CRITICAL APPRAISAL EFFECT OF POSITION ON INFLAMMATORY MARKERS IN PATIENTS WITH ARDS DUE TO COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

PENDAHULUAN ARDS atau Sindroma Distres Pernafasan Dewasa ( SDPD ) adalah kondisi kedaruratan paru yang tiba-tiba dan bentuk kegagalan nafas berat, biasanya terjadi pada orang yang sebelumnya sehat yang telah terpajan pada berbagai penyebab pulmonal atau non-pulmonal ( Hudak, 1997). ARDS penyakit serius yang terjadi pada pasien di ICU. Jurnal ini mengevaluasi keamanan dari posisi ventilasi prone yang berkelanjutan yang berpengaruh pada oksigenasi dan konsentrasi plasma cytokine pada pasien dengan ARDS yang disebabkan oleh community-acquired pneumonia (CAP) yang parah. Dalam etiologi ARDS, pneumonia merupakan salah satunya. Pro-inflamasi dan anti-inflamasi cytokine merupakan mediator penting dalam respon inang terhadap infeksi. P.Glynn et al (1998) menyatakan bahwa konsentrasi cytokine berhubungan dengan sepsis yang berat. Dalam penelitiannya didapatkan bahwa 80% sirkulasi IL-6 (median 46.7 pg/ml, range 4.6 27000) dan 60% sirkulaasi IL-10 level (median 15.5 pg/ml, range 2.5 765). Konsentrasi keduanya bertambah pada pasien dengan SIRS (systemic inflammatory response syndrome) dibandingkan dengan pasien non-SIRS. Puren et al memperlihatkan pola ekspresi cytokine, meliputi interleukin (IL)-1, faktor nekrosis tumor (TNF)-,IL-6 dan IL-10 pada pasien dengan CAP. Dukungan ventilator secara umum diperlukan untuk menangani pasien ini dan menghindari ventilator yang mengakibatkan luka paru-paru sangat penting. Pada percobaan menggunakan hewan, strategi ventilator mekanik berpengaruh pada pelepasan cytokine dalam sirkulasi sistemik. Sebagai akibat selanjutnya, peningkatan konsentrasi cytokine menyebabkan kegagalan multipel organ secara sistemik.

Strategi seting ventilator yang aman diantaranya adalah dengan volume tidal yang rendah (Vt) dan tekanan akhir tinggi-tekanan ekspirasi (PEEP) dipertahankan untuk mengurangi tingkat kematian. Vt ventilasi yang rendah berhubungan dengan kecepatan respon inflamasi. Gattinoni melaporkan bahwa posisi ventilasi prone tidak mempengaruhi hasilnya, tetapi 10 hari kematian meningkat pada pasien dengan PaO2/FiO2 rendah. Selanjutnya penempatan posisi prone mungkin insiden VAP lebih rendah. Akan tetapi durasi posisi prone yang lama ini berasosiasi dengan komplikasi, tetapi beberapa penelitian mengindikasikan bahwa 12 atau 18 jam posisi ventilasi prone merupakan prosedur yang aman dan diperbolehkan untuk perbaikan oksigenasi pada seluruh sesi. Posisi ventilasi prone dan PEEP mempunyai efek addiktif pada peningkatan oksigenasi pada pasien dengan infiltrasi yang meluas. Dapat juga berasosiasi dengan luka paru dengan adanya atelektasis paru. Penelitian ini diharapkan bahwa posisi ventilasi prone mempengaruhi ekspresi cytokine. Sedangkan tujuan kritisi jurnal ini adalah untuk mengevaluasi jurnal penelitian untuk menilai layak tidaknya jurnal untuk dijadikan rujukan dalam pengambilan keputusan klinis. Alat yang dipakai untuk mengkritisi adalah Crombie. Sedangkan outline penulisan dibagi menjadi 12 bahasan: desain penelitian, tempat penelitian, tujuan penelitian, besar sampel, validitas dan reabilitas alat ukur, metode statistik, kejadian yang tidak diinginkan, data dasar, penambahan data, signifikansi statistik, temuan utama, efek perlakuan, hasil, perbandingan hasil dengan penelitian sebelumnya dan manfaat penelitian di tempat lain.

