Anda di halaman 1dari 9

Pendahuluan

Sekalipun skrining telah menurunkan insiden kanker serviks di negara berkembang, kanker ini tetap merupakan kanker terbanyak yang diderita oleh kaum wanita dan 80% nya terjadi di negara yang sedang berkembang. 1.2 Sebagian kasus kanker serviks pada negara berkembang terdiagnosis pada stadium lanjut. Faktor-faktor yang berperan dalam hal ini adalah kurang efektifnya program skrining baik infrastruktur, tehnik dan organisasinya. Penyebab lain adalah faktor geografis, finansial dan budaya. Wanita dengan kanker serviks tampaknya belum merasakan gejala pada stadium dini penyakit dan sebagian besar mencari pertolongan saat mereka gejala sudah muncul.2 Pada negara berkembang, kanker serviks lebih sering ditemukan pada stadium dini melalui skrining sitologi rutin dan sebagian besar berada pada stadium I. Meskipun kebanyakan pasien dengan stadium I mempunyai luaran yang menjanjikan, sekitar 2035% diperkirakan mati karena penyakitnya. Status kelenjar getah bening (KGB), kedalaman invasi dan keterlibatan pembuluh darah merupakan faktor-faktor prognostik pada pasien ini. 1 Sekitar 30% pasien kanker serviks akan mengalami kegagalan setelah terapi definitif. Angka ketahanan hidup lima tahun pada pasien dengan kegagalan terapi adalah 3,2 13%. Manajemen rekurensi tergantung pada luasnya penyakit, terapi primer dan status performa atau ada tidaknya komorbiditi. Terapi primer, bentuk kekambuhan dan karakteristik penampakan adalah faktor penentu setelah terjadinya kekambuhan.3

Ilustrasi Kasus Seorang wanita usia 30 tahun yang didiagnosis menderita kanker serviks stadium IB1 telah menjalani histerektomi radikal dan limfadenektomi bilateral pada tanggal 9 Desember 2004. Hasil pemeriksaan patologi anatomi jaringan pasca pembedahan didapatkan : - karsinoma sel skuamosa serviks (KSS) berdiferensiasi baik dan tidak tidak terdapat invasi limfatik vascular - kedua parametrium bebas tumor - tepai sayatan bebas tumor - kelenjar getah bening (KGB) bebas tumor Setelah itu pasien melakukan pemeriksaan pap smear secara teratur tiap 3 bulan dan tidak ditemukan adanya sel-sel ganas. Pada tanggal 8 September 2005, pasien mengeluhkan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan didapatkan massa pada tunggul vagina yang rapuh dan muda berdarah ukuran 2 x 2 x1 cm. Didapatkan nodul pada paramaetrium kanan yang mencapai dinding panggul. Dilakukan biopsi dengan kesimpulan kanker serviks residif. Pasien tidak mengambil hasil pemeriksaan biopsi dan datang kembali tiga bulan kemudian dengan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan didapatkan massa padat di daerah supra pubis bernodul diameter 10 x 8 x 5 cm. KGB inguinal kiri membesar diameter 0,5 samapi 0,75 cm. Pada puncak vagina tampak massa eksofitik yang meluas mencapai 1/3 distal vagina anterior. Hasil biopsi didapatkan KSS dan diputuskan untuk melakukan kemoradiasi. Bulan Januari sampai Maret 2006 pasien mendapatkan kemoradiasi komplit dengan pemeriksaan sitologi setelah kemoradiasi tidak ditemukan sel-sel ganas. Tanggal 8 Mei 2005 pasien mengeluhkan nyeri ulu hati sejak tujuh hari. Pada pemeriksaan didapatkan pembesaran liver sampai dua jari di bawah arkus kosta, berbenjol-benjol. Dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) tampak liver membesar dengan 5 buah nodul. KGB paraaorta membesar dengan diameter 0,4 cm sampai 2,16 cm. Kesimpulan hematomegali dan pembesaran KGB karena metastasis jauh.

