SULIT

LAMPIRAN B
Borang JPA (T)1/02

BORANG PRESTASI PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan /

(i)
(ii)

Kali pertama
Tambahan

/
PERHATIAN :
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i)

Nama

.................................................

ii)

No. Kad Pengenalan

.................................................

iii) Jawatan / Gred

.................................................

iv) `Alamat Tempat Bertugas

................................................
................................................

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i)

Suami / Isteri
Nama

a)...................................

No.Kad Pengenalan

Pekerjaan/Alamat
Majikan ( Jika berkaitan )

.................................

........................................
........................................

b)...................................

.................................

........................................
........................................
........................................

ii)

Anak / Tanggungan
Nama

Umur

No. Kad Pengenalan

( Jika Berkaitan )

a) ...................................

................................

........................................

b) ...................................

................................

........................................

c) ...................................

................................

........................................

d) ...................................

................................

........................................

e) ...................................

................................

........................................
SULIT

15
SULIT

3. PENDAPATAN BULANAN
Pegawai

Suami / Isteri

RM .............................

RM ................................

3061.19
1003.06
RM .............................

i)

Gaji

ii)

Jumlah Semua Imbuhan

2958.98
850.00
RM ................................

Tetap atau Elaun

ii)

Sewa Rumah / Kedai

RM .............................

RM ................................

iv)

Dividen ( Nyatakan )

RM ............................

RM ................................

...........................................

....................................

........................................

...........................................

....................................

........................................

...........................................

....................................

........................................

JUMLAH

RM .............................

RM .................................

................................................
................................................
................................................
v)

Lain-lain (Nyatakan)

4064.25

3808.98

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai
Jumlah
Pinjaman /
Tanggungan
(RM)
i)
ii)
iii)
iv)
v)

Suami / Isteri
Jumlah
Bayaran
Bulanan(RM)

Jumlah
Pinjaman
Tanggungan
(RM)

Jumlah
Bayaran
Bulanan
(RM)

..................

Pinjaman
Perumahan
Pinjaman
Kenderaan
Cukai
Pendapatan
Pinjaman
Koperasi
Lain-lain
PTPTN

:
224,000
.......................
:
42,000
.......................
.0
:
.......................
:
.......................
:21,000

1238.45
........................

......................

450.00

70,000

......................

...................

........................

......................

...................

........................

......................

...................

( Nyatakan )

.......................

........................

......................

...................

JUMLAH

:.......................

........................

......................

.....................

........................

850.00

153.70

SULIT
16

SULIT
5. KETERANGAN MENGENAI HARTA
Jenis Harta

Pemilik Harta
Dan Hubungan
Dengan Pegawai
(sendiri, suami
atau isteri anak
dan sebagainya

AlamatHarta/No.
Pendaftaran / No.
Sijil Dan
Sebagainya

Tarikh
Pemilikan
Harta

1.KERETA

Sendiri

PROTON SAGA
FLX 1.3

1.8.2011

Bilangan / Ekar /
Kaki Persegi /
Unit ( kalau
rumah,
nyatakan
keluasan tanah
tapak rumah
itu )

1 unit

Nilai Perolehan
Harta (RM)

RM 42,000

Cara Dan Dari

Siapa Harta
Diperolehi,
(dipusakai, dibeli,
dihadiahkan dan
sebagainya )

dibeli

Punca-punca Kewangan Bagi

Memiliki
Harta Dan Jumlahnya.
a) Jika Pinjaman, Nyatakan:
i) Jumlah Pinjaman
ii) Institusi memberi pinjaman
iii) Tempoh bayaran balik
iv) Ansuran bulanan
v) tarikh ansuran pertama
b) Hasil pelupusan Harta, Nyatakan:
i) Jenis Harta/ Alamat/ No.Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus
a) Pinjaman
i) RM 42000
ii) AMBANK
iii) 9 tahun
iv) RM 450.00
v) 1.9.2011

Keterangan
Lain Jika
Ada

Untuk
Kegunaan
Rasmi

( Nota : Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti )

.........................................
(Tandatangan Pegawai)

16

...............................................
( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT