Anda di halaman 1dari 4

Keseimbangan Cairan dan Elektrolit o Anatomi dan Fisiologi Normal 60% dari berat badan total pada orang

dewasa rata-rata terdiri dari air, dan persentasi dari air menjadi lebih rendah pada obesitas, karena jaringan adipose mengandung lebih sedikit air daripada jaringan otot. Total air dalam tubuh (Total Body Water/ TBW) terdiri dari cairan ekstraseluler (20% dari berat badan) dan cairan jaringan intrasel (40% dari berat badan) yang dipisahkan dengan membrane sel yang memiliki pompa natrium aktif, yang memastikan natrium terdapat lebih banyak di ekstrasel. Sel mengandung anion dalam jumlah besar seperti protein dan glikogen yang tidak dapat keluar, oleh karena tu menarik ion K untuk mengatur keseimbangan elektrik. Mekanisme ini mengatur Na dan anion yang menyeimbangkannya, Cl dan HCO3 menetap dalam ekstrasel dan K terdapat didalam sel. Cairan ekstrasel kemudian terbagi menjadi komponen ekstravaskuler dan intravaskuler yang terpisah dengan membrane kapiler, dengan mikropori (micropores) yang dimilkinya yang dapat dilewati hanya sebagian kecil dari albumin (5%/jam) yang lalu akan masuk ke dalam aliran limfatik. Ketika tekanan hidrostatik mendorong cairan keluar, makan tekanan onkotik (albumin) akan memasukkan kembali cairan dan menjaga keseimbangan volume plasma pada ekstrasel. Intravaskular memiliki komponen sel tesendiri, yaitu komponen sel (eritrosit dan leukosit) dan plasma. Terdapat aliran dari cairan dan elektrolit antara ECF dan traktus gastrointestinal yang mengikutsertakan sekresi aktif dan reabsorpsi dari cairan digestif. Aliran ini merupakan hal fisiologis yang penting yang memastikan hubungan konstan diantara keduanya, yang dapat mengatur keseimbangan cairan internal. Sedangkan keseimbangan cairan eksternal dan elektrolit antara tubuh dan lingkungannya ditentukan oleh intake dari cairan dan elektrolit dengan output dari ginjal, gastrointestinal dan kulit serta paru-paru (insensible loss).

Intake

Intake dari cairan diatur oleh sensoris dari rasa haus serta menyeimbangkan kebutuhan tubuh, sehingga menghasilkan keseimbangan dimana intake sama dengan output dan osmolaritas fisiologis (280-290 mOsm/kg) tercapai. Claude Bernard juga menyampaikan bahwa terdapat volume urine minimal untuk mengekskresi produk sisa seperti urea untuk mencegah akumulasinya dalam darah. Konsep ini mengimplikasikan bahwa apabila cairan yang cukup telah masuk ke dalam tubuh, maka tidak ada keuntungan dari memberikan cairan yang lebih lagi. Karena, intake yang berlebih dari cairan maupun elektrolit dapat menjadi berbahaya dan membuat lelah kapasitas ekskresi ginjal untuk mencapai keseimbangan normal. Retensi dari garam dan air dapat mengakibatkan terjadinya edema apabila cairan ekstrasel berlebih sebanyak minimal 2-3 liter. Ouput o Insessible loss: penguapan cairan melalui paru-paru dan kulit (pada suhu udara rata-rata, maka ouput mencapai kurang lebih 0,5-2 liter/hari) o Kehilangan dari traktus GI: kurang lebih 100-150 ml/hari o Ginjal: dalam fungsinya untuk menyeimbangkan cairan tubuh, aktivitas ginjal dikontrol oleh tekanan dan sensor osmotic (osmoreseptor) dan menghasilkan perubahan sekresi hormone. Hal ini menyebabkan perubhan dari rasa haus dan juga ekskresi renal dari air dan garam. Bila terjadi kehilangan darah atau cairan ekstrasel, reseptor volume akan terpicu dan memberikan sinyal pada osmoreseptor, oleh karena itu, ginjal dapat mengatur osmolaritas. Air: organ-organ yang berfungsi untuk mengetahui perubahan osmolaritas plasma terletak di hipotalamus dan member sinyal ke kelenjar ptuitari posterior untuk meningkatkan atau mengurangi sekresi dari vasopressin atau hormone antidiuretik (ADH). Dilusi dari cairan ekstrasel, termasuk plasma, oleh intake dari air dan cairan dari osmolaritas lebih rendah dari plasma, mengakibatkan sekresi ADH menurun sehingga tubulus distal dari glomerulus renal mengekskresikan air lebih banyak dan mnemproduksi urin encer (dilusi terjadi dengan adanya pengaruh dari glukokortikoid). Di sisi lain, dehidrasi menyebabkan cairan ekstrasel menjadi lebih terkonsentrasi, sekresi ADH akan meningkat dan tubulus renal akan mengreabsorbsi lebih banyak air, menghasilkan urine yang lebih kental. Sodium: Karena integritas dari cairan ekstrasel dan proporsinya dari jumlah cairan tubuh begantung pada efek osmotik dari natrium dan anion yang menyertainya, maka penting bahwa ginjal harus mencapai keseimbangan Na. Jika deplesi Na terjadi, maka ECF dan volume plasma nya juga akan menurun. Sensor dari tekanan pada sirkulasi akan terstimulasi dan hal ini mengeksitasi sekresi rennin oleh ginjal. Ini, selanjutnya akan mengstimulasi sekresi aldosteron oleh kelenjar adrenal dimana berperan pada tubulus renal mengakibatkan terjadinya reabsorbsi dan konversi Na. Sebaliknya bila intake Na berlebih, maka system RAA akan terinaktivasi, mengakibatkan lebih banyak Na yang diekskresi hingga keseimbangan tercapai. Kalium: Walaupun hanya sebagian kecil dari K dalam tubuh yang terdapat di ekstrasel, konsentrasinya harus tetap terjaga (3,5 -5 ,,ol/l) untuk menghindari risiko disfungsi muscular atau kejadian fatal cardiac. Hal ini akan tercapai dengan adanya pertukaran K dalam tubulus renal dengan Na atau H, sehingga membuat lebih banyak atau sedikit K yang diekskresi. Dengan adanya defisiensi

