CONTOH

Hal : Permohonan Izin Belajar Sleman, 2 Januari 2012 Kepada : Yth. Bupati Sleman Cq. Kepala BKD Kabupaten Sleman Melalui Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman di Sleman Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat / Golongan Ruang Jabatan Unit Kerja Instansi : Joko Pramono, A.Ma.Pd. : 19670405 200501 1 006 : Penata Muda, III/a : Guru Kelas : SD Negeri Margomulyo Seyegan : Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga Kabupaten Sleman

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada : Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan / Program Studi Jenjang : : : : Universitas Negeri Yogyakarta Ilmu Pendidikan Pendidikan Guru Sekolah Dasar S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan : 1. Fotokopi syah SK. Pengangkatan CPNS; 2. Fotokopi syah SK. Kenaikan Pangkat Terakhir; 3. Fotokopi syah DP3 terakhir; 4. Daftar Riwayat Hidup ( SE BAKN Tahun 1979 ); 5. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah ( bermaterai Rp 6.000,- ); 6. Surat Rekomendasi dari Kepala Sekolah; 7. Surat Keterangan Tidak Mengganggu Tugas Kedinasan dari Kepala Sekolah; 8. Surat Keterangan sebagai Mahasiswa Aktif; 9. Jadwal Kuliah; 10. Jadwal mengajar di sekolah; 11. SK. Pembagian Tugas Mengajar / Bimbingan; 12. Fotokopi syah Surat Keputusan / Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi; 13. Fotokopi syah Ijazah terakhir ( Ijazah, Akta, dan Transkrip Nilai ); 14. Fotokopi syah SK. Mutasi / Floting; *) 15. Fotokopi Kartu Mahasiswa. *) Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima kasih. Hormat saya

Joko Pramono, A.Ma.Pd. NIP. 19670405 200501 1 006 KETERANGAN : *) Berkas tersebut dilampirkan apabila diperlukan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful