Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI Ny A G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 39 MINGGU DENGAN HIDROSEFALUS DI BPS EDYARI, KLEDOKAN No Register

Masuk Rs Tanggal/Jam Di Riwat di Ruang I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS IBU Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat No Telpon : A : 25 tahun : Islam : SMA : IRT :SUAMI L 28 tahun Islam Jawa/Indonesia STM Pegawai swasta : 052765 : 29-03-2013/ Jam 08.10 WIB : Pemeriksaan

Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia

: jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Maguwoharjo

B. DATA SUBYEKTIF 1. Alasan kunjungan Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur dan keluar lendir darah 2. Keluhan utama Ibu mengatakan mules-mules pada perutnya Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering 3. Riwayat menstruasi Menarche Lama Sifat darah 4. Riwayat Perkawinan Status pernikahan Lama no Hamil : syah : 2 tahun Persalinan Menikah ke :1 Usia menikah pertama kali : 23 tahun Anak Nifas : 13 tahun : 5-7 hari : cair Siklus Teratur Keluhan : 28 hari : Teratur : Tidak ada

5. Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 AH0

ke 1 Hamil ini

Tahun Tempat

Umur kehamilan

Jenis penolong

JK BB B

Keadaan

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan no 1 Jenis kontrasepsi Tgl Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi 7. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPM : Tanggal HPL :Tanggal b. ANC pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu c. Kunjungan ANC Trimester I Frekuensi Terapi Trimester II Frekuensi Keluhan Terapi Trimester III Frekuensi Keluhan Terapi d. Imunisasi TT TT 1 : Pada umur kehamilan 4+2 Minggu TT 2 : Pada umur kehamilan 8+4 Minggu e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari) Ibu mengatakan gerakan janin > 15X selama 24 jam : 2 x, Tempat : BPS Oleh : Bidan : tidak ada keluhan : Fe , kalsium , vit C : 1 x, Tempat : BPS Oleh : Bidan : tidak ada keluhan : Fe , kalsium , vit C : 2 x, Keluhan Tempat : BPS : Mual muntah : Asam folat , kalsium Oleh : Bidan Pasang Oleh Tempat Keluhan Tgl Lepas Oleh Tempat Alasan

8. Riwayat kesehatan a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun) Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung). b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun) Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung). c. Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar. d. Riwayat Operasi Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun. e. Riwayat alergi obat. Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat. 9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari a. Pola Nutrisi Makan sebelum hamil Frekuensi Jenis Porsi : 1 piring penuh : nasi, sayur, lauk : tidak ada : tidak ada Keluhan Pantangan Makan selama hamil : + 3x /hari : 1 piring : tidak ada : tidak ada Frekuensi :+ 8x/hari : 1 gelas Jenis : Air putih, susu Keluhan : tidak ada Pantangan : tidak ada Porsi Jenis : nasi, sayur, lauk Keluhan Pantangan Minum selama hamil : + 5x/hari Porsi : tidak ada : tidak ada. : + 3x /hari Frekuensi

b. Minum sebelum hamil Frekuensi Porsi : 1 gelas Jenis Keluhan Pantangan c. Pola eliminasi BAB sebelum hamil Frekuensi lembekKonsistensi

: Air putih, teh

BAB selama hamil : 1x/hari Konsistensi : : lembek

: 1-2x/hari Frekuensi

Warna Keluhan : tidak ada

: kecoklatan Keluhan BAK selama hamil Frekuensi Konsistensi Warna Keluhan

Warna : tidak ada

: kecoklatan

BAK sebelum hamil Frekuensi Konsistensi Keluhan d. Pola istirahat Tidur siang sebelum hamil Lama : tidak ada Keluhan : tidak ada : +5x/hari : cair : tidak ada

