PRESENTASI KASUS G5P3A1 GRAVIDA 34 MINGGU DENGAN PLASENTA PREVIA TOTALIS

Pembimbing : dr. ZUHERDI, Sp. OG

Disusun Oleh: Primarini Kusuma Dewi A. 110.2009.218

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI RSUD KABUPATEN BEKASI 2013

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk menyusun Presentasi Kasus PLASENTA PREVIA TOTALIS.

Penyusunan tugas ini masih jauh dari sempurna baik isi maupun penyajiannya sehingga diharapkan saran dan kritik yang membangun dari berbagai pihak agar dikesempatan yang akan datang penulis dapat membuat yang lebih baik lagi.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Zuherdi Sp.OG sebagai pembimbing yang telah membantu menyempurnakan presentasi kasus ini. Semoga tugas ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

Cibitung, 20-10-2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut sebagai abortus sedangkan perdarahan pada kehamilan tua disebut perdarahan anterpartum. Batas teoritis antara kehamilan muda dengan kehamilan tua adalah 22 minggu mengingat kemungkinan hidup janin diluar uterus. Perdarahan anterpartum biasanya berbatas pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu tapi tidak jarang terjadi pula pada usia kandungan kurang dari 22 minggu dengan patologis yang sama. Perdarahan saat kehamilan setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan sebelum 22 minggu. Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta . Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis biasanya ialah plasenta previa dan solusio plasenta. Plasenta previa merupakan salah satu risiko dalam kehamilan. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Umur tua, paritas tinggi, dan endometrium yang cacat merupakan faktor-faktor yang dapat mempertinggi risiko terjadinya plasenta previa. Apabila plasenta previa ini tidak ditangani dengan baik, maka akan menyebabkan perdarahan yang dapat membahayakan jiwa ibu maupun janin.

BAB II PEMBAHASAN PLASENTA PREVIA

2.1 DEFINISI Plasenta previa merupakan plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan rahim (ostium uteri internum). Secara harfiah berarti plasenta yang implantasinya (nempelnya) tidak pada tempat yang seharusnya, yaitu di bagian atas rahim dan menjauhi jalan lahir. Plasenta previa merupakan penyebab utama perdarahan pada trimester ke III. Gejalanya berupa perdarahan tanpa rasa nyeri. Timbulnya perdarahan akibat perbedaan kecepatan pertumbuhan antara segmen atas rahim yang lebih cepat dibandingkan segmen bawah rahim yang lebih lambat. Perdarahan ini akan lebih memicu perdarahan yang lebih banyak akibat darah yang keluar (melalui trombin) akan merangsang timbulnya kontraksi.

2.2 KLASIFIKASI Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu: 1. 2. Plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta. Plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh

plasenta. 3. Plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir

pembukaan jalan lahir. 4. Plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan

jalan lahir.

2.3 ETIOLOGI Penyebab yang pasti belum diketahui dengan jelas. Plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atropi pada desidual akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar . Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup seperti pada kehamilan kembar maka plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir . Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih 35 tahun kirakira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada grandemultipara yang berumur lebih dari 30 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dari grandemultipara yang berumur kurang dari 25 tahun. Endometrium bercacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, curettage, dan manual placenta. Corpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. Adanya tumor; mioma uteri, polip endometrium.

2.4 FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI Faktor predisposisi dan presipitasi yang dapat mengakibatkan terjadinya plasenta previa adalah : 1. Melebarnya pertumbuhan plasenta : o o 2. Kehamilan kembar (gamelli). Tumbuh kembang plasenta tipis.

Kurang suburnya endometrium : o o o o Malnutrisi ibu hamil. Melebarnya plasenta karena gamelli. Bekas seksio sesarea. Sering dijumpai pada grandemultipara.

3.

Terlambat implantasi : o Endometrium fundus kurang subur.

Terlambatnya tumbuh kembang hasil konsepsi dalam bentuk

blastula yang siap untuk nidasi.

2.5 PATAFISIOLOGI Pendarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus membentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Pendarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. Segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat di dinding uterus. Pada saat ini dimulai terjadi perdarahan darah berwarna merah segar.