Diskusi Sekitar 50% pasien yang mengalami rekurensi setelah pembedahan radikal, KGB dan batas sayatannya bebas tumor. Terlepas dari stadium klinis dan status KGB, faktor prediktor yang paling menentukan luaran kanker serviks, perencanaan terapi ajuvan pada kasus yang dapat diterapi dengan pembedahan tergantung pada faktor-faktor histopatologi. Peranan faktor-faktor ini masih kontroversial. Hal ini mungkin karena rendahnya sensitivitas untuk memprediksi perilaku tumor in vivo, tidak adanya kriteria standar dan rendahnya reproduksibilitas dalam penerapannya.4 Stadium kanker serviks ditetapkan secara klinis. Histopatologi penting dalam dua situasi khusus. Pertama pada stadium satu dimana tumor tidak dapat diukur secara makroskopis. Masalah timbul dalam pengukuran kedalaman dan luasnya lesi terutama bila invasi bersifat multifokal. Peranan kedua histopatologi adalah dalam mengenali invasi parametrium pada kanker stadium I yang dapat diterapi dengan pembedahan. Keterlibatan parametrium adalah faktor prognostik buruk pada kanker serviks stadium terlepas dari status KGB.4 KGB 4 Keterlibatan KGB regional merupakan faktor prognostik jelek pada kanker serviks dan merupakan indikasi radioterapi ajuvan setelah pembedahan. Insiden metastasis KGB menigkat dengan meningkatnya stadium, seperti terlihat pada grafik dibawah ini.

Penelitian-penelitian menyatakan bahwa metastasis KGB adalah faktor prognostik bebas terhadap ketahanan menyeluruh, rekurensi lokal dan interval bebas penyakit baik pada kanker serviks jenis sel skuamosa dan adenokarsinoma. Rekurensi extra pelvis juga berhubungan dengan nodul positif. Beberapa penulis menyatakan bahwa status KGB bukan merupakan faktor penentu bermakna pada stadium dini. Terdapatnya nodul metastasis berhubungan dengan parameter prognosis buruk lainnya seperti meningkatnya stadium, diameter tumor, keterlibatan kelenjar limf vaskular (LVSI) dan keterlibatan parametrium. Letak dan jumlah KGB yang terlibat juga merupakan faktor prognostik yang bermakna. KGB paraaorta yang positif berhubungan dengan ketahanan hidup yang lebih rendah dibandingkan bila hanya KGB pelvis yang positif. Angka ketahanan hidup tiga tahun pada stadium IB-IIB dengan KGB negatif, KBG pelvis positif dan KGB paraaorta positif berturut-turut adalah 94, 64 dan 35%. Batas Sayatan Status batas sayatan apda histerektomi radikal sebagai faktor prognostik maz diperdebatkan. Pada beberapa penelitian, batas sayatan yang mengandung tumor berhubungan dengan rekurensi lokal yang lebih tinggi, dilaporkan 40% rekurensi lokal pada stadium IB-IIA dibandingkan 16,7% rekurensi pada batas sayatan negatif. Peneliti lain tidak menemukan adanya hubungan batas sayatan ini dengan rekurensi lokal, masa bebas penyakit (disease free survival/DFS ) dan Overall Survival (OS). Jenis Tumor Beberapa penelitian pada stadium IB dan IIB menunjukkan peningkatan yang nyata rekurensi lokal, DFS dan OS pada tumor jenis adenokarsinoma dan adenoskuamosa dibandingkan jenis karsinoma sel skuamosa. Prognosis yang lebih jelek ini disebabkan karena tumor biasanya lebih besar, resistensi terhadap radioterapi menigkat dan penyebaran intraperitoneal yang lebih tinggi.

Derajat diferensiasi Derajat diferensiasi tumor adalah faktor prognostik yang paling kontroversial. Alasan utama adalah karena tidak terdapat kriteria yang standar. Secara teoritis tumor yang berkeratin menunjukkan inti yang plemorfik dan aktifitas motosis nyata yang dibagi menjadi derajat 1,2 dan 3 tergantung sistem yang digunakan. Masalah kedua adalah tumor bersifat heterogen sehingga sulit menyamakan atau menentukan estndar penilaian. Volume Tumor Pengukuran volume tumor diperkenalkan oleh Burghardt dan Holzer yang menyatakan ukuran tumor < 420 mm jarang disertai dengan metastasis pada KGB. Volume tumor mungkin faktor prognostik penting bila status KGB tidak diketahui atau jenis atau derajat histopatologi tidak dapat dinilai. LVSI Menentukan adanya LVSI pada sediaan histologi penting karen pertama, hal ini akan mengubah manajemen meskipun terdapat pada stadium IA. Kedua karena sangat banyak kepustakaan yang menyatakan bahwa LVSI merupakan faktor prognostik yang buruk. Masalah yang timbul dalam menentukan adanya LVSI adalah terjadinya retraksi stroma disekitar sarang tumor yang menimbulkan keraguan dalam pembacaan sediaan yang diwarnai dengan hematoxylin & eosin (H&E). LVSI berkaitan erat dengan status KGB meskipun ia sendiri merupakan indikator pada stadium I dan II. Sebuah penelitian menemukan adanay LVSI pada kanker stadium IA2-IIA berhubungan erat dengan risiko metastasis KGB. Meskipun tidak terdapat keterlibatan KGB, LVSI merupakan faktor prognostik yang kuat dan ini berhubungan dengan faktor lain seperti jenis tumor dan stadium. LVSI merupakan faktor penentu terjadinya rekurensi lokal pada stadium IB-IIA. Terjadinya rekurensi pada stadium IB-IIA yang disertai LVSI adalah 32% dibandingkan 3% pada tumor tanpa LVSI. LVSI juga merupakan faktor penentu DFS dan ketahahan keseluruhan. Pada penelitian serial terhadap 732 kasus kanker serviks sel skuamosa stadium IB, DSF selama tiga tahun adalah 77% bila terdapat LVSI dibandingkan 88,9%

