Gastropati NSAID

STATUS PASIEN Identitas Pasien Nama : Ny Karsih Umur : 80 tahun Status : Janda Alamat: Kiara Condong Tanggal Pemeriksaan: 16 Oktober 2013 23 Oktober 2013 Anamnesis Keluhan Utama: BAB hitam Keluhan Khusus: Satu hari SMRS, pasien mengeluh BAB hitam sejak kurang lebih 2 hari yang lalu sebanyak 2 kali. Feces berkonsistensi cair, kuantitasnya banyak dan berwarna hitam. . Keluhan juga disertai rasa nyeri perut dan lemah badan. Keluhan tidak disertai mual dan muntah. Riwayat nyeri perut sebelum atau sesudah makan tidak ada. Tidak ada perubahan nafsu makan dan riwayat penurunan berat badan. Riwayat minum jamu-jamuan ada sejak beberapa tahun yang lalu, namun tidak rutin minum setiap hari. Riwayat minum ubat-ubatan lain secara rutin tidak ada. Pasien pernah stroke pada tahun 2007, namun tidak dirawat. Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan penyakit jantung tidak ada.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tanda Vital : CM, tampak sakit sedang : T: 120/80mmHg N: 88x/menit R: 20x/menit S: 36.4C

Kepala : Mata : Konjungtiva anemis +/+ Sklera tidak ikterik Hidung: PCH (-) Mulut: SPO (-), bibir basah, mukosa licin Leher : KGB tidak teraba membesar, tiroid tidak ada kelainan, JVP 5 + 2cmH20 Thorax : Pulmo : Inspeksi- Bentuk dan gerak simetris, pelebaran sela iga (-) Palpasi- VF ka=ki Perkusi- sonor, BPH ICS VI Auskultasi- VBS ka=ki, wheezing -/-, ronchi -/Cor : Inspeksi- Iktus kordis tidak tampak Palpasi- Iktus teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat Perkusi- Batas kanan jantung LSD ICS V, batas kiri jantung LMCS ICS V, batas atas jantung ICS III Auskultasi- S1, S2 normal, S3, S4 (-), murmur (-) Abdomen: Datar, lembut Nyeri tekan (+) di epigastrium Hepar, lien tidak teraba, ruang traube kosong Pekak samping (-) BU (+) normal, timpani Ekstremitas: Akral hangat, Capillary Refill <2, edema -/-

Diagnosis Banding: Melena ec Gastropati NSAID Ulkus Peptikum Gastroenteritis infektif Kanker lambung Diagnosis Kerja: Melena ec Gastropati NSAID Usulan Pemeriksaan : CBC(Hb, Eritrosit, Leukosit, Trombosit) GDS Fecal Examination

Penatalaksanaan:

O2 2L/menit bila perlu IVFD NaCl 0.9% 20-30 gtt/menit Transfusi PRC ~Hb>10g/dl Pantoprazole 1x1 Amp IV Pasang NGT Sucralfat Syr 4 x3cth per NGT

Prognosis:

Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: ad bonam

Faeces: Warna : Coklat Hitam Bau : Khas Konsistensi : Lembek Lendir : Positif Lekosit : 1-2 Eritrosit : 1-3 Amuba: Negatif Cista : Negatif Lemak : Positif DLL :Bakteri Positif

Hasil Lab : 14 Oktober 2013 Hb : 5 gr% PCV : 15 % Lekosit: 6600/mm3 Trombosit: 269,000/mm3 GDS : 201 mg% 17 Oktober 2013 Hb : 6.7 gr% PCV : 22 % Lekosit: 8700/mm3 Trombosit: 235,000/mm3 GDP : 61mg% SGPT : 9 U/L Ureum : 0.79 mg% 19 Oktober 2013 Hb : 6.8 gr% PCV : 23 % Lekosit: 6000/mm3 Trombosit: 430,000/mm3 20 Oktober 2013 Hb : 7.2 gr% PCV : 23 % Lekosit: 6200/mm3 Trombosit: 102,000/mm3 GDS : 81 mg% 21 Oktober 2013 Hb : 8.6gr% PCV : 26 % Lekosit: 6800/mm3 Trombosit: 199,000/mm3 GDS : 84 mg% 20 Oktober 2013 Hb : 9.8 gr% PCV : 29 % Lekosit: 6900/mm3 Trombosit: 200,000/mm3