2.6 TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala plasenta previa diantaranya adalah : 1. 2. 3. 4. janin. 5. Pendarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, Pendarahan tanpa sebab tanpa rasa nyeri dari biasanya dan berulang. Darah biasanya berwarna merah segar. Terjadi pada saat tidur atau saat melakukan aktivitas. Bagian terdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak

kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya. Tetapi perdarahan berikutnya (reccurent bleeding) biasanya lebih banyak. 2.7 KOMPLIKASI Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan. Plasentitis, dan endometritis pasca persalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

2.8 PENATALAKSANAAN 1. Terapi ekspektatif Tujuan terapi ekspektatif ialah agar janin tidak terlahir premature, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. Syarat-syarat terapi ekspresif: Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti, Belum ada tanda-tanda in partum, Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal), Janin masih hidup. Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotic profilaksis. Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin. Berikan tokolitik bila ada kontraksi: MgSO 4 IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam. Nifedipin 3 x 20 mg/hari. Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin. Uji pematangan paru janin dengan tes kocok (Bubble tes) dari hasil amniosentesis. Bila setelah usia kehamilan diatas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat. Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat di pulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam) dengan pesan untuk segera kembali ke rumah sakit apabila terjadi perdarahan ulang.

2.

Terapi aktif (tindakan segera) Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam

yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Untuk diagnosis plasenta previa dan menentukan cara

menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika: 1. 2. atau 3. Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor Infuse/transfuse telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap. Kehamilan 37 minggu (berat badan 2500 gram) dan in partum,

(misal, anensefali) 4. Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati

pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).

2.9 CARA MENYELESAIKAN PERSALINAN DENGAN PLASENTA PREVIA IALAH:

Seksio sesarea 1. Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu,

sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. 2. Tujuan seksio sesarea: o Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera

berkontraksi dan menghentikan perdarahan. o Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam. 3. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisai sehingga serviks

uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek, selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

4. 5.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu. Lakukan perawatan lanjut pasca bedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi

dan keseimbangan cairan masuk-keluar.

Melahirkan pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis/marginalis dengan pembukaan > 3 cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah, akselerasi dengan infuse oksitosin. Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton hicks ialah mengadakan temponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup. Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan sering kali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif.

SOLUSIO PLASENTA

A.

Definisi

1) Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir. 2) Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin lahir.(1)

3) Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. B. Klasifikasi

solusio plasenta a. Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta 1. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya. 2. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian. 3. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas. b. Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan 1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar 2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma retroplacenter 3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion . c. Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu: (5,6) 1. Ringan : perdarahan <100-200 cc,uterus tidak tegang, belum ada tanda renjatan, janin hidup,pelepasan plasenta <1/6 bagian permukaan,kadar fibrinogen plasma >150 mg%
(4)

2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar fibrinogen plasma 120-150 mg%. 3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati, pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

C.

Etiologi

Penyebab primer belum diketahui pasti, namun ada beberapa faktor yang menjadi predisposisi 1. Faktor kardio-reno-vaskuler Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia. Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan.(7,8)

2. Faktor trauma Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli. Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau tindakan pertolongan persalinan Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.

3. Faktor paritas ibu Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Beberapa penelitian menerangkan bahwa makin tinggi paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium

4. Faktor usia ibu Makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. (2)

5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma (1,7)

6. Faktor pengunaan kokain Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan pelepasan katekolamin yang bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme pembuluh darah uterus dan berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini belum terbukti secara definitif

7. Faktor kebiasaan merokok Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta sampai dengan 25% pada ibu yang merokok 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya

8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta

9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.
(8)

D. Gambaran Klinis

(1,2,3)

1. Solusio plasenta ringan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, dimana terdapat pelepasan sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terasa agak tegang yang sifatnya terus menerus. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah diraba. Uterus yang agak tegang ini harus selalu diawasi, karena dapat saja menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung.

2. Solusio plasenta sedang Dalam hal ini plasenta terlepas lebih dari 1/4 bagian, tetapi belum 2/3 luas permukaan Tanda dan gejala dapat timbul perlahan-lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi dapat juga secara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. Walaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah mencapai 1000 ml. Ibu mungkin telah jatuh ke dalam syok, demikian pula janinnya yang jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan gawat. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar untuk diraba. Jika janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. Kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi,walaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat

3. Solusio plasenta berat Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 permukaannnya. Terjadi sangat tiba-tiba. Biasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, terkadang perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan-keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainan/gangguan fungsi ginjal

E.

