GONORE

PENDAHULUAN Gonore merupakan penyakit yang mempunyai insiden yang tinggi diantara Penyakit Menular Seksual (P.M.S). Pada umumnya penularannya melalui hubungan kelamin yaitu secara genito-genital, oro-genital, dan ano-genital. Selain itu juga dapat terjadi secara manual melalui alat-alat, pakaian, handuk, termometer, dan sebagainya. Pada pengobatannya banyak terjadi perubahan karena Neisseria gonorrhoeae yang telah resisten terhadap penisilin dan disebut Penicillinase Producing Neisseria gonorrhoeae (P.P.N.G).

DEFINISI Gonore dalam arti luas mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.

ETIOLOGI Penyebab gonore adalah gonokok yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut termasuk dalam grup Neisseria dan dikenal ada 4 spesies yaitu N.gonorrhoeae dan N.meningitidis yang bersifat patogen, serta N.catarrhalis dan N.pharyngis sicca yang bersifat komensal. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi. Gonokok termasuk golongan diplokok berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8u dan panjang 1,6u, bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram bersifat Gram-negatif yang terlihat di luar dan di dalam leukosit,

tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu diatas 39C, dan tidak tahan zat desinfektan. Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang immatur, yakni pada vagina wanita sebelum pubertas.

GEJALA KLINIS Masa tunas sangat singkat, pada pria umumnya bervariasi antara 2-5 hari, kadang-kadang lebih lama dan hal ini disebabkan karena penderita telah mengobati diri sendiri, tetapi dengan dosis yang tidak cukup atau gejala sangat samar sehingga tidak diperhatikan oleh penderita. Pada wanita masa tunas sulit ditentukan karena pada umumnya asimptomatik. Tempat masuk kuman pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Yang paling sering adalah uretritis anterior akuta yang dapat menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan komplikasi lokal, asendens serta diseminata. Keluhan subjektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, polakisuria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah, dapat pula disertai nyeri pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum kemerahan, edema, dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral. Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Pada wanita, penyakit akut maupun kronik, gejala subjektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan objektif. Pada umumnya wanita datang

berobat kalau sudah ada komplikasi. Infeksi pada wanita pada mulanya hanya mengenai serviks uteri. Pada pemeriksaan serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis.

KOMPLIKASI Komplikasi gonore sangat erat hubungannya dengan susunan anatomi dan faal genitalia. Komplikasi lokal pada pria bisa berupa tisonitis (radang kelenjar Tyson), parauretritis, littritis (radang kelenjar Littre), dan cowperitis (radang kelenjar Cowper). Infeksi dapat pula asendens, sehingga terjadi prostatitis, vesikulitis, funikulitis, epididimitis, yang dapat menimbulkan infertilitas. Infeksi dari uretra pars posterior dapat mengenai trigonum kandung kemih menimbulkan trigonitis, yang memberi gejala poliuria, disuria terminal, dan hematuria. Pada wanita, infeksi pada serviks (servisitis gonore) dapat menimbulkan komplikasi salpingitis, ataupun penyakit radang panggul yang dapat

mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga menyebabkan infertilitas atau kehamilan ektopik. Bila infeksi mengenai uretra, daat terjadi parauretritis, sedangkan pada kelenjar Bartholin akan menyebabkan terjadinya bartolinitis. Selain mengenai alat-alat genital, gonore juga dapat menyebabkan infeksi nongenital yaitu proktitis, orofaringitis dan konjungtivitis. Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis dan dermatitis.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas 5 tahapan: 1. Sediaan langsung

Pada sediaan langsung dengan pewarnaan Gram akan ditemukan gonokok Gram-negatif intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholin, serviks dan rektum.

2.

Kultur

Untuk identifikasi, perlu dilakukan kultur menggunakan media transpor dan media pertumbuhan. Contoh media transpor : a. Media Stuart : hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan. b. Media Transgrow : selektif dan nutritif untuk N.gonorrhoeae dan N.meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam, merupakan gabungan media transpor dan media pertumbuhan. Contoh media pertumbuhan: a. Media Thayer-Martin : selektif untuk mengisolasi gonokok. b. Modifikasi Thayer-Martin : ditambah dengan trimetropim untuk mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp. c. Agar coklat Mc Leod : dapat ditumbuhi kuman lain selain gonokok.

3.

Tes definitif a. Tes oksidasi Reagen oksidasi (larutan tetrametil-p-fenilendiamin

hidroklorida 1%) ditambahkan pada koloni gonokok tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan wara koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung. b. Tes fermentasi Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.

