YOELANDA PUTRI - 1102010296

1. Memahami dan menjelaskan anatomi sistem reproduksi wanita 1.1 Makroskopis ORGAN GENITALIA INTERNA

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Terdiri dari : Ovarium Jumlah sepasang Terletak di dalam pelvis minor Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm) Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh o o o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar.

Tuba Uterina (Salpinx) Jumlah sepasang kanan dan kiri Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong Ampula, bangunan yang membesar Isthmus, bangunan yang menyempit Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Uterus Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus margo lateralis kanan dan kiri dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas : o o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis.

Vagina Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis.

YOELANDA PUTRI - 1102010296

o

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos. Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria.

o o

Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale. Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. dapat

Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o o o o o Hymen anularis (cincin) Hymen semilunaris (bulan sabit) Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan. A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabang-cabang menjadi : o o o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. A. Ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. r. Tubarius, mengikuti tuba uterina.

Saraf-saraf otonom system urogenitale wanita : N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit.

Vasa lymphatica dan nodi lymphatici (lymphonodi)

YOELANDA PUTRI - 1102010296

o o o

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Bagian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a.uternae ke Inn.Iliaci interni. Bagian medial mengikuti kembali r.vaginali a.vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.vesicalis inferior ke Inn.Iliaci interni. Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vagina, labium minora, labium majora pergi ke Inn inguinale superficialis.

ORGAN GENITALIA EKSTERNA

Mons pubis (veneris) Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak menutupi tulang kemaluan /simphisis. Mons veneris ditutupi rambut kemaluan. Fungsi Mons veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturan-benturan dari luar dan dapat menghindari infeksi dari luar. Labium majus pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior labiorum majorum. Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi.

Labia Minor pudendi Clitoris Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari : Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum. Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari ventrocranial. Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut.

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Crura clitoris

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Urethra Feminina Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina.

Perineum Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis. Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale.

Diafragma Pelvis

Conjugata vera = ukuran anteroposterior Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm Nilai normal 11-13 cm.

Conjugata transversa Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. Nilai normal 13-14,5 cm.

Conjugata diagonalis Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium (Anatomi Sistem Reproduksi FK Yarsi, 2011)

YOELANDA PUTRI - 1102010296

1.2 Mikroskopis ORGAN GENITALIA INTERNA OVARIUM Merup. Kelenjar ganda. Produk eksokrin adl. ovum Produk endokrin adl. hormon yang diperlukan utk: : Perkembangan sifat kelamin (ESTRADIOL/ESTROGEN) Perubahan Siklik Endometrium (PROGESTERON)

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Ovarium dibungkus Epitel Germinatif berupa Selapis Kuboid yg menyatu dengan mesotel. Di bawah epitel tersebut terdapat jaringan ikat padat yaitu Tunika albuginea.

Struktur ovarium terdiri dari : a) Korteks di bagian luar, terdiri dari : Stroma padat , mengandung folikel ovarium. Stroma berbentuk jala retikulin dengan sel bentuk gelendong. Sebelum pubertas hanya terdapat folikel primitive. Kematangan seks adanya folikel yg berkembang dan hasil akhirnya berupa korpus luteum, folikel atretis. Saat menopause folikel menghilang dan korteks jadi tipis dan terdiri dari jaringan ikat fibrosa.

b)

Medula dibagian dalam, terdiri dari : Jaringan ikat fibroelastis berisi pembuluh darah besar, limf dan saraf.

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Folikel Primordial 2.

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Folikel utama saat neonatus (400rb-2juta) Folikel terdiri dari oosit primer yang dikelilingi sel folikel gepeng. Oosit berdiameter 40 mm dengan inti besar, eksentrik, sitoplasma berbutir halus. Tahap awal perkembangan folikel.

Folikel Tahap Perkembangan Folikel berkembang dengan ukuran folikel berbeda. Pertumbuhan distimulasi FSH sehingga oosit membesar. Epitel folikel berubah menjadi kuboid dan berproliferasi menjadi epitel berlapis (MULTI LAMINAR) dan Zona Pelusida terbentuk. Ruang-ruang kecil (berisi cairan muncul diantara kerumunan sel epitel dan dapat membentuk ruang besar (ANTRUM) dan berisi cairan folikel (liquor foliculi).

a)

Folikel Primer (Unilaminar dan Multilaminar) Sel folikular berubah dari gepeng menjadi kuboid. Tidak ada ruang berisi liqour foliculi. Zona pelusida mulai terbentuk akhir fase folikel primer/msk fs folikel sekunder. Folikel Sekunder Terbentuk membrana basalis. Sel folicular > 1 lapis. Zona Pelusida (bingkai). Ruang folicular kecil-kecil. Stroma mbtk Teka Folikel : TEKA INTERNA : Sel kuboid, banyak vaskularisasi. TEKA EKSTERNA : Terdiri dari jaringan penyambung kolagen.

b)

YOELANDA PUTRI - 1102010296

c) Folikel Tersier Ruang-ruang kecil bersatu membentuk Antrum. Lapisan sel folikular = sel granulosa membatasi antrum. Sel telur ke tepi dan sel folicular membentuk gundukan yg menjorok ke antrum = KUMULUS OOFORUS. Sel granulosa yang tersusun radier terhadap ovum disebut KORONA RADIATA. Membrana vitrea

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

d)

Folikel Graaf Siap Ovulasi. Lapisan Granulosa menjadi lebih tipis. Antrum bertambah luas. Korona radiata tetap ada saat spermatozoa membuahi oosit.

e)

Folikel Atretis Hanya 450 matur. Folikel yang gagal berkembang akan layu, sehingga disebut folikel atretis. Atresia dapat terjadi dalam setiap perkembangan folikel.

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Korpus luteum

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Dibentuk oleh sel granulosa & sel theca setelah terjadi ovulasi. Setelah ovulasi, ruptur dinding folikel. Proses luteinisasi sel granulosa sehingga terbentuk korpus luteum. Sel granulosa menjadi hipertropi, berbentuk polihedral, inti besar. Terdapat pigmen kuning dalam sel granulosa. Sel theca invasi korpus dengan pembuluh darah, juga mengalami luteinisasi. Sel theca lebih kecil dan gelap, letak di lipatan jaringan. Menghasilkan Estrogen dan Progesteron.

Bila tidak terjadi fertilisasi maka korpus luteum hanya bertahan 10-14 hari dan berdegenerasi disebut KORPUS LUTEUM MENSTRUASI

Bila terjadi fertilisasi, plasenta menghasilkan HCG dan menstimulasi Korpus luteum utk bertahan selama 6 bln, tapi tidak hilang dan masih mensekresi progesteron sampai akhir kehamilan disebut KORPUS LUTEUM PREGNANS

Korpus Albikans Korpus luteum menstruasi yang mengalami degenerasi menghilang dangan autolisis dan sisa sel difagosit oleh makrofag. Tempatnya diduduki jaringan parut dan membentuk Korpus Albikans, yg bersifat aselular dan penuh serat hialin. Korpus albikans tetap ada selama periode tertentu, dan lambat laun direabsorbsi stroma. Proses tersebut berlangsung berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

YOELANDA PUTRI - 1102010296

TUBA UTERINA 1. 2. 3.

