Anda di halaman 1dari 13

REFLEKSI KASUS FROZEN SHOULDER DEXTRA

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD dr. Adhyatma, M. Kes Semarang

Disusun oleh : Irawan Adi Setiawan (01.207.5386)

Pembimbing : dr. Istiqomah, Sp. S dr. Noorjanah P, Sp. S

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG Kasus Nama Mahasiswa NIM I. : Frozen Shoulder Dextra : Irawan Adi Setiawan : 01.207.5386

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Status No. CM : Ny. S : 55 tahun : Perempuan : Candi kencana, Ngaliyan, Semarang :: Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : 05.24.02

Tanggal Masuk RS : 09-08-2012 Ruang Kelas : Poli saraf : Mengetahui,

Dokter Ruangan

Dokter Pembimbing

Koordinator Mahasiswa

DAFTAR MASALAH NO 1 Masalah Aktif


Nyeri pada bahu kanan

Tanggal 09 Agustus 2012

NO

Masalah Tidak Aktif

Tanggal

I. SUBJEKTIF ANAMNESA 1. Keluhan Utama


Nyeri pada bahu kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


o Onset : Sejak 1bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada bahu kanan. o Kualitas : Nyeri meningkat secara bertahap dari hari ke hari, terutama ketika udara dingin atau malam hari, hingga terasa kaku dan tidak dapat digerakkan. o Kuantitas : Rasa sakit bertambah berat saat bahu digunakan untuk menggerakkan lengan kanannya. Pasien tidak dapat melakukan aktifitas apapun baik ringan (menyisir rambut, mengenakan baju) ataupun berat. o Faktor yang memperberat : Aktivitas o Faktor yang memperingan :

Istirahat o Kronologi : 3 minggu sebelum nyeri bahu ini, pasien mengaku pernah terjatuh pada sisi bahu kanan. Tetapi tidak dipedulikan oleh pasien, karena nyeri minimal, dapat ditahan dengan obat anti nyeri dan aktivitas minimal pada tangan kanan. Tetapi dalam 1bulan terakhir ini, pasien merasakan nyeri pada bahu kanan menetap dan bertambah nyeri tiap digerakkan. Nyeri meningkat secara bertahap dari hari ke kari, terutama ketika udara dingin atau malam hari, hingga terasa kaku dan tidak dapat digerakkan. o Keluhan lain : Mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan yang sama : belum pernah sakit seperti ini sebelumnya b. Riwayat Hipertensi : disangkal c. Riwayat DM : disangkal d. Riwayat Penyakit jantung : disangkal e. Riwayat alergi obat : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluarga pernah mengalami keluhan yang sama : tidak ada anggota keluarga yang pernah sakit seperti ini b. Riwayar Hipertensi dalam keluarga : disangkal c. Riwayat DM dalam keluarga : disangkal d. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga : disangkal

5. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi


Pasien merupakan ibu rumah tangga.kehidupan sehari-hari ditanggung anaknya. Biaya perawatan ditanggung sendiri.

II. OBJEKTIF 1. Status Praesent Keadaan umum BB TB Status gizi Vital Sign TD Nadi RR : 130/80 mmHg : 84x / mnt : 24x / mnt : compos mentis, GCS : E4V5M6 : 15 : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

Suhu : 36 C Kepala Leher Jantung : mesocephal, nyeri tekan (-), alopesia (-) : simetris, perbesaran kelenjar limfe (-), kaku kuduk (-) :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, kulit normal, tidak ada masa Palpasi : iktus kordis tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-) Perkusi : batas jantung: Atas : ICS II, linea sternalis kiri

Kanan : ICS V, linea parasternal kanan Kiri : ICS V 1cm kearah medial linea midclavicula

Pinggang : ICS III, linea sternalis kiri Auskultasi : irama reguler, bising jantung (-) Paru-paru :

Inspeksi : kulit normal, simetris, penggunaan otot bantu pernafasan (-) Palapasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-), sterm fermitus kanan=kiri Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar trakheal, bronkhial, vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen :

Inspeksi : kulit normal, supel, pergerakan usus (-), perbesaran organ (-) Auskultasi : peristaltik normal, bising usus abnormal (-) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba Alat Kelamin Tidak diperiksa 2. Status Psikis a. Cara berfikir : realistis :

b. Tingkah laku : normoaktif c. Afek d. Ingatan : sesuai : baik

3. Status Neurologis A. Kepala Bentuk Nyeri tekan Simetri Pulsasi : Mesocephal : (-) : (+) : (-)

B. Leher Sikap Gerakan Kaku kuduk : Normal, simetris : Normal : (-)

C. Saraf Kranial

: dbN

BADAN DAN ANGGOTA GERAK 1. BADAN Motorik Respirasi Duduk Bentuk kolumna vertebra Pergerakan kolumna vertebra : Normal : Normal : Normal : Normal

Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi 2 titik Sensibilitas posisi : Normal : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Reflek Reflek kulit perut atas Reflek kulit perut tengah Reflek klit perut bawah Reflek kremaster : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi: Drop hand Tidak ada Tidak ada Kanan Kiri

Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi (sebut kelainannya)

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan NT (+) bahu kanan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

ROM ekstrimitas superior Abduksi Adduksi Fleksi Ekstensi Endorotasi Eksorotasi Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologik Biseps Triceps Radius Ulna (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Terbatas 150 45 90 30 70 70 5 Normal E normal Normal 180 75 180 60 90 90 5 Normal E normal

3. ANGGOTA GERAK BAWAH ANGGOTA GERAK Kanan Kiri

BAWAH Inspeksi: Drop foot Claw foot Pitchers foot Kontraktur Warna kulit Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Reflek fisiologik Patella Achiles (+) (+) (+) (+) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal 5 Normal E Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normal Normal 5 Normal E Normal

Reflek Patologis Babinski Gonda Chaddock Bing Oppenheim Rossolimo Gordon Mendel-Becterew Tes Lasegue Tes patrik

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes kontra patrik Tes Kernig

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Klonus Klonus paha/ lutut Klonus kaki : Tidak dilakukan : (-)

PEMERIKSAAN OTONOM DAN FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi Ereksi : Normal : Normal : Tidak ditanyakan

KOORDINASI, LANGKAH DAN KESEIMBANGAN Ataksia Tes Romberg Gaya Berjalan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Tes Disdiadokhokinesis : Tidak dilakukan Tes Fenomen Rebound Tes Dismetria : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL Tremor Atetosis Mioklonus Khorea : (-) : (-) : (-) : (-)

TES TAMBAHAN Tes Nafziger Tes Valsava Apley Scratch test Mossley test : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : (+)/(-) : (+)/(-)

III.

RINGKASAN
Jenis anamnesis : Autoanamnesis pada tanggal 09 Agustus 2012 di bangsal Alamanda pukul 11.00 WIB. Keluhan Utama : Sejak 1bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pada bahu kanan.

Kronologi : 3 minggu sebelum nyeri bahu ini, pasien mengaku pernah terjatuh pada sisi bahu kanan. Tetapi tidak dipedulikan oleh pasien, karena nyeri minimal, dapat ditahan dengan obat anti nyeri dan aktivitas minimal pada tangan kanan. Tetapi dalam 1bulan terakhir ini, pasien merasakan nyeri pada bahu kanan menetap dan bertambah nyeri tiap digerakkan. Nyeri meningkat secara bertahap dari hari ke kari, terutama ketika udara dingin atau malam hari, hingga terasa kaku dan tidak dapat digerakkan.. Pemeriksaan fisik o o Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda vital :

o TD o Nadi o RR o Suhu

: 130/80 mmHg : 84x / mnt : 24x / mnt : 36 C Kanan Kiri

o Apley Scratch test o Mossley test

: (+)/(-) : (+)/(-)

IV.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi : Suspect Frozen Shoulder dextra : Keadaan patologis daerah bahu : Trauma

V.

RENCANA AWAL Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi : Suspect frozen shoulder : x-Foto shoulder dextra : OAINS : Na diclofenac 2x50mg Muscle relaxan: diazepam 2x2mg, Eperisone 2x1 tab Injeksi local kortikosteroid : triamcinolone acetonide Fisioterapi: stretching, masase, SWD, MWD, US, TENS