KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kotak Pos 1269 Telp : (024) 7460012 Fax : (024) 7460013 email : rektor@undip.ac.id, sesrektor@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI / PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Program Studi Fakultas : . : . : . : .

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKMK/PKMKC/PKMM/PKMP/PKMT* saya dengan judul : . yang diusulkan untuk tahun anggaran 2014 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Pembantu Rektor III Universitas Diponegoro

Yang menyatakan, Materai Rp. 6000

Drs. Warsito, SU NIP. 19540202 198103 1 014

Nama Ketua Pengusul NIM.

Nb: * coret yang tidak perlu