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Bagian Intramural (Pars Interstitial) : terletak di bagian dalam dinding uterus. Istmus : dibentuk bagian tuba, berdekatan dengan uterus merupakan segmen sempit. Ampula : Lebih lebar daripada istmus , mengandung lipatan mukosa bercabang, tempat tersering terjadi pembuahan. Infundibulum : Segmen paling ujung (distal), bentuk corong membuka, dekat ovarium. Jarijari/jumbai melebar ke arah ovarium disebut FIMBRIAE.

4.

Secara histologi, dinding tuba uterina terdiri dari 3 lapis : T. Mukosa Epitel selapis torak, terdiri dari 2 jenis sel yaitu bersilia dan tdk bersilia a) Bersilia : Membantu pergerakan cairan. Bersama kontraksi otot luar mengangkut oosit/embrio ke uterus. Mempermudah pergerakan spermatozoa ke arah ovum. b) Tidak bersilia : Sel rendah mensekresi mukus, tersebar diantara sel bersilia. Membantu transport ovum. Menghalangi bakteri bergerak ke arah rongga peritoneum. T. Muskularis Merupakan Otot Polos Yg Tersusun Sirkular Dan Longitudinal. Kontraksinya Menghasilkan Gelombang Peristaltik sehingga membantu ovum ke uterus. T. Serosa

UTERUS Dinding uterus terdiri dari : 1. 2. PERIMETRIUM : tdd selapis sel mesotel dg jar ikat tipis yg membungkus uterus. MIOMETRIUM : Berupa dinding otot polos padat dg tebal 12-15 cm. Merupakan bagian uterus paling tebal (3 lapis) : a) b) c) 3. Lapis otot dalam, terbentuk dari serat memanjang yaitu stratum subvaskular. Lapis otot tengah, serat melingkar dg pembuluh darah yaitu stratum vaskular. Lapis otot luar memanjang, tipis dibawah peritoneum yaitu stratum supravaskular.

ENDOMETRIUM : Mukosa terdiri dari epitel selapis torak, mempunyai Kelenjar tubuler simplek yg menjulur dari permukaan ke lamina propria. Lapisannya dibagi 2 bagian : a) Stratum fungsional Lapisan yang mengalami penebalan dan kemudian dilepaskan (buang) pada saat menstruasi dan diganti lagi selama siklus mens

10

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Menurut beberapa ahli Zona Kompakta (Superfisialis) Zona Spongiosa (Profunda) a) Stratum basale

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Bagian yang tersisa selama menstruasi, mengandung bagian basal kelenjar endometrium yang menyediakan epitel dan lamina propria baru untuk regenerasi endometrium. Jadi sebagai sumber stem cell untuk membentuk lapisan baru.

SERVIKS UTERINA Permukaan luar / leher uterus yang menjorok ke dalam lumen vagina. Dinding terdiri dari jaringan ikat padat dan otot polos. Mukosa terdiri dari kelenjar mukosa serviks yg bercabang-cabang dan tidak mengalami deskuamasi waktu haid. Permukaan luar serviks yang menonjol ke vagina ditutupi epitel berlapis gepeng. Kelenjar serviks pada waktu hamil berproliferasi, sekret kental. Sekret penting saat fertilisasi oosit karena sperma dapat menembus dalam korpus.

VAGINA 1. Tunika Mukosa Epitel berlapis gepeng. Karena estrogen, epitel mensintesis glikogen. Deskuamasi dikeluarkan

11

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Lamina propria terdiri dari jaringan penyambung jarang dengan elastin & pembuluh darah. 2. Tunika Muskularis 3. Tunika Adventisia

Serat otot polos

Kaya serat elastin

GENITALIA EKSTERNA Kelenjar bartolini terdapat di sisi vestibulum. Kelenjar vest minor terdapat di uretra & klitoris. Jenis kelenjar mukosa. Klitoris adalah penis rudimenter, epitel berlapis gepeng. Labia minora, lipatan kulit dengan jaringan penyambung spongiosa. Labia mayora, lipatan kulit dengan jaringan adiposa dengan bagian luar terdapat kulit dan rambut kasar. Keduanya punya kelenjar sebasea dan kel keringat. Banyak terdapat ujung saraf sensoris seperti badan meisner, pacini untuk membangun rangsang seksual.

12

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Memahami dan menjelaskan tentang keputihan DEFINISI

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Leukorea (fluor albus/white discharge/keputihan/vaginal discharge/duh tubuh vagina) adalah pengeluaran cairan dari alat genitalia yang tidak berupa darah. Cairan ini dalam keadaan normal tidak sampai keluar, sedangkan cairan yang keluar dari vagina tidak semua merupakan keadaan yang patologis. Gardner menyatakan bahwa leukorea adalah keluhan penderita berupa pengeluaran sekresi vulvovagina yang 1 bervariasi baik dalam jumlah, bau, maupun konsistensinya. Kebanyakan duh tubuh vagina adalah normal. Akan tetapi, jika duh tubuh yang keluar tidak seperti biasanya baik warna ataupun penampakannya, atau keluhannya disertai dengan nyeri, kemugkinan itu merupakan tanda adanya sesuatu yang salah. Duh tubuh vagina merupakan kombinasi dari cairan dan sel yang secara berkelanjutan melewati vagina. Fungsi dari duh tubuh vagina adalah untuk membersihkan dan melindungi vagina.

ETIOLOGI Etiologi leukorea sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Beberapa etiologi dari leukorea antara lain: 1. Non infeksi (noninfective) Fisiologis Polip servikal dan ektopi Benda asing seperti tampon yang tertinggal (retained tampon) Dermatitis vulva Lichen planus erosif Keganasan traktus genitalia (kanker servik,kanker uterus, kanker ovarium) Fistula

2. Nonsexually transmitted infection: Vaginosis bakteri, paling sering terjadi pada wanita seksual aktif yang memiliki riwayat penyakit menular seksual berulang. Infeksi kandida, disebabkan oleh pertumbuhan berlebihan dari candida albicans.

3. Sexually transmitted infection: Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis

13

YOELANDA PUTRI - 1102010296

EPIDEMIOLOGI

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Penyebab tersering dari leukorea patologis pada wanita hamil adalah vaginosis bakterial yang kejadiannya dua kali lebih sering dari kandidiasis vaginal. 50% kasus vaginosis bakterial adalah asimtomatik sehingga prevalensi yang sebenarnya masih belum diketahui. Penyebab infeksi tersering adalah kandidiasis vulvovaginal yang menyerang sekitar 75% wanita selama masa reproduksi mereka. Leukorea atau keputihan merupakan keluhan dari alat kandungan yang banyak ditemukan di poliklinik KIA, Kebidanan dan Kulit Kelamin. Frekuensi leukorea di bagian Ginekologi RSCM Jakarta adalah 2,2% dan di RS Sutomo Surabaya adalah 5,3%.

