Propedéutica.
Expediente Clínico # 1
50 años Masculino
447520
1/Julio/07
Rafael Rodríguez
1749308
2.- Lista de problemas:
- Se incluirán todos los problemas clínicos del paciente, activos inactivos y factores de
riesgos; en forma cronológica, esta hoja servirá como índice del expediente clínico.
A) N° de problema
B) Fecha de registro
C) Descripción del problema (debe contener solo el título del problema), esta celda deberá
ser la mas grande horizontalmente en relación a los demás.
D) Fecha de inicio
E) Fecha de resolución
- La altura de las celdas deberá permitir de 5 a 7 líneas todos del mismo tamaño.
- Todos los problemas deben estar en orden cronológico del más antiguo al más reciente.
- Todas las fechas deben llevar el formato dd/mm/aa ó sea día, mes, año con espacio para
dos dígitos en cada uno de los espacios separados por diagonales.
- Dependiendo de la antigüedad del padecimiento, será suficiente marcar mes y año o el año
únicamente, cuando el paciente no puede precisar con exactitud o cuando el problema es
crónico.
- Aquellos problemas con uno o dos años de evolución deben reportar el día, mes, año
- Los títulos de los problemas deben colocarse en el ángulo superior izquierdo de la celda
correspondiente NO CENTRADO
(es decir motivo de consulta y cualquier otro que considere siguiente en orden jerárquico de
importancia) estos deberán llevar una flecha PUNTEADA LA al lado del problema, esta
flecha debe ser lo suficientemente larga para acomodar una fecha sobre la flecha. (10
caracteres).
- Cuando por alguna razón la información necesaria para la Historia Clínica Básica no pudo
ser completada durante el interrogatorio y el examen físico, se registrará un problema con
el título de “Datos Básicos Incompletos”, este se colocará hasta el final de todos los
problemas y solo con fecha de registro.
Nombre:
Sexo:
Edad:
N° Expediente:
Lista de Problemas
#
Pro
Fecha de Título del Problema Fecha de Fecha de Firma
blema
Registro Inicio Resolución
5 20/07/07 Otalgia ?
Nombre:
Sexo:
Edad:
N°. Expediente:
Fecha:
S.
Exploración físicado a
S.
O. Signos vitales
Somatometría
Exploración física.
P. Dx.
Rx.
Ex.
Nombre:
Sexo:
Edad:
N° Expediente:
Fecha:
Hora.
Problema # 4. Cefalea
S.
O. Signos vitales
Somatometría
Exploración Física
A.
P.
Dx.
Rx.
Ex.
*Referencias Bibliográficas
Problema 5. Otalgia
S.
O. Signos vitales
Somatometría
Exploración física.
3.- Motivo de Consulta Breve relato del motivo por el cual el paciente acude a solicitar
atención médica (solo tiempo de evolución, no semiología) y la forma de cómo se enteró de
nuestros servicios. Utilizar terminología médica si así procede.
4.- Descripción de padecimientos actuales (Se describirá toda la semiología del motivo
de consulta, utilizando terminología médica si la hubiese, además de problemas ya
diagnosticados que estén actuales, secuelas y factores de riesgos como alergias, en orden
cronológico del más antiguo al más reciente en párrafos separados).
- Visión
- Audición
- Olfato
- Gusto
- Tacto
A o C) Neurológíco
D) Respiratorio
E) Cardiovascular
F) Gastrointestinal
G) Urinario- Gineco- obstétricos o Aparato reproductor masculino (según sea el caso)
H) Músculo esquelético
I) Piel y tegumentos
- Inspección General
Cabeza y cuello:
- Cráneo
- Ojos
- Oídos
- Nariz
- Boca
- Cuello
Tórax
- Tórax posterior
- Tórax Anterior
Abdomen
Extremidades y columna:
- Extremidades Superiores
- Extremidades Inferiores
- Columna
Examen Pélvico