Anda di halaman 1dari 26

BAB I PENDAHULUAN

Angka kematian ibu dan angka kematian bayi merupakan indikator yang paling penting untuk melakukan penilaian kemampuan suatu negara untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan, khususnya dalam bidang obstetri. Menurut Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) dan data Biro Pusat Statistik (BPS) angka kematian ibu dalam kehamilan dan persalinan di seluruh dunia mencapai 515 ribu jiwa pertahun. Ini berarti seorang ibu meninggal hampir setiap menit karena komplikasi kehamilan dan persalinannya. Sedangkan angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 2007 2-5 kali lebih tinggi mencapai 34 per 1000 kelahiran hidup atau 2 kali lebih besar dari target WHO yaitu sebesar 15% per kelahiran hidup Postterm atau serotinus adalah suatu keadaan dimana bayi lahir setelah usia kehamilan melebihi 42 minggu, diketahui bahwa 1 dari 10 kehamilan melebihi usia kehamilan 40 minggu 1. Pengaruh kehamilan posterm terutama adalah terhadap janin, meskipun ini masih banyak diperdebatkan dan sampai sekarang belum ada persesuaian paham, dalam kenyataannya mempunyai pengaruh terhadap perkembangan janin sampai kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir dengan berat badan kurang dari semestinya atau meninggal dalam kandungan karena kekurangan zat makanan dan oksigen. mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas meningkat. Tahun 1902, Ballantyne yang membuat pertama kali referensi mengenai kehamilan postterm pada obstetric modern. Akan tetapi pada tahun 1954 Clifford menggambarkan suatu syndrome yang ditemukan pada bayi baru lahir yang melewati waktu yang diperkirakan dimana ditemukan pertumbuhan retardasi intrauterine, pewarnaan meconium pada cairan amnion dan tanda-tanda fetal distress pada persalinan postterm. Auberg (1962) dan Lanman (1968) juga menyatakan bahwa resiko kematian intrapartum meningkat seiring dengan kehamilan postterm.1,9 perinatal maupun makrosomia. Sedangkan risiko bagi ibu dengan tindakan obstetrik yang kehamilan posterm dapat berupa perdarahan post partum maupun

Pada suatu penelitian, antara 4% sampai 14% (rata-rata 10%) kehamilan 43 minggu.9

wanita hamil dapat

mencapai usia kehamilan 42 minggu, dan 2% sampai 7% (rata-rata 4%) mencapai usia Penyebab terjadinya post-maturitas biasanya tidak diketahui, namun diduga penyebab paling sering dari postterm adalah kesalahan perhitungan periode mentruasi yang terakhir. Beberapa faktor resiko yang dihubungkan dengan kehamilan postterm ini antara lain primiparitas, kehamilan postterm sebelumnya, jenis kelamin fetus laki-laki, dan faktor genetik.4,12 Ketika usia kehamilan memasuki 40 minggu, plasenta mulai mengecil dan fungsinya menurun. Karena kemampuan plasenta untuk menyediakan makanan semakin berkurang, maka janin menggunakan persediaan lemak dan karbohidratnya sendiri sebagai sumber energi. Akibatnya, laju pertumbuhan janin menjadi lambat. Jika plasenta tidak dapat menyediakan oksigen yang cukup selama persalinan, bisa terjadi gawat janin, sehingga janin menjadi rentan terhadap cedera otak dan organ lainnya.1,2,3,4,7,9,10 Penatalaksanaan kehamilan postterm saat ini masih kontroversi. Kehamilan postterm ini dapat ditatalaksana secara aktif dan ekspetatif.9

BAB II KASUS OBSTETRI 2

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Masuk RS : IRT : Islam : JAWA : Pondok Meja : 4 februari 2013, Pukul. 21.05 WIB : Ny. z : 25 tahun : SMA Nama suami : Tn. A Umur Pekerjaan Agama Suku : 27 tahun : SMA : Swasta : Islam : JAWA Pendidikan

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan Utama : Kehamilan lewat bulan dan belum melahirkan, dan kala 1 memanjang Riwayat Penyakit Sekarang: 4 februari 2013 jam 21.00 WIB : Ny. Z (715739) usia 25 tahun datang ke RSU RM dengan keluhan usia kehamilan lewat dari tanggal perkiraan persalinan, keluar lendir darah (), keluar air air (-), nyeri ari-ari menjalar kepinggang (). Dan kala 1 memanjang Hal ini diketahui Os setelah Os memeriksakan kandungannya ke dokter Sp.OG, USG : usia kehamilan 42-43 minggu. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa pada kehamilan sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat menstruasi

: 3

Menarche

: usia 13 tahun

Teratur,satu siklus 28 hari, selama 7 hari, warna merah tua, encer, ganti pembalut 23x/hari, dismenorhoe kadang-kadang.