KLASIFIKASI Leukorea Fisiologis Leukorea fisiologis adalah cairan yang keluar dari vagina yang bukan darah dengan sifat yang bermacammacam baik warna, bau, maupun jumlahnya. Leukorea fisiologis terdapat pada bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin; saat menars, karena pengaruh estrogen dan biasanya akan hilang dengan sendirinya; rangsangan seksual sebelum dan pada waktu koitus akibat transudasi dinding vagina; saat ovulasi, berasal dari sekret kelenjar serviks uteri yang menjadi lebih encer; saat kehamilan, mood (perasaan hati), stress; saat pemakaian kontrasepsi hormonal; pembilasan vagina secara rutin. Vagina merupakan organ berbentuk tabung yang panjangnya berkisar antara 8 10 cm, berdinding tipis dan elastis yang ditutupi epitel gepeng berlapis pada permukaan dalamnya. Lapisan epitel vagina tidak mempunyai kelenjar dan folikel rambut, dinding depan dan dinding belakang saling bersentuhan. Pada keadaan normal, cairan yang keluar dari vagina wanita dewasa sebelum menopause terdiri dari epitel vagina, cairan transudasi dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama laktobasilus doderlein. Basil doderlein mempunyai peranan yang sangat penting dalam menjaga suasana vagina dengan menekan pertumbuhan mikroorganisme patologis karena basil doderlein mempunyai kemampuan mengubah glikogen dari epitel vagina yang terlepas menjadi asam laktat, sehingga vagina tetap dalam keadaan asam dengan pH 3,0 4,5 pada wanita dalam masa reproduksi. Suasana asam inilah yang mencegah tumbuhnya mikroorganisme patologis. Apabila terjadi suatu ketidakseimbangan suasana flora vagina yang disebabkan oleh beberapa faktor maka terjadi penurunan fungsi basil doderlein dengan berkurangnya jumlah glikogen karena fungsi proteksi basil doderlein berkurang maka terjadi aktivitas dari mikroorganisme patologis yang selama ini ditekan oleh flora normal vagina. Progresivitas mikroorganisme patologis secara kinis akan memberikan suatu reaksi inflamasi di daerah vagina. Sistem imun tubuh akan bekerja membantu fungsi dari basil doderlein sehingga terjadi pengeluaran lekosit PMN maka terjadilah leukorea. Sekret vagina secara normal mengandung: sel epitel vagina, terutama yang paling luar (superfisial) yang terkelupas dan dilepaskan ke dalam rongga vagina; beberapa sel darah putih (leukosit). Bakteri-bakteri yang normal terdapat dalam vagina antara lain basil doderlein yang berbentuk batang-batang gram positif dan merupakan flora vagina yang terbanyak, beberapa jenis kokus seperti streptokokus, stapilokokus, dan eschericia coli. Leukorea normal bisa merupakan kombinasi hasil sekresi dari vulva, vagina, tuba fallopi, uterus, dan serviks. Jumlah, konsistensi, dan warna dari leukorea berubah-ubah sesuai dengan perubahan hormon di dalam tubuh kita menurut siklus haid. Tabel di bawah ini menjelaskan leukorea normal.

14

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Leukorea Patologis

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Leukorea patologis disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur, parasit, virus, benda asing, menopause, neoplasma/keganasan pada alat genitalia, dan erosi. Infeksi oleh bakteri diantaranya gonokokkus, klamidia trakomatis, gardnerella vaginalis, treponema pallidum. Leukorea patologis oleh jamur biasanya disebabkan oleh spesies kandida, cairan yang keluar dari vagina biasanya kental, berwarna putih susu, dan sering disertai rasa gatal, vagina tampak kemerahan akibat peradangan. Etiologi terbanyak leukorea karena parasit biasanya disebabkan trikomonas vaginalis. Cara penularan penyakit ini melalui senggama, walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset. Cairan yang keluar dari vagina biasanya banyak, berbuih, menyerupai air sabun dan berbau. Leukorea oleh parasit ini tidak selalu gatal, tetapi vagina tampak kemerahan dan timbul rasa nyeri bila ditekan atau perih bila berkemih. Leukorea akibat infeksi virus sering disebabkan oleh kondiloma akuminata dan herpes simpleks tipe 2. Cairan di vagina sering berbau, tanpa rasa gatal.

LEUKOREA YANG DISEBABKAN OLEH BAKTERI 1. Neisseria Gonorrhoe Patologi & Morfologi Bakteri Neisseria gonorrhoeae adalah bakteri berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8 u dan panjang 1, 6 u, bersifat tahan asam, bersifat gram negative, terlihat di dalam dan di luar leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 C, dan tidak tahan zat desinfectan. Secara morfologik terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang sangat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Neisseria gonorrhoeae melekat dan menghancurkan membran sel epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi selaput lendir, terutama epitel yang melapisi kanalis endoserviks dan uretra. Infeksi ekstragenital di faring, anus dan rektum dapat dijumpai pada kedua jenis kelamin. Untuk dapat menular, harus terjadi kontak langsung mukosa ke mukosa. Tidak semua orang yang terpajan gonore akan terjangkit, dan resiko penularan laki-laki ke perempuan lebih besar terutama karena lebih luasnya selaput lendir yang terpajan dan eksudat yang berdiam lama di vagina. Setelah infeksi oleh Neisseria gonorrhoeae tidak timbul imunitas alami, sehingga infeksi dapat terjadi lebih dari satu kali. Ada masa tenggang (masa inkubasi) selama 2 -10 hari setelah kuman masuk ke dalam tubuh melalui hubungan seks Manifestasi Klinis Pada perempuan, gejala timbul dalam 7-21 hari, dimulai dengan sekret dari vagina, serviks edematosa dan rapuh dengan drainase mukopurulen dari ostium. Pemeriksaan Diagnostik Pewarnaan gram terhadap apusan eksudat yang diambil dari tempat yang terinfeksi. Apusan positif bila ditemukan diplokokus gram negatif intrasel. Uji amplifikasi DNA dengan PCR dan LCR dengan sekret vagina, serviks atau urine. Sediaan Langsung Sediaan langsung dengan pewarnaan gram gram gonokok negative, intrasel dan ekstrasel. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar bartholinitis, serviks, dan rectum. Kultur Digunakan untuk identifikasi, digunakan 2 macam media: 1) Media transport Media Stuart Media Transgrow 2) Media Pertumbuhan

15

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Mc Leods chocolate agar Media Thayer Martin Modified Thayer Martin Agar

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Tes definitive 1) Tes Oksidasi Reagen oksidasi yang mengandung larutran tetrametil-p-fenilendiamin hidroklorida 1% ditambahkan pada gonokok tersangka. Semua Neisseria member hasil positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. 2) Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltose, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa. Tes beta-laktamase Dengan menggunakan cefinase TM disc. BBL 961192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta laktamase. Tes Thomson Berguna untuk mengetahui sampai mana infeksi berlangsung. Syarat Tes Thomson: Sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi Urin dibagi dalam dua gelas Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml, jika air seni kurang dari 80 ml, maka gelas II sukar dinilai karena baru menguras uretra anterior.

