Sintang, Kepada Perihal : Permohonan untuk mengikuti tes CPNS Daerah Tahun 2013 Yth
September 2013
Bupati Sintang u.p. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Sintang di Sintang
Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : a. b. c. d. e. : f. g. h. i. j. : Nama : Tempat/Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan : Agama Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda* Alamat : Nomor Telpon/HP : Jabatan yang dilamar : Tempat yang dilamar
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya mengikuti tes Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sintang. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai berikut : a. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap. b. Foto Copy Akta Mengajar/Sertifikat Profesi/Prestasi dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) rangkap.*) c. Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Tugas minimal 5 (lima) tahun di tempat penugasan Pertama sebanyak 1 (satu) lembar bermaterai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah). d. Foto Copy Surat Keputusan/Bukti pengangkatan pertama minimal dari tanggal 17 April 1997 sampai dengan sekarang yang telah dilegalisir oleh pimpinan unit kerja sebanyak 1 (satu) rangkap. **) e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar. f. Foto copy Kartu Pencari Kerja (K.1) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar. g. Pas Photo terakhir hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar. Demikian Permohonan ini saya sampaikan untuk dapat menjadi bahan pertimbangan Bapak, atas perhatian dan pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya
Catatan :
Pemohon ,
Nama Jelas
*) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan data status perkawinan dan Ijazah yang dimiliki. **) Bagi Formasi tertentu yang tertera dalam Pengumuman. Surat lamaran harus ditulis tangan dengan huruf latin, mempergunakan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah). Dalam Surat lamaran harus menyebutkan jabatan yang akan dilamar. Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS MINIMAL SELAMA 5 (LIMA) TAHUN DI TEMPAT PENUGASAN PERTAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat /Tanggal lahir Jenis Kelamin Pendidikan Agama Alamat Dengan ini : : : : : : menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia
melaksanakan tugas minimal selama 5 (lima) tahun di tempat penugasan pertama. Saya tidak akan mengajukan mutasi dengan alasan apapun juga sebelum batas waktu minimal tersebut terpenuhi. Demikian penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Sintang.
Sintang,
September 2013
Nama Jelas
Surat pernyataan bersedia melaksanakan tugas minimal selama 5 (lima) tahun di tempat tugas pertama ditulis tangan oleh pelamar dengan huruf latin mempergunakan Tinta Hitam ditanda tangani pelamar diatas kertas bermaterai Rp. 6.000,- (Enam Ribu Rupiah), sebagaimana contoh terlampir.
LAMPIRAN III : PENGUMUMAN BUPATI SINTANG NOMOR : TANGGAL : 810/2308/BKD-C 6 SEPTEMBER 2013
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR 11 TAHUN 2002
YANG MENGELUARKA N DAN MENANDATANGA NI IJAZAH 3 ASLI KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTA N
N O
1 1
JENJANG PENDIDIKAN
2 S D SL TP SM U SM K DAN UNIVERSITAS / YANG INSTITUT
2 3
REKTOR DAN DEKAN KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIKKOPERTIS PIMPINAN
REKTOR / DEKAN / PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA / PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR / PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTIS KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA / KAKANDEP AGAMA KAB / KOTA DAN DIREKTUR. SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH / KETUA / DIREKTUR AKADEMI ATAU PERGURUAN TINGGI YANG BERSANGKUTAN. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOMPETEN
SEKOLAH TINGGI
AKADEMI POLITEKNIK
PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM PERGURUAN TINGGI SWASTA AGAMA HINDU / BUDHA / KRISTEN / KATHOLIK SEKOLAH / AKADEMI / PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
KETUA / DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTA N PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK PERGURUAN TINGGI KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN
Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama / Direktur bagi Pendidikan Keagamaan. Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus sudah ditandasahkan oleh Kopertis. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai Civil Effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.