HPHT

: 02-04-2012

Usia kehamilan : 42-43 minggu TP Riwayat Perkawinan : Perkawinan ke-1, telah berlangsung selama 1 tahun Riwayat Kehamilan/Persalinan/Nifas : Tabel 1.1. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas
Tahun No. 1. INI Partus Tempat Partus UK Jenis Persalinan Penolong Penyulit Keadaan Nifas Anak Ket.

: 09-01-2013

Riwayat Kontrasepsi :

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis 4

KeadaanUmum Kesadaran Tanda-tanda vital TD HR T RR

: tampak sakit sedang : Compos mentis :

: 120/80 mmHg : 78 x/menit : 36,50C : 20x/menit, teratur :

Status Gizi

BB sebelum hamil : 45 kg BB saat hamil TB IMT : 55 kg : 150 cm : 22,89 kg/m2 (baik)

Kepala dan Leher : Wajah Mata : Ekspresi wajar, kloasma gravidarum (-) : Conjungtiva anemis(-/-) , sclera ikterik (-), pupil isokor ka=ki 3mm Telinga Hidung : sekret (-), pendengaran baik : bentuk simetris, deformitas (-), secret (-), deviasi septum (-) Mulut : bibir sianosis (-), hiperpigmentasi (-), Lidah : hiperemis (-) Thorax : Mammae : Tidak ada benjolan, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola (+), colostrum (-), pembesaran mammae simetris Jantung Paru : BJ I-II reguler, Murmur (-), gallop (-) : vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : Lihat status obstetri 5

Abdomen

Genitalia Ekstremitas Status Obstetri

: Lihat status obstetri : Akral hangat, edema (-/-)

Leopold I : TFUt 33 cm, teraba bagian lunak, bulat, tidak melenting (kesan : bokong) Leopold II : teraba bagian besar (punggung) di kiri dan bagian kecil (ekstremitas) di kanan Leopold III : teraba bagian keras, bulat, melenting Leopold IV : 4/5 DJJ HIS TBJ : 122x/i : ada, jarang : 3225 gram (kesan : kepala)

Pemeriksaan Dalam Vagina: Porsio Pendataran Pembukaan Ketuban Presentasi Penunjuk Penurunan Posisi : konsistensi tebal lunak, posisi anterior : 40 % : 4 cm : (+) : kepala : Sulit dinilai : H-I : Sulit dinilai

Bishop Score Pembukaan Pendataran Penurunan kepala Konsistensi serviks Posisi serviks :2 :1 :0 :2 :2 6

Total

:7

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


WBC RBC HGB HCT PLT CT BT : 16 x 103/mm3 :3,98 x 106/mm3 : 11,7 gr/dl : 35,6 % : 257.000/mm3 : 2 : 3 (3,5 10) (3,8 5,8) (11,0 16,5) (35 50) (150 390)

Golongan darah : AB GDS : 109 mg/dl

V.

DIAGNOSIS KERJA : Primigravida dengan serotinus

VI.

PENATALAKSANAAN Injeksi ceftriaxone 3x1 Drip Defenitif: Amp Pitogin dalam 500 ml RL, mulai dari 8 tetes/i s/d 40 tetes/i dinaikan setiap 15 menit, sampai his adekuat Rencana lahir pervaginam Observasi KU dan TTV ibu Observasi DJJ, HIS dan kemajuan persalinan

VII. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

VIII. FOLLOW UP 5 Feb 2013, pukul 06.30 WIB S : nyeri semakin kuat O: KU : sedang, TD : 110/80 mmHg, N : 72x/i, RR : 20x/i, S: 36,5 oC PD : Portio tipis, pembukaan 7 cm, ketuban (-), pres.kepala, penurunan H III, DJJ = 120 x/I, HIS = (3x10 40) A: primigravida dengan serotinus. P: Injeksi ceftriaxone 3x1 Drip Defenitif: Amp Pitogin dalam 500 ml RL, mulai dari 8 tetes/i s/d 40 tetes/i dinaikan setiap 15 menit, sampai his adekuat Rencana lahir pervaginam Observasi KU dan TTV ibu