4.

Tes beta-laktamase

Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengandung chromogenic cephalosporin, akan menyebabkan perubahan warna dari kuning menjadi merah apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase.

5.

Tes Thomson

Tes ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan : sebaiknya dilakukan setelah bangun pagi, urin dibagi dalam dua gelas, tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II. Syarat mutlak ialah kandung kencing harus mengandung air seni paling sedikit 80-100 ml.

Hasil pembacaan : Gelas I jernih keruh keruh jernih Gelas II jernih jernih keruh keruh Arti tidak ada infeksi uretritis anterior panuretritis tidak mungkin

PENGOBATAN Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sesedikit mungkin efek toksiknya. Pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insiden PPNG. Secara epidemiologis pengobatan yang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain: Penisilin

Yang efektif adalah penisilin G prokain akua. Dosis 3-4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Kontraindikasi pada alergi penisilin.

Ampisilin dan amoksisilin

Dosis ampisilin 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan dosis amoksisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Kontraindikasi pada alergi penisilin. Untuk daerah dengan PPNG yang tinggi, penisilin, ampisilin, dan amoksisilin tidak dianjurkan.

Sefalosporin

Seftriakson cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m, Sefoperazon dengan dosis 0,5-1 gram i.m, dan Sefiksim 400 mg merupakan obat pilihan baru dari golongan sefalosporin yang dapat diberikan secara oral.

Spektinomisin

Dosis 2 gram i.m, baik untuk penderita yang alergi penisilin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis. Namun obat ini relatif tidak efektif untuk infeksi gonore pada faring.

Kanamisin

Dosis 2 gram i.m, kebaikan obat ini sama dengan spektinomisin. Kontraindikasi pada kehamilan.

Tiamfenikol

Dosisnya 2,5-3,5 gram secara oral. Tidak dianjurkan pemakaiannya pada kehamilan.

Kuinolon

Obat yang menjadi pilihan adalah ofloksasin 400 mg, siprofloksasin 500 mg, secara oral. Di Asia (termasuk Indonesia) dan Amerika Utara sudah mulai dijumpai kepekaan yang menurun terhadap kuinolon. Levofloksasin

generasi terbaru kuinolon dapat dianjurkan untuk pengobatan gonore dengan dosis 250 mg per oral dosis tunggal. Kuinolon tidak boleh diberikan untuk wanita hamil dan menyusui.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. S Umur : 27 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Jati IV No.8 Padang Bangsa : Indonesia Suku bangsa : Minang kabau Agama : Islam Pendidikan : Universitas Pekerjaan : Mahasiswa Status perkawinan : Duda Jumlah anak : -

Seorang pasien laki-laki berumur 27 tahun datang ke poliklinik kulit dan kelamin RSUP. Dr. M.DJAMIL Padang pada tanggal 21 november 2009 dengan :

KELUHAN UTAMA Keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri sejak 2 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluar nanah dari lubang kemaluan yang disertai nyeri sejak 2 hari yang lalu Awalnya nanah yang keluar sedikit, semakin lama semakin banyak terutama pada pagi hari, nanah berwarna putih ke abu-abuan, dan nanah keluar terus-menerus. Nanah tidak berbusa dan tidak berbau. Pasien merasa nyeri saat buang air kecil, nyeri saat ereksi tidak ada Rasa gatal pada kemaluan tidak ada

Pasien buang air kecil seperti biasa, warna urin normal Rasa tidak puas saat dan setelah buang air kecil Buang air besar biasa 1 kali sehari Pasien merasa demam 3 hari yang lalu demam tidak tinggi dan sekarang tidak demam lagi, nyeri pada perut bagian bawah tidak ada.

Pasien melakukan hubungan seksual dengan seorang wanita CSW (comersial sex worker) 5 hari yang lalu sebanyak 2 kali.

Pasien berhubungan secara genito-genital, dan tidak melakukan hubungan seksual secara oro-genital atau ano-genital.

Pada waktu berhubungan seksual pasien tidak memakai kondom. Riwayat gonta ganti pasangan ada, pasien tidak mempunyai pasangan tetap (pasien sudah cerai dengan istrinya sejak 1 tahun yang lalu)

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien belum pernah mendapat pengobatan untuk keluhan penyakit sekarang.