bila tanpa LVSI. Relevan dengan stadium I dan II, LVSI juga merupakan faktor risiko independen terjadinya rekurensi lokal dan ketahanan hidup pada kanker stadium lanjut. Penelitian Ayhan dkk,5 tentang faktor prognostik pada kanker serviks stadium IB menyimpulkan bahwa ukuran tumor > 4 cm merupakan faktor prognostik terhadap DFS dan OS, adapun kedalaman invasi stroma, keterlibatan parametrium, endometrium dan miometrium bukan merupakan faktor prognostik independent. Nilai prognostik volume tumor telah dibuktikan oleh berbagai penelitian dengan mengukur ukuran tumor, kedalaman invasi dan perluasan parametrium dengan hasil yang bervariasi. Kedalaman invasi stroma merupakan faktor prognostik yang paling penting pada kanker serviks stadium IA. Pada penelitian yang dilakukan Gynecology Oncology Group (GOG) kedalaman invasi stroma ini juga merupakan faktor prognostik pada kanker stadium IB. Penelitian lain melaporkan bahwa kedalaman invasi stroma berhubungan erat dengan ukuran tumor, keterlibatan KGB dan perluasan ke parametrium dan tampaknya ini bukan merupakan variabel prognostik independent namun berkaitan dengan faktor-faktor lainnya. Yuan dkk melaporkan bahwa metastasis KGB meningkat bila tumor meluas ke parametrium.5 Radiasi ajuvan pelvis direkomendasikan pada pasien-pasien dengan KGB positif dan batas sayatan positif karena risiko rekurensinya tinggi. Radioterapi terbukti menurunkan insiden rekurensi lokal meskipun efeknya tidak ada atau sedikit terhadap survival. Pasien tanpa metastasis KGB, risiko untuk mengalami rekurensi lebih rendah tapi hampir setengah kejadian rekurensi pada kanker serviks stadium dini terjadi tanpa metastasis KGB. Hal ini menggambarkan bahwa pasien dengan KGB negatif tapi mempunyai faktor risiko lain seperti ukuran tumor yang besar, kedalaman invasi dan LVSI. 5 Indikasi mutlak dilakukannya radiasi ajuvan pada pasien dengan KGB negative Ayhan dkk menyimpulkan bahwa usuran tumor, kedalaman invasi, LVSI dan raditerap ajuvan berperan secara signifikan terhadap DFS. OS dipengaruhi oleh usuran tumor, LVSI, keterlibatan vagina dan radioterapi ajuvan. Interval bebas penyakit, laju dan lokasi rekurensi tidak berbeda antara pasien yang menjalani histerektomi radikal dengan histerektomi radikal dan raditerapi.