Observasi DJJ, HIS dan kemajuan persalinan

Pukul 10.40 WIB Anak lahir spontan, jenis kelamin perempuan, BB= 3200 gram, PB= 50 cm, A/S 7/8 Dirawat di PRT atas indikasi fetal distress ec KWH

Pukul 11.30 WIB Tfut 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan pervaginam minimal D/ P1A0, post partum hari I Amoxilin tab 500mg 3X1 PCT tab 500mg Vitamin B complek 1X1 3X1

BAB III TINJAUAN PUSTAKA DEFENISI Postterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat bulan, kehamilan lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy, postdate/post datisme.1 9

Postterm adalah kehamilan 42 minggu lengkap atau lebih (294 hari atau lebih) setelah periode mentruasi yang terakhir. Terminology postterm juga dapat digunakan untuk menggambarkan keadaan neonatus pada kehamilan lebih dari 42 minggu.1,2,3 Menurut The World Health Organization (WHO) dan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), kehamilan postterm adalah kehamilan 42 minggu lengkap atau lebih.2,3 EPIDEMIOLOGI Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Namun sekitar 4 - 14 % atau rata-rata 10 % kehamilan akan berlangsung sampai 42 minggu atau lebih. Insiden postterm ini diperkirakan berkisar 3-12% dari seluruh kehamilan. Namun jika penentuan usia kehamilan menggunakan kriteria ultrasound, insiden postterm dapat lebih rendah, berkisar antara 3-6%. Hanya 1-4% dari seluruh kehamilan yang berlanjut sampai 43 minggu.2,4 Pada suatu penelitian, antara 4% sampai 14% (rata-rata 10%) kehamilan 43 minggu.3 ETIOLOGI Penyebab terjadinya post-maturitas biasanya tidak diketahui, namun diduga penyebab paling sering dari postterm adalah kesalahan perhitungan periode mentruasi yang terakhir. Hanya sekitar 2% dari kehamilan yang benar-benar termasuk postterm. Hal ini dikarenakan penentuan usia kehamilan berdasarkan hari pertama haid terakhir seringkali tidak mudah, karena ibu tidak ingat kapan tanggal hari pertama haid terakhirnya yang pasti dan penentuan saat ovulasi yang pasti juga tidak mudah, serta adanya faktor-faktor yang mempengaruhi perhitungan seperti variasi siklus haid, kesalahan perhitungan oleh ibu, dan sebagainya. Rumus Naegele masih umum dipakai, tetapi harus tetap diingat berbagai faktor di atas yang dapat mempengaruhi/menyebabkan terjadinya kesalahan perhitungan. Dengan adanya pemeriksaan ultrasonografi (USG) : usia kehamilan dapat ditentukan lebih tepat, dengan penyimpangan hanya lebih atau kurang satu minggu. wanita hamil dapat mencapai usia kehamilan 42 minggu, dan 2% sampai 7% (rata-rata 4%) mencapai usia

10

Beberapa faktor resiko yang dihubungkan dengan kehamilan postterm ini antara lain primigravida, kehamilan postterm sebelumnya, dan faktor genetik. Menurut penelitian Laursen dkk, kembar monozigot dan dizigot dapat menyebabkan kehamilan postterm. Mereka juga menemukan bahwa faktor genetik maternal berpengaruh pada kehamilan postterm dan diperhitungkan sebagai penyebab kira-kira 30% dari kehamilan postterm ini.4 PATOFISIOLOGI Kadar progesteron yang berlebihan atau tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup bulan, menyebabkan uterus menjadi kurang peka terhadap oksitosin, sehingga persalinan tidak terjadi. Kehamilan lewat waktu mempunyai risiko terhadap janin oleh karena masa hidup plasenta terbatas. Apabila kehamilan berlangsung melampaui masa hidup plasenta, maka janin mungkin akan mengalami kekurangan nutrisi atau oksigenasi akibat dari penurunan fungsi plasenta. GEJALA KLINIS Pada kehamilan lebih dari 40 minggu dilakukan konfirmasi ulang usia kehamilan dengan menggunakan ultrasonografi, selain itu juga dilihat keadaan fetus dalam kandungan. Pada kehamilan postterm akan terjadi beberapa perubahan sebagai berikut:3,6,7 1. Penurunan secara progresif cairan amnion Merupakan konsekuensi dari penurunan produksi urin dari fetus akibat dari penurunan sirkulasi darah yang melalui ginjal fetus (untuk mengkompensasi peningkatan aliran darah ke otak fetus). 2. Penuaan plasenta Menyebabkan penurunan sirkulasi pada fetus, hal ini merupakan masalah yang dikhawatirkan pada kehamilan postterm ini. Postterm digunakan untuk menggambarkan keadaan fetus didalam uterus selama lebih dari 42 minggu. Clifford (1954) membagi keadaan fetus ini dalam tiga stadium antara lain sebagai berikut:8 1. Kulit berkerut, terkelupas, dengan badan yang kurus 2. Stadium 1 dan fetal distress, adanya meconium 3. Stadium 1 dan 2, dengan meconium mewarnai kulit dan kuku 11

