Anda di halaman 1dari 57

No 1 1

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Bersihan jalan nafas, resiko tinggi terhadap: Obstruksi trakeobronkial; edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap); luka bakar seputar leher, kompresi jalan napas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan dada Trauma cedera jalan napas atau langsung oleh api, pemanasan, udara panas dan kimiagas.

Tujuan 4 Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas dispneasianosis. Mandiri

Intervensi 5 1. Ambil riwayat cedera. Perhatikan adanya kondisi pernapasan sebelumnya, riwayat merokok.

Rasional 6 1. Penyebab, lama terpajan, terjadi dalam ruang tertutup atau terbuka mengindikasikan cedera inhalasi. Tipe materi yang terbakar (kayu, plastik, wol, dsb.) menunjukkan tipe pemajanan gas toksik. Kondisi sebelumnya dapat meningkatkan risiko komplikasi pernapasan.

TTD 7

2. Kaji refleks gag/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak, batuk mengi. 3. Awasi frekuensi, irama, kedalam pernapasan: perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau merah

2. Dugaan cedera inhalasi.

3. Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis, dan perubahan sputum menunjukkan terjadi distres pernapasan/edema paru

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Perpindahan cairan, edema paru, penurunan complains paru.

Tujuan muda.

Intervensi 4. Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan bunyi napas, batuk rejan. 5. Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit

Rasional dan kebutuhan intervensi medik. 4. Obstruksi jalan napas/distres pernapasan dapat terjadi sang at cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar. 5. Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida. 6. Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernapasan. Bila kepala/leher terbakar, bantal dapat menghambat pernapasan, menyebabkan nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar, dan meningkatkan konstriktur leher.

TTD

Kemungkinan dibuktikan oleh: [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual].

yang cedera, 6. Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan bantal di bawah kepala, sesuai indikasi.

7. Dorong batuk/latihan napas dalam

7. Meningkatkan ekspansi paru,

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi dan perubahan posisi sering. 8. Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem, pertahankan teknik steril. sekret.

Rasional memobilisasi, dan drainase 8. Membantu mempertahankan jalan napas bersih, tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril menurunkan risiko infeksi.

TTD

9. Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara periodik.

9. Peningkatan serak/penurunan kemampuan untuk menelan menunjukkan peningkatan edema trakeal dan dapat mengindikasikan kebutuhan untuk intubasi.

10. Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, agitasi, kacau mental.

10. Meskipun sering berhubungan dengan nyeri, perubahan kesadaran dapat menunjukkan terjadinya/memburuknya

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi hipoksia. 11. Awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi/perubahan.

Rasional 11. Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan risiko edema paru. Catatan: Cedera inhalasi meningkatkan kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih karena edema

TTD

Kolaborasi 12. Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh masker wajah. 12. O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum. 13. Awasi/gambarkan seri GDA. 13. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernapasan dan pedoman untuk

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50, dan penurunan pH menunjukkan inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD

TTD

14. Kaji ulang seri ronsen.

14. Perubahan menunjukkan atelektasis/ edema paru tak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah terbakar.

15. Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri insentif.

15. Fisioterapi dada mengalikan area dependen paru, sementara spirometri insentif dilakukan untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga meningkatkan fungsi pernapasan, dan menurunkan atelektasis.

No 1 2

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap : Kehilangan cairan melalui rute abnormal, contoh : luka Peningkatan kebutuhan status hipermetabolik, ketidakcukupan pemasukan Kehilangan pendarahan

Tujuan 4 Menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dibuktikan oleh haluaran urine individu adekuat, tanda vital stabil, membran mukosa lembab. Mandiri

Intervensi 5 1. Awasi tanda vital. CVP. Perhatikan pengisian kapiler dan kekuatan nadi perifer

Rasional 6 1. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respons kardiovaskuler. Catatan: Pengawasan invasif diindikasikan untuk pasien dengan luka bakar mayor, inhalasi asap, atau penyakit jantung sebelumnya meskipun terdapat hubungan peningkatan risiko infeksi, perlu berhati-hati dalam mengawasi dan merawat sisi insersi.

TTD 7

2. Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. Kemungkinan dibuktikan oleh :

2. Secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata haluaran urine 30-50 ml/jam (pada orang dewasa). Urine dapat tampak

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual]

Tujuan

Intervensi

Rasional merah sampai hitam, pada kerusakan otot masif sehubungan dengan adanya darah dan keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria menyolok, minimum haluaran urine harus 75-100 ml/jam untuk mencegah kerusakan/nekrosis tubulus

TTD

3. Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tak tampak.

3. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.

4. Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan.

4. Penggantian masif/cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional kecepatan pemberian memerlukan tabulasi ketat untuk mencegah ketidakseimbangan dan kelebihan cairan.

TTD

5. Timbang berat badan tiap hari.

5. Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya. Peningkatan berat badan 15%20% pada 72 jam pertama selama penggantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan ke berat sebelum terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.

6. Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi.

6. Mungkin menolong memperkirakan luasnya edema/perpindahan cairan yang memperngaruhi volume sirkulasi

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 7. Selidiki perubahan mental.

Rasional dan haluaran urine. 7. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral.

TTD

8. Observasi distensi abdomen, hematemesis, feses hitam. Hemates drainase NG dan feses secara periodik. Kolaborasi 9. Pasang/pertahankan kateter urine tak menetap.

8. Stres (Curling) ulkus terjadi pada setengah dan semua pasien yang luka bakar berat (dapat terjadi pada awal minggu pertama).

9. Memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine. Retensi urine dengan produk sel-jaringan yang rusak dapat menimbulkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 10. Pasang/pertahankan ukuran kateter IV. 11. Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

Rasional disfungsi dan infeksi ginjal. 10. Memungkinkan infus cairan cepat. 11. Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi contoh, syok, NTA. Penggantian formula bervariasi (contoh Brook, Evans. Parkland) tetapi berdasarkan luasnya cedera, jumlah haluaran urine dan berat badan. Catatan: Bila resusitasi cairan telah diselesaikan, kecepatan tetap pemberian cairan dengan "bolus" yang dapat meningkatkan perpindahan cairan interstisial dan kongesti kardiopulmonal.

TTD

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 12. Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh Hb/Ht, elektrolit, natrium urine random).

Rasional 12. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM. dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit. Natrium urine kurang dari 10 mEq/L diduga ketidakadekuatan penggantian cairan. Catatan: Selama 24 jam pertama pasca-luka bakar, hemokonsentrasi umum sehubungan dengan perpindahan cairan ke area interstisial.

TTD

Berikan obat sesuai indikasi: 13. Diuretik contoh manitol (Osmitrol) 13. Mungkin diindikasikan untuk meningkatkan haluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris/rhencegah nekrosis Kolaborasi 14. Kalium. 14. Meskipun hiperkalemia sering

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional terjadi selama 24-48 jam pertama (kerusakan jaringan), penggantian lanjut mungkin perlu karena kehilangan urine besar.

TTD

15. Antasida, contoh kalsium karbonat (Titrilak), mal-galdrat (Riopan); inhibitor histamin. contoh simetidin (TagametVranitidin (Zantac).

15. Antasida dapat menurunkan keasaman gastrik, sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan risiko iritasi gastrik/perdarahan.

No 1 3

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Infeksi Risiko tinggi terhadap [Tambahan] adekuat: kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatic. Pertahanan sekunder tidak adekuat: penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. Kemungkinan dibuktikan oleh: [Tidak dapat

Tujuan 4 Mencapai penyembuhan luka eksudat purulen dan tidak demam. Mandiri

Intervensi 5 1. lmplementasikan teknik isolasi yang tepat sesuai indikasi.

Rasional 6 1. Tergantung tipe/luasnya luka dan (mis., pilihan pengobatan luka tertutup vs terbuka); isolasi dapat direntang dan luka sederhana/ kulit sampai komplit/ sebaliknya untuk menurunkan risiko kontaminasi silang/ terpajan pada flora bakteri multipel.

TTD 7

Pertahanan primer tidak tepat waktu bebas

2. Tekankan pentingnya teknik cuci tangan yang baik untuk semua individu yang datang kontak dengan pasien. 3. Gunakan skort, sarung tangan, masker, dan teknik aseptik ketat selama perawatan luka langsung

2. Mencegah kontaminasi silang; menurunkan risiko infeksi.

3. Mencegah terpajan pada organisme infeksius.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual]

Tujuan

Intervensi dan berikan pakaian steril/baru juga linen/pakaian. 4. Awasi/batasi pengunjung, bila perlu. Jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung bila perlu.

Rasional

TTD

4. Mencegah kontaminasi silang dari pengunjung. Masalah risiko infeksi harus seimbang melawan kebutuhan pasien untuk dukungan keluarga dan sosialisasi.

5. Cukur/ikat rambut di sekitar area yang terbakar meliputi I inci batas (termasuk bulu alis). Cukur rambut wajah (pria) dan beri sampo pada kepala tiap hari. 6. Periksa area yang tak terbakar (seperti lipat'paha, lipatan leher, membran mukosa, dan haluaran vaginal) secara rutin.

5. Rambut media baik untuk pertumbuhan bakteri; namun, aus mata bertindak sebagai pelindung untuk mata. Pencucian secara teratur menurunkan keluarnya bakteri ke luka bakar. 6. Infeksi oportinistik (mis., jamur) seringkali terjadi sehubungan dengan depresi sistem imun, dan/atau proliferasi flora normal

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional tubuh selama terapi antibiotik sistemik

TTD

7. Berikan perawatan khusus pada mata, contoh penggunaan penutup mata dan formula air mata dengan tepat.

7. Mata dapat membengkak dan/atau menjadi terinfeksi oleh drainase dari luka bakar di sekitarnya. Bila kelopak terbakar, penutup mata mungkin diperlukan untuk mencegah kerusakan korneal.

8. Ganti balutan dan bersihkan area terbakar dalam bak hidroterapi atau pancuran dengan kepala pancuran dapat dipegang. Pertahankan suhu air pada 37,8C. Cuci area dengan agen pembersih ringan atau sabun bedah.

8. Air melembutkan dan membantu membuang balutan dan jaringan parut (lapisan kulit mati atau jaringan). Sumbernya bervariasi dari kamar mandi atau pancuran. Air mandi mempunyai keuntungan memberi dukungan untuk latihan ekstremitas tetapi dapat meningkatkan kontaminasi

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional silang pada luka. Pancuran meningkatkan inspeksi luka dan mencegah kontaminasi dari debris yang mengapung.

TTD

9. Bersihkan jaringan nekrotik/yang lepas (termasuk pecahnya lepuh) dengan gunting dan forsep. Jangan ganggu lepuh yang utuh bila lebih kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi fungsi sendi, dan jangan pajankan luka yang terinfeksi.