Hellebrekers dkk,6 melakukan penelitian terhadap 119 pasien yang diberikan radiasi pasca histerektomi radikal. OS 83% dimana 91% nya dengan KGB negatif dan 53% nya KGB positif. Analisis univariat menunjukkan bahwa status KGB, keterlibatan parametrium, batas sayatan, LVSI, usuran tumor dan kedalaman invasi secara significan berhubungan dengan terjadinya rekurensi penyakit. Analisis multivariat membuktikan bahwa keterlibatan KGB (rasio Hazard 4,4), keterlibatan parametrium, ukuran tumor dan kedalaman invasi merupakan faktor prognostik nyata yang berhubungan dengan DSF. Disimpulkan bahwa infiltrasi tumor > 10 mm (rasio Hazard 5,1) mungkin akan lebih baik bila diberikan radioterapi ajuvan meskipun tidak didapati metastasis KGB, keterlibatan parametrium atau batas sayatan. Pada kasus ini, stadium kanker serviks sebelum pembedhaan dilakukan adalah IB1 yang berarti usuran masa tumor < 4 cm. Hasil pemeriksaan patologi anatomi jeringan setelah pembedahan, tidak ditemukan adanya faktor risiko pada pasien ini karena batas sayatan bebas tumor, diferensiasi sel baik, tidak ditemukan LVSI dan KGB pelvis bebas tumor. Berdasarkan data tersebut maka tidak diberikan radiasi ajuvan pasca pembedahan. Setelah itu pasien kontrol teratur tiap tiga bulan dan dilakukan pemeriksaan pap smear , tiga kali pemeriksaan didapatkan hasil negatif. Setahun setelah histerektomi, pasien mengeluhkan perdarahan pervaginam. Pada pemeriksaan ditemukan adanya lesi di tunggul vagina, dari pemeriksaan biopsi ditemukan kembali lesi kanker dan ditegakkan diagnosis stadium IB1 residif. Pasien kemudian diberikan radiasi luar dan brakiterapi lengkap serta kemoterapi tetapi tiga bulan kemudian ditemukan metastasis di hepar Bila dilihat secara keseluruhan, pasien ini tidak mempunyai faktor prognostik sehingga setelah pembedahan radikal diharapkan DFS dan OS baik dengan kekambuhan yang rendah. Tetapi di luar dugaan pasien mengalami kekambuhan dalam waktu satu tahun dan enam bulan kemudian terjadi metastasis jauh. Pada kasus ini terdapat satu hal yang tidak dinilai pada pemeriksaan patologi yaitu kedalaman invasi ke stroma. Berbagai literatur menyebutkan bahwa kedalamana invasi stroma merupakan faktor prognostik independen maupun dependen pada kanker serviks. Lima puluh persen pasien yang mengalami kekambuhan setelah pembedahan radikal juga tidak ditemukan penyebaran ke KGB dan batas sayatannya bebas tumor, jadi

mungkin terdapat faktor risiko lain sebagai penyebab kekambuhan disamping faktorfaktor yang disebutkan diatas. Penatalaksanaan rekurensi pada kanker serviks tergantung pada jenis terpai primer dan letak rekurensinya. Kekambuhan pelvis setelah operasi primer maka radiasi adalah pilihan pertama. Pada rekurensi atau metastasis, maka peranan kemoterpai sebenarnya hanyalah bersifat paliatif dan memperpanjang hidup. Respon lengkap jarang terjadi dan biasanya terbatas pada pasien dengan metastasis paru. Cisplatin adalah satusatunya agen kemoterapi tunggal yang sarankan pada kanker jenis sel skuamosa dengan dosis 50-100 mg/m2 tiap tiga minggu.7 Pada kasus ini, rekurensi terjadi di daerah pelvis. Karena terpai primer sebelumnya adalah pembedahan, maka kemoradiasi adalah pilihan saat terjadi rekurensi. Lesi rekuren dapat diatasi dengan kemoradiasi namun kemudian terjadi metastasis jauh ke liver. Pada keadaan ini, terapi selanjutnya hanyalah bersifat paliatif karena yang terjadi adalah metastasis jauh ke liver dan paraaorta sedangkan rekurensi lokal sudah dapat diatasi dengan kemoradiasi.

Rujukan 1. Birner P. Lymphatic Microvessel Density as a novel prognostik faktor in earlystage invasive cervical cancer. Int. J. Cancer 2001; 95: 2933 2. Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Practical Gynecologic Oncology. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins; 2005: 337396. 3. Tinker AV, Bhagat K, Swenerton KD, Hoskins PJ.Carboplatin and paclitaxel for advanced and recurrent cervical carcinoma: the British Columbia Cancer Agency experience.Gynecol Oncol. 2005 ; 98: 54-8. 4. N. SINGH & S. ARIF, Int J Gynecol Cancer 2004, 14, 741750 5. Ayhan A, et al. Prognostik faktors in FIGO stage IB cervical cancer without lymph node metastasis and the role of adjuvant radiotherapy after radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer 2004; 14: 28692 6. Hellebrekers BWJ, et al. Surgically-treated early cervical cancer: Prognsotic faktors and the significance of depth tumor invasion. Int J Gynecol Cancer 1999; 9: 212-9. 7. Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Practical Gynecologic Oncology. Philadelphia. Lippincott Williams&Wilkins; 2005: 337396.