Komplikasi

a. Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III . Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat
(1,10,17)

b. Gagal ginjal Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. (1,2)

c. Kelainan pembekuan darah Kelainan pembekuan darah biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia. (2)

d. Apoplexi uteroplacenta (Uterus couvelaire) Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan di bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan warna uterus berubah menjadi biru atau ungu yang biasa disebut Uterus couvelaire.

Komplikasi yang dapat terjadi pada janin: Fetal distress, Gangguan pertumbuhan/perkembangan, Hipoksia, anemia, Kematian

F. Diagnosis 1. Anamnesis

(5)

Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan sekonyong-konyong(nonrecurrent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman

Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

2. Inspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.

 3. Palpasi

Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).

Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan tuanya kehamilan. Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his. Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas. Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.

4. Auskultasi Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila DJJ terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari 1/3 bagian.

5. Pemeriksaan dalam Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup. Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta 6. Pemeriksaan umum Tekanan darah semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi akan turun dan pasien jatuh dalam keadaan syok. Nadi cepat dan kecil 7. Pemeriksaan laboratorium Urin : Albumin (+), pada pemeriksaan sedimen dapat ditemukan silinder dan leukosit. Darah : Hb menurun, pada periksa solusio golongan plasenta darah, sering lakukan crossterjadi kelainan

match test. Karena

pembekuan darah hipofibrinogenemia 8. Pemeriksaan plasenta. Plasenta biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (kreater) dan terdapat koagulum atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplacenter.

9. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG) Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain :Terlihat daerah terlepasnya plasenta, Janin dan kandung kemih ibu, Darah, Tepian plasenta

G. Terapi 1) Solusio plasenta ringan Bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. (2) Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan 2) Solusio plasenta sedang dan berat (2) Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan. Amniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat mencegah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria Apoplexi uteroplacenta tidak merupakan indikasi histerektomi. Tetapi jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka histerektomi perlu dilakukan.

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Istri Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Pangkat Agama : Ny. Maemunah : 40 Tahun : SMP : Ibu Rumah Tangga :: Islam Suami Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Pangkat Agama Golongan darah : Tn. Marzuki : 28 Tahun : :Wiraswasta :: Islam :-

Golongan darah: AB Alamat : Kp. Pagaijlan RT 09/02

Ds. Sukaresmi, Kec. Cikarang Selatan No.CM : 528687

Tanggal Masuk: 09 Oktober 2013

B. ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada pasien tanggal 10 Oktober 2013, jam 11.00 WIB

Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS, tanggal 09 Oktober 2013

Keluhan Tambahan : mulas-mulas sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi atas rujukan dari Puskesmas Cibatu dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu (09-10-2013). Darah keluar secara tiba-tiba, dengan warna merah segar dan tidak terlalu banyak. Keluarnya darah disertai dengan rasa mulas.

Sebelumnya, sekitar 10 hari yang lalu, pasien mengaku mengalami hal yang sama. Pasien dibawa ke bidan setempat, dan di bidan pasien mengatakan di rogoh untuk mengeluarkan darah yang terdapat dalam jalan lahir. Setelah itu, darah tidak keluar lagi. Namun, beberapa hari setelah itu, darah keluar lagi dari jalan lahir saat pasien tidur, pukul 01.00. Pasien dibawa ke klinik dan di infus. Pasien mengaku pernah di USG 2 kali di Klinik Gijar, dan hasil USG menyatakan plasenta previa. Pasien hamil anak ke 5, dan pernah keguguran 1 kali.

Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi, kencing manis, jantung, paru, asma, alergi disangkal

Riwayat menstruasi :
o o

Haid pertama : usia 12 Tahun Siklus Haid : Teratur setiap 1 bulan sekali

o Lama Haid : 5 - 7 hari

Riwayat pernikahan : -

Riwayat KB : Memakai KB suntik 3 bulan pada tahun 2011.