9. Meningkatkan penyembuhan. Mencegah autokontaminasi. Lepuh yang kecil membantu melindungi kulit dan meningkatkan kecepatan reepitelisasi kecuali luka bakar akibat dari kimia (dimana kasus cairan lepuh mengandung zat yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan).

10. Periksa luka tiap hari, perhatikan/ catat perubahan penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

10. Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional deteksi dini infeksi luka bakar. Infeksi pada luka bakar ketebalan sebagian dapat menyebabkan perubahan luka bakar menjadi cedera ketebalan penuh.

TTD

11. Awasi tanda vital untuk demam, peningkatan frekuensi/ kedalaman pernapasan sehubungan dengan perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit, dan hiperglikemia, dan glikosuria.

11. Indikator sepsis (sering terjadi pada luka bakar ketebalan penuh) memerlukan evaluasi cepat dan intrevensi. Catatan. Perubahan sensori, kebiasaan defekasi. dan frekuensi pernapasan biasanya berlanjut, demam dan perubahan hasil laboratorium.

Kolaborasi 12. Tempatkan IV/garis invasif pada area yang tak terbakar. 12. Menurunkan risiko infeksi pada sisi insersi dengan kemungkinan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional mengarah pada septikemia.

TTD

13. Ambil kultur rutin dan sensitivitas luka/drainase. 14. Bantu biopsi eksisi bila infeksi dicurigai.

13. Memungkinkan pengenalan dini dan pengobatan khusus infeksi.luka. 14. Bakteri dapat terkolonisasi pada permukaan luka tanpa masuk ke jaringan di bawahnya; namun, biopsi dapat diambil untuk diagnosa infeksi.

15. Foto luka pada awal dan dengan interval periodik. Berikan agen topikal sesuai indikasi.

15. Memberikan dasar dan catatan proses penyembuhan.

No 1 4

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Nyeri [Akut] Berhubungan dengan:

Tujuan 4 Melaporkan nyeri berkurang/ terkontrol Mandiri

Intervensi 5 1. Tutup luka sesegera mungkin

Rasional 6 1. Suhu berubah dan gerakan udara

TTD 7

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Kerusakan kulit/ jaringan, pembentukan edema. Manipulasi jaringan cedera, contoh debridement luka Kemungkinan dibuktikan oleh: Keluhan nyeri Fokus menyempit, penampilan wajah nyeri Perubahan tonus otot, respons autonomic Perilaku distraksi, melindungi; ansietas/

Tujuan

Intervensi kecuali perawatan luka bakar

Rasional dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf. 2. Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan serta risiko kontraktor sendi.

TTD

Menunjukkan ekspresi wajah/ postur tubuh rileks. Berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/ istirahat dengan tepat.

metode pemajanan pada udara terbuka. 2. Tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik.

3. Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi. 4. Tutup jari/ekstremitas pada posisi berfungsi (menghindari posisi fleksi sendi yang sakit) menggunakan bebat dan papan kaki sesuai keperluan.

3. Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri 4. Posisi fungsi menurunkan deformitas/kontraktur dan meningkatkan kenyamanan. Meskipun posisi fleksi sendi cedera dapat merasa lebih nyaman, ini dapat mengakibatkan kontraktur fleksi.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan ketakutan.

Tujuan

Intervensi 5. Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi. 6. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup tubuh hangat. 7. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/karakter dan intensitas (skala 0-10).

Rasional 5. Gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera. 6. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor. Sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigil. 7. Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterikatan jaringan/kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemen. Perubahan lokasi/karakter/intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi (contoh iskemia tungkai) atau

TTD

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional perbaikan/kembalinya fungsi saraf/sensasi.

TTD

8. Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah pasien diberi obat dan/atau pada hidroterapi. 9. Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri.

8. Menurunkan terjadinya distres fisik dan emosi sehubungan dengan penggantian balutan dan debridemen. 9. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping.

10. Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat, khususnya selama debridemen luka.

10. Dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri/ meningkatkan relakasi. Mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol.

11. Berikan tindakan kenyamanan

11. Meningkatkan relaksasi;

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi dasar contoh pijatan pada area yang tak sakit, perubahan posisi dengan sering. 12. Dorong penggunakan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi. 13. Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/kondisi.

Rasional menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum. 12. Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi, dan meningkatkan rasa kontrol, yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis. 13. Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian.

TTD

14. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. Kolaborasi 15. Berikan analgesik (narkotik dan non-narkotik) sesuai indikasi.

14. Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/kemampuan koping menurun. 15. Metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional efek obat. Masalah pasien adiksi atau keraguan tentang derajat nyeri yang dialami tidak absah selama fase perawatan darurat/akut, tetapi narkotik harus diturunkan sesegera mungkin sesuai adanya dan perubahan metode untuk penghilangan nyeri.

TTD

No 1 5

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Perfusi Jaringan Perubahan/ Disfungsi Neurovaskuler Perifer, Resiko Tinggi Terhadap: Penurunan/ interupsi

Tujuan 4 Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas/ kekuatan sama; pengisian kapiler baik dan warna kulit normal pada area yang Mandiri

Intervensi 5 1. Kaji warna, sensasi, gerakan, nadi perifer (melalui Doppler), dan pengisian kapiler pada ekstremitas luka bakar melingkar. Bandingkan dengan hasil pada tungkai yang

Rasional 6 1. Pembentukan edema dapat secara cepat menekan pembuluh darah, sehingga mempengaruhi sirkulasi dan meningkatkan stasis vena/edema. Perbedaan

TTD 7

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan aliran darah arterial/ vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan ekstremitas dengan edema. cedera.