Kriteria Clifford baru-baru ini dimodifikasi untuk menggambarkan dismaturitas, dimana didefinisikan sebagai mild- hanya pada kulit dan kuku, atau kehilangan lemak subkutaneus dengan pewarnaan meconium.8 Dismaturitas terjadi pada 20-30% kahamilan postterm. Pada kehamilan 41-43 minggu, prevalensi dismaturitas sekitar 2-3%, dan pada kehamilan 44-45 minggu, prevalensi dismaturitas meningkat 75%. 8 DIAGNOSA Diagnosa kehamilan postterm ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, pada anamnesa ditanyakan periode menstruasi terakhir, hal ini merupakan salah satu cara yang dapat digunakan untuk menentukan usia kehamilan, namun sering terjadi kesalahan dalam perhitungan periode teakhir menstruasi. Maka dari itu penegakkan diagnosa kehamilan postterm ini dengan benar sangatlah sulit. Menurut WHO kehamilan aterm adalah kehamilan dalam interval 259-294 hari dari usia menstruasi, hal ini berdasarkan data statistik yang diperoleh dari tanggal menstruasi. Walaupun periode menstruasi terakhir ditanyakan secara akurat, hal ini bukanlah indikator yang dapat dipercaya untuk menentukan waktu konsepsi yang sebenarnya. Hal ini dikarenakan onset ovulasi dalam siklus mentruasi tidaklah menentu dan juga adanya variasi dari satu siklus ke siklus berikutnya. Karena perhitungan berdasarkan tanggal menstruasi dianggap kurang akurat, maka ultrasonography merupakan pilihan terbaik untuk membantu pengklasifikasian kehamilan postterm berdasarkan WHO (>42 minggu).1,3,4 advanced- kulit, kuku, dan

Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal.1 1. Riwayat haid Diagnosis postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : a) Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya b) Siklus 28 hari dan teratur 12

c) Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan adalah : a) Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir abnormal b) Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi c) Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 30 % dari seluruh penderita yang diduga postterm ) 2. Riwayat pemeriksaan antenatal a) Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu b) Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas c) Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 20 minggu sedangkan kehamilan 10 - 12 minggu dengan Doppler dapat terdengar pada usia atau akibat menstruasi

Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sbb: a) Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif b) Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler c) Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali d) Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec 3. Tinggi fundus uteri

13

Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam minggu 4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump length) memberikan ketepatan sekitar 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan 7 hari dari taksiran persalinan. Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja pemeriksaan USG ( tunggal ) 5. Pemeriksaan radiologi Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin. 6. Pemeriksaan cairan amnion a. Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 2228 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 2832 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan postterm tetapi digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. b. Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA berkisar antara 4565 detik, pada umur hanya

14

kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 4246 detik menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu c. Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih Diagnosis bayi postterm pascapersalinan dapat ditegakkan dengan memperhatikan tandatanda postterm yang dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu sebagai berikut: 1. Stadium I : kulit tampak kering, rapuh dan mudah mengelupas (maserasi), verniks kaseosa sangat sedikit sampai tidak ada. 2. Stadium II : keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang kehijauan oleh mekoneum yang bercampur air ketuban. 3. Stadium III : terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada jaringan tali pusat. Untuk membantu menegakkan diagnosa kehamilan postterm maka dapat dilakukan beberapa pemeriksaan antenatal yang berhubungan dengan pengawasan janin. Selanjutnya pemeriksaan ini juga dapat membantu dalam menentukan penatalaksanaan yang sebaiknnya dilakukan dan dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian janin yang berhubungan dengan kehamilan postterm. Pemeriksaan tersebut antara lain sebagai berikut:3,6,8 1. Nonstress Test (NST) Merupakan metode yang popular untuk pengawasan janin pada kehamilan postterm. Hasil test yang abnormal ( non-reaktif dan deselerasi) dihubungkan dengan resiko tinggi terjadinya efek negative pada bayi yang dilahirkan. Test ini biasanya dilakukan dua kali dalam seminggu. Tabel 1 dibawah ini menunjukkan kriteria Nonstress test.6 Tabel 1. Kriteria Nonstress Test Hasil Kriteria Reaktif Dalam periode 20 menit, dua atau lebih percepatan denyut (normal) jantung janin sekurangnya 15 denyut permenit denyut jantung rata-rata. 15