1. Desain penelitian Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah prospektif observasional klinis pada ICU dengan 1200 tempat tidur di Sentral Taiwan. 22 pasien dengan CAP berat dan ARDS termasuk di dalamnya. Sebanyak 11 orang diposisikan tradisional ventilasi supine dan 11 orang di posisi prone jika ditemukan criteria ARDS. Pasien pada kelompok prone diventilasi pada posisi prone berkelanjutan sampai sekurang-kurangnya 72 jam. Kemudian plasma cytokine dikumpulkan dan dianalisis pada awal/dasar, 24 jam,dan 72 jam setelah perlakuan, kemudian serial PaO2/ FiO2 dan komplikasinya juga dievaluasi. Desain yang digunakan pada jurnal yang ditelaah ini sudah sesuai yaitu penelitian medis dikenal sebagai uji klinis posisi prone pada inflamasi pada pasien ARDS akibat CAP. Prone dan supine terhadap kejadian CAP dengan melakukan penilaian pada plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda, kemudian PaO2/ FiO2 dan komplikasinya juga dievaluasi. Akan tetapi dalam desainnya tidak dijelaskan 2 kelompok tersebut dikomparasikan atau, kelompok supine ini sebagai kelompok kontrol.

2. Tempat penelitian Penelitian ini dilakukan di Respiratory Intensif Care Unit Taichung Veterans General (TCVGH) pusat kesehatan di Sentral Taiwan pada 1200 tempat tidur. Dilaksanakan pada September 2002 sampai dengan Desember 2003. Pada dasarnya tempatnya sudah sesuai dengan sasaran penelitian yang dilakukan yaitu ruang respiratory intensif care unit.

3. Tujuan penelitian Tujuan penelitian sudah dicantumkan dengan jelas pada jurnal yang ditelaah yaitu untuk mengobservasi kejadian CAP posisi prone dengan melakukan penilaian pada plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda yaitu pada saat awal, 24 jam dan 72 jam, akan tetapi pada pendahuluan jurnal yang dikritisi isinya membandingkan antara posisi prone dan supinel, kemudian pada akhirnya

dilakukan pengukuran PaO2/ FiO2 dan komplikasinya juga dievaluasi. Padahal di tujuan tidak dijelaskan ada tujuan yang lainnya.

4. Populasi Populasi dalam penelitian ini didefenisikan dengan jelas, yaitu pasien yang mengalami gagal napas akut yang disebabkan oleh CAP berat. CAP didefenisikan sebagai demam yang disertai batuk dengan produksi sputum

purulen, dan gambaran foto toraks infiltrasi dalam 72 jam penerimaan pasien. Pasien tidak harus telah diterima 14 hari sebelum masuk. Semua ditemukan kriteria ARDS sebagai yang telah didefinisikan oleh consensus konferensi Amerika - Eropa. Onset ARDS harus berada dalam 72 jam sebelum pendaftaran. Dilakukan pewarnaan gram dan kultur aspirasi tracheal, tes urin untuk pneumokokus dan tes antigen legionella, tes serologi clamidia, legionella dan mikoplasma untuk diagnosis pathogen. Kelompok posisi prone dan supinasi yang dimasukkan berdasarkan keputusan dokter. Kemudian data demografi, klinis dan laboratorium juga direkam, meliputi : usia, jenis kelamin, komorbiditas, tingkat kehidupan, analisis darah harian dan foto toraks. Defenisi komorbid diikuti : penyakit paru kronis termasuk di COPD penyakit paru interstisial, penyakit kardiovaskuler

termasuk penyakit arteri koroner, kardiomiopati dan penyakit katub jantung; penyakit liver kronis termasuk didalamnya hepatitis B, C dan sirosis hepatis; penyakit ginjal kronis dengan creatinin .1.5 mg/dl lebih dari 6 bulan. Bengkak pada wajah ditentukan dengan observasi langsung dengan atau tanpa edema pada wajah dan bibir. Bengkak pada putting,kaki dan iliac didefenisikan sebagai pitting edema. Penggunaan pompa nasogastrik untuk meningkatkan makan lebih dari setengah yang dimakan 2 jam yang lalu. Pasien yang diekslusikan jika: membutuhkan penggunaan oksigen dari rumah, tuberculosis pulmonal, keganasan pada kemoterapi dan AIDS, transplantasi organ atau penyakit autoimun dengan terapi imunosupresan, fraktur tulang dan tulang belakang yang tidak stabil.