K, reabsorbsi H akan terganggu dan mengakibatkan terjadinya alkalosis hipokalemik. o Patofisiologi - Respon terhadap cidera Terdapat perubahan metabolism yang terjadi pada respon terhadap cidera (seperti pembedahan dan sepsis), karena peningkatan metabolism dan pemecahan protein merupakan salah satu proses penyembuhan. Perubahan ini diakibatkan oleh perubahan neuroendokrin dan sitokin yang terdiri dari 3 fase. Fase syok dapat dimodifikasi dengan resusitasi yang selanjutnya akan terjadi fase katabolic yang lamanya tergantung dari keparahan cidera dan komplikasinya. Saat inflamasi berkurang, fase anabolic dari rehabilitasi dimulai. Sejalan dengan perubahan metabolic, terdapat juga perubahan dari fisiologi cairan dan elektrolit. Ketika fase katabolic, terjadi peningkaran sekresi ADH dan aldosteron yang mengakibatkan retensi dari natirum dan air serta kehilangan dari kalium. Perubahan ini disebabkan karena adanya reduksi dari darah atau volume cairan ekstrasel. Kemampuan normal untuk mengekskresi garam dan air lalu berkurang sehingga terjadi ekspansi dari cairan ekstrasel dan oedem. Respon dari cidera tidak mengindikasikan kebutuhan untuk meningkatkan pemasukkan dari garam dan air atat plasma expanders kecuali didapatkan indikasi adanya defisiensi dari volume intravascular (seperti pada pendarahan post-operatif). Hal ini juga menjelaskan mengapa pasien dapat dengan mudah kelebihan cairan dan garam yang dimasukkan selama fase katabolic. Karena cairan, begitu juga dengan garam tertahan, maka dapat terjadi hiponatremia bila diberikan cairan hipotonis. Oleh karenanya, merupakan penting untuk memberikan kristaloid. Fase konvelesensi dari cidera tidak hanya merupakan kembalinya fase anabolisme tetapi juga kembalinya kapasitas ekskresi dari kelebihan retensi cairan dan natrium. - Pengeluaran albumin transkapiler Respon dari cidera, stress dan sepsis juga dapat menghasilkan membesarnya pori dari membrane kapiler dan pengeluaran albumin transkapiler meningkat. Fenomena ini dapat terjadi dalam beberapa jam bahkan hari. Albumin keluar dari kompartemen intravascular ke dalam interstisial. Hal ini mengakibatkan kontraksi dari intravascular dan ekspansi dari interstisial, sedangkan masuknya albumin ke dalam sirkulasi via limfatik tidak berubah, maka hal ini mengakibatkan hipovolemi intravascular dengan edema. - Potassium Kehilangan kalium dari pembedahan, sepsism dan trauma tidak hanya karena ekskresi yang meningkat, tetapi juga karena katabolisme protein dan glikogen. Karena penghancuran dari protein intraselular dan asam amino konstituennya dilepaskan oleh sel, maka K (dengan sifat positif) keluar dan masuk ke dalam cairan ekstrasel untuk diekskresikan. Pada keadaan dimana katabolisme berlebih dan fungsi renal rusak, pengeluaran K dari sel dapat melebihi kapasitas ginjal untuk mengeksresikannya, mengakibatkan hiperkalemia. Sebaliknya, pada fase konvalesens, saat anabolisme protein dan glikogen kembali, sel akan mengambil kembali Kalium dan intake K pasien harus ditingkatkan agar tidak terjadinya hipokalemia. Assessment, Pengukuran dan Pemantauan

