ATELEKTASIS I.

PENDAHULUAN Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang tidak sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru yang terserang tidak mengandung udara dan kolaps.1,2 Atelektasis dapat disebabkan oleh penekanan ekstrinsik paru (atelektasis pasif), fibrosis parenkim (sikatrisasi), meningkatnya tegangan permukaan dalam alveoli (atelektasis adhesive oleh defisiensi surfaktan) atau obstruksi bronkus (atelektasis absorpsi).3,4 II. INSIDEN Insidens atelektasis postoperative rata-rata sekitar 80%, tetapi hanya sekitar 20% yang secara klinis bermakna. Pada review yang dilakukan oleh chest radiographs terhadap 200 pasien berurutan di ICU bedah, 18 kasus kolaps lobar didiagnosis pada 17 pasien (8,5%). Sebagian besar menyangkut lobus kiri bawah (66%), tetapi tercatat juga kolaps lobus kanan bawah (22%) dan lobus kanan atas (11%).5 III. EPIDEMIOLOGI Tidak ada data yang tersedia mengenai predileksi ras pada lobar

atelektasis, penyakit ini mempengaruhi orang-orang dari semua ras. Tidak ada prevalensi sex yang didokumentasikan. Usia tampaknya tidak menjadi faktor risiko atau kontributor atelektasis.6 IV. ETIOLOGI Penyebab utama atelektasis akut atau kronik adalah obstruksi bronchial yang disebabkan oleh sumbatan sputum yang melekat, benda asing, tumor

endobronchial, dan tumor nodus limfe atau aneurisma yang menekan bronchus dan bronchiolus.6 Atelektasis sikatrik dapat disebabkan oleh Idiopathic Pulmonary Fibrosis, tuberkulosis kronik, infeksi jamur, dan fibrosis radiasi.6 Atelektasis adhesive disebabkan oleh penyakit membrane hialin, sindrom distres pernapasan akut, inhalasi asap, operasi jantung bypass, uremia, dan pernapasan dangkal yang lama.6 Atelektasis tekanan disebabkan oleh intraparenkim pneumothorax.6 dan tekanan massa pada dinding dada, pleura, misalnya efusi pleura atau

paru eksternal

V. ANATOMI Paru-paru memiliki area permukaan alveolar kurang lebih seluas 40 m 2 untuk pertukaran udara. Tiap Paru memiliki apeks yang mencapai ujung sterna costa 1, permukaan kostovertebral yang melapisi dinding dada. Basis yang terletak diatas diafragma dan permukaan mediastinal yang menempel dan membentuk struktur mediastinal disebelahnya.7 Paru kanan terbagi menjadi lobus atas, tengah, dan bawah oleh fissura oblikus dan horizontalis. Paru kiri hanya memiliki fissura oblikus sehingga tidak ada lobus tengah. Segmen lingular merupakan sisi kiri yang ekuivalen dengan lobus tengah kanan. Namun, secara antomis lingula merupakan bagian dari lobus atas kiri. Struktur yang masuk dan keluar dari paru-paru melewati hilus paru, yang diselubungi oleh pleura.7

Gambar 1:Anatomi Paru (dikutip dari kepustakaan 7) VI. PATOFISIOLOGI

Atelektasis dibagi menjadi obstruktif (absorbsi sekunder dari obstruksi bronkus dan bronkiolus) and nonobstruktif. Atelektasis Obstruktif