Penatalaksanaan o Penisilin Penisilin G prokain akua. Dosis 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat tersebiut dapat menutupi gejala syphilis. KI Alergi penisilin. Ampisilin dan amoksisilin Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Suntikan ampisilin sudah tidak dianjurkan lagi. KI alergi penisilin. Untuk daerah dengan Neisseria gonorrhoeae Pengahsil Penisilin (N.G.P.P) tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisilin tidak dianjurkan. Sefalosporin Seftriakson (generasi ke-3) cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m. sefoperazon dengan dosis 0,50 1,00 g secara i.m. Sefiksim 400 mg oral dosis tunggal member angka kesembuhan >95%. Spektinomisin Dosis 2 g i.m. Baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap pasien yang tersangka sifilis, karena obat ini juga menutupi gejala sifilis. Kanamisin Dosis 2 gram i.m. baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap pasien yang tersangka sifilis, karena obat ini juga menutupi gejala sifilis. Tiamfenikol Dosis 3,5 gram per oral. Tidak dianjurkan pada kehamilan.

16

YOELANDA PUTRI - 1102010296

o

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Kuinolon DOC ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 250-500 mg, dan norfloksasin 800 mg secara oral. Mengingat akhir-akhir ini banyak resistensi terhadap siprofloksasin dan ofloksasin, maka golongan kuinolon yang dianjurkan adalah levofloksasin 250 mg per oral dosis tunggal. Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi ialah tetrasiklin, streptomisin, dan spiramisin.

Tanda-tanda gonore mulai resisten pada berbagai jenis obat. Cara terbaik untuk mengurangi risiko penularan gonorea adalah penggunaan kondom dan memakai dua jenis antibiotik yang berbeda untuk mengobati penyakit ini. Semua kontak seksual pasien yang terinfeksi dievaluasi dan ditawarkan terapi profilaktik. 2. Chlamydia Trachomatis Dapat ditemukan tinggal di dalam sel manusia. Klamidia dapat ditularkan melalui hubungan seksual secara vaginal, anal, atau oral, dan dapat mengakibatkan bayi tertular dari ibunya selama masa persalinan. Antara setengah dan tiga perempat dari semua wanita yang mengidap Klamidia pada leher rahim (cervicitis) tidak memiliki gejala dan tidak tahu bahwa mereka terinfeksi. Pada pria, infeksi terjadi pada saluran kencing (urethritis) gejalanya : keluarnya putih dari penis dengan atau tanpa rasa sakit pada kencing (dysuria) dan menyebabkan peradangan pada daerah pernyimpanan dan kantung sperma (epididymitis). Gejala yang kadang muncul pada wanita yaitu rasa panas terbakar pada pinggul. Jika tanpa perawatan, Klamidia dapat menyebabkan infeksi serius reproduksi dan masalah-masalah kesehatan lainnya dengan baik jangka pendek maupun jangka panjang. Klamidia mudah diobati dengan antibiotik. Pada wanita, klamidia dapat menyebabkan Penyakit Radang Panggul (PRP) yang berakibat wanita tersebut menjadi mandul (tidak dapat mempunyai anak). Patologi Chlamydia trachomatis adalah bakteri yang sangat kecil sekali, merupakan bakteri khusus yang yang hidup sebagai parasit intrasel C, memiliki bahan-bahan yang terdapat pula pada dinding bakteri, berbelah secara biner, peka terhadap antibiotika, kepekaan yang tidak dimiliki oleh suatu virus. Meskipun Chlamydia Trachomatis adalah sejenis bakteri, tetapi ia memiliki kekhususan yaitu bersifat mutlak sebagai sitoparasit atau tepatnya bakteri patogen intrasellular obligat. Sebagaimana virus yang bersifat parasitisme intrasellular obligat. Chlamydia juga tidak dapat berkembang diluar sel dan tergantung pada sel hospes. Sekarang ini dikenal ada 15 immunotipe Chlamydia Trachomatis. Bersifat dimorfik yaitu terdapat dalam dua bentuk. Dalam bentuk infeksiosa, Chlamydia Thrachomatis merupakan sferoid berukuran kecil, tidak aktif secara metabolis, dan mengandung asam DNA dan RNA serta disebut badan elementer (BE). Sferoid-sferoid ini memperoleh akses ke sel pejamu melalui endositosis, dan setelah berada di dalam berubah menjadi organisme yang secara metabolis aktif yang bersaing dengan sel pejamu memperebutkan nutrien. Organisme ini memicu timbulnya siklus replikasi dan setelah memadat menjadi EB sampai sel pejamu pecah, terjadi pembebasan ratusan EB untuk menginfeksi sel-sel di sekitarnya. Manifestasi Klinis Masa tanpa gejala ber-langsung 7 - 21 hari. Gejalanya adalah timbul peradangan pada alat reproduksi laki-laki dan perempuan. Pada perempuan, gejalanya bisa berupa : Keluarnya cairan dari alat kelamin atau sering disebut keputihan encer berwarna kuning kecoklatan. Rasa nyeri di rongga pinggul. Pendarahan setelah hubungan seksual.

Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan biakan sel epitel dari tempat-tempat yang dicurigai terinfeksi. Deteksi antigen dengan pewarnaan antibodi imunofluoresensi langsung (DFA) dan enzyme immunosorbent assay (EIA). Amplifikasi DNA dengan reaksi berantai ligase (LCR) dan reaksi berantai polimerase (PCR) untuk mengisolasi klamidia dari urin dan apusan vagina yang mengandung sangat sedikit mikroorganisme.

17

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Farmakologi

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Infeksi Chlamydia Trachomatis dapat disembuhkan dengan antibiotik secara efektif setelah terdeteksi. Centers for Disease Control (CDC US) menyediakan pedoman untuk perawatan berikut: Azitromisin 1 gram oral sebagai dosis tunggal, atau Doxycycline 100 mg dua kali sehari selama tujuh hingga empat belas hari. Tetrasiklin Eritromisin 500 mg secara oral 4 kali sehari selama 7 hari atau 250 mg secara oral 4 kali sehari selama 14 hari. Bila terdapat intoleransi, dapat diberi Amoxicilin 500 mg 3 kali sehari secara oral selama 7 hari.

