Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO KECAMATAN MANANGGU DESA KAARUYAN Jln. Kaaruyan kec.

Mananggu Kode Pos 96265 SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK Nomor : 140/ SKKB / DS. KRN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nama TTL : BERTY WALUKOW : KEPALA DESA : DESA KAARUYAN, KEC. MANANGGU, KAB. BOALEMO : POPI ANJELIA DAYOH : Palu, 26 April 1995 / / 2013

Dengan ini menerangkan kepada :

Jenis Kelamin : Perempuan Warga Negara : Indonesia Agama Pekerjaan Alamat : Kristen :: Dusun Maesa, Desa Kaaruyan

Sesuai data yang ada di Desa Kaaruyan, bahwa oknum tersebut di atas adalah benar-benar berkelakuan baik dan tidak pernah terlibat dalam suatu perkara apapun. Demikian surat keterangan kelakuan baik ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Di keluarkan di Pada Tanggal : Kaaruyan :

KEPALA DESA KAARUYAN

BERTY WALUKOW