Anda di halaman 1dari 2

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI Jl. Dr.

Sutomo No. 18 Telp. (024) 8318915 Semarang

Tanggal : Konseptor Utama : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bagian Kepala dan Leher Tangan Kanan, Dada, Perut Tangan Kiri dan Punggung Kaki Kanan dan Kelamin Kaki Kiri dan Bokong Pakaian Operator Konseptor

Mengetahui,

(....)

Hari / Tanggal Pukul

: :

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO RSUP DR. KARIADI Jl. Dr. Sutomo No. 18 Telp. (024) 8318915 Semarang

Nama Korban Kasus Alamat Tempat Kejadian


NO. NAMA

: : : :
NIM UNIVERSITAS TTD KETERANGAN

Dokter Jaga

(.......)