5. Besar sampel Penentuan jumlah sampel pada jurnal yang ditelaah tidak dijelaskan secara spesifik menggunakan teknik apa. Hanya saja dijelaskan bahwa besar sampel 11 pada kelompok perlakuan prone dan 11 pada posisi tradisional yaitu prone sesuai dengan keputusan dokter. Sampel yang diambil sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan dengan berbagai macam pemeriksaan dan sudah membuat kriteria ekslusi untuk mengeluarkan sampel yang sudah tidak memenuhi syarat penelitian.

6. Validitas dan reabilitas alat ukur Tingkat cytokine ditentukan dengan menggunakan ELISA yang sesuai dengan instruksi maneuver. Peralatan ELISA untuk mendeteksi TNF-, IL-6, IL-10

dan IL- yang diperoleh dari BioSource International Inc. Pengukuran cytokine antara 0 65.5 pg/ mL untuk TNF- IL- , IL-6 0 500 pg/mL, dan 0 125 pg/mL untuk IL-10. Dalam jurnal yang ditelaah tidak menyebutkan realibilitas dan validitas dari alat ukurnya.

7. Metode statistik Analisis statistik meliputi data demografik : usia, skor LIS, skor APACHE II, PEEP dan Vt diperlihatkan mean standar deviasi. Konsentrasi plasma cytokine diperlihatkan dengan meanstandar error. Tes mann- withney digunakan untuk membandingkan variable klinis, rasio PaO2/ FiO2 dan FiO2 pada perbedaan waktu antar grup dan konsentrasi plasma cytokine antara pasien pada hari ke 14 hidup dan kelompok mortalitas. Plasma cytokine diperiksa dengan menggunakan one-way ANOVA dan analisis post hoc dengan tes Scheffes. Analisis dengan

menggunakan SPSS versi 11.5 untuk window. Dengan taraf signifikansi p=0.05. Keterbatasan dalam statistika penelitian ini adalah sedikitnya subjek penelitian yang digunakan dalam penelitian. Pada jurnal yang ditelaah analisis statistiknya terlalu banyak yang digunakan, padahal tujuan penelitiannya hanya untuk mengetahuai

mengobservasi kejadian CAP posisi prone dengan melakukan penilaian pada plasma cytokine dengan waktu yang berbeda-beda yaitu pada saat awal, 24 jam dan 72 jam. Bahkan terkesan membandingkan antara posisi prone dan supinasi, juga rasio PaO2/ FiO2 dan komplikasi akhirnya juga dibandingkan pada dua kelompok serta pada durasi waktu yang berbeda-beda.

8. Kejadian yang tidak diinginkan Peneliti menuliskan dengan jelas yaitu adanya komplikasi yang terjadi pada posisi prone, sehingga pasien diposisikan supine.

9. Data dasar Data dasar sudah disajikan peneliti dengan lengkap yaitu jenis kelamin, usia, komorbid, beberapa tes laboratorium dan hasil foto toraks, serta beberapa tes untuk mengetahui status kesehatannya.

10. Penambahan data Pada jurnal yang ditelaah ini, peneliti menambahkan banyak sekali data yang sebenarnya tidak sesuai dengan tujuan penelitian. Sehingga hasil dari penelitian yang didapatkan sangat banyak.

11. Signifikansi statistik Dari beberapa uji statistic yang digunakan dalam jurnal yang ditelaah ini yang sesuai untuk tujuan penelitiannya adalah uji ANOVA (p=0.011) untuk mengetahui plasma IL-6 konsentrasi yang menurun terus-menerus pada posisi prone. Sedangkan post hoc analisis menemukan bahwa perbedaan antara awal/ baseline dan 72 jam pada kelompok prone.

12. Temuan utama

Dalam jurnal yang ditelaah ini ditemukan bahwa pada kelompok prone plasma IL-6 sebagai pembuat inflamasi sistemik mengalami penurunan. Hasil ini diduga bahwa ada hubungan dekat antara inflamasi sistemik dan posisi ventilasi prone. Bagaimanapun yang mempengaruhi cytokine sangat kompleks. Lebih lanjut yang paling penting adalah adanya konsolidasi dengan hipotesis penelitiannya. Walaupun pada jurnal ini banyak sekali temuan yang didapatkan selain yang mengacu pada tujuan penelitian.

