMT Lingkar perut Gizi : 170 cm : 66 kg : 22,8 kg/m2 :128 cm : cukup : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit, reguler, isi cukup, tegangan cukup : 20 x/menit : 36,7 0C

34

II. Status Generalis Kepala dan leher Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher : Sianosis (-) : Normocephalic, wajah edema (-), rambut hitam tidak mudah di cabut : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, palpebra edema (+/+) : simetris, sekret (-/-), liang lapang : polip (-), sekret (-), septum deviasi (-) : Karies (-), sianosis (-), papil atrofi (-) : trakhea di tengah, simetris Pembesaran KGB (-) JVP 5-2 cm H2O Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis tidak teraba : Batas kanan: sela iga IV parasternal dextra Batas kiri: sela iga IV midclavicularis sinistra Batas atas: sela iga II parasternal sinistra Auskultasi : Bunyi Jantung 1-2 regular, murmur (-), gallop (-) : Statis Dinamis : simetris : Gerak pernapasan simetris kanan=kiri

: fremitus taktil simetris kanan=kiri : sonor pada kedua lapang paru : vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

35

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : perut cembung, sikatriks (-), striae (-), venektasi (-) : distensi, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, undulasi (-) : timpani, shifting dullness (+) : bising usus (+)

Ekstremitas Ekstremitas superior : normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (-), akral hangat Ekstremitas inferior : normotonus (+), gerakan aktif (+), oedem (+/+), akral hangat.

D. Pemeriksaan Penunjang 17 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Darah Rutin Hb LED Leukosit Trombosit Kimia Darah Total protein Albumin Globulin Ureum Creatinin GDS Kolesterol total HDL 3,6 1,2 2,4 5,2 1,8 116 569 36 6,0-8,5 gr/dl (N) 3,5-5,0 g/dl (+) 2,3-3,5 g/dl (N) 10-40 mg/dl (+) 0,7-1,3 mg/dl 70-200 mg/dl (N) 150-220 mg/dl (+) 35-55 mg/dl (N) 14,1 15 10.000 350.700 Hasil Keterangan 13,5-18,0 gr/dl (N) 0-10 mm/jam (+) <10.700 (N) 150.000-400.000 (N)

36

LDL Trigliserida Asam urat Natrium Kalium Kalsium Klorida Urin lengkap Warna Kejernihan Berat jenis PH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Darah samar Sedimen leukosit Eritrosit Epitel Bakteri Kristal Silinder

437 254 5,4 133 4,0 7,4 111 Kuning Jernih 1010 6,0 500 mg/dl 300 mg/dl 25 3-4 4-5 + -

<150 mg/dl (+) <200 mg/dl (+) 2,5-7,0 mg/dl (N) 135-150 mg/dl (N) 3,5-5,5mmol/L (N) 8,8-12 mg/dl (+) 98-110mmol/L (+) Kuning (N) Jernih (N) 1005-1030 (N) 5-8 (N) Negative (N) Negative (N) Negative (+) Negative (+) Negative (N) Negative (N) Negative (N) Negative (+) 10/lpb (N) 5/lpb (N)

E. RESUME

37

Tn A, 20 th, datang dengan keluhan kedua kakinya edema. Edema di kedua kaki ini terutama dirasakan saat bangun tidur pagi hari dan berkurang saat siang hari. Sejak 1 minggu SMRS pasien juga mengeluh kedua kelopak matanya edema saat bangun tidur sehingga sulit untuk membuka mata, edema berkurang saat siang hari. Pasien juga mengeluhkan perut dirasakan membesar tapi tidak terasa sakit. Pasien mengaku BAK sedikit-sedikit, frekuensi 4 kali/hari dengan jumlah -1/2 gelas belimbing, nyeri saat BAK (-), BAK berwarna kuning jernih. BAB normal seperti biasa, sesak napas (-), demam (-), R/ nyeri tenggorokan (-). Pasien belum pernah berobat sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: KU Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR T Status gizi Tinggi badan Berat badan saat ini IMT Lingkar perut : 170 cm : 66 kg : 22,8 kg/m2 :128 cm : Tampak sakit sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 80 x/menit, reguler : 20 x/menit : 36,7 0C

Status Generalis: Mata Abdomen Ekstremitas : edema palpebra (+/+) : Shifting dullness (+) : Tungkai edema (+/+)