Setiap percepatan berakhir sekurangnya 15 detik. Nonreaktif (abnormal) Gerakan fetus dapat atau tidak dapat dibedakan oleh pasien. Tidak ada percepatan denyut jantung janin selama lebih dari

40 menit. (Sumber: http://www.aafp.org/afp/20050515/1935.html) 2. Contraction Stress Test (CST) Pemberian oksitosin IV atau stimulasi puting susu dapat digunakan untuk menentukan ada atau tidaknya deselerasi denyut jantung janin. Hasil CST yang positif dapat menyatakan NST nonreaktif yang merupakan hasil dari hypoxia yang di induksi asidosis. 3. Sonography, untuk: a. Berat badan fetus b. Volume cairan amnion Setelah usia kehamilan lebih dari 42 minggu, volume cairan amnion berkurang sekitar 150-170 ml perminggu. Terjadinya penurunan volume cairan amnion ini belum dapat dimengerti alasannya, namun diduga akibat dari penurunan produksi urin oleh fetus. c. Biophysical Profile (BPP) Merupakan metode pengawasan fetus yang popular pada kehamilan postterm. Metode ini digunakan untuk mengetahui pernafasan fetus, gerakan fetus, tonus fetus, dan volume cairan amnion dengan atau tanpa nonstress test. 4. Doppler ultrasonography untuk mengetahui sirkulasi fetus

KOMPLIKASI Kehamilan postterm berhubungan dengan hasil persalinan yang beresiko. Persalinan pada lebih dari 42 minggu, dapat menimbulkan komplikasi baik pada ibu atau janin. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada janin antara lain sebagai berikut:4,6 1. Sindrom dismaturitas (postterm) Janin mempunyai kuku jari-jari dan rambut yang panjang, badan yang kurus dan panjang, dan kulit keriput. 2. Fetus distress 16

Janin tidak menerima cukup oksigen sehingga mengakibatkan denyut jantung abnormal dan berbagai permasalahan lain. 3. Aspirasi meconium Meconium keluar ke cairan amnion dan dihirup oleh janin sehingga masuk ke paru-paru sehingga dapat mengakibatkan pneumoni pada janin, namun hal ini tidak begitu sering terjadi. 4. Macrosomia Janin tumbuh terlalu besar sehingga sulit dilahirkan pervaginam. 5. Kematian janin saat lahir Janin meninggal didalam uterus. Kematian janin saat lahir sangat jarang terjadi, namun kejadian ini meningkat pada kehamilan postterm. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada ibu, yaitu antara lain:4,6 1. Peningkatan resiko luka perineum Bayi pada kehamilan postterm biasanya lebih besar, dan hal ini mengakibatkan trauma pada jalan lahir saat persalinan. 2. Peningkatan resiko bedah sesar Gawat janin sering terjadi selama kehamilan postterm, dan hal ini meningkatkan resiko dilakukannya bedah sesaria. 3. Efek psikologis Ibu menjadi gelisah dan tidak tenang. 4. Peningkatan perdarahan setelah persalinan Hal ini dikarenakan kurangnya kontraktilitas uterus akibat over distensi uterus yang disebabkan oleh janin yang besar. Tabel 4 dibawah ini menggambarkan komplikasi yang terjadi baik pada ibu dan janin pada kehamilan postterm.6 Tabel 4. Komplikasi yang terkait dengan kehamilan postterm Komplikasi Maternal Komplikasi Neonatal Bedah sesar akut Disproporsi kepala panggul Rupture uteri Distosia Aspiksia Aspirasi meconium Patah tulang Kematian perinatal 17