Pada atelektasis absorpsi, adanya obstruksi saluran napas menghambat masuknya udara ke dalam alveolus yang terletak distal terhadap sumbatan. Udara yang sudah terdapat dalam alveolus tersebut diabsorbsi sedikit demi sedikit ke dalam aliran darah dan alveolus kolaps. Mekanisme pertahanan fisiologik yang bekerja mempertahankan sterilitas yang juga bertindak mencegah atelektasis dengan menghalangi terjadinya obstruksi. Mekanisme lain yang bertujuan mencegah atelektasis adalah ventilasi kolateral, selama inspirasi dalam pori-pori khon membuka dan udara masuk mendekati alveolus yang obstruksi, selama ekspirasi paru-paru kohn menutup dimana tekanan positif meningkat dalam

alveolus yang mengalami obstruksi dan membantu mengeluarkan sumbatan mucus. Akan tetapi pada ventilasi yang tidak efektif (inspirasi dangkal) pori-pori kohn tidak membuka selama inspirasi dangkal sehingga ventilasi kolateral tidak dapat digunakan dalam alveolus yang obstruksi. Kolapsnya alveolar yang obstruksi membuat gas-gas terabsorbsi ke dalam aliran darah.1,6 Atelektasis Nonobstruktif Berkurangnya kontak antara pleura visceralis dan parietalis adalah penyebab primer atelektasis nonobstruktif. Efusi pleura atau pneumothorax menyebabkan pengenduran atau atelektasis pasif. Efusi pleura lebih sering mengenai lobus bawah daripada pneumothorax yang mengenai lobus atas.6 Microatelectasis (atelektasis adhesive) adalah berkurangnya ekspansi paruparu yang disebabkan oleh rangkaian peristiwa kompleks yang paling penting adalah hilangnya surfaktan. Surfaktan memilki phospholipid dipalmitoyl phosphatidylcholine yang mencegah kolaps paru dengan mengurangi tegangan permukaan alveolus. Berkurangnya produksi atau inaktivasi surfaktan, yang mana dapat terjadi pada ARDS, pneumonitis radiasi, dan trauma tumpul pada paru menyebabkan instabilitas pada paru dan kolaps.4,6
Atelektasis kontraksi (sikatrisasi) terjadi ketika terdapat fibrosis umum atau local yang menghambat ekspansi paru atau pleura dan meningkatkan elastisitas recoil selama ekspirasi.4

Gambar 2: Gambaran Atelektasis (dikutip dari kepustakaan 4)

VII.DIAGNOSIS a. Gambaran Klinis Pasien mungkin menunjukkan demam derajat rendah, leukositosis ringan, dan takipneu ringan. Pada atelektasis ringan , perubahan pada oksigenasi dan ventilasi mungkin tidak terlihat. Pada atelektasis yang disebabkan oleh obstruksi bronchial dengan pengurangan signifikan parenkim paru, pasien mungkin menunjukkan tanda-tanda takipneu dan hypoxia.5,8 Pemeriksaan thoraks yang cermat, yang mencakup inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi, seringkali menunjukkan diagnosis kelainan paru yang terjadi. Hasil pemeriksaan fisik pada atelektasis (obstruksi lobaris) yang sering ditemukan adalah : Inspeksi berkurangnya gerakan pada sisi yang sakit fremitus berkurang, trakea dan jantung bergeser ke arah sisi yang sakit Perkusi Auskustasi pekak suara pernapasan tidak terdengar .9

Palpasi

b. Gambaran Radiologi Tanda-tanda langsung atelektasis:3,10,12,13 Sebagai dasar gambaran radiologik pada atelektasis adalah

pengurangan volum bagian paru baik bagian lobaris, segmental atau seluruh paru dengan akibat kurangnya aerasi sehingga memberikan bayangan lebih suram (densitas tinggi). Pergeseran fissura interlobar.

Tanda-tanda tidak langsung dari atelektasis adalah sebagian besar dari upaya kompensasi pengurangan volum paru, yaitu:3,10,12 Pergeseran mediastinum ke arah atelektasis, Elevasi hemidifragma, Sela iga menyempit, Pergeseran hilus dan Hiperaerasi kompensatori terhadap parenkim paru disekitarnya (emfisema kompensasi). Gambaran Radiologi Atelektasis Komplit Kolaps komplit pada paru, memberikan gambaran opak pada hemithorax, tanpa air bronchogram sign, pergeseran mediastinum ke lesi, dan elevasi diafragma. Hiperinflasi kompensatoar pada paru kontralateral yang sering diikuti dengan herniasi melewati garis tengah. Herniasi paling sering terjadi pada daerah retrosternal, anterior aorta ascendens, tetapi dapat juga terjadi pada posterior jantung atau di bawah arcus aorta.12,14