Tujuan tak sakit.

Intervensi

Rasional dengan tungkai yang tak sakit membantu membedakan masalah sistemik dengan lokal (contoh hipovolemia/penurunan curah jatung).

TTD

2. Tinggikan ekstremitas yang sakit, Kemungkinan dibuktikan oleh: [Tidak dapat diterapkan; adanya tanda-tanda dan gejalagejala membuat diagnosa aktual] dengan tepat. Lepaskan perhiasan/jam tangan. Hindari memplester sekitar ekstremitas/jari yang terbakar.

2. Meningkatkan sirkulasi sistemik/aliran balik vena dan dapat menurunkan edema atau pengaruh gangguan lain yang mempengaruhi konstriksi jaringan edema. Peninggian yang lama dapat mengganggu perfusi arterial bila TD turun atau tekanan jaringan meningkat secara berlebihan.

3. Ukur TD pada ekstremitas yang mengalami luka bakar. Lepaskan manset TD setelah mendapatkan

3. Bila pembacaan TD diambil pada ekstremitas yang cedera, dibiarkan manset pada

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan hasil.

Intervensi

Rasional tempatnya dapat meningkatkan pembentukan edema/penurunan perfusi, dan mengubah luka bakar ketebalan parsial menjadi cedera lebih serius.

TTD

4. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang tak sakit. 5. Selidiki nadi secara teratur.

4. Meningkatkan sirkulasi lokal dan sistemik. 5. Disritmia jantung dapat terjadi sebagai akibat perpindahan elektrolit, cedera listrik, atau menghilangkan faktor depresan miokard, pengaruh pada curah jantung/perfusi jaringan.

Kolaborasi 6. Pertahankan penggantian cairan per protokol. (Rujuk DK: Defisit Volume Cairan, risiko tinggi terhadap, hal. 809.) 6. Memaksimalkan volume sirkulasi dan perfusi jaringan.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 7. Awasi elektrolit, khususnya natrium, kalium, dan kalsium. Berikan terapi penggantian sesuai indikasi.

Rasional 7. Kehilangan/perpindahan elektrolit ini mempengaruhi potensial/eksitabilitas membran mukosa, sehingga meng ubah konduksi miokard, potensial risiko disritmia, dan menurunkan curah jantung/perfusi jaringan.

TTD

8. Hindari penggunaan injeksi IM/SC.

8. Perubahan perfusi jaringan dan pembentukan edema mengganggu absorpsi obat. Injeksi pada sisi donor kurang menyerap karena pembentukan hematoma

9. Ukur tekanan intrakompartemen sesuai indikasi. (Rujuk ke MK: Fraktur; DK: Perfusi Jaringan, perubahan, hal, 766).

9. Miositis iskemia dapat terjadi karena penurunan perfusi.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 10. Bantu/siapkan untuk eskarotomi/fasiotomi, sesuai indikasi.

Rasional 10. Meningkatkan sirkulasi dengan menghilangkan konstruksi yang disebabkan oleh jaringan kaku (jaringan parut) atau pembentukan edema.

TTD

No 1 6

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Nutrisi, Perubahan Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Dapat dibuktikan dengan: Status hipermetabolik (sebanyak 50-60% lebih besar dari proporsi normal pada

Tujuan 4 Menunjukkan pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolik dibuktikan oleh berat badan stabil/ massa otot terukur, keseimbangan nitrogen positif, dan regenerasi Mandiri

Intervensi 5 1. Auskultasi bising usus, perhatikan hipoaktif/tak ada bunyi.

Rasional 6 1. Ileus sering berhubungan dengan periode pasca-luka bakar tetapi biasanya dalam 36-48 jam dimana makanan oral dapat dimulai.

TTD 7

2. Pertahankan jumlah kalori ketat. Timbang tiap hari. Kaji ulang persen area permukaan tubuh terbuka/luka tiap minggu.

2. Pedoman tepat untuk pemasukan kalori tepat. Sesuai penyembuhan luka, persentase area luka bakar dievaluasi untuk

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan cedera berat). Katabolisme protein.

Tujuan jaringan.

Intervensi

Rasional menghitung bentuk diet yang diberikan dan penilaian yang tepat dibuat.

TTD

3. Awasi massa otot/lemak subkutan sesuai indikasi.

3. Mungkin berguna dalam memperkirakan perbaikan tubuh/ kehilangan dan keefektifan terapi.

Kemungkinan dibuktikan oleh: Penurunan berat badan total, kehilangan massa otot/ lemak subkutan, dan terjadinya keseimbangannnitrogen negatif.

4. Berikan makan dan makanan kecil sedikit dan sering. 5. Dorong pasien untuk memandang diet sebagai pengobatan dan untuk membuat pilihan makanan/ minuman tinggi kalori/ protein. 6. Pastikan makanan yang disukai/tak disukai. Dorong orang terdekat untuk membawa

4. Membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukan. 5. Kalori dan protein diperlukan untuk mempertahankan berat badan, kebutuhan memenuhi metabolik, dan meningkatkan penyembuhan. 6. Memberikan pasien/orang terdekat rasa kontrol; meningkatkan partisipasi dalam

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi makanan dari rumah, yang tepat. 7. Dorong pasien untuk duduk saat makan, dan dikunjungi orang lain.

