Anda di halaman 1dari 1

PEMERITfl'AH KOTA MADTUN

DINAS PENDIDIKAN, KEBUDAYMN, PEMUDA DAN OLAH-MGA SEKOI.AH MENENGAH ATAS NEGERI 6
Jalan Suhud Nosingo No. 1 Madiun Kode Pos : 63132 Telepon (0351) 453448 Faximile : (0351) 453448 Website : http://www.sma6madiun.sch.id, Email : sman6madiun@yahoo.com

SURAT KETERANGAN No : 42Al o3I /401.I04.s.6120L3


Yang bertanda tangan di bawatr ini
:

Nama NIP Jabatan


No
1

: Drs. DIDIK WAHYU WIDAYAT,

M.Si.

196004241987021002

: Kepala SMA Negeri 6 Madiun


:

Dengan ini menerangkan dengan sebenamya bahwa

NAMA
YAYAN BUDI PMSETYO

2 3

M. MMADHANI BRI,AN CHRISTIAN


EGA PRASETYA PUTRA HIMAWAN AGUNG S. ANGGIT I.ANGGENG P. ADI PERMANA

4
5

6'
7 8
9

KEI.AS 51 )fiI. 52 XII. A1 )fi. s1 K. A2 xII. 52

XI.

DONA KURNIAWAN ROHMAN NUR IKSANUDIN


YOSAFAT ADI PAMUNGKAS

xI. s2 XII. 52

KI.

A2

10
11

PERWEU TADIPAU

)fi. s3 )c. A3
XI. A2

L2
13

t4
15

16
L7 18 19

20

IVAN FEBRIA C.Y DADIKA VALIAN W RAHMA DHANI INTAR P. BIMASOTA AJI PAMUNGKAS KURNIA DENDY PRAKOSO UNGGAR WAHYU Y. DHISAN RAY WANDHIRA ZULFIKAR R. AMAD HENDRO LUKITO

)cI. A3 xII. 51

K.

51

XII. 52 XII. A2 )trI. 53 )fi. A2 xI. 51

Adalah benar

benar siswa SMA Negeri

Madiun Tahun Pelajaran 2012

2013 dan telah

mendapatkan Piagam Penghargaan Pertandingan Sepak Bola Antar Pelajar Tingkat SMA/SMK/]vIA se

Kota Madiun Tatrun 2012 yang diselenggarakan oleh Dinas Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan
Olahraga Kota Madiun padatanggal, 26 sld30 April Tahun 2012

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Februari 2013