Pencegahan Pencegahan terhadap ophtalmia neonatorum perlu dilakukan dengan memberikan salep mata Erythromycin (0,5%), atau Tetracycline (1%) segera setelah bayi lahir, paling tidak dalam 1 jam postpartum. Yang perlu menjadi catatan yaitu walaupun sang ibu telah terinfeksi Chlamydia, tetapi masih dapat menyusui bayinya. 3. GARDNERELLA VAGINALIS LEUKOREA YANG DISEBABKAN JAMUR 1. CANDIDA ALBICANS LEUKOREA YANG DISEBABKAN VIRUS 1. Human Papilloma Virus (Hpv) Human papillomavirus (HPV) adalah virus dengan jenis lebih dari 100 sub-tipe dan dapat menyebabkan sejumlah penyakit yang mencakup kutil (atau papillomas) dan kanker ano-genital. Meskipun beberapa tipe HPV bisa menyebabkan kutil biasa pada tangan dan kaki, namun HPV genital ditularkan secara seksual dan dapat menyebabkan kutil di alat kelamin dan di daerah anus baik pada laki-laki dan wanita. HPV menyebabkan hampir semua penyakit kanker servikal pada wanita. Virus bisa tertular melalui kontak langsung selama melakukan hubungan seks dengan kutil atau kulit yang terinfeksi virus dari ibu ke bayinya. Terdapat kemungkinan adanya kutil di tangan dan di mulut melalui kontak ketika sedang melakukan pemanasan atau seks oral. Sekitar 50% dari individu yang terinfeksi HPV tidak pernah menderita kutil kelamin, namun tetap saja bisa menularkan virus ke orang lain. Manifestasi Klinis HPV bisa menyebabkan kutil dengan berbagai karakteristik. Kutil bisa berukuran besar atau kecil, datar atau menonjol, dan bahkan satu atau banyak. Terkadang kutil bahkan tidak terlihat. Tempat yang paling sering ditumbuhi kutil adalah di bagian luar vagina, di penis, dan di sekitar anus. Pada wanita, HPV bisa menyebabkan tumbuhnya kutil di dalam vagina dan juga di serviks. Pada sebagian atau semua kasus, orang yang terinfeksi HPV tidak memiliki kutil apapun. Pencegahan Kesempatan terinfeksi HPV bisa diperkecil dengan menghindari perilaku seksual berisiko. Untuk mengurangi risiko, maka: Menggunakan kondom lateks atau poliuretan selama melakukan hubungan seksual (hal ini bisa mengurangi risiko penularan, namun penularan masih bisa terjadi jika kutil terdapat pada bagian tubuh yang tidak ditutupi kondom) Batasi jumlah pasangan seksual atau kegiatan seksual Anda.

Pemeriksaan Diagnosis

18

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Banyak orang yang terinfeksi HPV tidak memperlihatkan adanya tanda-tanda infeksi. Meskipun demikian, jika terdapat kutil, dokter dapat mendiagnosis infeksi HPV melalui tampilan karakteristik dan riwayat bagaimana kutil ini tumbuh. Pada wanita, untuk mencari tahu apakah ada kutil pada serviks atau vagina, dokter bisa menggunakan kolposkop, yang merupakan alat seperti mikroskop. Selain itu, hasil Pap smear bisa menunjukkan infeksi HPV. Saat ini terdapat sejumlah tes yang bisa mendeteksi risiko tinggi dari sub-tipe HPV, namun tes ini sangatlah mahal. Jenis tes yang lebih murah saat ini sedang dikembangkan. Penatalaksanaan Saat ini masih belum ada obat untuk HPV. Sekali individu terinfeksi, ia bisa membawa virus seumur hidupnya, bahkan jika kutil kelamin telah dibersihkan, akan tetapi orang tidak bisa membersihkan virus dari tubuh mereka. Vaksin untuk melawan HPV kini telah dikembangkan namun vaksin ini tidak tersedia dan/atau tidak dapat diusahakan di negara berkembang untuk saat ini. Jika dibiarkan tidak diterapi, beberapa jenis kutil kelamin bisa mengecil. Ada sejumlah terapi yang efektif untuk menghilangkan kutil kelamin. Menurut U.S. Centers for Disease Control and Prevention, tak ada satupun dari terapi berikut yang lebih baik dari yang lainnya, dan mungkin dibutuhkan lebih dari satu jenis terapi untuk dapat menghilangkan kutil secara efektif. Terapi-terapi tersebut mencakup: Podofilox gel, yaitu terapi yang diberikan ke pasien untuk kutil kelamin eksternal. Imiquimod cream, yaitu terapi untuk kutil kelamin eksternal dan kutil perianal. Terapi kimiawi (mencakup asam triklorasetat dan podofilin), yang harus diberikan oleh seorang provider kesehatan terlatih, untuk membasmi kutil. Cryotherapy, yang menggunakan nitrogen cair untuk membekukan kutil. Terapi Laser, yang menggunakan sinar laser untuk membasmi kutil. Electrosurgery, yang menggunakan arus listrik untuk membakar kutil. Operasi, yang bisa memotong kutil dalam satu kali kunjungan saja. Interferon, suatu jenis obat anti virus, yang bisa diinjeksikan secara langsung ke kutil.

Bagi perempuan yang terindikasi infeksi HPV sebaiknya menjelaskan hal ini kepada dokter kandungan, karena bisa menularkan ke bayi saat melahirkan dan guna mendapatkan terapi/dosis khusus yang tidak membahayakan janin. Penyuluhan kepada pasien dilakukan mencakup hal berikut : Terapi dapat menghilangkan kutil tetapi tidak menjamin bahwa pasien tidak menular, Kondom dapat mengurangi terapi tetapi tidak mengeliminasi resiko penurunan HPV karena virus dapat ditemukan di permukaan kulit di sekitar lesi. Merokok menurunkan fungsi imun dan meningkatkan resiko timbulnya kanker yang dipicu oleh HPV Gaya hidup pasien yang meningkatkan sistem imun akan menurunkan resiko kanker akibat HPV. (Thomas, 2001)

2. Herpes Simplex Virus (Hsv) Menyebabkan penyakit menular dengan afinitas pada kulit, mukosa, dan system saraf. HSV-1 : lebih sering menginfeksi orofaring, lesi di wajah, mulut dan bibir HSV-2 : lebih sering menginfeksi daerah genital Manifestasi klinis o Infeksi inisial primer Gejala sistemik berupa demam, malaise, nyeri kepala

19

YOELANDA PUTRI - 1102010296

o

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Gejala lokal berupa papul-papul eritematous kecil dan berkelompok berkembang menjadi vesikel berisi cairan jernih menjadi pustul menjadi ulkus yang nyeri Pada wanita sering mengenai labia dan mons pubis, sementara pada pria di glans atau batang penis Disuria Pembentukan krusta dan reepitelisasi lesi (terjadi dalam waktu 2-6 minggu) Limfadenopati inguinal bilateral yang nyeri Jika mengenai serviks sekret vagina dan perdarahan yang intermitten

Infeksi inisisal non primer Adalah infeksi HSV-2 primer pada orang yang seropositif untuk antibody HSV-1. riwayat infeksi HSV-1 telah dibuktikan dapat menimbulkan imunitas parsial terhadap HSV-2. jadi gejalanya jauh lebih ringan dan lebih singkat disbanding infeksi primer. Infeksi herpes rekuren Gejala lebih ringan dan singkat (5-10 hari) Terasa gatal dan panas di tempat lesi Vesikel lebih sedikit dan kecil-kecil Gejala sistemik biasanya tidak ada Asimptomatik