Kematian janin pada saat persalinan Janin besar Perdarahan post partum

Kelumpuhan saraf periper Pneumonia Septicemia

Infeksi puerperalis (Sumber: http://www.aafp.org/afp/20050515/1935.html) PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kehamilan postterm saat ini masih kontroversi. Kehamilan postterm ini dapat ditatalaksana secara aktif dimana kehamilan diterminasi dengan induksi persalinan setelah usia kehamilan 41 minggu. Agent pematangan servik seperti prostaglandin digunakan untuk menyiapkan servik, dan bila perlu oksitosin dan amniotomi juga dapat digunakan. Selain itu juga dapat ditatalaksana secara ekspetatif, dimana dilakukan pada kehamilan 42 minggu atau lebih. Persalinan di induksi hanya jika servik telah matang atau dilatasi, atau keduanya, atau terjadi penurunan kondisi janin. Keadaan fetus dievaluasi dengan berbagai tehnik pengawasan fetus.1,3 Sebelum menentukan penatalaksanaan yang dilakukan, perlu diperhatikan beberapa hal berikut ini:1 1. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (postterm) atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari postterm ini. 2. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin . Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban. Beberapa pemeriksaan laborat dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol 3. Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan postterm. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan

18

maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 7 % pada persalinan 42 mg atau lebih.6 1. Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin 2. Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri : a) NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. b) Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka dilakukan induksi persalinan. c) Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. d) Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang. 3. Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri Induksi Persalinan pada Kehamilan Postterm10 Diperlukan tindakan untuk mempercepat persalinan jika jiwa ibu dan janin terancam. Keputusan untuk mempercepat persalinan harus selalu ditetapkan dengan membandingkan risiko dan manfaat masing-masing penatalaksanaan tersebut. Secara umum metode induksi yang paling efektif adalah dengan meningkatkan denyut jantung janin dan hiperstimulasi pada uterus. Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS). Menurut American college of obstetricians dan Gynecologist, hasil yang diharapkan dari induksi persalinan adalah ibu dapat melahirkan bayi pervaginam setelah kontraksi distimulasi sebelum persalinan spontan terjadi. Metode Induksi persalinan dapat berupa secara farmakologis dan secara non farmakologis: 1. Farmakologis 19

a.

Prostaglandin Prostaglandin bereaksi pada serviks untuk membantu pematangan serviks melalui sejumlah mekanisme yang berbeda. Ia menggantikan substansi ekstraseluler pada serviks, dan PGE2 meningkatkan aktivitas kolagenase pada serviks. Ia menyebabkan peningkatan kadar elastase, glikosaminoglikan, dermatan sulfat, dan asam hialuronat pada serviks. Relaksasi pada otot polos serviks menyebabkan dilatasi. Pada akhirnya, prostaglandin menyebabkan peningkatan kadar kalsium intraseluler, sehingga menyebabkan kontraksi otot miometrium. Risiko yang berhubungan dengan penggunaan prostaglandin meliputi hiperstimulasi uterus dan efek samping maternal seperti mual, muntah, diare, dan demam.

b.

Oksitosin Oksitosin merupakan agen farmakologi yang lebih disukai untuk menginduksi persalinan apabila serviks telah matang. Konsentrasi oksitosin dalam plasma serupa selama kehamilan dan selama fase laten dan fase aktif persalinan, namun terdapat peningkatan yang bermakna dalam kadar oksitosin plasma selama fase akhir dari kala II persalinan. Konsentrasi oksitosin tertinggi selama persalinan ditemukan dalam darah tali pusat, yang menunjukkan bahwa adanya produksi oksitosin yang bermakna oleh janin selama persalinan.

c.

Misoprostol Misoprostol (Cytotec) merupakan PGE sintetis, analog yang ditemukan aman dan tidak mahal untuk pematangan serviks, meskipun tidak diberi label oleh Food and drug administration di Amerika Serikat untuk tujuan ini. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien.Uji klinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi, khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10 menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit. 20