13. Efek perlakuan Pada jurnal yang ditelaah menjelaskan bahwa pemberian posisi prone memberikan komplikasi yang sedikit, posisi prone memiliki rasio PaO2/ FiO2 lebih tinggi daripada posisi supine pada 48 jam. Konsentrasi IL-6 menurun signifikan dengan waktu pada kelompok prone (p-0,011). Konsentrasi plasma IL-6, 24 jam juga diprediksi pada 14 hari kematian dari semua pasien.

14. Hasil Dalam jurnal yang ditelaah ini ditemukan bahwa plasma IL-6 sebagai pembuat inflamasi sistemik mengalami penurunan pada kelompok prone. Hasil ini diduga bahwa ada hubungan dekat antara inflamasi sistemik dan posisi ventilasi prone. Akan tetapi pada jurnal ini banyak sekali temuan yang didapatkan selain yang mengacu pada tujuan penelitian.

15. Perbandingan hasil dengan penelitian sebelumnya

Penelitian ini sejalan dengan penelitian P.Glynn et al (1998) menyatakan bahwa konsentrasi cytokine berhubungan dengan sepsis yang berat. Dalam penelitiannya didapatkan bahwa 80% sirkulasi IL-6 (median 46.7 pg/ml, range 4.6 27000) dan 60% sirkulaasi IL-10 level (median 15.5 pg/ml, range 2.5 765). Konsentrasi keduanya bertambah pada pasien dengan SIRS (systemic inflammatory response syndrome) dibandingkan dengan pasien non-SIRS.

16. Manfaat penelitian di tempat lain Hasil penelitian ini dapat diaplikasikan dalam perawatan klien dengan masalah ARDS dengan CAP di ruang ICU dengan pemberian posisi prone, akan tetapi tetap memperhatikan durasi waktu pemberian posisi, mengingat bahwa posisi yang menetap dalam jangka waktu yang lama justru akan menimbulkan berbagai komplikasi pada pasien. Akan tetapi hasil dari penelitian ini masih perlu didukung dengan penelitian lain, sehingga hasil yang didapatkan konsisten.

KESIMPULAN

Berdasarkan telaah jurnal yang dilakukan dapat disimpulkan bahwa prosedur penelitian yang dilakukan peneliti sudah baik yaitu melalui inform consent yang telah direview oleh komite etik/ institusi TCVGH. Desain penelitian sudah sesuai untuk penelitian ini, akan tetapi mungkin perlu ditambahkan apakah kelompok prone dan supine dikomparasi, ataukah kelompok supine hanya sebagai kelompok kontrol. Sedangkan populasi dan sampel yang digunakan ada di ICU untuk kasus-kasus respirasi, kriteria inklusi dan eksklusi sudah dipaparkan dengan jelas. Untuk tujuan penelitiannya, jika ditinjau dari hasil hasil yang disampaikan akhirnya hasilnya terlalu luas dan tidak lagi mengacu pada tujuan penelitian. Akan tetapi ada sisi keuntungan yang lain bahwa temuan pada penelitian ini penting dan banyak. Walaupun sebenarnya kurang tepat jika melihat tujuannya. Alat ukur yang digunakan adalah kits ELISA tapi tidak dijelaskan validitas dan reliabilitasnya. Metode statistik yang digunakan terlalu banyak, padahal jika mengacu pada tujuan penelitian ini hanya memerlukan uji one way ANOVA dan post hoc. Penelitian belum dapat dipraktikkan dilayanan ICU pada kasus respirasi ARDS dengan CAP, akan tetapi masih perlu didukung dengan adanya penelitian yang lain.

DAFTAR PUSTAKA Hundak Rarolyn M. Gallo Barbara M.(1997). Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Edisi 6. Volume II. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. P.Glynn, R.Coakley, I.Kilgallen, N.Murphy, S ONeill (1998). Circulating interleukin 6 and interleukin 10 in community acquired pneumonia. http://thorax.bmj.com/content/54/1/51.abstract dibuka tanggal 17 Juni 2011. Crombie, I.K. (1996) The pocket guide to critical appraisal, BMJ Publishing Group, London.