Riwayat Obstetri:
o o o o

Paritas HPHT HPL Usia kehamilan

: G5 P3 A1 : 15 - Februari - 2013 : 22 - Nopember - 2013 : 34 minggu 5 hari

AH: 3

Riwayat Persalinan: Jenis Kelamin 1 2 3 4 Perempuan Perempuan Perempuan Keguguran Umur Kehamilan + 9 Bulan + 9 Bulan + 9 Bulan 4 bulan Jenis Kehamilan Normal Normal Normal Bidan Bidan Bidan Penolong Umur Anak 20 Tahun 15 Tahun 11 Tahun 2800gr 2600gr 2900gr BB Lahir

Catatan penting selama asuhan antenatal : ANC di bidan tidak teratur

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Mata Paru Jantung Abdomen gravidarum (+) Ekstremitas : Edema (-) : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 81 x/menit : 36,2 oC : 24 x/menit : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/: SN Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: BJ I II reguler, murmur (-), gallop (-) : Pembesaran perut yang simetris, bising usus (+), striae

2. Status obstetri a. Pemeriksaan luar TFU TBJ klinis : 27 cm : 2480 gram

Leopold I bokong

: Teraba bagian lunak, asimetris, tidak melenting, kesan

Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan punggung di kiri, ekstremitas di kanan Leopold III : Teraba bagian keras, melenting, simetris, kesan kepala Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul His DJJ b. c. Inspekulo Pemeriksaan dalam :: 148 x/menit, reguler : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

3. Pemeriksaan Laboratorium 09 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Darah Rutin (PP) 8,2 22,1 2,5 6000 218.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L
Hasil Nilai Rujukan

11 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Darah Rutin (PP) 9,7 26,0 3,0 7.700 188.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L Hasil Nilai Rujukan

12 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Urine Protein Negative Negative 10,8 29,2 3,3 7,100 181.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L Hasil Nilai Rujukan

16 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb 10,6 12 16 g/dL Hasil Nilai Rujukan

 Hct Eritrosit Leukosit Trombosit

28,8 3,3 11.000 174.000

35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L

4. Pemeriksaan Penunjang o CTG : Dilakukan Hasil : DJJ : 120 180 dpm Basal rate : 150 dpm HIS : 20 30 mmHg

o USG : Dilakukan, dengan diagnosis Plasenta previa totalis

D. DIAGNOSIS KERJA Ibu Janin : G5P3A1 Gravida 34 minggu 5 hari dengan Plasenta Previa Totalis : Tunggal hidup, presentasi kepala, DJJ: 148 x/menit, reguler

E. RENCANA PENATALAKSANAAN Infuse RL + 2 amp adona 20 ml 20 tts/menit Transfusi PRC 500 cc Dexametasone 1 x 12 mg/i.v Rencana SC pada tanggal 16 Oktober 2013

F. PROGNOSIS Ibu : Dubia ad bonam

Janin : Dubia ad bonam

G. FOLLOW UP Ruang VK Tanggal, Jam Pemeriksaan 10-10-2013 S: os. Mengatakan darah sudah tidak keluar O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/80 Nadi : 81 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7C DJJ : 148 x/menit Perdarahan : A: G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P: Infuse RL + 2 amp adona 20 ml 20 tts/menit
Transfusi PRC 500 cc Dexametasone 1 x 12 mg/i.v PCT 3 x 1

Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

11-10-2013

S: os. Mengaku darah keluar sedikit O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/70 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36C DJJ : 134 x/menit Perdarahan : + A: G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infuse RL + 2 amp adona 20 ml 20 tts/menit
Transfusi PRC 500 cc

Dexametasone 1 x 12 mg/i.v PCT 3 x 1

12-10-2013

S: os. Mengaku nyeri perut dan darah keluar sedikit O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 110/70 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5C DJJ : 138 x/menit Perdarahan : + A : G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infus RL + 2 amp adona 20 tpm Cefadroxil 3 x 1 PCT 3 x 1 Adona tab 3 x 1

13-10-2013

S: os. Mengaku darah masih keluar sedikit O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/60 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,2C DJJ : 144 x/menit Perdarahan : + A : G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infus RL + 2 amp adona 20 tpm Cefadroxil 3 x 1 PCT 3 x 1 Adona tab 3 x 1

