LAB/SMF ILMU PENYAKIT SYARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS MULAWARMAN 2013

Referat

Disfagia Pada Stroke

Oleh: Muhammad Gufran

Pembimbing: dr. H. M. Lutfi, Sp. S

LATAR BELAKANG
PENDAHULUAN
STROKE

3 Terbesar penyebab kematian di negara berkembang

Negro > Kaukasia

40 th, >

Di Indonesia, meningkat setelah penyakit jantung & kanker

LATAR BELAKANG
PENDAHULUAN
55%

STROKE

Disfagia

Resiko aspirasi, pnemonia , malnutrisi

TUJUAN
Untuk meningkatkan pengetahuan mengenai disfagia pada stroke

TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler

Faktor Resiko
Non modifiable risk factor: Usia Jenis kelamin Berat badan lahir rendah Ras/etnik Genetik Well-documented and modifiable risk factor: Hipertensi Terpapar asap rokok Diabetes Atrial fibrillation Dispilidemia Stenosis arteri karotis Terapi hormon postmenopause Poor diet Physical inactivity Obesitas dan distribusi lemak tubuh Less well-documented and modifiable risk factor Sindroma metabolik Alcohol abuse Penyalahgunaan kontrasepsi oral Nyeri kepala migren Peningkatan lipoprotein Elevated lipoproteinassociated phospolipase Hypercoagulability

Klasifikasi
STROKE

Hemoragik

Infark

Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subarachnoid (PSA)

TIA (< 24 jam)

RIND (24-48 jam)

Progressing stroke

Complete SNH

STROKE HEMORAGIK
Pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan keluarnya darah ke jaringan parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang otak.

SH
Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan intraserebral terjadi di dalam substansi atau parenkim otak (di dalam pia mater) arteri yang berfungsi memvaskularisasi otak ruptur atau pecah, sehingga akan menyebabkan kebocoran darah ke otak, dan kadang menyebabkan otak tertekan karena adanya penambahan volume cairan.

Gejala klinis PIS

Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah, gangguan memori, bingung, perdarahan retina, dan epistaksis. Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

 Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK), misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid.

SH
Perdarahan Subarakhnoid (PSA)
Penyebab tersering dari PSA dalah rupturnya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi vaskuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater Pecahnya aneurisma ini menyebabkan perdarahan yang akan langsung berhubungan dengan LCS, sehingga secara cepat dapat menyebabkan peningkatan TIK. Penyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat

Gejala klinis PSA

Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang, gelisah dan kejang Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam beberapa menit sampai beberapa jam Meningeal sign (+) Pendarahan retina subhialid khas Gangguan fx. otonom

Stroke Non-Hemoragik (Stroke Infark)

Stroke infark pada dasarnya terjadi akibat kurangnya aliran darah ke otak. Bila penurunan aliran darah ke otak sampai 18 ml/100 gram jaringan otak/menit maka aktivitas listrik neuron terhenti tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala klinis masih reversibel.

Klasifikasi SNH
Transient ischemic attack (TIA) gangguan akut dari fungsi fokal serebral yang gejalanya berlangsung kurang dari 24 jam Reversible ischemic neurological deficit (RIND) Gejala neurologis akan menghilang, namun berlangsung lebih lama, yaitu lebih dari 24 jam bahkan sampai 21 hari. Sedangkan PRIND (prolonged Reversible Ischemic Neurological deficit) akan membaik dalam beberapa hari, maksimal 3-4 hari.

Klasifikasi SNH
Stroke in evolution (Progressing stroke) Pada bentuk ini gejala dan tanda neurologis fokal terus memburuk setelah 48 jam. Complete stroke non-hemmoragic Complete stroke diartikan bahwa kelainan neurologis yang ada sifatnya sudah menetap, tidak berkembang lagi.

SNH
Anamnesis : Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit neurologik yang mendadak, Tanpa trauma kepala, Adanya faktor risiko stroke (HT, DM, Jantung). Pemeriksaan fisik : Adanya defisit neurologik. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin,EKG, Ekhokardiograf, dll. CT scan untuk membedakan infark dengan perdarahan.

Tatalaksana SNH
Fase akut (0-14 hari sesudah onset penyakit): Anti edema otak Anti agregasi trombosit Asam asetil salisilat seperti aspirin, aspilet, dll. Dosis rendah 80-300 mg/hari Antikoagulansia: heparin Neuro Protectif: Citicoline, piracetam, nimodipine Fase pasca akut: Sasaran pengobatan dititik beratkan pada rehabilitasi pasien dan pencegahan terulangnya stroke.