Parameter Riwayat

Gejala akan defisiensi dari cairan (karena muntah/diare/hemoragi) ataupun kelebihan (karena cairan intraoperatif) Respons otonom Pucat dan keringat, kadang disertai dengan takikardia, hipotensi dan oliguria (mengarahkan adanya defisiensi volume intravascular, tapi juga bisa disebabkan karena komplikasi seperti emboli paru atau infark miokard) Refill kapiler Pengisian pelan dapat mengarahkan ke arah deficit volume, tetapi dapat juga dipengaruhi oleh suhu dan penyakit vaskuler perifer. Tekanan darah Pengukuran dengan cuff tidak selalu berhubungan dengan pemantauan intra-arterial. Tidak berhubungan dengan alirannya. Dapat dipengaruhi oleh obat-obatan (penting untuk review chart medikasi). Penurunan dapat menunjukkan hipovolemia, terutama bila disertai dengan rasio nadi, output urin, dll. Tekanan sitolik biasanya tidak turun sampai kehilangan darah sebanyak 30%. Turgor kulit Berkurang bila terjadi deplesi cairan dan garam, tapi juga dapat disebabkan oleh penuaan, cuaca dingin dan cachexia. Sunken facies Dapat disebabkan oleh kelaparan atau kekurangan nutrisi dari penyakit meskipun sejalan dengan adanya deplesi dari air dan garam. Mulut kering Indikator yang tidak terlalu baik. Searah dengan adanya deplesi cairan dan garam, tetapi biasanya disebabkan oleh bernafas melalui mulut Edema Terdapatnya oedem pulmonal menandakan adanya pemasukkan cairan yang bertahap. Edema perifer (pedal atau sacral) terjadi pada overload cairan tapi dapat terjadi juga pada pasien dengan hipoalbuminemia yang secara intravascular mengalami deplesi (periksa albumin serum) Output urin <30ml/jam (<0,5 ml/kg/jam) biasanya dipakai sebagai indicator untuk infuse cairan, tetapi tidak adanya tanda lain dari hipovolemi intravaskuler mendakan adanya penyebab patologis yang biasanya dikarenakan oleh respons oliguri fisiologis karena pembedahan Kualitas urin Sama pentingnya, terutama pada pasien dengan komplikasi Berat badan 24 jam Perubahan dalam BB merupakan pengukuran terbaik untuk melihat perubahan keseimbangan cairan Keseimbangan Tidak dapat menunjukkan insessible loss. Baik untuk pengukuran akan cairan perubahan dari output urin, dll Serum Mengindikasikan rasio dari elektrolit dan cairan pada cairan ekstraseluler. Hiponatremia Sering disebabkan karena kelebihan cairan Hipokalemia Mengindikasikan kebutuhan akan suplemen potassium Konsentrasi Diukur dengan mesin blood gas, berguna pada pasien dengan masalah bikarbonal dan keseimbangan asam basa termasuk hiperkloremia iatrogenic klorida darah Kreatinin serum Mencerminkan massa otot dan fungsi ginjal. Ureum Mencerminkan fungsi ginjal dan katabolisme protein Sodium urine Menggambarkan perfusi renal dan dapat menunjukkan hipoperfusi renal (pada gagal ginjal akut) Ekskresi ureum Meningkat beberapa kali pada status katabolic (sepsis) dan merupakan urin indicator untuk ketentuan penambahan cairan untuk mencegah hipernatremia dan uremia Kreatinin urin dan Untuk mengukur klirens kreatinin untuk menilai fungsi renal darah