LAPORAN KASUS BESAR ANESTESI

SEORANG ANAK PEREMPUAN 13 TAHUN DENGAN FIBRO ADENOMA MAMMAE SINISTRA DENGAN GENERAL ANESTESI

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh : Prananingrum Dwi Oktarina 22010112210139

Pembimbing : Dr. David Sahat

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur : An. SR : 13 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Ruang No. CM Tgl Operasi : A2 : C412341 : 27 September 2013

II. ANAMNESIS A. Keluhan utama: Benjolan pada payudara kiri B. Riwayat Penyakit Sekarang: 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara sebelah kiri. Benjolan pada awalnya dirasakan sebesar kelereng, semakin lama semakin membesar, dapat digerakkan, nyeri (-). Benjolan sewarna kulit. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, benjolan dirasakan semakin membesar dan nyeri jika ditekan lalu pasien memeriksakan diri ke RSUD Soesilo, Tegal, kemudian dilakukan pemeriksaan biopsi histopatologi dan didapatkan hasil Fibro Adenoma Mammae. Kemudian pasien dirujuk ke RSDK Semarang untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor. Anamnesis yang berkaitan dengan anestesi: Batuk (-), pilek (-), demam (-) Riwayat alergi obat dan makanan Riwayat kejang Riwayat asma Riwayat kencing manis Riwayat peyakit jantung Riwayat darah tinggi Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada, umur 12 tahun.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran TV : baik : komposmentis : TD N BB ASA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher THORAX Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas : Akral dingin Edema Sianosis Capillary refill : ictus cordis tak tampak : ictus cordis di SIC V, 2 cm medial LMCS : konfigurasi jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-) : simetris, statis, dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-) : datar : bising usus (+) normal : supel, hepar dan lien tak teraba : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-) -/-/-/<2/<2 -/-/-/<2/<2 : 43 kg :I : mesosefal : konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/: discharge (-/-) : discharge (-/-), epistaksis (-/-) : sianosis (-), perdarahan gusi (-), Mallampati I : T1-1, faring hiperemis (-) : pembesaran nnll (-), deviasi trachea (-) : 110/80mmHg : 72x/menit T RR : afebris : 16x/menit

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin ( Tanggal 18 September 2013) Elektrolit Na K Cl : 142 mmol/L : 4,9 mmol/L : 103 mmol/L Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit PPT PTT : 12,70 gr% : 38,0 % : 4,53 juta /mmk : 6000 /mmk : 377.000 / mmk : 10,5/11,1 detik : 34,0/31,5 detik

Kimia Klinik GDS Ureum Kreatinin Albumin : 99 mg/dL : 16 mg/dL : 0,61 mg/dL : 4,6 mg/dl

EKG : dalam batas normal

V.

DIAGNOSIS a. Diagnosis preoperasi: Fibro adenoma mammae sinistra b. Pemeriksaan yang berkaitan dengan anestesi: Tidak ada kelainan yang berkaitan dengan anestesi

VI.

TINDAKAN OPERASI Eksisi tumor + Histopatologi

VII.

TINDAKAN ANESTESI Jenis anestesi Risiko anestesi ASA : General Anestesi : Besar :I

1. Premedikasi: midazolam 2 mg 2. Anestesi: Dilakukan secara general anestesi menggunakan: Propofol 100 mg Fentanyl 50 mg Tramadol 15 mg : Halothane, O2 dan N2O ventilator : 09.45 WIB : 10.45 WIB : 120 menit

Maintanance Mulai anestesi Selesai anestesi Lama anestesi 3. Terapi cairan BB EBV : 43 kg

: 80 cc/kgBB x 43 = 3440 cc : 200 cc

Jumlah perdarahan

% perdarahan : 200/3440 x 100 % = 5,81 % Kebutuhan cairan :

Maintenance = (4 cc x 10 kgBB) + (2 cc x 10 kgBB) + (1cc x 23 kgBB) = 83 cc/jam Stress operasi = 2 cc x 43 kgBB = 86 cc/jam Defisit puasa = 83cc x 5 jam = 415 cc Total kebutuhan cairan durante operasi Jam I : M + DP + SO = 83 + 86 + 207,5 = 376,5 cc Jam II : M + DP + SO = 83 + 86 + 103,75 =272,75 cc = 649,25 cc Jam III : M + DP + SO = 83 + 86 + 103,75= 272,75cc = 922 cc Jam IV: M + DP + SO = 83 + 86 = 169 cc = 1091 cc

Cairan yang diberikan : RL 500 cc

Waktu

Keterangan

HR (x/menit)

Tensi (mmHg) 105/65 110/65 110/65 115/70 115/70

SpO2

09.40 09.45 10.00 10.40 10.45

Pre-oksigenasi Anestesi mulai Operasi mulai Operasi selesai Anestesi selesai

100

100 100 100 100 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat : I. Obat suntik: Propofol Atracurium Ondansetron Midazolam Meperidine HCl Fentanyl Ketorolac Dexamethasone II. I I I I I I I I

Obat inhalasi : Halothane 14 cc N20 2 L/menit, total = 240 L O2 anestesi 6 L/menit O2 ventilator 3 L/menit, total = 320 L

III. IV.

Cairan

: Ringer Laktat I botol Spuit 3 cc Spuit 5 cc Spuit 10 cc ET no 4,5 non kingking Orofaringeal Tube No.7 II II I I I

Alat/lain-lain :

5. Pemantauan di Recovery Room a. Beri oksigen 3 L/menit nasal kanul atau 6 L/menit masker post operasi

b. Bila Aldrete Score 8 tanpa nilai 0, pasien boleh pindah ruangan c. Bila pasien sadar penuh, mual (-), muntah (-), peristaltik usus (+) boleh makan dan minum bertahap 6. Perintah di ruangan : a. Awasi TV setiap jam selama 24 jam b. Program cairan RL 16 tetes/menit c. Program analgetik injeksi ketorolac 30mg i.v / 8jam d. Jika mual diberikan injeksi ondansetron 4mg i.v e. Jika menggigil diberi selimut hangat f. Jika tensi < 90/60 mmHg diberikan injeksi efedrin 10mg i.v g. Pasien resiko jatuh