Anda di halaman 1dari 1

Kuisioner Mengenai Imunisasi DPT 1 1. Apakah anak ibu lahir dari periode November2012-Februari 2013 a. Ya Tanggal berapa?.................. b.

Tidak 2. Ada berapa jenis imunisasi dasar a. 3 jenis b. 5 jenis 3. Apakah manfaat imunisasi DPT 1 a. Mencegah penyakit batuk 100 hari, penyumbatan jalan napas, dan tetatus b. Mencegah anak agar tidak lumpuh 4. Apakah vaksin DPT harus dilakukan sesuai jadwal a. Ya Alasan?........... b. Tidak 5. Pada usia berapa vaksin DPT 1 dilakukan a. 2 bulan setalah lahir b. 4 bulan setelah lahir 6. Apakah anak ibu mendapatkan vaksin DPT 1 (Vaksin DPT pertama kali) a. Ya Kapan?......................... Dimana?................ b. Tidak Alasan 7. Jika muncul efek samping (demam), apa yang harus ibu lakukan a. Dibiarkan saja b. Diberikan obat penurun panas c. .. 8. Apakah ibu dan bayi baru pindah ke desa ini? a. Ya Kapan?.......... b. Tidak 9. Apakah bayi ibu mendapatkan vaksin selalu di puskesmas/ posyandu? a. Ya b. Tidak Dimana? .. Vaksin apa?.............. Alasan? 10. Apakah pemberian vaksin didukung oleh suami ataupun keluarga? a. Ya b. Tidak