RIWAYAT PENYAKIT HUBUNGAN SEKSUAL Riwayat keluar nanah dari kemaluan sebelumnya ada, 2 tahun yang lalu, saat itu pasien berada di Jakarta dan pasien berobat dengan dokter diberi suntikan pada kedua bokong (pasien tidak ingat nama obat yang disuntikan), keluhan hilang. Riwayat luka-luka atau lecet dari kemaluan tidak ada Riwayat bengkak di daerah lipat paha tidak ada Riwayat benjolan/ jengger ayam di daerah kemaluan tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi : Tidak tampak sakit : Composmentis : Sedang

Pemeriksaan Thorak : Diharapkan tidak ditemukan kelainan Pemeriksaan Abdomen: Diharapkan tidak ditemukan kelainan Status Dermatologikus: Tidak ditemukan kelainan Status Venereologikus: Orifisium uretra eksternum: Eritema ada Edema ada Duh tubuh ada, mukopurulen Warna putih keabu-abuan

Muara kelenjar pada uretra Muara kelenjar Tyson Kelainan pada genitalia

: Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan :

Preputium tidak ada kelainan,pasien sudah sunat Penis tidak ada kelainan Skrotum tidak ada kelainan Testis tidak ada kelainan Prostat tidak ada kelainan Ulkus/erosi/vesikel/papul tidak ada Kelainan bentuk vegetasi tidak ada Pembesaran kelenjar getah bening ada pada KGB inguinalis medial bilateral, konsistensi kenyal, tidak nyeri, etage bubo tidak ada Nyeri tekan di daerah abdomen bawah tidak ada Kelaianan di daerah perineum tidak ada Kelainan di daerah perianal tidak ada Kelainan bawaan tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Langsung dengan NaCL 0,9% : Trichomonas vaginalis. Clue sel tidak ada Pewarnaan gram : Diplococcus gram negatif intraseluler dan ektraseluler PMN 40-50/LPB tidak ditemukan

Clue sel (-) PEMERIKSAAN ANJURAN Kultur dan tes sensitifitas

DIAGNOSIS KERJA Uretritis Gonore Akut dengan Infeksi Genital Nonspesifik

PENATALAKSANAAN Terapi Umum Abstinensia/tidak boleh berhubungan seksual sampai terbukti sembuh secara laboratoris,dan bila tak dapat menahan diri anjurkan memakai kondom Kontrol tiap 7 hari sebanyak 3 kali berturut-turut Konseling tentang gonore, kemungkinan komplikasi, dan cara penularan.

Terapi Khusus Ofloksasin 400 mg per oral dosis tunggal Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari As. Mefenamat tablet 3 x 500 mg

PROGNOSIS Quo ad sanationam Quo ad vitam Quo ad kosmetikum Quo ad functionam : bonam : bonam : bonam : bonam

Praktek Umum SIP : 11/23/44/2009 Setiap hari Senin Jumat Pukul 16.00 19.00 Jl. Kesehatan No. 17 Bukittinggi telp. (0752)7051096 Bukittinggi, 9 Desember 2009

R/ Dosisiklin 100 mg tab S 2 dd tab I R/ Asam Mefenamat 500 mg tab S 3 dd tab I R/ Ofloksasin 200 mg tab S 1 dd tab II Pro : Tn. S

NO. XIV NO. XV NO. II

Umur : 65 tahun

DISKUSI

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium ditegakan diagnosis uretritis gonore dengan infeksi genital nonspesifik pada pasien ini. Pada anamnesis didapatkan : keluar nanah dari kemaluan sejak 2 hari yang lalu, kontak seksual tersangka dengan wanita CSW 5 hari yang lalu,hubungan seksual secara genito-genital tanpa memakai kondom, ada nyeri saat buang air kecil, dan terdapat gejala predormal berupa demam 3 hari yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik pada OUE terdapat eritema, edema, duh tubuh jumlah banyak yang mukopurulen, warna putih keabu-abuan, serta terdapat pembesaran KGB inguinalis medial bilateral. Pemeriksaan laboratorium ditemukan diplokokus gram negatif ekstra dan intra sel yang merupakan mikroorganisme penyebab penyakit ini. Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi terapi umum berupa abstinensia/tidak boleh berhubungan seksual sampai terbukti sembuh secara laboratoris,dan bila tak dapat menahan diri anjurkan memakai kondom, pasien diminta untuk datang kembali untuk kontrol tiap 7 hari selama 3 kali berturut-turut, pada pasien juga diberikan konseling tentang gonore, kemungkinan komplikasi, dan cara penularan. Terapi khusus yang diberikan berupa antibiotik sistemik yaitu Ofloksasin 400mg per oral dosis tunggal, Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari,

dan analgetik berupa asam mefenamat 3 x 500mg. Prognosis pada pasien ini adalah bonam.