14-10-2013

S: os. Mengaku darah keluar sedikit

O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/60 Nadi : 82 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,4C DJJ : 131 x/menit Perdarahan : + A : G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infus RL + 2 amp adona 20 tpm Cefadroxil 3 x 1 PCT 3 x 1 Adona tab 3 x 1 15-10-2013 S: os. Mengatakan sudah tidak keluar darah O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 90/70 mmHg Nadi : 82 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,1 C DJJ : 175 x/menit Perdarahan : A : G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infus RL : D5% 20 tpm O2 3-4 liter Observasi ketat DJJ 16-10-2013 S: os. Mengatakan takut akan dilakukan SC O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/80 mmHg Nadi : 84 x/menit

RR : 20 x/menit Suhu : 36,4 C DJJ : 140 x/menit Perdarahan : A : G5P3A1 Hamil 34 minggu dengan Plasenta Previa Totalis P : Infus RL + 2amp Syntocinon 20 tpm Cefotaxime 1 gr/8 jam Gentamicin 80 gr 2 x 1 Nazovel supp

Ruang Nifas Tanggal, Jam Pemeriksaan Temuan Klinis dan Penatalaksanaan

16-10-2013

S: nyeri pada luka post. SC O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 C Kontraksi baik, perdarahan normal, TFU 2 jari dibawah pusat, lochea rubra A : P4A1 post SC atas indikasi plasenta previa totalis P : IVFD RL + 2 amp syntocinon 20 tpm Cefotaxime 3 x 1 gr/i.v Gentamicin 2 x 80 mg/i.v Nazovell supp 3x1

17-10-2013

S: nyeri operasi berkurang O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/70 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36 C Perdarahan normal, TFU 2 jari dibawah pusat, lochea rubra A : P4A1 Nifas hari pertama post SC a/i plasenta previa totalis P : IVFD RL + 2 amp syntocinon 20 tpm Cefotaxime 3 x 1 gr/i.v Gentamicin 2 x 80 mg/i.v Nazovell supp 3x1

18-10-2013

S: os.mengatakan ASI belum keluar banyak. Nyeri pada luka jahitan berkurang O: KU: baik Kesadaran : Composmentis TD : 100/60 Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36 C Perdarahan normal, TFU 2 jari dibawah pusat, lochea rubra A : P4A1 Nifas hari kedua post SC a/i plasenta previa totalis P : Cefadroxil 3 x 1 PCT 3 x 1 SF 2 x 1

19-10-2013

S: os. Mengaku tidak ada keluhan O: KU: baik

Kesadaran : Composmentis TD : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 22 x/menit Suhu : 36,2 C GV (+) luka kering A : P4A1 Nifas hari kedua post SC a/i plasenta previa totalis P : Cefadroxil 3 x 1 PCT 3 x 1 SF 2 x 1

BAB IV ANALISA KASUS

Pasien berumur 40 tahun, dengan G5P3A1 Gravida 34 minggu 5 hari dengan Plasenta Previa Totalis

Suspek adanya Plasenta previa totalis di diagnosis berdasarkan : a. b. Anamnesis Hamil 34 minggu 5 hari berdasarkan HPHT Perdarahan berulang yang banyak Perdarahan berwarna merah segar Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri Pemeriksaan Fisik KU/Kes TD Nadi Suhu Pernafasan Nyeri (-) : Baik / Compos mentis : 120/80 mmHg : 81 x/menit : 36,2 oC : 24 x/menit

Pemeriksaan Obstetri : TFU TBJ klinis Leopold I : 27 cm : 155 x (TFU 11) = 155 x 16 = 2480 gram : Teraba bagian lunak, asimetris, tidak melenting,

kesan bokong Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri, dan bagian kecil-kecil menonjol di sebelah kanan, kesan punggung di kiri, ekstremitas di kanan Leopold III : Teraba bagian keras, melenting, simetris, kesan kepala

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk pintu atas panggul His : DJJ : 148 x/menit, reguler

c. d. e.