Patofisiologi

Mekanisme Menelan
Menelan adalah mekanisme yang kompleks. Pusat menelan (deglutisi) ada di medulla oblongata. Di bawah koordinasi pusat ini, impuls-impuls berjalan ke luar dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf cranial V, X dan XII menuju ke otot-otot lidah, faring, laring dan esophagus.

Disfagia
Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam proses menelan Kurang lebih 51-73% pasien stroke menderita disfagia

Disfagia
Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan esofagus,dapat disebabkan oleh stroke, penyakit Parkinson, kelainan neurologis, oculopharyngeal muscular dystrophy, Gejala disfagia orofaring yaitu kesulitan menelan, termasuk ketidak mampuan untuk mengenali makanan, kesukaran meletakkan makanan di dalam mulut, ketidakmampuan untuk mengontrol makanan dan air liur di dalam mulut, kesukaran untuk mulai menelan, batuk dan tersedak saat menelan, modifikasi lingkungan, oral sensory awareness technique, vitalstim therapy dan pembedahan. Bila tidak diobati, disfagia dapat menyebabkan pneumonia aspirasi, malnutrisi atau dehidrasi.

Disfagia
Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter esophagus bagian bawah atau kardia gaster. Biasanya disebabkan oleh striktur esofagus, keganasan esofagus, esophageal rings and webs, akhalasia, skleroderma, kelainan motilitas spastik termasuk spasme esofagus difus dan kelainan motilitas esophagus non spesifik.

Pemeriksaan pada Disfagia

Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal. Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah, elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral. Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada menelan Periksa reflek muntah

Pemeriksaan pada Disfagia

Jenis Pemeriksaan Barium Swallow (Esofagogram) CT Scan MRI Laringoskopi direk Kegunaan Menilai anatomi dan fx. otot faring/esofagus, deteksi sumbatan o/k tumor, striktur, jaringan, akalasia, divertikulum. Kelainan anatomi di kepala, leher dan dada

Esofagoskopi
Endoskopi ultrasound

Deteksi tumor, kalainan vaskuler/stroke,

degeneratif proses diotak Menilai keadaan dan pergerakan otot laring Menilai lumen esofagus, biopsi Menilai lesi submukosa

Bermacam Terapi Disfagia

Penatalaksanaan pada Disfagia

Latihan / Terapi otot atau Terapi gabungan (meliputi

kelompok otot
Latihan motorik oral Manuver Masako

latihan dan cara kompensasi

Modifikasi diet dan latihan Stimulasi supraglotik suhu + menelan

Latihan angkat kepala Manuver Mendelsohn

Latihan mendorong bolus Modifikasi diet + latihan + konseling

Bermacam Terapi Disfagia

Rehabilitasi pada Disfagia

Rehabilitasi Fase Oral Membuka mulut untuk menerima bolus makanan Mengambil bolus makanan dari sendok atau garpu Menutup bibir untuk mempertahankan agar bolus makanan / cairan tetap di dalam mulut Latihan mengunyah Latihan mendorong bolus untuk selanjutnya ditelan Membersihkan rongga mulut setelah bolus makanan yang utama telah ditelan

Bermacam Terapi Disfagia

Rehabilitasi pada Disfagia

Rehabilitasi Fase Faringeal Menutup palatum molle sehingga tidak terjadi regurgitasi saat atau setelah menelan Mencegah penyimpangan hyolaringeal dengan maneuver Mendelsohn, mengangkat kepala (head lift ), melatih suara falsetto Melatih pembukaan sfingter esofagus atas dengan maneuver Mendelsohn Menutup vestibulum laring Melatih koordinasi menelan dan respirasi

KESIMPULAN
Sekitar separuh pasien stroke mengalami kesulitan menelan saat di rumah sakit. Disfagia terkait dengan tingginya kasus kematian dan buruknya outcome pasien stroke, termasuk tinggi risiko mengalami pneumonia, dehidrasi dan malnutrisi stroke hemoragik atau stroke non hemoraghik akan mengganggu sistem vertebrobasiler yang salah satunya adalah proses menelan yang berpusat di medulla oblongata.

TERIMA KASIH