38

Pemeriksaan penunjang 17 Oktober 2013 Darah lengkap : Hb Kimia darah : Total Protein : 3,6 () Albumin Ureum Kreatinin LDL Trigliserida Urinalisis : Protein Glukosa : (+) 500 mg/dl : (+) 300 mg/dl : 1,2 () : 5,2 () : 1,8 () : 437 () : 254 () : 14,1

Kolesterol total : 569 ()

Darah samar : (+) 25

F. Diagnosa Kerja Sementara : Nefrotic Syndrome

G. Diagnosis banding - Gagal ginjal kronis - Gagal jantung kongestif - Sirosis hepatis

H. Pemeriksaan anjuran

39

Kadar elektrolit serum Pemeriksaan Protein Esbach Foto thorax USG ginjal Biopsi ginjal

I.

Rencana Penatalaksanaan : Non farmakologis 1. Tirah baring 2. Diet: Energi cukup (35 kkal/KgBB/hr) 2310 kkal/hr Protein sedang (1gr/KgBB/hr) 66 gr/hr Lemak sedang 15-29% dari kebutuhan energy total Natrium dibatasi 1-3gr/hr Intake cairan dibatasi 600cc/hr Farmakologis 1. IVFD RL 20 tts/menit 2. Kortikosteroid : Metil Prednisolon 3x16 mg 3. Diuretic : Inj lasix 1 amp/8 jam 4. Simvastatin 10 mg 1x1 5. Asam folat 3x1

J. Prognosa:

40

Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

FOLLOW UP Tanggal 16 Oktober 13 Keluhan/ Subjek - Bengkak pada kedua tungkai, perut dan kelopak mata - BAK sedikitsedikit Pemeriksaan Fisik Kes : CM Vital sign TD : 110/70 mmHg HR : 79 x/mnt RR : 20 x/mnt T : 36,5 LP : 128 cm 17 Oktober 13 - Bengkak pada kedua tungkai, berkurang sedikit, bengkak pada perut(+) - Bengkak pada kelopak mata (+), berkurang saat siang hari - BAK sedikitsedikit R/ cek Esbach -tampung urin 24 jam -batasi intake cairan (600cc/hr) Kes : CM Vital sign TD : 110/80 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 22 x/mnt T : 36,3 LP : 128 cm R/ Cek lab albumin, globulin, profil lipid, DL, UL, foto thorax, usg abdomen - IVFD RL XX gtt/mnt - Metil Prednisolon 3x16 mg Inj - Inj lasix 1 amp/8jam - Simvastatin 10 mg 1x1 Penatalaksanaan - IVFD RL XX gtt/mnt - Inj lasix 1 amp/8jam

41

18 Oktober 13

- Bengkak pada kedua tungkai, berkurang, bengkak pada perut(+) - Bengkak pada kelopak mata (+), berkurang saat siang hari - Volume BAK

Kes : CM Vital sign TD : 120/80 mmHg HR : 82 x/mnt RR : 23 x/mnt T : 36,5 LP : 125 cm

- IVFD RL XX gtt/mnt - Metil Prednisolon 3x16 mg Inj - Inj lasix 1 amp/8jam - Simvastatin 10 mg 1x1 -batasi intake cairan (600cc/hr) -diet putih telur -diet seimbang, cukup kalori dan protein, rendah lemak dan garam - IVFD RL XX gtt/mnt - Metil Prednisolon 3x16 mg Inj - Inj lasix 1 amp/8jam - Simvastatin 10 mg 1x1 -batasi intake cairan (600cc/hr) -diet putih telur -diet seimbang, cukup kalori dan protein, rendah lemak dan garam

19 Oktober 13

- Bengkak pada kedua tungkai, berkurang, bengkak pada perut(+) - Bengkak pada kelopak mata berkurang saat siang hari - Volume BAK

Kes : CM Vital sign TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/mnt RR : 23 x/mnt T : 36,8 LP : 125 cm

42

Hasil Pemeriksaan Protein Esbach: -Volume urin (L/24jam) : 0,5 L/24 jam - Skala tabung Esbach (Gr/L) : 8gr/L - Hasil Protein Esbach (Gr/24 jam) : 0,5x8= 4gr/24 jam