:+8 : cair : kuning jernih : tidak ada

Warna : kuning jernih

Tidur siang selama hamil Lama Keluhan : 1-2jam/hari : tidak ada

Tidur malam sebelum hamil Tidur malam selama hamil Lama : +7 jam/hari Keluhan e. Personal hygiene Mandi Gosok gigi f. Pola seksualitas Frekuensi g. Pola aktivitas Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak. h. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir Makan, tanggal 28-03-2013,jam 21.00 WIB,jenis nasi,sayur Minum,tanggal 29-03-2013,jam 06.00 WIB,jenis air putih BAK, tanggal 29-03-2013,jam 07.00 WIB BAB, tanggal 29-03-2013,jam 05.00 WIB Istirahat/tidur,tanggal 28-03-2013,lama 5 jam 10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol) Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol). : 2x/minggu Keluhan : tidak ada : 2x/hari : 2x/hari Ganti pakaian: 2x/hari Keramas : 3x/hari : tidak ada Lama Keluhan : +5-6jam/hari : tidak ada

11.

Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga,perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini. Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan. Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Eksklusif pada bayinya. Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri. Ibu mengatakan taat dalam beribadah. Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya. Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami. Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan. Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan. Ibu mengatakan sudah mengetahui mengenai laktasi. Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi. Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan) Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.

12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

C. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Status emosional Tanda vital sign Tekanan darah Pernafasan Berat badan 2. Pemeriksaan fisik Kepala Rambut Muka : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan : panjang, lurus, hitam , bersih :oval, tidak ada strie gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedema : 110/80mmHg : 21x/menit : 66 kg Nadi : 84x/menit Suhu :36,3oC Tinggi badan : 156 cm : Baik : Composmetis : Stabil

Mata Telinga Mulut Leher Dada Payudara Abdomen

: simetris, tidak ada tanda tanda infeksi, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik. : simetris, bersih Hidung: simetris, tidak ada polip, tidak secret. : tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih. : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris. : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada. : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi padaareola mamae, dan Colostrums belum keluar. : tidak ada bekas luka operasi. : TFU 2 jari bawah px,bagian fundus teraba bulat,lunak,tidak melenting.

Palpasi Loepold Leopold I

Leopold II : bagian kanan ibu teraba datar,seperti papan.bagian kiri ibu teraba bagian kecilkecil janin. Leopold III Leopold IV menyatu. Palpasi supra pubic : 4/5 bagian Osborn test Auskultasi Djj His Estremitas Atas Ekstermitas Bawah Genetalia Anus : tidak dilakukan TBJ : (30-11)x 155=2945 gr : 145 / Menit : 3 kali dalam 10 menit duras 35 detik : Tidak ada oedem, jari kuku tidak pucat : Tidak ada oedema, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif TFU menurut Mc. Donal: 30 cm : bagian terendah janin teraba bulat keras,melenting : bagian terendah janin belum masuk panggul dan tangan pemeriksa dapat

: Tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, tidak ada varises. : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi : distansia spinarum 25 cm Distansia kristarum 28 cm Konjugata eksterna 18 cm Lingkar panggul 90 cm Tanggal29-03-2013,jam 09.00 WIB

Pemeriksaan panggul

Pemeriksaan dalam Indikasi Tujuan

: kenceng-kenceng teratur dengan interval pendek : untuk mengetahui ibu dalam memasuki persalinan

Hasil

:VU tenang,dinding vagina licin,porsio tipis,pembukaan 4,selket utuh,AK(-),Preskep, teraba kepala yang besar dengan sutura yang dalam, tulang tengkorak sangat tipis dan dapat ditekan,kepala di hodge II.

3. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi

Tanggal 29-03-2013,jam09.00 WIB

Hasil : tampak kepala yang besar dengan ukuran biparietalis yang lebar. 4. Data penunjang Tidak ada II. INTERPRETASI DATA A. Diangnosa kebidanan Seorang ibu Ny A G1 Data dasar Data subyektif : Ibu mengatakan umur 25 tahun Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran Ibu mengatakan ini HPHT ////////////////////////// Data Obyektif : KU TTV N Djj Leopod II :puka Leopod III:kepala Leopod IV:convergent B. Masalah Tidak ada III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Ruptur uteri : baik, : TD: 110/80 :84/menit : 145/menit TFU DJJ His : 145x/menit : 3 kali dalam 10 menit durasi 35 detik Kesadaran : Composmetis R S BB :23/menit :36,3oC :66 kg P
0

umur 25 tahun, umur kehamilan 39 minggu janin

tunggal,preskep,puka,hidup intrauterine,dengan Hidrosefalus.

Palpasi Leopold I :bokong

: 2 jari bawah px

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA a.Mandiri menganjurkan ibu untuk makan dan minum b.Kolaborasi melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG c.Rujukan Melakukan rujukan Tanggal 29-03-2013, jam 08.12 WIB V. PERENCANAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Beritahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Berikan KIE tentang ISK Beritahu pada ibu tentang personal hygiene Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi air putih Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II Lakukan rujukan ke Fasilitas kesehatan yang lebih memadai Beri surat rujukan dan meminta persetujuan dari ibu dan keluarga Lakukan Dokumentasi Tanggal 20-01-2013, jam 08.15 WIB VI. PELAKSANAAN 1. Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan janin baik dan ibu sedang menderita ISK Keadaan umum Kesadaran Status emosional Tanda vital sign Tekanan darah Pernafasan Berat badan : 110/80mmHg : 21x/menit : 54 kg Nadi Suhu : 84x/menit :36,3oC : Baik : Composmetis : Stabil

Tinggi badan : 156 cm

2. Memberi ibu konseling mengenai ISK yaitu merupakan jenis infeksi yang disebabkan oleh organisme yang menyerang bagian tertentu sistem urine.

3. Memberitahu ibu tentang personal hygiene yaitu mandi 2x dalam sehari,keramas 2x dalam seminggu,gosok gigi 2x dalam sehari,ganti pakaian 2x sehari,selalu menjaga kebersihan daerah kewanitaan. 4. Menganjurkan ibu untuk selalu beristirahat dengan teratur yaitu tidur malam minimal 8jam/hari,tidur siang minimal 1jam/hari,dan mengurangi aktifitas yang terlalu menguras tenaga. 5. Menganjurkan ibu untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih minimal 8 gelas/hari. 6. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II yaitu ibu mengalami keputihan yang berbau,berwarna kuning kehijauan,perdarahan hebat,pusing sampai kehilangan kesadaran,nyeri abdomen yang hebat. 7. Memberikan surat rujukan kepada ibu dan meminta persetujuan pada ibu dan keluarga bahwa ibu harus segera mendapat penanganan lebih lanjut. 8. Melakukan rujukan kefasilitas kesehatan yang lebih memadai untuk mendapatkan penanganan yang lebih baik dan mendampingi ibu ketempat rujukan. 9. Melakukan pendokumentasian sesuai asuhan yang telah diberikan. Tanggal,20- 01-2013,jam 09.30WIB VII. EVALUASI 1. Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, bahwa ibu sedang menderita ISK. 2. Ibu sudah mengetahui dan mengerti tentang ISK ditandai ibu tidak cemas dengan kehamilannya. 3. Ibu sudah mengetahui tentang personal hygiene yang benar dan ibu sudah bersedia untuk menerapkan sesuai anjuran bidan. 4. Ibu sudah mengetahui tentang pola istirahat yang teratur,ditandai ibu bersedia untuk menerapkan sehari-hari. 5. Ibu sudah bersedia untuk lebih banyak mengkonsumsi air putih sesuai anjuran bidan. 6. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan. 7. Surat rujukan sudah diberikan dan keluarga sudah menyetunjui anjuran untuk merujuk ibu kefasilitas kesehatan yang lebih memadai. 8. Rujukan sudah dilakukan dan ibu sudah mendapatkan penanganan yang lebih memadai. 9. Dokumentasi sudah dilakukan sesuai asuhan yang telah diberikan.