Gambar 3 : Foto Thorax PA : atelektasis komplit pada paru kiri. Pergeseran mediastinum, opasifikasi, dan berkurangnya volum pada hemithorax kiri.6 (dikutip dari kepustakaan 6). Gambaran Radiologi Atelektasis Lobar Lobus kanan atas kolaps kearah medial dan superior, mengakibatkan elevasi hilus kanan dan fissura minor. Fissura minor pada kolaps lobus kanan atas biasanya tampak cembung di superior tetapi dapat cekung karena adanya massa lesi yang mendasari. Inilah yang disebut tanda Golden S.3,6

Foto Thorax PA: massa (panah putih) diatas hilus kanan, dan elevasi fissura horizontal (panah hitam). Ada hiperinflasi kompensatoar pada lobus kanan bawah Gambar 4: (dikutip dari kepustakaan 13)

 Lobus atas kiri kolaps melalui beberapa cara yang berbeda dari lobus kanan. Terdapat pergerakan fissura oblik kearah depan dan lobus yang kolaps berada di bagian anterior berlawanan dengan dinding dada, menyebabkan opasitas yang mengabur dan tidak berbatas tegas pada zona atas dan tengah pada proyeksi posteroanterior.12

Gambar 5 : Foto PA tampak perkabutan pada lapangan paru atas kiri. Hilangnya silhouette jantung kiri. Pergeseran Trakhea ke kiri (dikutip dari kepustakaan 13).

Gambar 6: Foto lateral tampak kolaps lobus atas kiri ke anterior (dikutip dari kepustakaan 15).

Kolaps paru kanan tengah mengaburkan batas jantung kanan (Silhoutte Sign) pada foto posteroanterior (PA). Foto lateral
menunjukkan triangular opacity yang melapisi jantung karena fissura mayor bergeser ke atas dan fissura minor bergeser ke bawah. 6,12

Gambar 7: Foto thorax PA tampak hilangnya batas jantung kanan mengindikasikan hilangnya aerasi pada lobus medial (dikutip dari kepustakaan 14).

Gambar 8: Foto Thorax lateral tampak fissura minor kebawah dan fissura mayor keatas, menimbulkan wedge-shaped opacity (dikutip dari kepustakaan 6).

Kolaps salah satu lobus bawah sangat bagus terlihat pada foto lateral. Pada atelektasis progresif, lobus berpindah ke arah posterior medial untuk menempati posisi pada medial posterior sinus costophrenicus.3 Paru kanan bawah kolaps kearah bawah mediastinum dikarenakan oleh efek penarikan ligamentum pulmonary inferior. Hal ini menyebabkan pergeseran inferior setengah bagian atas fissura mayor dan pergeseran posterior setengah bagian bawah, yang menghasilkan triangular opacity pada kanan bawah paravertebra yang mengaburkan hemidiafragma kanan tengah pada foto frontal.12,15

Gambar 9 : Foto thorax PA: densitas triangular pada bagian medial bawah kanan yang mengaburkan hemidiafragma kanan (dikutip dari kepustakaan 6).

Pada kolaps lobus kiri bawah paru terdapat triangular opacity pada regio paramediastinum kiri bawah, dengan hilangnya garis diaphragmatic retrocardiac medial pada foto frontal. Terdapat Elevasi diafragma dan jantung bergeser kearah kiri.12

Gambar 10: Foto Thorax PA tampak densitas triangular retrocardiac dengan penarikan hilus kiri (dikutip dari kepustakaan 6).