Pemeriksaan Diagnostik Pada sebagian besar kasus, dapat didiagnosis secara klinis saat infeksi akuta atua rekuren. Sebelum ditemukannya uji amplifikasi DNA, biakan virus terhadap vesikel atau pustul merupakan baku emas untuk diagnostik. Biakan yang diambil dari lesi yang sudah berkrusta dan infeksi rekuren kurang sensitif, dan sering menyebabkan hasil uji negatif palsu. Amplifikasi DNA merupakan metode yang kebih akurat, spesifik-virus. Uji deteksi antigen dengan EIA atau uji fluorensi langsung. Pemeriksaan antibodi serum kurang bermanfaat karena tidak dapat secara meyakinkan membedakan tipe virus. Karena tingginya frekuensi infeksi asimtomatik dan nontipikal maka dianjurkan pemeriksaan penyaring terhadap kelompok beresiko tinggi. Penatalaksanaan Infeksi HSV tidak dapat disembuhkan, terapi hanya ditujukan untuk mengendalikan gejala. Obat antivirus yang dianjurkan CDC adalah asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir. Obat antivirus harus dimulai sejak awal tanda kekambuhan untuk mengurangi dan mempersingkat gejala. Apabila obat tertunda sampai lesi kulit muncul, maka gejala hanya akan memendek satu hari. Pasien yang mengalami kekambuhan 6 kali atau lebih dalam setahun seyogyanya ditawari terapi supresif setiap hari yang dapat mengurangi frekuensi kekambuhan sebesar 75%. 3. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM LEUKOREA YANG DISEBABKAN PARASIT 1. Trichomonas Vaginalis (Trichomoniasis) Epidemiologi Trikomoniasis menyebar luas di seluruh dunia, baik di pedesaan maupun di perkotaan. Trikomoniasis ditemukan pada 2 hingga 3 juta wanita di United States . Di dunia, Trichomonas vaginalis mengenai lebih dari 180 juta wanita . Sulit untuk menentukan berapa jumlah pria yang terinfeksi karena pada pria, infeksi Trichomonas vaginalis bersifat asimptomatis. Trichomonas vaginalis dapat mengenai seluruh ras yang ada di dunia,namun laporan terakhir lebih banyak terjadi pada ras kulit hitam dibandingkan dengan ras kulit putih. Penularan umumnya melalui hubungan kelamin, tetapi dapat juga melalui pakaian, handuk, atau karena berenang. Oleh karena itu, trikomoniasis ini terutama ditemukan pada orang dengan aktivitas seksual yang tinggi, tetapi dapat juga ditemukan pada bayi dan penderita setelah menopause. Penderita wanita lebih banyak dibandingkan pria. Walaupun terakhir

20

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

banyak ditemukan pada pasien dalam dekade kedua dan ketiga, infeksi dapat terjadi di segala usia, dan dilaporkan 17% pada bayi, dari 1 hari hingga 11 bulan. Etiologi Trichomonas adalah suatu organisme eukariotik yang termasuk kelompok mastigophora, mempunyai flagel, dengan ordo trichomonadida. Terdapat lebih dari 100 spesies, sebagian besar trikomonas merupakan organisme komensal pada usus mamalia dan burung. Trichomonas vaginalis masuk dalam golongan protozoa patogen pada penyakit menular seksual. Trichomonas vaginalis merupakan protozoa patogenik yang biasanya dijumpai di traktus genitourinaria manusia yang terinfeksi. Dari beberapa jenis trikomonas (Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax, Trichomonas hominis), namun yang patogen pada manusia hanya Trichomonas vaginalis. Protozoa ini berbentuk oval, panjang 4-32 m dan lebar 2,4 sampai 14,4 m, memiliki flagella dan membran undulasi yang panjangnya hanya setengah panjang tubuhnya. Intinya berbentuk oval, dan terletak di bagian atas tubuhnya. Di belakang inti terdapat blepharoblast sebagai tempat keluarnya 4 buah flagella yang menjuntai bebas dan melengkung di ujungnya sebagai alat gerak yang maju mundur. Flagela ke lima melekat ke membran undulasi dan menjuntai ke belakang setengah panjang tubuh protozoa ini. Sitoplasma terdiri dari suatu struktur yang berfungsi seperti tulang yang disebut sebagai axostyle. Trichomonas vaginalis tumbuh di lingkungan yang basah dengan suhu 35-37 C dengan pH antara 4,9-7,5 Trichomonas vaginalis tidak menyerang jaringan di sebelah bawah dinding vagina, ia hanya ada di rongga vagina; sangat jarang ditemukan di tempat lain. Lingkungan vagina sangat disukai oleh organisme ini. Patogenesis Faktor risiko trikomoniasis dapat meningkat pada pasien yang sering berganti-ganti pasangan seks, berhubungan intim dua kali seminggu atau lebih, tiga pasangan seks atau lebih dalam sebulan terakhir, dan penyakit menular seksual lainnya. Trikomoniasis juga dihubungkan dengan infeksi tractus genitalia bagian atas, seperti yang terjadi pada bakterial vaginosis, termasuk infeksi post partum, pembedahan, dan aborsi, pelvic inflammatory disease, dan kelahiran prematur. Trichomonas vaginalis mampu menimbulkan peradangan pada dinding saluran urogenital dengan cara invasi sampai mencapai jaringan epitel dan subepitel. Trichomonas vaginalis dapat menimbulkan reaksi radang pada rongga vagina yang didominasi oleh sel lekosit polymorphonuclear (PMN). Trichomonas vaginalis dan ekstraknya dapat merangsang kemotaktik sel lekosit PMN, yang mungkin mempengaruhi perkembangan gejalanya. Mekanisme lengkap penghancuran sel epitel vagina yang diserang oleh Trichomonas vaginalis belum diketahui dengan pasti. Terdapat 3 kemungkinan untuk timbulnya spektrum klinis yang luas pada penyakit ini: 1) Terdapat variasi virulensi intrinsik di antara strain trikomonas yang berbeda 2) Perbedaan kerentanan epitel vagina di antara penderita dan juga pada penderita yang sama pada waktu yang lama 3) Terdapat perbedaan lingkungan mikro vagina yang mempengaruhi gejala klinis Masa inkubasi terjadi sebelum timbulnya gejala infeksi, biasanya antara 4 hingga 28 hari. Pada kasus yang lanjut terdapat bagian-bagian dengan jaringan granulasi yang jelas. Nekrosis dapat ditemukan di lapisan subepitel yang menjalar sampai di permukaan epitel. Di dalam vagina dan uretra parasit hidup dari sisa-sisa sel, kuman-kuman, dan benda lain yang terdapat di dalam sekret. Penularan Trichomonas vaginalis menular melalui hubungan seksual meskipun masih diperdebatkan. Trichomonas vaginalis dapat hidup pada obyek yang basah selama 45 menit pada kloset duduk, kain lap pencuci badan, baju, air mandi dan cairan tubuh. Penularan perinatal terjadi kira-kira 5% dari ibu yang terinfeksi tetapi biasanya sembuh sendiri dengan metabolisme yang progresif dari hormon ibu. Gambaran Klinik