Inspekulo : Tidak dilakukan Pemeriksaan USG : Dilakukan

Diagnosis : G5P3A1 Gravida 34 minggu 5 hari dengan Plasenta Previa Totalis

Plasenta previa dapat di diagnosis berdasarkan : - Usia kehamilan > 24 minggu - Terjadinya perdarahan yang berulang dikarenakan pembentukan segmen bawah rahim berlangsung progresif dan bertahap, maka terjadi laserasi baru yang berulang dan menyebabkan perdarahan berulang - Perdarahan berwarna merah segar karena perdarahan berasal dari pembuluh darah - Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri - Tidak disertai rasa nyeri - Faktor predisposisi juga terdapat pada pasien yaitu multipara

Tatalaksana yang dilakukan pada pasien ini di RSUD Kabupaten Bekasi sudah seusuai dengan kepustakaan yaitu usia kehamilan pasien berdasarkan HPHT dan HPL adalah 34 minggu 5 hari, termasuk prematur bila dilakukan terminasi kehamilan, sehingga tindakan yang seharusnya dilakukan berdasarkan teori adalah terapi ekspektatif. Diharapakan dengan terapi ini janin di dalam kandungan dapat dipertahankan sampai usia kehamilan aterm yaitu 37 minggu. Terapi ekspetaktif ini akan berubah menjadi terapi aktif bila terjadi perdarahan berulang dan lebih banyak serta menurunnya keadaan umur serta mengancam janin di dalam kandungan.

Pasien dilakukan SC pada usia kehamilan 35 minggu, dikarenakan terdapat ciriciri dari gawat janin. Selain karena alasan gawat janin, tindakan SC pada pasien ini untuk mencegah terjadinya perdarahan berulang yang lebih banyak.

09 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Darah Rutin (PP) Kimia Darah SGOT SGPT Gula sewaktu Ureum Kreatinin 12 11 85 11 0,6 < 32 U/L < 31 U/L <170 mg/dl 15-45 mg/dl 0,5 - 0,9 mg/dl 8,2 22,1 2,5 6000 218.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L
Hasil Nilai Rujukan

11 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Darah Rutin (PP) 9,7 26,0 3,0 7.700 188.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L Hasil Nilai Rujukan

12 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb Hct Eritrosit Leukosit Trombosit Urine Protein Negative Negative 10,8 29,2 3,3 7,100 181.000 12 16 g/dL 35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L Hasil Nilai Rujukan

16 Oktober 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Darah Rutin Hb 10,6 12 16 g/dL Hasil Nilai Rujukan

 Hct Eritrosit Leukosit Trombosit

28,8 3,3 11.000 174.000

35 50 % 3,8 5,8 juta/L 3500 10000/ L 150000 400000/ L

KEADAAN BAYI Bayi jenis kelamin perempuan lahir pada tanggal 16 Oktober 2013, dengan: BBL PB A/S Genitalia Anus Cacat : 2480 gram : 47 cm : 7/8 : Wanita :+ :-

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Plasenta previa totalis harus dilakukan tindakan SC dan tidak bisa dilakukan lahir pervaginam

Diagnosa secara dini dan penatalaksanaan perdarahan antepartum yang baik pada plasenta previa membantu penatalaksanaan secara dini sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.

Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang karena disebabkan oleh pembentukan segmen bawah rahim secara bertahap sehingga laserasi terjadi secara bertahap dan menimbulkan terjadinya perdarahan.

5.2 Saran

Pada kasus Plasenta previa harus dilakukan observasi pasien dan janin secara ketat. Jika terjadi perdarahan antepartum harus dilakukan penanganan sesegera mungkin. Bila perlu harus melakukan rujukan ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap seperti ruang operasi dan tranfusi darah.

Sebagai tenaga kesehatan harus bisa mendiagnosis plasenta previa

DAFTAR PUSTAKA

1)

Cunningham, F. Gary [et.al..]. 2005. Obstetri Williams. Jakarta : EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP SP

2)

3)

Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian

Obstetri dan Ginekologi FK UNHAS; 1997. 3-8.

4)

Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno

Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga University Press, 2001; 456-70.

5)

Brudenell, Michael. 1996. Diabetes pada Kehamilan. Jakarta : EGC

6)

Gray, Huon H [et.al..]. 2009. Kardiologi. Jakarta : Penerbit Erlangga

7) Moechtar R. Pedarahan Antepartum. Dalam: Synopsis Obstetri, Obstetri Fisiologis dan Obstetri Patologis, Edisi II. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1998; 279

8)

Chalik TMH. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika, 1997;

109-26.