Rasional perawatan dan dapat memperbaiki pemasukan. 7. Duduk dapat membantu mencegah aspirasi dan membantu pencernaan makanan yang baik. Sosialisasi meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan pemasukan.

TTD

8. Berikan kebersihan oral sebelum makan.

8. Mulut/palatum bersih meningkatkan rasa dan membantu napsu makan yang baik

9. Lakukan pemeriksaan glukosa strip jari, klinites/asetes sesuai indikasi.

9. Mengawasi terjadinya hiperglikemia sehubungan dengan perubahan hormonal/kebutuhan atau penggunaan hiperalimentasi untuk memenuhi kebutuhan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi kalori. Kolaborasi 10. Rujuk ke ahli diet/tim dukungan nutrisi.

Rasional

TTD

10. Berguna dalam membuat kebutuhan nutrisi individu (berdasarkan berat badan dan cedera area permukaan tubuh) dan mengidentifikasi rute yang tepat.

11. Berikan diet tinggi kalori/protein dengan tambahan vitamin.

11. Kalori (3000-5000/hari), protein, dan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik, mempertahankan berat badan, dan mendorong regenerasi jaringan. Catatan: Rute oral paling baik untuk mengembalikan fungsi GI.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 12. Pasang/pertahankan makanan sedikit melalui selang enterik/ tambahan bila dibutuhkan.

Rasional 12. Memberikan makanan kontinu/tambahan bila pasien tidak mampu untuk mengkonsumsi kebutuhan kalori total harian secara oral. Catatan: Selang makan kontinu selama makan meningkatkan pemasukan kalori tanpa penurunan napsu makan dan pemasukan oral selama sehat.

TTD

13. Berikan hiperalimentasi parenteral sesuai indikasi.

13. Hiperalimentasi akan mempertahankan pemasukan nutrisi/memenuhi kebutuhan metabolik pada adanya komplikasi berat atau berlanjutnya cedera esofageal/gastrik yang tidak memungkinkan makan per

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi enteral.

Rasional

TTD

14. Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh albumin serum, kreatinin, transferin, nitrogen urea urine. 15. Berikan insulin sesuai indikasi.

14. Indikator kebutuhan nutrisi dan keadekuatan diet/terapi. 15. Peningkatan kadar glukosa serum dapat terjadi sehubungan dengan respons stres terhadap cedera, pemasukan tinggi kalori, kelelahan pankreas.

No 1 7

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Mobilitas Fisik, Kerusakan berhubungan dengan: Gangguan neuromuskuler, nyeri/ tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. Terapi pembatasan, imobilisasi tangkai, kontraktur. Kemungkinan dibuktikan oleh: Menolak bergerak/ tidak mampu bergerak

Tujuan 4 Menyatakan dan menunjukkan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas Mandiri

Intervensi 5 1. Pertahankan posisi tubuh tepat dengan dukungan atau belat, khususnya untuk luka bakar di atas sendi.

Rasional 6 1. Meningkatkan posisi fungsional pada ekstremitas dan mencegah kontraktur, yang lebih mungkin di atas sendi. 2. Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas mempotensialkan nekrosis jaringan/terjadinya kontraktur.

TTD 7

Mempertahankan posisi 2. Perhatikan sirkulasi, gerakan, dan fungsi dibuktikan oleh adanya kontraktor. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi yang sakit dan/atau kompensasi bagian tubuh. 4. Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali dengan pasif kemudian aktif. 3. Lakukan rehabilitasi pada penerimaan. sensasi jari secara sering.

3. Akan lebih mudah untuk membuat partisipasi bila pasien menyadari kemungkinan adanya penyembuhan. 4. Mencegah secara progresif mengencangkan jaringan parut dan kontraktur; meningkatkan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan sesuai tujuan rentang gerak terbatas, penurunan kekuatan kontrol dan/atau massa otot

Tujuan Menunjukkan teknik/ perilaku yang memampukan melakukan aktivitas.

Intervensi

Rasional pemeliharaan fungsi otot/sendi dan menurunkan kehilangan kalsium dari tulang.

TTD

5. Beri obat sebelum aktivitas/ latihan.

5. Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan memam-pukan pasien untuk lebih aktif dan membantu partisipasi.

6. Jadwalkan pengobatan dan aktivitas perawatan untuk memberikan periode istirahat tak terganggu. 7. Instruksikan dan bantu dalam mobilitas, contoh tongkat, walker, secara tepat. 8. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak.

6. Meningkatkan kekuatan dan toleransi pasien terhadap aktivitas. 7. Meningkatkan keamanan ambulasi. 8. Memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam perawatan pasien dan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional memberikan terapi lebih konstan/ konsisten.

TTD

9. Masukan aktivitas sehari-hari dalam terapi fisik, hidroterapi, dan asuhan keperawatan. 10. Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemampuan individual. Kolaborasi 11. Berikan tempat tidur busa, udara, atau tempat tidur terapi kinetik sesuai indikasi.

9. Komunikasi aktivitas yang menghasilkan perbaikan hasil dengan meningkatkan efek masing-masing. 10. Meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri, dan membantu proses perbaikan.

11. Mencegah tekanan lama pada jaringan, menurunkan potensial iskemia jaringan/nekrosis dan pembentukan dekubitus.

12. Bersihkan dan tutup luka bakar dengan cepat.

12. Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut serta

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional risiko infeksi, sehingga membantu penyembuhan.