21

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Manifestasi klinis dari infeksi trichomoniasis pada wanita bervariasi dari asymptomatis sampai vaginitis berat. Discharge vagina didapatkan pada wanita yang terinfeksi tanpa gejala klinis lain. Wanita terinfeksi yang menunjukkan gejala adalah 20-50%. Wanita yang terinfeksi biasanya mengeluhkan adanya bau yang tidak sedap pada organ kewanitaannya, duh vagina yang berwarna kuning kehijauan, gatal dan kemerahan pada daerah vulva, dispareunia, rasa tidak nyaman pada perut bagian bagian bawah, dan nyeri saat berkemih. Infeksi biasa di terjadi pada wanita dan pria yang aktif secara seksual. Pada pria biasanya bersifat asimptomatis, beberapa diantaranya mengeluhkan adanya duh urethra dan rasa panas seperti terbakar dan peningkatan frekuensi berkemih. Baik pria maupun wanita dapat menjadi carrier asimptomatik. Bayi yang baru lahir pun dapat terinfeksi saat persalinan melalui jalan lahir ibu yang terinfeksi. Infeksi pada anak dapat menjadi tanda adanya kekerasan seksual. Biasanya yang diserang utamanya dinding vagina, dapat bersifat akut maupun kronik. Pada kasus akut terklihat secret vagina seropurulen berwarna kekuning-kuningan, kuning-hijau, berbau tidak enak (malodorous), dan berbusa. Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks, yang tampak sebagai granulasi yang berwarna merah daan dikenal sebagai strawberry appearance dan disertai gejala dispareunia, perdarahan pascakoitus, dan perdarahan intermenstrual. Bila sekret banyak yang keluar dapat timbul iritasi pada lipat paha atau di sekitar genitalia eksterna. Selain vaginitis, dapat pula terjadi uretritis, bartholinitis, skenitis, dan sistitis yang pada umumnya tanpa keluhan. Pada kasus yang kronik, gejala lebih ringan dan sekret vagina biasanya tidak berbusa. Selain duh vagina yang purulen, vulva dan serviks juga bisa tampak eritematous dan edema. Perdarahan servikal yang berbentuk punctat dengan ulserasi mengacu pada kolpitis makularis dan strawberry cervix. Nyeri abdomen yang ditemukan pada lebih dari 12% wanita mengindikasikan adanya vaginitis berat, limfadenopati regional, atau endometritis atau salpingitis oleh karena Trichomonas vaginalis. Pada pemeriksaan fisis, tampak punctate hemorrhage pada dinding vagina dan cervix. Keadaan ini dihubungkan dengan perdarahan yang ada pada kolpitis makularis atau strawberry cervix. Hal ini merupakan tanda yang spesifik pada trikomoniasis, sampai saat ini ditemukan 1 hingga 2% pada wanita yang melakukan pemeriksaan ginekologi yang berkala. Ini dapat terlihat hingga 45 % kasus yang menggunakan kolposkopi.

Gambar 1 : Infeksi Trichomonas vaginalis: Strawberry appearance pada cervix

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada trikomoniasis : 1) Pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan mikroskopik secara langsung dilakukan dengan cara membuat sediaan dari sekret dinding vagina dicampur dengan satu tetes garam fisiologis diatas gelas objek dan langsung dapat dibaca dibawah mikroskop. Protozoa yang berbentuk oval dapat divisualisasikan secara mikroskopis dengan pemeriksaan lapangan pandang gelap. Atau apabila tidak dapat langsung dibaca, dapat mengirimkan gelas objek yang telah dioleskan secret vagina tersebut dalam tabung yang telah berisi garam fisiologis. Pemberian beberapa tetes KOH 10-20% pada cairan vagina yang diperiksa dapat menimbulkan bau yang tajam dan amis pada 75% wanita yang positif trichomoniasis dan infeksi bakterial vaginosis,

22

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

tetapi tidak pada mereka yang menderita vulvovaginal kandidiasis. Untuk menyingkirkan bakterial vaginosis dari infeksi trichomoniasis dapat diketahui dengan memeriksa konsentrasi laktobasillus yang jelas berkurang pada trichomoniasis dan pH vagina yang lebih basa. Dari pemeriksaan sekret secara mikroskopis pada mereka yang terinfeksi trichomoniasis, dapat dijumpai sel-sel PMN yang sangat banyak, coccobacillus, serta organisme Trichomonas vaginalis. Dengan sediaan basah, dapat ditemukan protozoa dengan 4-5 flagel dan ukuran 10-20 m yang motil.

Gambar 2: Trichomonas vaginalis pada pemeriksaan lapangan pandang gelap

2) Kultur Teknik kultur menggunakan berbagai cairan dan media semi-solid yang merupakan baku emas untuk diagnosis. Terutama pada mereka yang sedikit jumlah organisme Trichomonas vaginalis-nya, seperti pada pria ataupun wanita penderita trichomoniasis kronik. Biasanya menggunakan medium Feinberg-Whittington yang memberikan hasil yang dapat dipercaya. Pemeriksaan yang lebih sensitif adalah teknik kultur anaerobik, yang biasanya menunjukkan hasil yang positif dalam 48 jam, dan c metode ini sangat baik digunakan untuk mendiagnosis trichomoniasis pada pria. Teknik kultur ini memiliki sensitivitas 97%. 3) Serologi dan immunologi Pemeriksaan dengan cara ini belum menjamin dan belum cukup sensitif untuk diagnosis infeksi Trichomonas vaginalis. Walaupun sudah banyak penelitian yang akhir-akhir ini menggunakan teknik serologi untuk mendiagnosis infeksi Trichomonas vaginalis. 4) Protein-Chain Reaction (PCR) Metode PCR terbukti memiliki sensitivitas dan spesivitas yang tinggi. Namun, ketersediaan tes ini terbatas. Diagnosis Diagnosis pada trikomoniasis dapat ditegakkan melalui anamnesis, gejala klinis baik yang subjektif maupun objektif, dan pemeriksaan laboratorium. Pada pria, biasanya bersifat asimptomatik. Keluhannya berupa duh tubuh uretra dan disuria. Pada pemeriksaan laboratorium, dapat dijumpai organisme Trichomonas vaginalis tetapi pada pria hanya dijumpai sedikit organisme Trichomonas vaginalis dibandingkan dengan wanita penderita trichomoniasis. Kultur merupakan baku emas untuk diagnosis trichomoniasis. Diagnosis Banding Servisitis gonore Dapat bersifat asimptomatik, kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada punggung bawah. Pada pemeriksaan, serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen.

23

YOELANDA PUTRI - 1102010296

-

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis. Pada pemeriksaan Gram, akan ditemukan gonokok negative-Gram intraseluler dan ekstraseluler.

Kandidiasis vulvovaginal Keluhan utama berupa gatal di daerah vulva. 1,10 Pada yang berat, terasa panas, disuria, dan dispaneuria Pada pemeriksaan fisik, didapatkan labia minora yang tampak hiperemis, sering pula terdapat kelainan yang khas ialah bercak-bercak putih kekuningan. Pada kasus berat bisa didapatkan edema pada labia minora dan ulkus-ulkus yang dangkal pada labia minora dan sekitar introitus vaginal. Fluor albus berupa cottage cheese appearance, dan berbau seperti susu asam. Tanda yang khas adalah disertai gumpalan-gumpalan sebagai kepala susu berwarna putih kekuningan. Pada kultur dan smear, didapatkan hifa jamur dan pembentukan yeast budding.