Teknik penggunaan misoprostol vagina adalah sebagai berikut : 1. Masukkan seperempat tablet misoprostol intravagina, tanpa menggunakan gel apapun (gel dapat mencegah tablet melarut) 2. Pasien harus tetap berbaring selama 30 menit 3. Monitor denyut jantung janin dan aktivitas uterus secara kontinyu selama minimal 3 jam setelah pemberian misoprostol sebelum pasien boleh bergerak 4. Apabila dibutuhkan tambahan oksitosin (pitosin), direkomendasikan interval minimal 3 jam setelah dosis misoprostol terakhir 5. Tidak direkomendasikan pematangan serviks pada pasien-pasien yang memiliki skar uterus. 2. a. Non Farmakologis Amniotomi Diduga bahwa amniotomi meningkatkan produksi atau menyebabkan pelepasan prostaglandin secara lokal. Risiko yang berhubungan dengan prosedur ini meliputi tali pusat menumbung atau kompresi tali pusat, infeksi maternal atau neonatus, deselerasi denyut jantung janin, perdarahan dari plasenta previa atau plasenta letak rendah dan kemungkinan luka pada janin. b. Rangsangan pada Puting Susu Stimulasi payudara ini telah direkomendasikan sejak zaman Hipocrates dan diyakini dapat merangsang timbulnya kontraksi uterus dan inisiasi persalinan. Sebagaimana diketahui rangsangan puting susu dapat memfasilitasi pelepasan oksitosin dari kelenjar hipofisis posterior sehingga terjadi kontraksi rahim. Teknik yang paling sering dilakukan yaitu pemijatan dengan lembut pada payudara atau kompres hangat pada payudara selama satu jam, tiga kali sehari. c. Pemakaian Rangsangan Listrik Dengan dua electrode, yang satu diletakkan dalam serviks, sedang yang lain ditempelkan pada kulit dinding perut, kemudian dialirkan listrik yang akan memberi rangsangan pada serviks untuk menimbulkan kontraksi rahim. Bentuk alat ini bermacam-macam, bahkan ada yang ukurannya cukup kecil sehingga dapat dibawa-bawa dan ibu tidak perlu tinggal di rumah sakit. Pemakaian alat ini perlu dijelaskan dan disetujui pasien.

21

BAB IV ANALISA KASUS Pada kasus ini ditegakkan diagnosis kehamilan post matur atau postterm atau serotinus berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Seorang wanita, Ny.Z usia 25 tahun datang ke RS dengan keluhan hamil lewat bulan dan belum ada tanda-tanda ingin melahirkan. Adanya kehamilan yang lewat dari taksiran persalinan ini diketahui dari: dari tanggal perkiraan persalinan 22

o HPHT : 2-04-2012 TP (rumus naegele) : 09-01-2013 o MRS 04-02-2013 > 20 hari dari TP Serotinus: UK > 2minggu dari TP Dari pemeriksaan USG diketahui usia kehamilan Os 42-43minggu, terjadinya

oligohidramnion dan fetal distress yang ditandai dengan melemahnya DJJ <120x/menit. Dari usia kehamilan tersebut dapat kita tegakkan diagnosa serotinus, sesuai dengan defenisi yang ditetapkan oleh WHO dan FIGO yaitu kehamilan postterm adalah kehamilan 42 minggu lengkap atau lebih. Selain itu adanya oligohidramnion juga menunjukkan terjadinya kehamilan serotinus. Setelah usia kehamilan lebih dari 42 minggu, volume cairan amnion berkurang sekitar 150-170 ml perminggu. Terjadinya penurunan volume cairan amnion ini belum dapat dimengerti alasannya, namun diduga akibat dari penurunan produksi urin oleh fetus. Dari pemeriksaan fisik secara umum pada Os tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan obstetri, hasil pemeriksaan luar (leopold) diketahui tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xypoideus, teraba bagian punggung di sisi kiri dan ekstremitas di sisi kanan, DJJ berkisar antara 120-130x/menit, presentasi kepala, dan kepala belum masuk pintu atas panggul (PAP), HIS (-). Dari pemeriksaan dalam yang dilakukan didapatkan porsio tebal konsistensi lunak, dengan posisi OUE di anterior, pembukaan 4cm, ketuban (+), penurunan kepala di HI, darah campur lendir (-). Dari pemeriksaan obstetri tersebut, kita tegakkan diagnosa bahwa Os sudah inpartu.

Untuk penatalaksanaan kehamilan serotinus pada kasus ini sudah tepat, yaitu berupa tindakan terminasi kehamilan dengan induksi. Adapun jenis induksi yang dipilih yaitu induksi mediciana (farmakologi) dengan menggunakan oksitosin drip. Untuk penatalaksanaan kehamilan serotinus, perlu diperhatikan hal-hal berikut: Sebelum menentukan penatalaksanaan yang dilakukan, perlu diperhatikan beberapa hal berikut ini:1