TTD

13. Pertahankan tekanan baju bila menggunakan.

13. Jaringan parut hipertrofik dapat terjadi sekitar area graft atau sisi dalam, luka ketebalan parsial. Tekanan balutan meminimalkan jaringan parut dengan mempertahankannya datar, lembut, dan lunak.

14. Konsul dengan rehabilitasi, fisikal dan terapis kejuruan.

14. Memberikan aktivitas/ program latihan terintegrasi dan alat bantu khusus berdasar kebutuhan individu, membantu manajemen intensif jangka panjang terhadap potensial defisit.

No 1

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3

Tujuan 4

Intervensi 5

Rasional 6

TTD 7

No 8

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Integritas Kulit, Kerusakan: Aktual (Graft) berhubungan dengan: Trauma; kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/ luka bakar dalam) Kemungkinan dibuktikan oleh: Tidak adanya jaringan yang hidup

Tujuan Menunjukkan regenerasi jaringan. Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar. Mandiri Praoperasi

Intervensi

Rasional

TTD

1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. 2. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan. tindakan kontrol infeksi. (Rujuk DK: Infeksi, risiko tinggi terhadap, hal. 811). Pascaoperasi Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi, contoh: 3. Balutan biosintetik (Biobrane);

1. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area graft. 2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan risiko infeksi/kegagalan graft.

3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepas-

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional nya atau mengelupas secara spontan kulit reepitelisasi. Berguna untuk bebas jaringan parut luka bakar ketebalan parsial menunggu autograft karena dapat menetap ditempatnya 2-3 minggu atau lebih lama dan permeabel sampai agen an-timikrobial topikal.

TTD

4. Balutan sintetik, contoh DuoDerm

4. Balutan hidroaktif yang melekat pada kulit untuk menutupi luka bakar ketebalan parsial kecil dan interaksi dengan ek-sudat luka untuk membentuk jel lembut yang membantu sisi donor.

5. Op-Site.

5. Tipis, transparan, elastik, tahan air, balutan oklusif (permeabel

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional pada kelembaban dan udara) yang digunakan untuk menutup luka ketebalan parsial bersih dan membersihkan sisi donor.

TTD

6. Tinggikan area graft bila mungkin/ tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

6. Menurunkan pembengkakan/membatasi risiko pemisahan graft. Gerakan jaringan di bawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.

7. Pertahankan balutan di atas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi, contoh berlubang, petroleum, tak berperekat.

7. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif (antara balutan graft dan bagian luarnya) untuk menghilangkan robekan dari epitel baru/melindungi jaringan sembuh.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 8. Evaluasi warna sisi graft dan donor; perhatikan adanya/tak adanya penyembuhan. 9. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim (contoh Nivea) beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai. 10. Aspirasi bleb di bawah kulit graft dengan jarum steril atau gulung dengan lidi kapas steril.

Rasional 8. Mengevaluasi keefektifan sirkulasi dan mengidentifikasi terjadinya komplikasi. 9. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan. 10. Bleb berisi cairan mencegah graft melekat pada jaringan di bawahnya meningkatkan risiko kegagalan graft

TTD

Siapkan/bantu prosedur bedah/balutan biologis, contoh: 11. Homograft (alograft); 11. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri atau orang yang sudah meninggal (donor mati)

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional digunakan untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam (tes graft), untuk menutup luka terbuka secara cepat setelah eskarotomi untuk melindungi jaringan granulasi.

TTD

12. Heterograft (xenograft, porcine):

12. Kulit graft diambil mungkin dari binatang dengan penggunaan yang sama untuk homograft atau untuk menutup aulograft yang berlubang.

13. Autograft.

13. Kulit graft diambil dari bagian pasien yang tak cedera: mungkin ketebalan penuh atau ketebalan parsial.

No 1 1

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Ketakutan/ Ansietas berhubungan dengan: Krisi situasi: perawatan di rumah sakit/ prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan contagion, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian dan/ atau kecacatan. Kemungkinan dibuktikan oleh: Mengekspresikan masalah tentang

Tujuan 4 Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara sehat. Menyatakan ansietas/ ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani. Menunjukkan keterampilan pemecahan masalah, penggunaan sumber yang efektif. Mandiri

Intervensi 5 1. Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan.

Rasional 6 1. Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep, dan meningkatkan kerja sama.

TTD 7

2. Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri.

2. Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pemberi asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka bakarnya.

3. Libatkan pasien/orang terdekat dalam proses pengambilan keputusan kapan pun mungkin.

3. Meningkatkan rasa kontrol dan kerja sama, menurunkan perasaan tak berdaya/putus asa.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan perubahan hidup, ketakutan pada akibat tidak spesifik. Ketakutan, peningkatan ketegangan, kemampuan; terus menerus dengan perasaan putus asa, tidak berarti, penurunan keyakinan diri. Rangsangan simpatis, gerakan ekstra, gelisah, insomnia.

Tujuan

Intervensi 4. Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek, ketakutan pada kejadian, dan isi pikiran, contoh ilusi atau manifestasi teror/panik.

Rasional 4. Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tindakan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan.

TTD

5. Selidiki perubahan mental dan adanya terlalu waspada/ halusinasi, gangguan tidur (contoh mimpi buruk), agitasi/ apatis, disorientasi afek labil, semua yang dapat bervariasi dari waktu ke waktu.

5. Indikator ansietas ekstrem/ status delirium dimana pasien secara harafiah melawan untuk hidup. Meskipun penyebab dapat berdasarkan psikologis, penyebab patologis yang mengancam hidup (contoh syok, sepsis, hipoksia) harus

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional dikesampingkan.

TTD

6. Berikan orientasi konstan dan konsisten. 7. Dorong pasien untuk bicara tentang luka bakar bila siap.

6. Membantu pasien tetap berhubungan dengan lingkungan dan realitas. 7. Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan.

8. Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur.

8. Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

9. Identifikasi metode koping/penanganan situasi stres. sebelumnya.

9. Perilaku masa lalu yang berhasil dapat digunakan untuk membantu menerima situasi saat ini.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 10. Bantu keluarga untuk mengekspresikan perasaan mereka akan kehilangan dan rasa bersalah.

Rasional 10. Keluarga mungkin bermasalah dengan kondisi sekarat pasien dan/atau merasa bersalah, percaya bahwa beberapa cara dapat mereka lakukan untuk mencegah kecelakaan itu.

TTD

11. Bertindak tidak menilai pada penerimaan pasien dan keluarga.

11. Hubungan keluarga terganggu, keuangan/pola hidup/peran berubah membuat saat ini sulit untuk melibatkan pasien, dan mereka dapat menunjukkan beberapa cara yang berbeda.

12. Dorong keluarga/orang terdekat mengunjungi dan mendiskusikan yang terjadi pada keluarga. Mengingatkan pasien kejadian masa lalu dan akan datang. Kolaborasi

12. Mempertahankan kontak dengan realitas keluarga, membuat rasa kedekatan dan kesinambungan hidup.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi 13. Libatkan seluruh tim luka bakar dalam perawatan dari mulai penerimaan sampai pulang, termasuk pekerja sosial dan sumber psikiatrik. 14. Berikan sedasi/tranquilizer ringan sesuai indikasi contoh halopurinol (Hald.ol) atau lorazepam (AtiVan)

Rasional 13. Memberikan sistem pendukung lebih luas dan meningkatkan kesinambungan perawatan dan koordinasi aktivitas. 14. Obat ansietas diperlukan untuk periode singkat sampai pasien lebih stabil secara psikis dan lokus internal kontrol ditingkatkan.

TTD

No 1 11

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Gangguan Citra Tubuh, Penampilan peran, perubahan berhubungan dengan: Krisis situasi, kejadian traumatic, peran pasien tergantung, kecacatan, nyeri.

Tujuan 4 Menyatakan penerimaan situasi diri. Bicara dengan keluarga/ orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi. Membuat tujuan Mandiri

Intervensi 5 1. Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat.

Rasional 6 1. Episode traumatik mengakibatkan perubahan tibatiba, tak diantisipasi, membuat perasaan kehilangan pada kehilangan aktual/yang dirasakan. Ini memerlukan dukungan dalam perbaikan optimal.

TTD 7

Kemungkinan dibuktikan oleh: Perasaan negatif tentang diri/ sendiri, ketakutan penolakan/ reaksi orang lain.

realitas/ rencana untuk masa depan. Memasukkan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.

2. Terima dan akui ekspresi frustrasi, 2. Penerimaan perasaan sebagai ketergantungan, marah, kedukaan, dan kemarahan. Perhatikan perilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan. respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan. Ini tidak membantu atau kemungkinan mendorong pasien sebelum siap untuk menerima situasi. Penyangkalan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan Fokus pada penampilan lama, kemampuan; memikirkan terus menerus perubahan/ kehilangan. Perubahan kapasitas fisik untuk melakukan perannya; perubahan pada lingkungan sosial.

Tujuan

Intervensi

Rasional mungkin lama dan mungkin mekanisme adaptif, karena pasien tidak siap me ngatasi masalah pribadi.

TTD

3. Susun pembatasan perilaku maladaptif (contoh manipulasi/ agresif). Perhatikan perilaku tak menilai saat memberikan perawatan, dan membantu pasien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang membantu perbaikan.

3. Pasien dan orang terdekat cenderung menerima krisis ini dengan cara yang sama dimana mereka telah mengalaminya waktu lalu. Staf menghadapi kesulitan dan frustrasi untuk mengatasi perilaku yang mengganggu/tidak membantu, tetapi harus menyadari bahwa perilaku biasanya ditujukan pada situasi dan bukan pemberi asuhan.

4. Bersikap realistis dan positif

4. Meningkatkan kepercayaan dan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan, dan menyusun tujuan dalam keterbatasan. 5. Berikan harapan dalam parameter situasi individu; jangan memberikan keyakinan yang salah. 6. Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi. 7. Tunjukkan film atau gambar perawatan luka bakar/ hasil pasien lain, seleksi apa yang ditunjukkan cocok dengan situasi pasien. Dorong diskusi perasaan tentang

Rasional mengadakan hubungan antara pasien dan perawat.

TTD

5. Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusun tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realitas. 6. Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif. 7. Memungkinkan pasien/orang terdekat menjadi realistis dalam harapan. Juga membantu demonstrasi pentingnya/perlunya alat dan prosedur tertentu.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi apa yang mereka lihat. 8. Dorong interaksi keluarga dan dengan tim rehabilitasi.

Rasional

TTD

8. Mempertahankan/ membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus menerus pada pasien dan keluarga.

9. Berikan kelompok pendukung untuk orang terdekat. Berikan mereka informasi tentang bagaimana mereka dapat membantu pasien.