Bakterial vaginosis - Keluhan utama berupa duh tubuh vagina yang berbau amis, yang memberat setelah senggama dan pada saat menstruasi. Berwarna abu-abu dan homogen. - pH vagina 4,5. - Pada sediaan basah sekret vagina terlihat kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Adanya clue cell, yaitu sel epitel granular yang diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas, merupakan tanda patognomonik pada bakterial vaginosis. Penatalaksanaan Metronidazole merupakan antibiotik pilihan pertama dan yang paling baik untuk kasus-kasus trichomoniasis, meskipun telah hadir sejumlah turunannya, seperti tinidazole, ornidazole, dll. Metronidazole bekerja dengan cara menghambat sintesis DNA pada Trichomonas vaginalis dan menyebabkan degradasi DNA yang berakibat putusnya untaian DNA dan tidak stabilnya helix dengan cara mereduksi ferredixin-depleted extract pada Trichomonas vaginalis melalui pyrrovat ferredoxin oxidoreductase dan diduga hasil reduksi ini yang bertanggung jawab pada kematian sel. Metronidazole hampir sempurna diserap melalui usus, berpresentasi dengan baik ke dalam jaringan dan cairan tubuh (vagina, semen, saliva dan ASI) serta diekskresi sebagian besar melalui urin. Anjuran penggunaan regimen metronidazole telah berhasil rata-rata sekitar 90-95%. Pada kasus-kasus gagal terapi dapat diberikan dosis 2 gram metronidazole sehari sekali selama 3-5 hari. Pemberian metronidazole pada wanita hamil tidak disarankan karena diketahui bahwa metronidazole dapat melewati plasenta barrier, walaupun efek terratogeniknya masih dipertanyakan. Pemberian metronidazole topikal dapat mengurangi gejala-gejala klinis, tapi tidak dapat menyembuhkan infeksi ini karena Trichomonas vaginalis juga menginfeksi urethtra dan kelenjar periurethral, sehingga pemberian obat topikal saja tidak akan dapat membunuh semua organisme ini yang nantinya akan menyebabkan re-infeksi. Pemberian secara topikal dianjurkan pada kehamilan yang kurang dari 20 minggu atau pada penderita yang peka terhadap metronidazole. Infeksi pada neonatus biasanya akan hilang secara spontan dalam beberapa minggu. Jika gejala menetap hingga 4 minggu setelah lahir, maka bayi harus diberi metronodazole dengan dosis 5 mg/kgBB, 3 kali sehari selama 5 hari peroral. Pada waktu pengobatan perlu beberapa anjuran pada penderita. 1. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap pasangan seksual untuk mencegah jangan terjadi infeksi pingpong 2. Jangan melakukan hubungan seksual selama pengobatan dan sebelum dinyatakan sembuh 1,3 3. Hindari pemakaian barang-barang yang mudah menimbulkan transmisi Prognosis Prognosis baik jika diberikan pengobatan secara tepat. Jika pasangan seksualnya diobati bersama-sama, maka angka kesembuhannya melebihi 95%

24

YOELANDA PUTRI - 1102010296

DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PADA KEPUTIHAN SECARA UMUM

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita, penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain. Pemeriksaan Fisik dan Genital Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan palpasi genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral. Laboratorium Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik. Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper. Test PAP Smear Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV (human papiloma virus) dan prakanker serviks. Ketepatan sitologinya kurang lebih 90% pada dysplasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan/sedang. Pap Smear merupakan tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker. Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita. Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia. Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%. Alat yang dibutuhkan: Formulir konsultasi sitologi Spatula Ayre yang dimodifikasi atau cytobrush Kaca benda atau gelas objek yang pada satu sisinya telah diberikan label Speculum cocor bebek kering Tabung berisi larutan fiksasi sediaan di kaca benda yaitu alkohol 95%

Cara pengambilan sediaan Tuliskanlah data klinis pasien yang jelas pada lembar pemintaan konsultasi Pasang speculum cocor bebek agar dapat melihat kedalam vagina sehingga tampak terlihat serviks

25

YOELANDA PUTRI - 1102010296

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Spatula dengan ujung pendek diusap 360 derajat pada permukaan serviks Geserkan spatula pada kaca benda yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya sepanjang setengah panjang gelas dan geserkan sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang agar bisa mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360 derajat pada permukaan endoserviks, kemudian digeserkan pada setengah bagian sisanya. Masukan dalam larutan fiksasi alhokol 95%, lalu dikeringkan.

Interpretasi dan Rekomendasi dari Jawaban Sitologi o o Negatif. Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang menutupi. Ulang pemeriksaan setelah diberikn pengobatan radang. Dysplasia. Terdapat sel-sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan, sedang sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi denagn kolposkopi dan biopsy. Lakukan penanganan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan berikutnya. Positif. Terdapat sel-sel ganas pada pengamatan mikroskopik. Harus dilakukan biopsy untuk memastika diagnosis. Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan orang ahli onkologi. HPV. Pada infeksi virus ini dapat ditemukan sediaan negatif atau dysplasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

Alasan Harus melakukan PAP smear : Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun) Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun Pernah melahirkan lebih dari 3 kali Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual Mengalami keputihan atau gatal pada vagina Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina Berganti-ganti pasangan dalam senggama

Persiapan PAP'smear : 1. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear

2.

DIAGNOSIS BANDING Ca Cervix Infeksi Chlamydia Atropik vaginitis

26

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Gonorrhea

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

KOMPLIKASI KEPUTIHAN Komplikasi yang sering adalah bila kuman telah menaiki panggul sehingga terjadi penyakit yang dikenal dengan radang panggul. Komplikasi jangka panjang yang lenih mengerikan, yaitu kemungkinan wanita tersebut akan mandul akibat rusak dan lengketnya organ-organ dalam kemaluan terutama tuba falopi dan juga dapat menyebabkan infertilitas.Komplikasi juga dapat terdapat pada pria yaitu komplikasi non spesifikndapat menjalar ke prostat dan menimbulkan infeksi buah zakar dan saluran kemih Terinfeksinya kelenjar yang ada di dalam bibir vagina. Bisul kelenjar tersebut harus disedot keluar karena tidak dapat disembukan dengan obat. Komplikasi pada wanita sering menimbulkan radang saluran telur. Infeksi nonspesifik pada wanita sering tanpa keluhan maupun gejala.

PROGNOSIS Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 %

(Amiruddin,2003)

27

YOELANDA PUTRI - 1102010296

Memahami dan menjelaskan keputihan menurut pandangan islam

SKENARIO 1 - REPRODUKSI

Keputihan bisa terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah ) atau cairan putih kekeruhan (kudrah ) . Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahu anha berkata: Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan hadits tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak, dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu.

2.

28