23

1. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (postterm) atau bukan. 2. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban. 3. Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan postterm. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Persalinan di induksi hanya jika servik telah matang atau dilatasi, atau keduanya, atau terjadi penurunan kondisi janin. Keadaan fetus dievaluasi dengan berbagai tehnik pengawasan fetus. Bishop Score pada pasien ini yaitu pembukaan =1, pendataran=1, penurunan kepala=0, konsistensi serviks=2, posisi serviks=2, Total=6. (kesan: serviks matang). Untuk usia kehamilan >42 minggu diupayakan untuk diakhiri. Pada pasien ini dilakukan terminasi kehamilan dengan cara diinduksi menggunakan Drip Defenitif: Amp Pitogin dalam 500 ml RL, mulai dari 8 tetes/i 15 menit, sampai his adekuat Dari hasil observasi kemajuan persalinan dengan partograft, tampak bahwa induksi pada pasien ini berhasil. Hal ini terlihat pada pembukaan serviks yang terus maju yang dipantau tiap 4 jam. . BAB V KESIMPULAN Menurut The World Health Organization (WHO) dan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), kehamilan postterm adalah kehamilan 42 minggu lengkap atau lebih dari hari pertama haid terakhir. Kehamilan umumnya berlangsung 40 minggu atau 280 24 s/d 40 tetes/i dinaikan setiap

hari dihitung dari hari pertama haid terakhir. Penyebab terjadinya postterm biasanya tidak diketahui, namun diduga penyebab paling sering dari postterm adalah kesalahan perhitungan periode mentruasi yang terakhir. Beberapa faktor resiko yang dihubungkan dengan kehamilan postterm ini antara lain primiparitas, kehamilan postterm sebelumnya, dan faktor genetik. Pada kehamilan postterm akan terjadi beberapa perubahan sebagai berikut: 1. Penurunan secara progresif cairan amnion 2. Peningkatan berat fetus 3. Penuaan plasenta Diagnosis kehamilan lewat waktu pada pemeriksaan antenatal, antara lain: 1. Perhitungan usia kehamilan (rumus Naegele) 2. Pemeriksaan serial tinggi fundus uteri menunjukkan penurunan, karena janin yang tidak tumbuh lebih besar lagi sementara air ketuban mulai berkurang. 3. Adanya perasaan ibu bahwa gerakan janin berkurang frekuensi dan intensitasnya. Diagnosis bayi postterm pascapersalinan dapat ditegakkan dengan memperhatikan tandatanda postterm yang dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu sebagai berikut: 1. Stadium I : kulit tampak kering, rapuh dan mudah mengelupas (maserasi), verniks kaseosa sangat sedikit sampai tidak ada. 2. Stadium II : keadaan kulit seperti stadium I disertai dengan pewarnaan kulit yang kehijauan oleh mekoneum yang bercampur air ketuban. 3. Stadium III : terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku dan kulit janin serta pada jaringan tali pusat. Penatalaksanaan kehamilan postterm saat ini masih kontroversi. Kehamilan postterm ini dapat ditatalaksana secara aktif dimana kehamilan diterminasi dengan induksi persalinan setelah usia kehamilan 41 minggu. Persalinan di induksi hanya jika servik telah matang atau dilatasi, atau keduanya, atau terjadi penurunan kondisi janin. DAFTAR PUSTAKA 1. Briscoe D, Nguyen H, Mencer M, Gautam N, Kalb DB. 2006. Management of Pregnancy Beyond 40 Weeks' Gestation. CHRISTUS St. Joseph Hospital Family Practice Residency, Houston: Texas. (http://www.aafp.org/afp/20050515/1935.html, diakses tanggal 6 Februari 2013). 25

2. Odutayo K, Odunsi K. 2006. Post Term Pregnancy. Vol 2. No 9. Yale-New Haven Hospital: England. (http://www.hygeia.org/poems23.htm, diakses tanggal 6 Februari 2013). 3. Anonymous. 2012. Postterm Pregnancy. (http://www.emedicine.com/med/byname/postterm-pregnancy.htm, diakses tanggal 7 Februari 2013). 4. Anonymous. 2005. Post-maturity (prolonged pregnancy). EMIS: Spain. (http://www.patient.co.uk/showdoc/40000208/ , diakses tanggal 8 Juli 2012). 5. Anonymous. 2006. Management of the Postdates Pregnancy. Atlanta Maternal-Fetal Medicine: Spain. 6. Prawiroharjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2006. Hal 203-9 7. Anonymous. 2004. Postmaturitas. Medicastore: Jakarta. (http://www.medicastore.com/med/detail_pyk.php? id=&iddtl=375&idktg=19&idobat=&UID=20061031143324203.130.227.209, diakses tanggal 4 Februari 2013). 8. Novaliani, Amirah. Metode-Metode Pematangan Serviks dan Induksi Persalinan. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Unsri / RS dr. M. Hoesin Palembang.

26