9. Meningkatkan ventilasi perasaan dan memungkinkan respons yang lebih membantu pasien.

Kolaborasi 10. Rujuk ke terapi fisik/kejuruan, konsul kejuruan, dan konsul

10. Membantu dalam identifikasi cara/alat untuk meningkatkan/ mempertahankan kemandirian.

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi psikiatrik, contoh klinik spesialis perawat psikiatrik, pelayanan sosial, psikologis sesuai kebutuhan.

Rasional Pasien dapat memerlukan bantuan lanjut untuk mengatasi masalah emosi mereka bila mereka menetap (contoh respons pasca trauma).

TTD

No 1 12

Hari/Tgl 2

Diagnosa Keperawatan 3 Kurang Pengetahuan [Kebutuhan Belajar] tentang Kondisi, Prognosis, Kebutuhan Pengobatan berhubungan dengan: Kurang terpajan/ mengingat. Salah interpretasi informasi.

Tujuan 4 Menyatakan pemahaman kondisi, prognosis, dan pengobatan. Mandiri

Intervensi 5 1. Kaji ulang prognosis dan harapan yang akan datang. 2. Diskusikan harapan pasien untuk

Rasional 6 1. Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. 2. Pasien seringkali mengalami kesulitan memutuskan pulang. Masalah sering terjadi (contoh gangguan tidur, mimpi buruk, mengingat kecelakaan, kesulitan melakukan aktivitas intimasi/seksual, emosi labil) yang mempengaruhi keberhasilan menilai tindakan hidup normal.

TTD 7

Melakukan dengan benar tindakan tertentu dan menjelaskan alasan tindakan. Melakukan perubahan pola hidup tertentu dan

kembali ke rumah, bekerja, dan aktivitas normal.

Tidak mengenal sumber berpartisipasi dalam informasi. Kemungkinan program pengobatan. 3. Kaji ulang perawatan luka bakar, graft kulit dan luka. Identifikasi

3. Meningkatkan kemampuan perawatan diri setelah pulang

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan dibuktikan oleh: Pertanyaan/ permintaan informasi, pernyataan salah konsep. Tidak akurat melakukan instruksi/ terjadi komplikasi yang dapat dicegah.

Tujuan

Intervensi sumber yang tepat untuk perawatan pasien rawat jalan dan bahannya.

Rasional dan meningkatkan kemandirian.

TTD

4. Diskusikan perawatan kulit contoh 4. Gatal, lepuh, dan sensitivitas penggunaan pel6mbab dan pelindung sinar matahari. 5. Jelaskan proses jaringan parut dan perlunya untuk penggunakan pakaian penekan yang tepat bila menggunakan. luka yang sembuh/sisi graft dapat diharapkan selama waktu lama. 5. Meningkatkan pertumbuhan kulit kembali yang optimal, meminimalkan terjadinya jaringan parut hipertrofik dan kontraktur dan membantu proses penyembuhan. Catatan: Penggunaan konsisten pakaian penekan selama periode lama dapat menurunkan kebutuhan bedah rekonstruksi untuk menghilangkan kontraktur dan

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional menghilangkan jaringan parut

TTD

6. Dorong kesinambungan program latihan dan jadwalkan periode istirahat. 7. Identifikasi keterbatasan spesifik aktivitas sesuai individu. 8. Tekankan pentingnya melanjutkan pemasukan diet tinggi protein kalori/protein. 9. Kaji ulang pengobatan, termasuk tujuan, dosis, rute, dan efek samping yang diharapkan/dapat dilaporkan. 10. Beri tahu pasien/orang terdekat tentang kelelahan, kebosanan,

6. Mempertahankan mobilitas, menurunkan komplikasi, dan mencegah kelelahan, membantu proses penyembuhan. 7. Kemungkinan pembatasan tergantung pada berat/lokasi cedera dan tahap penyembuhan. 8. Nutrisi optimal meningkatkan regenerasi jaringan dan penyembuhan umum kesehatan. 9. Pengulangan memungkinkan kesempatan untuk bertanya dan meyakinkan pemahaman yang akurat. 10. Memberikan pandangan terhadap beberapa masalah

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi emosi labil, masalah pengambilan keputusan. Memberikan informasi tentang kemungkinan diskusi/interaksi dengan penasehat profesional yang tepat. 11. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik contoh inflamasi, peningkatan atau perubahan drainase luka, demam/menggigil; perubahan pada karakteristik nyeri atau kehilangan mobilitas/fungsi. 12. Tekankan perlunya/pentingnya mengevaluasi perawatan/ rehabilitasi.

Rasional pasien/orang terdekat dapat menambah/membantu mereka menjadi waspada bahwa bantuan/pertolongan tersedia bila perlu. 11. Deteksi dini terjadinya komplikasi (contoh infeksi, penyembuhan lambat) dapat mencegah berlanjut lebih serius/situasi mengancam hidup.

TTD

12. Dukungan jangka panjang dengan evaluasi ulang kontinu dan perubahan terapi dibutuhkan untuk mencapai penyembuhan optimal.

13. Berikan nomor telepon untuk

13. Memberikan akses yang mudah

No

Hari/Tgl

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

Intervensi orang yang dihubungi.

Rasional bagi tim pengobatan untuk menguatkan pendidikan, klarifikasi kesalahan konsep, dan menurunkan potensial komplikasi.

TTD

14. Identifikasi sumber komunitas contoh pusat krisis, kelompok penyembuhan, kesehatan mental (bila ada).

14. Membantu transisi ke rumah, memberikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan individu, dan mendukung kemandirian.