Anda di halaman 1dari 1

Visum Et Repertum nomor : 353 /

Halaman pertama dari satu halaman

/ 4.13 / VIII / 2013

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG
Nomor : 353/
/ 4.13 / VIII/ 2013
Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama RA NURAINI

Bandar Lampung, 08 September 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Riza Zahara,dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas permintaan tertulis dari IRSAN AZIZ, pangkat
IPDA, NRP.58010771,jabatan KA SPK II, atas nama Kepala Kepolisian Resort Kota Bandar
Lampung, dengan suratnya nomor : R / 250 / VIII / 2013 /SPK/RESTA BALAM, tertanggal
delapan September tahun dua ribu tiga belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
delapan September tahun dua ribu tiga belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD dr. H.
Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor register
00 67 02 ,dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah :---------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
Umur
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Alamat

: RA NURAINI--------------------------------------------------------------: 34 Tahun---------------------------------------------------------------------: Perempuan-------------------------------------------------------------------: Indonesia---------------------------------------------------------------------: Islam--------------------------------------------------------------------------: Mengurus Rumah Tangga-------------------------------------------------: Perum Bukit Sukabumi Indah Jl. Giok Blok H1 No.5 Rt/Rw : -/Kel.Suka Bumi Indah Kec.Sukabumi Kota Bandar Lampung--------

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah di pukul oleh
orang yang dikenal suami korban ( M Syahrudin ) pada tanggal delapan September tahun dua
ribu tiga belas sekira jam dua belas Waktu Indonesia Barat di Perum Bukit Sukabumi Indah
Jalan Giok Blok H1 Nomor 5 Rt / Rw : - / - Keluraha Sukabumi Indah Kecamatan Sukabumi
Kota Bandar Lampung----------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------------------Luka - Luka :--------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pipi kanan,dua senti meter dibawah sudut dalam mata kanan dua koma lima senti
meter dari garis pertengahan depan terdapat luka lecet warna merah dengan ukuran dua
senti meter kali nol koma lima senti meter--------------------------------------------------------------------------b. Pada pipi kiri,empat senti meter di bawah sudut luar mata kiri tiga seti meter dari garis
pertengahan depan terdapat memar warna kemerahan ukuran empat senti meter kali dua
senti meter---------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan berumur kurang lebih tiga puluh empat
tahun ini terdapat luka lecet pada pipi kanan serta memar pada pipi kiri, akibat kekerasan
tumpul .Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari (luka ringan)--------------------------------------------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Riza Zahara


NIP. 1971 0220 200212 2 008