10

Gambaran Radiologi Atelektasis Lobularis (Plate like/atelektasis lokal) Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi bayangan horisontal tipis, biasanya di lapangan bawah paru. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada keluhan.10

Gambar 11: Foto Thorax PA tampak pengurangan volum paru dan bayak garis opak pada daerah tengah dan bawah bilateral paru (dikutip dari kepustakaan 11) Perubahan radiografi kolaps lobus lebih jelas pada CT scan daripada radiografi polos. CT scan tambahan membantu dalam mengidentifikasi dan melokalisasi lesi obstruksi bronkial.

Gambar 12: CT Scan tampak kolaps lobus atas kanan (dikutip dari kepustakaan 13).

Gambar 13:CT Scan tampak kolaps lobus atas kiri (dikutip dari kepustakaan 15).

11

CT scan terutama menolong pasien yang memilki efusi pleura terkait atelektasis, dan gambaran ini memiliki keuntungan yang lebih daripada foto polos dalam menentukan keganasan pleura.15

Gambar 14: CT Scan tampak kolaps lobus atas kiri dengan efusi pleura minimal (dikutip dari kepustakaan 15).

Peran MRI dalam membedakan obstruksi tumor sentral dari kolaps paruparu perifer telah dievaluasi. T2-weighted berguna untuk mengidentifikasi lesi endobronchial. Karena makrofag lipid-laden terakumulasi dalam fase subakut kolaps Lobaris, progresif infiltrasi limfositik dan deposisi kolagen terjadi di dalam interstitium paru-paru. Dalam situasi-situasi di mana ratio paru-paru terhadap lemak dalam kolaps paru lebih besar dari 1, MRI T2-weighted sangat berguna dalam membedakan tumor dengan kolaps paru.15 Ultrasonography memiliki peran terbatas dalam evaluasi atelektasis. Satusatunya peran potensial untuk modalitas ini adalah dalam membedakan sebuah kolaps paru basal dari efusi pleura terlokalisir . Namun, terdapat data untuk mendukung penggunaan USG pada pasien dalam kasus dimana penemuan klinis sama baiknya dengan studi radiologi pada pasien yang kritis.15

12

c. Patologi Anatomi Pada atelektasis lobus tengah kanan, obstruksi biasanya dikaitkan dengan penekanan external hilus limfonodus. Bronkus ini terutama sekali peka terhadap tekanan luar karena panjang dan ramping dan dikelilingi limfenodus. Secara histology, paru menunjukkan bronkiektasis, bronchitis kronik dan bronkiolitis, hiperplasi limfoid, pembentukan abses, dan fibrosis.16 VIII. DIAGNOSIS BANDING Bronchogenic Karsinoma, yang dapat hadir dengan atelektasis, harus dikecualikan pada semua pasien yang lebih tua dari 35 tahun. Pneumotoraks spontan menghasilkan temuan klinis yang serupa dengan atelektasis, namun selama pemeriksaan fisik, perkusinya hipersonor, jantung dan mediastinum didorong ke sisi berlawanan pada foto Xray yang dapat digunakan untuk diagnosis. Efusi pleura masif dapat menyebabkan dyspnea, sianosis, kelemahan, pekak hemithorax, dan tidak ada bunyi napas. Namun, jantung dan mediastinum deviasi menjauhi daerah yang terkena.6 IX. PENGOBATAN Pengobatan atelektasis didasarkan atas etiologi yang mendasari. Beberapa diantaranya seperti pernapasan dalam, pengeluaran batuk, dan penggunaan spironometry pada pasien yang kooperatif. Nebulizer dan suction nasotracheal digunakan untuk menginduksi batuk, atau masker tekanan positif dapat bermanfaat. Pada kasus dengan kolaps lobaris, langkah yang sedikit agresif seperti bronchoscopy untuk mengeliminasi penyebab obstruksi dan ventilasi tekanan positif mungkin dibutuhkan.5

13

X.

PROGNOSIS Kematian pasien bergantung pada penyebab yang mendasari

atelektasis. Atelektasis pascaoperasi umumnya membaik, tetapi pada atelektasis lobaris sekunder terkait obstruksi endobrachial, lain.6 prognosis bergantung pada pengobatan keganasan atau penyebab obstruksi yang

14

15